Локализовани рак простате (рак простате): операција

Активна надзор пацијената са локализованог карцинома простате укључује редовно темељно испитивање и мерење ПСА (нпр једном дневно у току 3 месеца) без икаквог третмана док је постојала болест или симптоми ПСА вредност не прелази одређени ниво.

Конзервативно лијечење канцера простате (обољење простате) је обично адекватно само за пацијенте старије од 70 година, са ограниченом (Т1а) стадијумом болести и процијењеним животним веком од 10 година. Овај облик болести се често идентификује након ТУР за аденома простате. У овом случају, рак простате ће напредује само код 10-25% пацијената у трајању од 10 година, ретко се пређе у уобичајени облик 5 година. Код пацијената са високо диференцираним карциномом простате, тумор обично расте и шири се полако, јер већини старијих мушкараца нема потребе за лечењем под активним надзором.

Неке ретроспективне студије са периодом праћења од 5-10 година доводе у питање потребу за радикалним третманом пацијената са стадијумом Т1.

Међутим, многи аргументи указују на употребу очекиваног управљања у раној фази рака простате. Аус ет ал. Установио је да је група пацијената са не-метастатским раком простате која је живјела више од 10 година - 63% је на крају умрла од болести. Нема сумње. Да пацијенти са клиничком стадијумом рака простате Т2 који примају конзервативни третман, имају висок ризик од развоја метастаза и смрти од ове болести.

Наведени подаци потврдјују мишљења многих специјалиста о упућивању тактике активног праћења болесника у групи пацијената са очекиваним трајањем живота мање од 10 година. Тренутно нема сумње у погледу пацијенткиње са клиничким стадијумом рака простате Т2. Који се посматрају или примају конзервативни третман, имају висок ризик од развоја метастаза и смрти од ове болести

Дакле, политика активног посматрања је контрадикторна, често га лекари одбацују.

У овом тренутку, најреалнија алтернатива тактици активног надзора у локализованим облицима карцинома простате је радикална простатектомија и радиотерапија.

[1], [2], [3]

Радикална простатектомија

Радикална простатектомија (РПЕ) је главни метод лечења пацијената са локализованим облицима рака простате. Индикације за његову примену:

• локализовани облици канцера (са Т1-2);
• животни век од 10 година;
• одсуство контраиндикација на анестезију.

За примену радикалне простатектомије користе се два типа оперативних приступа: леђа и перинеал. Обе оперативне технике су сличне у погледу радикалности, накнадне стопе преживљавања, учесталости позитивних хируршких маргина. Неки аутори сугеришу нешто већу инциденцу позитивне апикалне хируршке маргине са приступом стазама, насупрот честој антериорној позитивној хируршком маргини са приступом преплитања, али није јасно шта има ова чињеница у клиничком смислу.

Предности и мане сваког од описаних приступа су дискутоване више пута. Једна од главних предности приступачности је одсуство контакта са абдоминалном шупљином, што смањује ризик од постоперативне опструкције црева, смањује постоперативни бол и време хоспитализације; главне мане су могућност оштећења ректума, тешкоћа визуализације неуроваскуларних снопова, понекад тешкоће у дисекцији семиналних везикула. Предности ретропубичног приступа - могућност билатералне карличне лимфаденектомије, као и очување свих неуроваскуларних снопова и потенције. Главни недостатак је потреба за абдоминалним резом, што повећава дужину хоспитализације. Коначан избор је индивидуалан, зависи и од преференције уролога (на основу његовог искуства).

Једна од најчешћих компликација радикалне простатектомије, која се јавља у 30-100% случајева, је еректилна дисфункција, која зависи од старосне доби и операције пацијента (штраве нерва или не). Још једна честа компликација је уринарна инконтиненција, која се јавља код 2-18% пацијената након операције (27,5% у благом облику). Део проблема импотенције и уринарне инконтиненције решавају неке оперативне технике: очување дужег дисталног краја уретре, врату бешике и васкуларно-неуронских снопова. Коришћење интрауретралне и интракорпоралне примене простагландина. Као и инхибитори фосфодиестеразе-5, су прилично ефикасни начини лечења импотенције након радикалне простатектомије.

Као што је раније поменуто, често након завршетка радикалне простатектомије, патоморфолошка фаза је већа од клиничке фазе, која се јавља код 30-40% пацијената. Код таквих пацијената, по правилу, тумор напредује много брже. Осим тога, у студији 7500 пацијената показала да цхастота.позитивного хируршка маргина износи 14 до 41% .. Код пацијената са позитивним хируршким маргинама и детектовати нивоа ПСА, следеће адјувант третмана, очигледно потребно.

