Мортонов неуром

Уобичајени феномен згушњавања живаца у престалу и метатарзофалангеалном региону доњег екстремитета има много имена, од којих је један од Мортонов неурома стопала. Између осталих могућих услова: Мортонова болест или неуралгија, перинеурална плантарна фиброза, интерпретални неуроми, Мортонски синдром метатарсалгиа, итд. Све врсте патологије прате се тешки бол приликом ходања и ограничења покрета у подручју стопала и ограничење покрета у подручју ногу. Лечење је и конзервативно и хируршко, у зависности од индикација. [ 1]

Епидемиологија

Мортов неурома повезан је са лезијом нерва ножног прста на површини главе метатарзалне кости. Скуп нерва може бити под притиском попречног татељаног лигамента.

У већини случајева утиче уобичајени нерв ножни простор у трећем простору једног удова. Нервоз у другим просторима ножних прстију у стопалу се мање често дијагностикује.

Мортонов неуроми претежно је "женска" болест. Специјалисти о овој чињеници приписују редовну употребу ципела са високим петом од стране жена. Патологију се третирају неуролози и ортопедски трауматолози. Просечна старост пацијената који се саветују са лекарима о Мортоновим неуромама има 45-55 година.

Остварен је израз "Мортонов неурома" захваљујући презимену лекара који је први описао болну патологију интерфингерних нерва и назвао је неуромом стопала. Узгред, "неурома" у овом случају - не баш тачно име, јер синдром нема никакве везе са бенигним тумором. Специјалисти истичу да би било тачно да позовете овај синдром Метатарсалгиа. У међународној класификацији болести (ИЦД 10), Мортон-ов неурома је наведен под Г57.6 као плантажна нерва. [ 2]

Узроци мортонових неурома

Највероватнији узрок Мортоновог неурома је претежно и редовно утоваривање предње ноге, који је заузврат претежно проузроковано дневном употребом ципела са високим петом. Мање уобичајени "кривци" су:

• Неудобне, утегнуте, болесне ципеле;
• Ослабљени ход (такође због осталих патолошких узрока);
• Претежак (додатно оптерећење на стопало);
• Професионалне активности које укључују дуге временске периоде на ногама.

Мортов неурома често се развија код пацијената који имају закривљеност стопала, пати од равних стопала, равне валгус деформитет. [ 3]

Одиграна је провокативна улога:

• Све врсте трауматичних лезија дисталног дела доњег удова, укључујући контузије, дислокације, преломе, као и друге повреде које су праћене штетом, компресијом живца;
• Инфективни процеси попут теновиниса или бурситиса зглобова стопала, описивајући ендарвететис или атеросклерозу, било који процес тумора у подручју стопала.

Фактори ризика

Развој Мортонове неуроме настаје под утицајем одређених унутрашњих и спољних фактора. Такви фактори могу бити:

• Прекомерна тежина, која поставља прекомерно напрезање на доњих екстремитета и доприноси сталној компресији нервних влакана у подручју стопала.
• Повреде меког ткива и костију и заједнички механизми дистијске ноге.
• Инфекције (посебно хроничне природе) који утичу на мишићно-коштани систем.
• Закривљеност стопала, равна стопала.
• Честа употреба неудобних ципела (уска, закривљена, висока пета).
• Туморски процеси дисталних делова доњих екстремитета.
• Прекомерно напрезање на ногама (спортски, преоптерећење професионалних, редовно продужено стојећи или ходање).

Патогенеза

Патогенетски механизми развоја Мортон-ове неуроме само су делимично проучавани, али стручњаци су изнели неколико вероватнијих претпоставки о овом питању. Дакле, у току морфолошког студија откривено је да се у одређеном тренутку задебљање на интернатском грану тибиалног нерва, што није заправо неурома, већ лажно неурома, сличан ономе што се јавља у пртљажнику средњег нерва изнад подручја компресије у синдрому медијалног тунела. Патолошки процес је највероватније од исхемијског порекла.

Други почетни фактор се може поновити или вишеструку микротраму или компресију живца између треће и четврте метатарзалне кости. Као резултат тих патолошких процеса, попречни интерртални лигамент стопала доживљава константне притисак, опуштено, и едеми се формира. Медијан плантарни нерв и оближње посуде расељени су и долази до исхемије.

