Омфалитис пупка: катарални, гнојни, флегмоноус, некротични

Омфалитис је процес запаљења пупчане врпце и околног ткива, што је чешће код новорођенчади. Карактеристике структуре коже и поткожног ткива код дојеница су такве да се инфламаторни процес веома брзо шири. Стога је ризик од компликација у омфалитису веома велики, што доказује потребу за познавањем првих симптома и манифестација ове патологије.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епидемиологија

Статистички подаци показују да до данас постоје 2 до 7 случајева омфалитиса на 100 новорођенчади. Ово је веома велика преваленција, с обзиром на посљедице. Просечна старост симптома зависи од периода трудноће: 3-5 дана за недоношчад; 5-9 дана за пунолетне новорођенчад. Учесталост компликација зависи од почетка лечења, а касније почиње лечење, већи је ризик од смртоносног исхода, а рачун може бити сатима, а не данима.

[7], [8], [9], [10], [11]

Узроци омфалита

Пупка обавља виталну функцију када је беба у утери. Пупка садржи две артерије и вено, која су главна посуда која обезбеђују бебу са испоруком кисеоника и уклањањем угљен-диоксида. Након порођаја, ову функцију обављају плућа, па је пупчана врпца обложена и обрисана. Пупијана врпца се састоји од две артерије и једне вене, затворене у мукозном везивном ткиву и танкој мукозној мембрани. Обично, након порођаја, запаљење на проксималном крају кабла доводи до одвајања пупчане врпце са коже. Овај природни процес је праћен беличастим секретом, који у нормалним условима може бити.

Требало би схватити да је пупка директна капија у абдоминалну шупљину, тако да свака инфекција ткива може довести до брзог ширења инфекције дубоко у стомак. По рођењу, терминал је причвршћен за пупак, а на крају нестаје и остане сув и чист пупка. У нормалним условима, пупка пада између петог и петнаестог дана након рођења детета. На крају овог периода, пупка треба да буде чиста, суха и чиста, а не крварити.

Пупка је погодан "медијум за културу" за бактеријски раст и пролиферацију, јер постоје жива ткива која се лако могу инфицирати. Тако су узроци омфалитиса микроорганизми који падају на кожу пупка и дубље ткива и узрокују запаљен процес. Инфекција се може ширити у умбиликалне крвне судове, лимфне судове абдоминалног зида и крвне судове околних ткива.

Неколико врста бактерија је идентификовано као патогене, које најчешће узрокују такво упалу. Посебна врста или комбинација аеробних и анаеробних микробиолошких врста могу изазвати омфалитис.

Аеробни организми укључују: Стапхилоцоццус ауреус (најчешћи), стрептококус групе А, Е. Цоли, Клебсиелла, Протеус.

Анаеробне врсте узрокују око 30% случајева омфалитиса: Бацтероидес фрагилис, Пептострептоцоццус, Цлостридиум перфрингенс.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Патогенеза

Патогенеза промена у омфалитису је да бактерије привлаче полиморфонуклеарне леукоците до пупчане врпце, као природни механизам заштите тела. Извори потенцијално патогених бактерија који колонизују пупчану врпцу су матерински канали мајке и различити локални бактеријски извори на месту рођења. Када су беле крвне ћелије прве реаговале на извор инфекције, онда се активирају моноцити и лимфоцити, који допуњују упалну реакцију. Различити цитокини и биолошки активне супстанце које доводе до инфилтрације коже и меких ткива око пупка. Дакле, постоје локалне инфламаторне промене. Процес врло брзо се протеже не само на дубоко ткиво, већ и на поткожно ткиво, што даље подржава процес уништавања ових ткива. Постоји инфилтрација са неутрофилима, која се карактеришу израженим ексудативним манифестацијама и стварањем гнојног процеса. Ако се дете не лечи, тада се стварају жари некрозе, а микроорганизам може ући у крв и изазвати сепсу.