Укратко, радикална простатектомија свакако служи као ефикасан третман за пацијенте са локализованим раком простате, упркос чињеници да је прати и неки губитак у квалитету живота.

Ендоскопска радикална простатектомија

По први пут, лапароскопска радикална простатектомија је извршила ВВ Сцхуесслер 1990. Године. Француски урологи су представили побољшану процедуру за операцију. Рабо је 1997. Године развио екстраперитонејску ендоскопску радикалну простатектомију, а Болленс Р. (2001) и Столзенбург ЈУ (2002) модификовали су и усавршили. Предности ендоскопске простатектомије су мала инвазивност, прецизност, мањи губитак крви, кратак период хоспитализације и рехабилитације. Недостаци ове технике укључују потребу за специјализованом опремом и алатима, дуг период обуке за урологе.

Индикације за ендосцопиц радикалне простатектомије су исти као и за ретропубичне простатектомије местнораспространонни односно рака простате и очекује да има трајање живота пацијената најмање 10 година. Контраиндикације за њу. Као и код осталих лапароскопска, су поремећаји система коагулације крви и израженије промене у респираторне функције и срчану активност, заједничке инфективне болести, запаљења гнојних предњег трбушног зида. За релативне контраиндикације су прекомерне тежине, мале и велике количине простате (мање од 20 цм ² и 80 цм ⁵ ), неоадјувантне третман промењен претходни операције простате (ТУР трансвесицал или ретропубичне простатектомије). Ови фактори отежавају изолације простате и доприносе настанку интраоперативних компликација.

Тренутно, још увијек нема удаљених онколошких резултата лапароскопске и ендоскопске простатектомије. Међутим, прелиминарни резултати указују на једнаку онколошку ефикасност отворене и лапароскопске простатектомије. Позитивна хируршка маржа се открива зависно од стадијума болести у 11-50%. Укупни и прилагођени 5-годишњи преживљавање је 98,6 и 99,1%, а трогодишње преживљавање без рецидива је 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Алтернативни третман карцинома простате

Тражење ефикасних и сигурних метода лечења карцинома простате у последњој деценији остаје једна од актуелних тема у урологији. Најчешће модерне, минимално инвазивне методе лечења локализованог рака простате су брахитерапија, криоаблација, ултразвучни фокус који се фокусира на високе фреквенције.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Криобаблација

Криобаблација је уништавање ткива простате замрзавањем. Ово се постиже уништавањем ћелијских мембрана леденим кристалима, дехидратацијом ткива и поремећајима микроциркулације на позадини хипотермије. У постојећим системима то обезбеђује циркулацију аргона у игле које се уносе у ткиво жлезда. Истовремено, неопходно је загревати уретру како би се спријечила некротикација са посебним катетером. Процес контролише више сензора. Температура у ткиву жлезда пада на -40 ° Ц. Цриоаблатион применљив код пацијената са локализованим облицима рака простате, ограничење од запремине простате - 40 цм ³, са већим запремине жлезде може покривају кости карлице, као и на препоне брахитерапије. Да би се смањила запремина простате, могуће је прелиминарно хормонално лечење. У зору појаве прве генерације система за криотерапије за рак простате ентузијазма изазвала једноставност методе, нема потребе да се зраче ткиво, ниску инвазивност и добру толеранцију. Међутим, како искуство негативне стране приметио методу - висок ризик од оштећивања ректални зид да се формира фистула, немоћ, контролишу комплексност зоне боундари "Ице Балл" око сонде, инконтиненције. Велике наде се приписују тзв. Трећој генерацији постројења за криохирургију користећи аргон за расхлађивање ткива и хелијума за њихово гријање. Имају софистициран систем за контролу температуре ткива са неколико температурних сензора у врату бешике и спољашњег сфинктера и визуелизацију са ректалним ултразвуком у реалном времену.

Индикација за кривоаблацију је локализовани рак простате, нарочито код пацијената. Није заинтересован за одржавање потенцијала или не за то у време лечења. Могуће је извршити криоаблацију код пацијената са малим туморима који проузрокују капсулу, ако постоји шанса да дође до зиме замрзавања екстростростатичног дела тумора. Простате запремине веће од 50 цм ³ може отежати да спроведе поступак у вези са проблематичним истовременим адекватном замрзавања велике количине ткива и уплитања симпхисис пубис. У таквим случајевима, прелиминарни хормонски третман је могуће смањити запремину простате.
Процена ефикасности зависи од критеријума успјеха и ризичне групе пацијента. Када праг ПСА од 0,5 нг / мл и 1 нг / мл без болести на ниској ризичној групи 5-иеар (мање од 10 ПСА, Глеасон сцоре мање од 6, мање од стаге Т2А) достиже 60 и 76%, респективно.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Високо фокусирани ултразвук

Високо фокусирани ултразвук такође има дефинитивно место у лечењу локализованог карцинома простате.

