Мастодинија: Узроци и манифестације бола

Мастодинија је бол у дојкама. Може бити циклична, повезана са флуктуацијама полних хормона током лутеалне фазе, или нециклична, узрокована локалним променама ткива, великом величином дојки, упалом или спољним факторима. Према клиничким прегледима, мастодинија је веома честа, али се ретко повезује са раком дојке. [1]

Циклични бол је обично билатерални, туп и пун, јавља се неколико дана пре менструације и попушта након њеног почетка. Нециклични бол је обично једнострани, може бити пробадајући или пекући и често је повезан са цистама, траумом, упалом или мишићно-скелетним стањима. Важно је разликовати прави бол у дојкама од рефлексног бола у зиду грудног коша. [2]

Иако сам бол ретко указује на рак, комбинација бола са брзим једностраним увећањем, црвенилом, отоком и променама коже попут „поморанџине коре“ захтева хитну онколошку процену како би се искључио инфламаторни рак дојке.[3]

Савремено лечење мастодиније ослања се на клиничку тријажу сценарија, снимање прилагођено узрасту и методе ублажавања бола засноване на доказима. Ово смањује анксиозност, број непотребних прегледа и ризик од пропуштања значајних стања. [4]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

У МКБ-10, мастодинија је кодирана као N64.4 „Мастодинија“. Ова шифра означава бол у дојкама без обзира на његов узрок, уз накнадно разјашњење етиологије у одвојеним категоријама, ако је доступно. [5]

У МКБ-11, мастодинија је класификована у одељак „Одређени поремећаји дојке“ и има шифру GB23.5 „Мастодинија“. У оквиру МКБ-11, подаци се могу накнадно координирати са знацима латерализације и клиничким модификаторима. [6]

Табела 1. Кодови за мастодинију

Класификатор	Код	Име	Напомена
МКБ-10	Н64.4	Мамалгија	Симптом бола у грудима
МКБ-11	ГБ23.5	Мамалгија	Симптом, пост-координација је дозвољена
[7]

Епидемиологија

Масталгија и мастодинија погађају већину жена барем једном у животу; према прегледима, преваленција достиже 60-70 процената. Бол је често бенигни и није повезан са раком, али остаје један од водећих разлога за посете лекару и прегледе на снимању. [8]

У примарној здравственој заштити, бол као једини симптом ретко указује на рак. То се одражава у савременим начинима упућивања: изоловани бол без икаквих „црвених заставица“ обично није индикација за хитне онколошке консултације. [9]

Учесталост тегоба зависи од старости, хормонског статуса, лактације и величине дојки. Код неких пацијенткиња, епизоде бола су повремене и спонтано се повлаче у року од неколико недеља, што оправдава опсервациони приступ у одсуству упозоравајућих знакова. [10]

У општој популацији, лактациона инфламаторна стања значајно доприносе нецикличном болу. Њихово благовремено лечење смањује ризик од стварања апсцеса и превременог прекида дојења. [11]

Разлози

Цикличну мастодинију узрокује хормонски посредован стромалски едем и пролиферација лобуларног и дукталног епитела током лутеалне фазе. Симптоми су билатерални, дифузни и реверзибилни, често се описују као отицање брадавица и повећана осетљивост. [12]

Нециклична мастодинија је повезана са локалним факторима: цистама, фиброепителним лезијама, посттрауматским променама, упалом, великим обимом дојке са оптерећењем Куперових лигамената и мишићно-скелетним стањима која погађају грудни кош. Бол може зрачити у аксиларну пределу и руку. [13]

Узроци повезани са лактацијом укључују конгестију, инфламаторни маститис, апсцес и галактоцелу. Карактеришу их локализовани бол, хиперемија, често грозница и увећани регионални лимфни чворови. [14]

Црвени знаци малигног процеса укључују брзо једнострано увећање, оток, црвенило, изглед „поморанџине коре“, увлачење брадавица и увећане лимфне чворове. Ова комбинација захтева хитну биопсију како би се искључио инфламаторни карцином. [15]