Постоји таква ствар као што је "омфалитис из умиваоника". Шта је то? Улазак микроорганизама на ткиво пупка, када лечи, доводи до упале. Овај концепт подразумева чињеницу да за неку децу извор омфалитиса може бити неправилна брига о пупку куће или неправилним хигијенским мерама. Ово укључује брушење незацијељене навел обраду васхцлотх пупчане остатна антисептички раствори, мацерација пупка пелену и друге факторе који доводе до егзогеним инфекције незарастао намотане површинске пупка. Стога, главни фактор у развоју омфалитиса је нетачна постпартална њега за пупка. Начин неге пупчане врпце након порођаја утиче и на бактеријску колонизацију и на време одвајања пупка. Уобичајени фактори ризика за неонаталне омпхалитис укључују непланирано дом рођење, ниске порођајне тежине, продужено руптуре мембрана, хориоамнионитис и пупчане катетеризацију. Такође, фактори ризика укључују стања имунодефицијенције код новорођенчади; генетски дефекти повезани са контрактилним протеинима током рада; синдром дефицита адхезије леукоцита и дефект покретљивости неутрофила. Ако мајка има инфламаторне болести гениталних органа хроничне или акутне природе, ови микроорганизми колонизује кожу бебе и може се даље етиолошки фактор омпхалитис.

[19], [20], [21]

Симптоми омфалита

Симптоми омфалитиса могу се развити акутни у терминима одојчади, док код недоношчади, први знаци се могу избрисати због неизграђеног температурног одговора.

Клиничке карактеристике омфалитиса се разликују по тежини код дјеце различитих узраста. Први знаци омфалитиса код новорођенчади су појава тешкоћа са храњењем, а онда дете постаје иритабилније, летаргично или заспано када се инфекција већ шири. Поред тога, постоје знаци локализиране инфекције: присуство непријатног мириса гнева из пупчане врпце; црвенило коже око пупка, оток коже у овом подручју. Екскреције из пупка могу бити провидне, али ако се појављују неко време након што се пупак почео зацелити, онда би требао упозорити. Температура реакције код новорођенчади се не развија често, али, пошто интоксикација расте у контексту ширења инфекције дубоко у ткива пупка, температура детета може се повећати. Свака промена боје коже око пупка може се сматрати једним од опасних симптома који могу сигнализирати упалу.

Акутни омфалитис код старије деце је мање присутан, јер нема директних врата за инфекцију. Али, ипак, код дјеце са имунодефицијенцијом на позадини инфекције ране или лезија коже у овој области, може доћи до запаљеног процеса пупка. Тада су симптоми израженији: интоксикација; бол у пупку, на коју указује дете; хипертермија.

Омфалитис код одраслих обично се повезује са неадекватном хигијеном и продубљивањем пупчане врпце у дубоке сфере субкутног ткива узрокованих гојазношћу. Често запаљење пупка пука је последица развоја омфалитиса код одраслих у будућности. Прво, постоје карактеристичне промене коже које се јављају након оштећења пупчане врпце или недељу дана након тога. Током овог периода, рана у пупку почиње да лечи када има пражњења и непријатан мирис. Када се појави некротичко ткиво око пупчатног прстена, кожа постаје тамнија и може изгледати као јак ударац или модрица. Потом се могу појавити чиреви и повећати болни осећаји. Омфалитис код одраслих ретко води ка компликацијама, јер одрасли траже помоћ у раној фази. Омфалитис код новорођенчади се сматра опаснијим, јер је теже дијагнозирати, а процес упале се шири брзином грома.

У смислу ширења инфективног процеса, разликују се неке врсте омфалитиса. Једноставан омфалитис карактеришу почетне манифестације без озбиљних компликација. Ово је обично први дан болести, када процес покрива само подручје коже око пупка. Катарални омфалитис се развија када се оштећење коже и поткожног ткива јавља на почетку болести. У овом случају може доћи до иницијалних манифестација едема, црвенила коже и мукозног пражњења од пупка транспарентне природе. Сероус омпхалитис је секреција мукозног садржаја серозног карактера од пупка, који може бити у нормалним условима. Када се велики број микроба налази у фокусу упале, мобилизира се огромна количина неутрофилних леукоцита, што је праћено њиховом смрћу и ослобађањем гњида. Дакле, катархални процес може брзо проћи у гнојни омфалитис. Ово је праћено појавом непријатног мириса из упаљених ткива и зеленог или жутог пражњења.

Ако се процес проширује на дубље слојеве коже и влакана, развија се флегмоноус омпхалитис. Флегмоноус омпхалитис је узрокован производњом фактора (један или више микроорганизама), који директно доводе до смрти ћелија ткива, ензимског цепања бактерије ћелијских мембрана. Токсини произведени у анаеробном окружењу некротичног ткива омогућавају брзо ширење организама кроз ткивне планове. Ово доводи до чињенице да су мишићи и везивно ткиво уништени, што омогућава континуирани раст организама и повећава производњу токсина. Због прогресивног дубоког уништавања ткива, такве инфекције могу бити фаталне ако се не третирају брзо. Поред тога, повећање локалног едема доводи до компресије мишића унутар његове фасције, што може довести до исхемијске некрозе мишића и развоја некротичног омфалитиса. Ово је завршни стадијум акутног омфалитиса, који је код новорођенчади повезан са високим ризиком од смрти.