Осим примарног лечења канцера, ултразвук ултразвук се користи у спасилачкој терапији за локалне релапсе после екстерног зрачења. Метода се састоји у дејству ултразвучних таласа на ткиву. Повећање температуре које доводи до њиховог смртоносног оштећења, појављује се жариште некрозе. Коначни ефекат се постиже услед кршења липидних мембрана и денатурације протеина, као и механичког поремећаја нормалне структуре ткива током формирања мехурића и кавитације гаса. Последње две тренутке стварају технички проблем прецизног дозирања енергије. Јер отежава предвиђање прецизних граница окружења некрозе. Његова запремина је мала, па је неопходно више пута поновити поступак обраде великих површина ткива. У постојећем апарату ултразвук се користи и за уништавање ткива и за визуелизацију, два кристала различитих фреквенција или један кристал са променљивом фреквенцијом се комбинују у ректалној глави. Током поступка важно је стално пратити положај стомака ректума како би се избјегло оштећење. Користите неоадјувантни хормонални третман или ТУР простату пре него што је процедура могуће смањити његову запремину. Величина је ограничена на 60 цм ². Такође је могуће провести двије узастопне сесије, јер након првог се смањује величина простате. Високо фокусирани ултразвук је минимално инвазиван и сигуран поступак који не захтева дуготрајну хоспитализацију. У правилу се уретрални катетер оставља неколико дана након процедуре.

Међу могуће, иако ретка, компликације могу се навести уретре, ректално свисх (1%), постоперативно ретенцију урина честа код пацијената који нису подвргнути простате привремено ТУР, може бити неопходно или епииистостомииа катетеризација. Импотенција се јавља код сваког другог пацијента. Уринарна инконтиненција може бити услед термалног оштећења спољног сфинктера и јавља се у различитим степенима у 12% болесника.

Критерији за успех су били биопсија негативне контроле, смањење нивоа ПСА до граничне вредности од 0,6 нг / мл (постигнуто након 3 месеца након процедуре) и одсуство динамике раста током праћења. Тренутно, подаци за процену дугорочних резултата нису довољни. Међутим, код пацијената са ниским ризиком од контролне биопсије у току 6 месеци након третмана негативни резултат се јавља код 87% посматрања. Уопште, техника се већ широко користи у многим европским земљама, уз акумулирање искуства, налази своје место у лечењу карцинома простате.

Адјувантни третман карцинома простате (канцер простате)

Адјуванс лечење простате (канцер простате) рака има значајан утицај на вјероватноћу рецидива и морталитета код пацијената са локализованим раком дојке. Екстраполација ових резултата на пацијената са карциномом простате има вредност са позитивним хируршке маргине или не допире "надир" ПСА. Верује се да ефикасан третман адјувант и пацијенти са ограниченим обликом болести, позитивне хируршке маргине, преоперативних нивоа ПСА изнад 10 нг / мл. Глеасон је 7 или више. Могуће опције антиандроген монотерапија, монотерапији аналоге лутеинизирајућег хормона ослобађања хормона (ЛХРХ), и евентуално финастериде. Адјувантне терапија Орцхиецтоми и радиотерапијом код пацијената са стадијум Т3Н0М0 болешћу који су били подвргнути радикална простатектомија, изазива локално и системски прогресију процеса, значајне промене преживљавање уочено. Сцале плацебо-контролисана студија са 8000 пацијената укључивање тренутно приближава процену завршетка помоћу бикалутамид (150 мг / дан) у монотерапији после радикалне простатектомије или радијационе терапије код пацијената са карциномом простате ограничена. Главни студија крајње тачке преживљавање, време до прогресије, вредност сваког "Вин" годинама живота.

Тренутно постоје резултати истраживања адјувантног лечења код пацијената са локалним напредним болестом након терапије зрачењем. Недавна студија Европске Организације за истраживање и лечење рака бешике, укључује 415 пацијената са раком местнораспространонним, показала је да је употреба госерелин депоа у непосредно пре зрачењу терапије и 3 године након тога. Значајно побољшава локалну контролу и преживљавање након 45 месеци праћења. Петогодишњи стопа преживљавања са процена Каплан Меиер био 79 и 62%, респективно, адјувант "рамена" истраживања и "рамену" пацијената третираних са радиотерапијом алоне (посматрање период од 5 година) из. Адјувантни третман је такође ефикасан код великих тумора након терапије зрачењем (РТОГ помоћу депотне форме госерелина).