Табела 2. Уобичајени узроци мастодиније и основни механизам

Категорија	Примери	Механизам	Врста бола
Циклично	Лутеална фаза	Стромални едем, хормонски ефекти	Туп, двострани
Нециклични локални	Цисте, фиброаденом	Истезање капсуле, притисак	Локално, убод ножем
Лактација	Маститис, апсцес, галактоцела	Упала и загушење	Тешка, са хиперемијом
Узроци појаве ванбрадавица	Грудни зид, мишићи, ребра	Мускулоскелетни бол	Локализован изван паренхима
[16]

Фактори ризика

Циклични бол се погоршава фазом циклуса, трудноћом и раном лактацијом. Индивидуална осетљивост на хормоне и задржавање течности могу погоршати симптоме код предиспонираних пацијената. [17]

Велике груди и грудњаци који не одговарају величини повећавају механичко оптерећење Куперових лигамената и грудног коша, узрокујући нециклични бол и нелагодност током активности. Исправљање величине грудњака смањује тежину симптома код многих жена. [18]

Фактори ризика за лактацију укључују набреклост, лоше припајање и пукотине на брадавицама. Превенција и рана корекција технике смањују ризик од маститиса и апсцеса. [19]

Рефлексни бол је често повезан са истегнућем мишића, сколиозом, спортским активностима или радом у статичном положају. Процена грудног коша је део стандардног почетног прегледа за мастодинију. [20]

Табела 3. Фактори који повећавају бол

Фактор	Повезана врста бола	Контрола
Лутеална фаза	Циклично	Потпорна одећа, локални анестетици
Велике груди	Нециклично	Корекција доњег веша, смањење оптерећења
Лактација са стагнацијом	Упално	Истерављење, ако је потребно, антибактеријска терапија
Преоптерећење мишића	Екстра-брадавица	Физикална терапија, ергономија
[21]

Патогенеза

Циклична мастодинија је повезана са хормонском стимулацијом рецептора естрогена и прогестерона, повећаном васкуларном пропустљивошћу и задржавањем течности у строми. То доводи до реверзибилног повећања запремине и повећане осетљивости рецептора бола. [22]

Код локализованих бенигних лезија, бол је узрокован истезањем капсуле цисте, притиском на околно стромал-масно ткиво и локалним инфламаторним одговором. Механичко преоптерећење лигамената код великих дојки такође доприноси. [23]

Процеси лактације почињу стагнацијом млека и микрооштећењем млечних канала, након чега следи упала и бактеријска инфекција, стварајући спектар од инфламаторног маститиса до апсцеса. Благовремена декомпресија смањује бол и спречава компликације. [24]

Код инфламаторног карцинома, опструкција лимфних судова туморским ћелијама узрокује оток, хиперемију и брзе промене облика дојке, што клинички опонаша инфекцију и захтева биопсију за потврду.[25]

Симптоми

Циклични бол: туп, пуцајући, са осећајем пуноће, обично билатерални, врхунац пре менструације и попуштање након њеног почетка. Често је повезан са дифузном „грануларношћу“ при палпацији. [26]

Нециклични бол: обично једнострани и локализовани, може бити пробадајући или пекући, а понекад се појачава покретом и променом положаја. Често се открива опипљива циста или подручје повећане густине. [27]

Бол при лактацији: локализована осетљивост са црвенилом, топлином, могућом грозницом и флуктуацијом са апсцесом. Бол се смањује декомпресијом и корекцијом технике храњења. [28]

Црвени знаци: брзо једнострано увећање, едем, изглед „поморанџине коре“, увлачење брадавица и увећани аксиларни лимфни чворови. Ове комбинације симптома захтевају хитно онколошко упућивање. [29]

Класификација, облици и фазе

Клинички се разликују три главна облика: циклична мастодинија, нециклична мастодинија и рефлексни бол у грудном кошу. Ова подела помаже у одабиру алгоритма прегледа и лечења. [30]

На основу извора бола, прави се разлика између паренхималног бола у дојкама и бола у зиду грудног коша ван брадавице. Преглед и палпација омогућавају да се претпостави извор, а циљана визуелизација потврђује хипотезу. [31]

Инфламаторни спектар лактације обухвата стагнацију, инфламаторни маститис, бактеријски маститис, флегмон, апсцес и галактоцелу. Свака фаза има посебне карактеристике и стратегије лечења. [32]