Према студијама, просечна величина Мортон-овог неурома је дужине 0,95-1,45 цм и ширине 0,15-0,65 цм. Конфигурација патолошког елемента је дугуљасто, у облику вретена. [ 4]

Симптоми мортонових неурома

Мортов неурома може бити асимптоматски, али само када његова величина не прелази 5 мм. Како патологија напредује, "Снимање", повлачење болова се појављују на подручју трећег и четвртог ножног прстију стопала. Бол је повезан са физичким утицајем, обично комбинованим са укоченостима, алодинијом. У периоду одмора (нпр. Ноћно одмор), симптоматологија је најчешће одсутна.

У недостатку третмана у овој фази Мортонове неурома, клиничка слика постепено се погоршава. Бол је чешћа, интензивна, од боља до оштар, паљење, почиње да се мучи не само са физичким активностима, већ и у мировању. Често пацијенти такође говоре о таквој осећаји као осећај присуства страних честица у ципели. Споља, стопало се не мења.

Појављује се оштар бол приликом покушаја палпата болног места. Временом, сензорни поремећаји погоршавају, до губитка сензације у области патолошког фокуса.

Почетни болни знакови Мортоновог неурома обично се јављају у позадини или одмах након физичке активности (ходање, трчање, продужено стање):

• Свраб сензација, прецизно и после проливања бола у подручју трећег и четвртог нога стопала;
• Трнце нелагодности у подручју стопала, који се повећава са напором;
• Делимични или потпуни губитак осећаја у ногу стопала;
• Укоченост, отицање удаљеног доњег екстремитета;
• Оштри бол у подножју након напора, са могућим зрачењем према другим ножним прстима, петом, глежњем.

Први симптоми се често брзо престају, поново се појављују тек након неколико месеци. Проблем се често елиминише променом са високих петала на ципеле са равним боравкама.

Компликације и посљедице

Ако игноришете третман Мортовог неурома, не саветујте лекаре или не испуњавајте ортопедске рецепте, процес болести ће се стално погоршати. Ризик од неповољних последица повећаће се:

• Погоршање синдрома боли, ноћни бол;
• Шепање, поремећаји на ходу;
• Потреба за ношењем само посебних ципела (ортопедске ципеле);
• Закривљеност кичменог стуба;
• Укључивање других спојева у патолошки процес, који је због кршења заједничке биомеханике;
• Развој неуроза, депресије, који је повезан са сталним болом и немогућност обављања нормалних свакодневних активности.

Временом, синдром боли постаје интензивнији, а напади постају дужи и чешћи. У занемареним ситуацијама, морају се користити конзервативне методе терапије изгубити своју ефикасност и хируршку интервенцију, праћену прилично дугом периодом рехабилитације. [ 5]

Дијагностика мортонових неурома

Дијагностичке мере за сумњиву Мортонову неурому релативно су једноставне и заснивају се пре свега на типичној локацији болног фокуса (трећи до четвртог тое-а). Током палијског стискања трећег интерпреталног простора након отприлике пола минута, пацијент осећа горење и укоченост. Заједничка функција је нормална. Сензорни поремећаји указују на присуство оштећења нервног пртљажника.

Тестови за Мортон-ове неуроме су неспецифични, али могу се наручити као део општих клиничких истрага.

Инструментална дијагноза представља углавном радиографијом, у неким случајевима омогућавају откривање прекривања конопног узорка у области компресије неурома.

Упркос чињеници да је ултразвук - метода ултразвучног прегледа - обично се користи за процену стања меких ткива, ретко се користи у дијагнози периферне нервне патологије.

МРИ такође није увек у могућности да потврди дијагнозу Мортоновог неурома, а у неким случајевима пружа искривљене информације. Рачунатна томографија је такође недовољно информативна због одсуства минералних депозита у неуромачком меком ткиву.

Терапеутска и дијагностичка блокада Мортовог неурома је најчешћа метода поуздане дијагнозе. Након што се изводи у области тарзаног живца, синдрома боли се регресира, што доказује присуство неурома. [ 6]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза Мортоновог неурома се врши са следећим патологијама:

• Метатарсофалангеални синовитис;
• Прелом метатарзалног стреса;
• Метатарсофалангеални артритис;
• Коштане неоплазме;
• Патологије лумбалне кичмене ступце (бол се могу пребацити у области локализације тарзалних простора);
• Остеонекроза метатарзалне главе.