Компликације и посљедице

Последице и компликације омфалитиса могу се десити када се бактерије колонизују пупчана врпца и директни приступ крвотоку. Најчешћа компликација је ширење инфекције уз укључивање здравих ткива. Овако се развија некротизујући фасциитис, апсцес, флегмон, перитонитис.

Нецротизујући фасциитис се брзо шири и може бити фаталан. Први знаци могу укључити отицање и црвенило коже око инфекције, као и напетост коже и његову оштру болест и црепит када додирују. Перитонитис се развија када су судови укључени у процес, јер је умбиликална вена директни пут до перитонеума. Тако микроорганизми са коже улазе у перитонеум и узрокују упалу тамо.

Свака компликација омфалитиса значајно повећава ризик од смрти.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Дијагностика омфалита

Дијагноза омфалитиса треба бити рана, онда ће ефекат лечења бити брз, а компликације ће се развијати са мањом вјероватноћом. Ако постоји сумњива пражњење од пупка или промена боје коже, онда је неопходно консултовати лекара. Визуелна инспекција је важна, јер можете одредити боју коже, природу секрета, њихов мирис. Неопходно је разјаснити како се десило зарастање пупчане ране, ако је новорођенче. Код старије деце, потребно је разјаснити да ли је дошло до трауме у овој области.

Анализе које су неопходне за сумњу на омфалитис су уобичајени тестови крви. Промене у облику неутрофилије или неутропеније указују на акутну инфекцију. Понекад, уз прогресивно погоршање стања на позадини омфалитиса, неопходно је искључити сепшу. Да би то урадили, проучите шире показатеље - однос броја незрелих неутрофила до зрелости, који премашује 0,2 за системску бактеријску инфекцију, а такође може бити и тромбоцитопенија.

Други неспецифични лабораторијски тест који се може користити за процену озбиљности упалног процеса у омпхалитис: неутрофила ЦД64, процалцитонин, Ц-реактивни протеин, брзина седиментације еритроцита.

Потврђујући дијагностичких критеријума сепсу и дисеминоване интраваскуларне савијања су: смеар периферне крви, фибриноген, Д-димер, протромбинско време и активирано парцијално тромбопластинског времена. Да би се изоловали и идентификовали микроорганизми у омфалитису, коришћена су проучавања мастила из пупчаног пражњења и испитивања крвних култура.

Инструментална дијагностика обухвата: ултразвучну дијагностику абдомена за откривање присуства перитонитиса. Ултрасонографија и ЦТ показују анатомске абнормалности, фасциално згушњавање и течност у ткивима.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза омфалитиса треба водити првенствено уз уобичајени серозни процес, који може бити са нормалним зарастањем пупка. У нормалним условима, у подручју пупка може доћи до акумулације течности између пупчане врпце и абдоминалног зида. Ово се може манифестовати серозним пражњењем након пада пупка. Али ако нема црвенила системских реакција, онда то није омфалитис.

Закаснела епителизација попка може оставити тамно сиво-ружичасти гранулом који пролази кроз течност. Такав гранулом треба диференцирати апсцесом.

Такође је неопходно разликовати између омфалитиса и пупчане фистуле. Умбиличка фистула може се десити када инфекција од абдоминалне шупљине кроз лепо место - пупка - почиње да пада на кожу. У овом процесу, сам умбиликално отварање није укључено у процес упале. Са омфалитисом се првенствено јавља запаљење меких ткива око пупка, што се одмах може видети.

Третман омфалита

Лечење омфалитиса је обавезно у болници. Ако је беба прерано или новорођена, можда постоји потреба да је лечите интензивно.

Циљ лечења омфалитисом је елиминација бактеријских патогена и корекција пратећих симптома са превенцијом компликација. Брза и адекватна употреба антимикробних средстава је важна. Антибиотици за омфалитис су обавезни, понекад постоји потреба да се истовремено користе и два лекова. Резултати тестова сензитивности треба да одреде избор антибиотика. Препоручује се комбиновање ампиока, окациллина, метицилина и гентамицина са метронидазолом за анаеробусе. Краткорочни третман за 7 дана је погодан у некомплицираним случајевима иу сложенијим случајевима са развојем компликација потребно је 10-14 дана парентералне администрације. У случају компликација као што је хипотензија, дисеминирана интраваскуларна коагулација и респираторна инсуфицијенција, препоручује се администрирање интраваскуларних течности и трансфузијом крви или плазме.