Посебна клиничка категорија је „бол плус црвени знаци“, која захтева онколошки алгоритам без одлагања за емпиријски третман. [33]

Табела 4. Практична класификација мастодиније

Форма	Извор	Типични знаци	Прва тактика
Циклично	Паренхим	Двострано, „пуноћа“	Подршка, локални НСАИЛ
Нециклично	Паренхим	Локално, убод ножем	Ултразвук по старости
Одражено	Грудни зид	Бол при покрету, палпација мишића	Физикална терапија, ергономија
Лактација	Паренхим	Хиперемија, збијање, грозница	Истовар, антибиотици према индикацијама
[34]

Компликације и последице

Циклични бол сам по себи није опасан, али смањује квалитет живота и ремети сан и свакодневне активности. Психоедукација и једноставне мере смањују анксиозност и потребу за непотребном визуализацијом. [35]

Компликације лактације укључују апсцесе који захтевају пункцију или дренажу. Уз правилно лечење, дојење се може одржати, а опоравак се може убрзати. [36]

Кашњење у дијагнози црвених карактеристика погоршава прогнозу код инфламаторног карцинома, па се нагласак ставља на рано препознавање и биопсију пре покушаја дугорочног емпиријског лечења.[37]

Прекомерно тестирање и биопсије због изолованог бола повећавају трошкове и анксиозност. Алгоритми засновани на старости и клиничким сценаријима помажу у проналажењу равнотеже између безбедности и рационалности. [38]

Када посетити лекара

Одмах - ако дође до брзог једностраног увећања, отока, црвенила, изгледа „поморанџине коре“, увлачења брадавица или увећања аксиларних лимфних чворова. Ово је црвена комбинација симптома. [39]

Хитно - током лактације са болом, хиперемијом и грозницом, посебно ако постоји подручје флуктуације. Потребна је рана декомпресија и процена потребе за антибактеријском терапијом. [40]

Заказано - за упорни бол који траје дуже од 4 недеље, локализовано учвршћивање, исцедак из брадавице и повећање симптома. Старост преко 40 година повећава индикације за дијагностичку мамографију. [41]

Код изолованог бола без црвених знакова, у већини случајева нема основа за хитно онколошко упућивање, што се огледа у савременим путевима. [42]

Табела 5. Црвене заставице и акције

Знак	Могући узрок	Први чин
Брзо једнострано увећање, црвенило, оток, изглед „поморанџине коре“	Инфламаторни рак	Биопсија и стадијум
Лактација, бол, грозница, флуктуација	Апсцес	Ултразвучна навигација, аспирација или дренажа
Крвави исцедак, увлачење брадавица	Туморски процес	Дијагностичка мамографија и биопсија
[43]

Дијагностика

Корак 1. Клинички преглед. Разјашњава се природа бола, његова веза са циклусом, лактацијом, лековима и породичним ризиком. Прегледају се кожа и брадавице, палпирају се обе дојке и лимфни чворови, а процењује се грудни зид и мишићи. У овом тренутку се већ сумња на извор бола. [44]

Корак 2. Изаберите снимање на основу старости и сценарија. Код особа млађих од 30 година, ултразвук је почетна метода; између 30 и 39 година, ултразвук се користи са дијагностичком мамографијом по индикацији; а од 40 година, користи се дијагностичка мамографија са циљаним ултразвуком. Упућени бол у зиду грудног коша не захтева снимање дојки. [45]

Корак 3. Морфолошка верификација. Уколико постоје сумњиви знаци или ако су клинички и визуелни налази недоследни, врши се танкоиглена аспирација или биопсија језгра. Уколико је присутна комбинација црвених симптома, биопсија и онколошко одређивање стадијума се врше без одлагања. [46]

Корак 4. Циљани лабораторијски тестови. Рутински тестови су ограничени. Ако је индиковано, врши се тест на трудноћу; у случајевима упорног бола без локалног узрока, могу се проценити пролактин и функција штитне жлезде. Лабораторијски тестови не замењују клиничку и радиолошку процену. [47]