Поред инструменталних дијагностичких метода, други субспецијалисти су укључени у консултације као део диференцијације: неуролог, ортопедски, трауматолог, подолог. Коначна дијагноза Мортоновог неурома врши се након што су изведени све потребне тестове, а само тада одговарају одговарајуће терапијске тактике.

Третман мортонових неурома

Већина пацијената са Мортоновим неуромом успешно се третира конзервативно, што пре свега укључује:

• Истовар стопала;
• Употреба метатарзалних јастучића, уметцима, супинатори, ортопедским инселама;
• Употреба ретрокапиталне заустављања (спушта притисак на живце приликом ходања).

Разни ортопедски уређаји нормализују оптерећење на стопалу, балансирајући попречни лук, смањују притисак апарата костију и лигамента на трпезаријском пртљажнику који помаже у успоравању напредовања прогресије патолошког процеса. У исто време, упална реакција, бол нестаје, обновљена је функција стопала и да се повећава.

Поред тога, могуће је користити сложене компресе са локалним анестетичким и нестероидним противупалним лековима, димексидом, миорелакатима. Поред тога, укључене су и ручна терапија, ињекције кортикостероида у тарзални простор из спољашњег дела стопала. Овај приступ је већ довео до опоравка сваког трећег пацијента, а у другим узрокује трајно побољшање здравља.

Ако су ове методе неефикасне, траже се хирурзи. [ 7]

Лекови

За управљање боловима на стопалу, пацијенти са Мортоновим неуромама прописани су нестероидни противупални лекови, мировници, аналгетици, кортикостероидне ињекције, [ 8], [ 9], склерозирање етанол ињекција. [ 10] Ови лекови су успешни у ослобађању бола, ублажавајући мишићне грчеве и ублажавају ток упалног одговора. Дрога се могу користити у облику таблета, ињекција, спољних препарата (масти, гел), супозиторији.

Најпопуларније лекови за таблете су:

• Кеторолац (Кетанов, Кетоцам, Кетофрил) - снимљено у једној дози од 10 мг, а у случају поновљене употребе - 10 мг до четири пута дневно, у зависности од интензитета бола. Максимална дневна доза је 40 мг. Највјероватнији нуспојаве: Проблеми са пробавним органима, хематолошким компликацијама, бубрежне дисфункције.
• Залдиар (трамадол са ацетаминофеном) - прописан од стране лекара према индикацијама. Максимална доза дневно је 8 таблета. Интервал између доза је најмање шест сати. Нежељени ефекти: главобоља, несаница, алергије, мучнина, хипогликемијска држава.
• Ибупрофен - узми 200-400 мг сваких 5 сати, по потреби. Не узимајте више од шест таблета током дана. Лечење треба да буде завршено у року од пет дана. Са продуженом употребом могући су проблеми са гастроинтестиналним траком.
• ДИЦЛОФЕНАЦ - ПРИЈАВИТЕ 75-150 мг дневно, подељено у 2-3 дозе. Дуготрајна употреба може проузроковати вртоглавицу, звоњење у ушима, мучнини, надимање трбуха.

За интрамускуларну примену, даје се претежно:

• Мелоксикам - примењен интрамускуларно 15 мг једном дневно, једном или током 2-3 дана. Са продуженом употребом може развити диспепсију, погоршање колитиса, гастритиса.
• Флексен - дата интрамускуларно након прелиминарног разблаживања лиофилизације са растварачем. Доза је 100-200 мг дневно. Након уклањања акутног болног процеса, препоручује се пребацивање са ињекција на капсуле или супозиторије. Максимална дневна доза је 300 мг.

СПАЗГАН, БАРАЛГИН, ТРИГАН су погодни за појединачну управу за олакшање бола.

Спољни агенти у облику масти, гелова, креме прописане су само у комбинацији са другим лековима системске акције. Независна употреба масти је неприкладна и неефикасна. Листа спољних препарата је отприлике на следећи начин:

• Индометхацинска маст се наноси топички на захваћено подручје до четири пута дневно, њежно трљање. Оптимално је наносити маст сваких шест сати.
• Кетопрофен - користи се 2-3 пута дневно, наношењем танког слоја са даље пажљивим трљањем. Може се користити за фонофорезу. Не користите у случају преосјетљивости за кетопрофен или друге нестероидне противупалне лекове.
• Финалгон - Након утврђивања осетљивости и у непостојању алергијске реакције односе се на захваћено подручје 2-3 пута дневно, користећи посебан апликатор. Након наношења, руке треба темељно опрати.