Стога, адјувантна хормонска терапија је обећавајућа метода лечења која се сада детаљно тестира. Стопа преживљавања је објективно боља након радиотерапије, употреба након радикалне простатектомије захтева даље истраживање. Главни критеријуми за примену хормонског адјувантног лечења су ефикасност и добра толерантност. Очување квалитета живота на довољном нивоу (нарочито сексуална функција), погодан начин именовања и дозирања.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Закључци

Фаза туморског процеса, доба пацијента и соматског статуса су од великог значаја у одређивању тактике лијечења локализованог рака простате. Код пацијената са локализованим раком простате након лијечења, животни вијек се не разликује од оног код популације. Такви позитивни резултати су посљедица већег броја фактора:

• повољан латентни ток канцера (посебно дијагностикован
• идентификација и ефикасан третман агресивних облика болести;
• рационална употреба хормонског третмана како би се спречио релапсе.

Са појавом ере становништва сцреенинг помоћу ПСА, неопходно је да се реши проблем, дијагностикује да ли смо заиста клинички значајним рака простате, а да ли имамо право на све ове пацијенте да обавља радикална простатектомија - доступне информације указују на то да је већина са дијагнозом рака су клинички значајни. Упркос томе, скрининг је контроверзна метода; Америчко удружење рака у свом приручнику препоручује коришћење ПСА скрининг код мушкараца старијих од 50 година, док га је обавестио о потенцијалним ризицима и користима. У САД, смањењем морбидитета и морталитета од рака простате може бити повезан са понашању скрининга (ПСА + ДРЕ). Због тога постоји хитна потреба за додатним рандомизираним контролисаним суђењима о овом питању.

Тренутно су урађене бројне студије о ефикасности алтернативних терапија код пацијената са раком простате (радикална простатектомија, даљинска радиотерапија, активно посматрање са одложеном хормонском терапијом).

За неке пацијенте, потенцијална корист од терапије је мала. Стога, алтернативе третман у великој мери зависи од избора пацијента даљој анализи показује да за посебну групу пацијената (младих и високо диференциран карцинома простате) су метод избора за радикалне простатектомије или зрачењем. Активни надзор је погодан као алтернатива за већину људи, нарочито са слабим физичким статусом. Ипак, тачност избора терапије зависи и од утицаја на квалитет пацијента, додатно истраживање је потребно у овој области.

Важно је израчунати индикатор "трошковне ефикасности", који се мора извршити у смислу "добијених" година живота. Радикална простатектомија, која је толико популарна у многим земљама, релативно је скупа алтернатива лечењу. У САД, његов трошак је 2 пута већи од трошкова радиотерапије (18.140 УСД у односу на 9.800 УСД). Према прорачунима осигуравајућих друштава годишње се ради око 60 000-70 000 радикалних простатектомија, а њихови трошкови су високи. Третман компликација се такође узима у обзир.

Генерално, нико не може предвидети тенденцију тумора да напредује, тако да већина лекара има тенденцију да врши активно хируршко лечење, посебно код пацијената млађих од 75 година и са очекиваним трајањем живота више од 10 година. Време ће рећи да ли је оправдано или не.

Са друге стране, код пацијената са претпостављеним животним веком од 10 година, хормонални третман и очекивано управљање треба сматрати алтернативом. Антиандрогени играју све важније улоге у терапији раних фаза болести, а студије ће потврдити или поткрепити ову позицију. У лечењу антиандрогена, урологи треба обратити пажњу на услове као што су толеранција и режим дозирања како би се постигао усклађеност. Неоадјувантни третман пре радиотерапије такође је оправдан, пре рутинског третмана, њена рутинска употреба је и даље ограничена недостатком адекватних информација. Прелиминарни тестови такође подлежу таквим методама као високофреквентна интерститиална радиоаблација тумора и фокусирани ултразвук високог интензитета. Од интереса су криотерапија, ласерски третман са фотодинамским побољшањем и брахитерапијом. Ипак, потребно је додатно истраживање о овим алтернативама.

Даља истраживања у овој области утичу на улогу фактора раста, онкогена, гена супресора тумора, индуктора апоптозе.

[32], [33],