Табела 6. Избор снимања за бол у грудима

Узраст	Први ред	Додајте када је назначено	Коментар
До 30 година старости	Ултразвук	Биопсија ако се појаве сумњиви знаци	Густо ткиво код младих људи
30-39 година	Ултразвук	Дијагностичка мамографија	Према клиници и налазима
40 година и више	Дијагностичка мамографија	Циљани ултразвук	Стандард процене симптома
[48]

Диференцијална дијагноза

Циклична мастодинија наспрам фокалне масе: Код цикличног бола преовлађују билатерална дифузија и образац повезан са циклусом; код локалног бола и палпабилне масе, вероватна је циста или фиброепителна маса, што захтева циљано снимање.[49]

Лактациони маститис и апсцес наспрам инфламаторног маститиса: оба узрокују бол и црвенило, али маститис чешће карактерише изглед „поморанџине коре“, брзе промене облика, увећани лимфни чворови и недостатак трајног одговора на антибиотску терапију. Биопсија је обавезна. [50]

Бол у грудном кошу наспрам паренхималног бола: Код мишићно-скелетног бола, тачка максималне осетљивости је ван паренхима, а бол се повећава покретом и палпацијом мишића и ребара. Снимање дојки није индиковано. [51]

Табела 7. Диференцијалне карактеристике

Сценарио	Деби и динамика	Кожа	Палпација	Тактика
Циклични бол	Пре менструације, билатерално	Без промена	Дифузна осетљивост	Подршка, посматрање
Циста, фиброаденом	Локално, понекад акутно	Без промена	Чвор са јасним контурама	Ултразвучно вођење, биопсија ако је у питању сумња
Маститис, апсцес	Током лактације	Хиперемија, топлота	Збијање, флуктуација	Истовар, антибиотици, пункција
Инфламаторни рак	Брзо	"Поморанџина кора"	Густа инфилтрација	Хитна биопсија и стадијум
[52]

Лечење

Основне нефармаколошке мере укључују едукацију о бенигној природи изолованог бола, избор потпорне одеће, умерено ограничење соли у зависности од толеранције и вођење дневника симптома. Ови кораци смањују интензитет бола и анксиозност код већине пацијената. [53]

Локални нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) у геловима и растворима који садрже диклофенак показали су се ефикасним и за циклични и за нециклични бол, са минималним системским ефектима. Ово је терапија прве линије у одсуству контраиндикација. [54]

Орални нестероидни антиинфламаторни лекови се користе у кратким курсевима када локалне формулације нису довољне. Упоредне студије показују да су локалне формулације подједнако ефикасне као и оралне формулације у смислу ублажавања бола и да се могу боље подносити. Одлука се доноси индивидуално. [55]

Тамоксифен у малим дозама се разматра за тешку цикличну мастодинију отпорну на стандардну терапију. Рандомизована испитивања и мета-анализе подржавају ефикасност доза од 10 мг, а показано је да циклична примена током 11-20 дана сваког циклуса смањује учесталост нежељених ефеката. Рецепт издаје специјалиста. [56]

Активно се расправља о суплементима са уљем јагорчевине, али систематски прегледи не показују убедљиву корист у односу на плацебо и мању ефикасност од локалних нестероидних средстава. Индивидуални одговор може да варира, али очекивања треба размотрити унапред. [57]

Током лактације, основа је растерећење: честа и правилна столица, правилно припајање, ублажавање бола и, ако су присутни знаци бактеријског процеса, антибактеријска терапија. У случају апсцеса, пожељнија је ултразвучна аспирација, уз могућност наставка дојења. [58]

Уколико се открије циста, могуће је посматрање и, у случају напете, болне цисте, аспирација са накнадним праћењем. Уколико се симптоми понове, разматра се даље лечење, узимајући у обзир снимање и цитологију. [59]

Сумњиве лезије подлежу морфолошкој верификацији. Потврђени бенигни фиброепителни чворићи се посматрају или уклањају ако расту и изазивају значајне симптоме. У случају црвене комбинације симптома, свако одлагање је неприхватљиво – потребан је онколошки третман према протоколима. [60]

Психолошка подршка, технике релаксације и управљање стресом допуњују фармаколошке мере и смањују субјективни интензитет бола. Овај мултидисциплинарни приступ повећава задовољство и смањује учесталост поновљених посета. [61]