Ако пацијент посматра одмор у кревету, а затим је ректална супозиторије са аналгетским и противупално деловање, на пример, одличне су за њега:

• Волтарен се користи пре спавања, као и током дана (по потреби), једно супозиториј. Оптимални ток лечења је до 4 дана.
• ОКИ (кетопрофен) прописује лекар и користи се као средство за ублажавање болова. По правилу, једно супозиториј (160 мг) се свакодневно поставља у спавање.

Да ли ће масажа помоћи?

У многим случајевима, третмани за масажу могу помоћи ублажавању бола и опустити се грчеви мишићи - посебно када је изводи професионални масажни терапеут.

Пацијенти са Мортоновим неуромом свакодневно су масали своја стопала. Ово омогућава:

• Да опустите напете мишиће;
• Ублажити бол смањењем притиска на погођени нерв;
• Да заустави упални одговор од развоја;
• Побољшаће заједничку функцију.

Важно је да се током масаже не наносе превише притиска на главе костију стопала. Грубо и нетачан (недоследан) притисак често доводи до погоршања проблема и повећане болове.

Добар ефекат је примећен из употребе "хладне" масиране. Поступак узмите малу пластичну боцу, сипајте коцке леда у њега и масажу (рола) болно стопало на под.

Хируршко лечење

Постоји неколико опција за хируршко лечење Мортоновог неурома. Најчешћа интервенција која користи локалну анестезију је стварно уклањање патолошког фокуса. Пошто је неурома хипертрофирани део нервне кабла, изолован је и изречен. Обично ова операција доводи до елиминације синдрома боли, али у подручју стопала остаје мало подручје губитка осећаја. Све функције доњег удова и стопала су очувана, процес опоравка траје око месец дана.

Многи стручњаци верују да је ова интервенција превише радикална у многим случајевима, а често је то довољно да се сецира (ослобађа) попречни лигамент између метатарзалних костију, која ће ослободити живце. Додатни "плус" ове технике је одсуство заосталих сензорних поремећаја у стопалу. Радикалније методе су одговарајуће само ако је ослобађање неефикасно.

Остеотомија четвртог метатарзалног костију или нерва за декомпресију за декомпресе за Мортонов неурома релативно се ретко користи. Нервна декомпресија се врши премештањем главе четврте метатарзалне кости након остеотомије. Интервенција се врши кроз сићушан рез или пункцију ткива под надзором радиолога. [ 11]

Превенција

Превентивне мере за спречавање развоја Мортоновог неурома су прилично једноставне и укључују следеће тачке:

• Ношење удобних ципела, не превише уских, правилно величине без високих пета;
• Свеобухватно и благовремено лечење било које патологије стопала, употребом терапије лековима, физиотерапије, физикалне терапије, физикалне терапије, ортопедске уређаје како је назначено;
• Избегавање преоптерећења и хипотермије доњих екстремитета;
• Контрола тежине;
• Превенција закривљености стопа и ножних прстију;
• Превенција повреде.

Ако није било могуће избећи појачани стрес на ногама, препоручује се одмах да извршите опуштајућу масажу ножних прстију и целог стопала, направите контрастно купатило за ногу. Људи који пате од равних стопала или других закривљених стопала требало би да се консултују са специјалистом о избору ортопедских ципела или посебних уређаја (улошци, корективни умеци, супинатори).

Прогноза

Прогноза може бити повољна, ако се пацијент благовремено претвара код лекара - на првим болним знаковима, када још увек постоји прилика да заустави патолошки процес и спречи развој неповратних промена у ткивима.

Касније је третман обично сложенији. Често је потребно тражити помоћ хирурга да спрече широко отежавање неуролошке функције и појаву изражених ограничења на моторне способности неке особе.

У напредним случајевима, то може довести до упорног оштећења мотора као резултат озбиљних болова. Пацијент, у ствари, постаје онемогућен и захтева хитну хируршку интервенцију.

Постоји само један закључак: Мортон-ов неурома стопала успешно се третира конзервативно у почетној фази, тако да ако се појаве први знакови, не бисте требали консултовати лекара без одлагања. Занемарена болест такође је подједнако повољна за лечење, али компликованија и сложенија: може се захтевати операције.