Табела 8. Лечење према клиничкој ситуацији

Ситуација	Први ред	Додатно
Изоловани циклични бол	Подршка, локални нестероидни агенси	Кратки курсеви оралних нестероидних лекова
Резистентни циклични бол	Тамоксифен у малим дозама, како га је прописао специјалиста	Индивидуални режим пријема по циклусима
Нециклични локални бол	Ултразвук, ако је потребно, аспирација цисте	Локални нестероидни агенси
Лактациони маститис	Истовар, техника примене, антибиотици	Ултразвучна аспирација за апсцес
Црвени знакови	Хитна биопсија и онколошки пут	Полихемотерапија, хирургија и радиотерапија према индикацијама
[62]

Превенција

Изаберите потпорни доњи веш на основу величине и врсте активности, распоређујући оптерећење и смањујући микротрауме лигаментног апарата. Ово је једноставна и ефикасна мера за циклични бол. [63]

Одржавајте правилну и редовно пражњење црева током лактације и потражите медицинску помоћ при најранијим знацима набреклог грчева. Ово смањује ризик од маститиса и апсцеса, смањује бол и омогућава вам да наставите са дојењем. [64]

Смањите мишићно-скелетни напор на груди: побољшајте ергономију радног места, правите паузе за загревање и изводите вежбе истезања и јачања. Ово помаже код рефлексног бола у грудном кошу. [65]

Разговарајте са својим лекаром о лековима и суплементима за које мислите да могу утицати на ваш бол. Ово вам омогућава да поставите очекивања, минимизирате нежељене ефекте и избегнете ситуације које захтевају другачији третман. [66]

Табела 9. Превентивне мере и очекивани ефекат

Мера	Коме је посебно индиковано?	Очекивани ефекат
Потпорни доњи веш	Циклични и механички бол	Смањење бола и нелагодности
Корекција лактације	Рани постпорођајни период	Превенција маститиса и апсцеса
Ергономија и терапија вежбањем	Рефлективни бол у грудном зиду	Смањење окидача бола
Свесна суплементација	Пацијенти који разматрају ЕПО	Реална очекивања, безбедност
[67]

Прогноза

Циклична мастодинија има повољну прогнозу и често се повлачи сама од себе или уз једноставне мере и локалне анестетике. Рецидиви су могући, али се могу контролисати. [68]

Нециклични бол бенигног порекла такође има добар исход уз циљано лечење, као што је аспирација цисте или корекција преоптерећења. Важно је искључити црвене сценарије пре почетка дугорочне емпиријске терапије. [69]

Проблеми са лактацијом се успешно лече раним лечењем; континуирано дојење је често могуће и корисно. Касна декомпресија повећава ризик од стварања апсцеса. [70]

У присуству црвених знакова, прогноза је одређена брзином онколошког пута и започињањем системске терапије. Одложена дијагноза погоршава исходе. [71]

Честа питања

Да ли је ово знак рака?
Као једини симптом, готово никада није. Међутим, комбинација са црвенилом, отоком, изгледом „поморанџине коре“, увлачењем брадавица и увећаним лимфним чворовима захтева хитну онколошку процену. [72]

Шта најбрже помаже?
Локални нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) често пружају значајно олакшање и добро се подносе. Ако је потребно, додају се кратки курсеви оралних НСАИЛ лекова. [73]

Да ли су свим пацијентима потребни хормони?
Не. Тамоксифен у малим дозама се разматра само за тешку цикличну мастодинију отпорну на основне мере, а прописује га специјалиста након процене контраиндикација. [74]

Да ли сви треба да се подвргну мамографији?
Избор снимања зависи од старости и клиничке ситуације: ултразвук за жене млађе од 30 година и дијагностичка мамографија са циљаним ултразвуком за жене старије од 40 година. Снимање дојки није потребно за жене са болом у грудном кошу. [75]

Да ли треба узимати уље јагорчевине?
Докази су помешани: нема убедљиве користи у односу на плацебо, а суплемент је мање ефикасан од локалних нестероидних лекова. Разговарајте о својим очекивањима и безбедности са својим лекаром. [76]