Емпиријска антимикробна терапија треба да буде свеобухватна и треба да обухвати све могуће патогене у контексту клиничке ситуације. Лекови који се могу користити су:

1. Ампицилин је пеницилин широког спектра. Спречава синтезу бактеријског ћелијског зида током активне репликације, узрокујући бактерицидну активност против осетљивих организама. Бактерицид за организме као што су Листериа, одређени стафилококи, неки соји Хаемопхилус инфлуензае и менингококи. Дозирање лека за интрамускуларну и интравенску примену је 45 милиграма по килограму. Лек треба поделити на три ињекције. Нежељени ефекти - дисфункција јетре, дијареја. Мере предострожности - не користите за алергије на пеницилине у породици.
2. Оксацилин је антистафилококни пеницилин који делује специфично на овај патоген. Бактерицидни антибиотик који инхибира синтезу ћелијског зида. Користи се у лечењу инфекција изазваних стафилококима који стварају пеницилиназу. Може се користити за покретање терапије за сумњу на стафилококну инфекцију. Дозирање - 50 милиграма по килограму. Нежељени ефекти - оштећење вида, алергијски осип, дисфункција црева.
3. Нетилмицин је аминогликозидни антибиотик који дјелује против Грам-негативних бактерија. Дозирање лека за интравенозну примену је 10 милиграма по килограму телесне тежине. У акутном периоду, антибиотик се даје интравенозно. Нежељени ефекти могу бити у облику токсичних ефеката на органе слуха, бубреге, као и алергијске реакције.
4. Клиндамицин - се користи за лечење инфекција узрокованих анаеробним бактеријама. Лек је такође ефикасан против аеробних и анаеробних стрептокока (осим ентерококвица). Инхибира раст бактерија блокирањем дисоцијације пептидил-тРНК из рибозома, што доводи до заустављања синтезе протеина зависног од РНК. Дозирање је 8-10 милиграма по килограму. Нежељени ефекти су алергијске реакције, деловање на видном органу.
5. Ванкомицин је антибиотик који је бактерицидни агенс против нај аеробних и анаеробних Грам-позитивних кокију и бацила. То је резервни лек и препоручује се у терапији за сумњичаву коагулазу-негативну стафилококну сепсу. Дозирање је почетна доза од 15 милиграма, а затим 10 милиграма по килограму телесне тежине. Нежељени ефекти - поремећаји дисања, неутропенија.

Према томе, антибиотици у лечењу омфалитиса су обавезни лекови. Поред тога, користи се симптоматска терапија - антипиретици, инфузиона терапија за уклањање интоксикације. Мања од омфалитиса ретко се користи, јер с изразито запаљенским процесом могу довести до поремећаја процеса зарастања. Левомекол је маст која се често користи у једноставном омфалитису. То је хидрофилна маст која има својства за исцрпљивање гнојних и мукозних садржаја. Користе се у акутном периоду према упутствима доктора.

Витамини и физиотерапија могу се користити већ када дете опорави.

Алтернативни третман и биљна терапија су ограничени, јер је омфалитис запаљен процес који се врло брзо шири и води ка посљедицама, тако да такве методе могу само компликовати свој пут.

Морбидитет и морталитет код омфалита зависе од развоја компликација и почетка правовременог третмана. Стога, медицинска интервенција у омфалитису треба да се заснива на сложеном лечењу хируршких компликација. Хируршко лечење врши се појавом гнојног садржаја у подручју пупка - примарног хируршког третмана. Уколико постоје и друге компликације, терапија антибиотиком мора нужно допунити хируршком интервенцијом. Операција са омфалитисом се врши како би се санирао извор инфекције и одводњавања.

Нецротизујући фасциитис се одликује стварањем некрозних подручја фасције, а затим и мишића. Главни задатак третирања такве компликације је уклањање мртвих или дегенерираних ткива третирањем ране и испирањем. Након лечења, велике ране се касније могу шутирати или заменити кожним графтом.

Перитонитис без абдоминалног апсцеса можда не захтева хируршку интервенцију, а инфекција се може контролисати помоћу интравенозних антибиотика широког спектра деловања. Интраперитонеални апсцес, потврђени ултрасонографијом или лапаротомијом, треба потпуно хируршки очистити даљим одводњавањем. Интраперитонеални апсцес мора бити саниран са лапаротомијом.

Превенција

Спречавање омфалитиса је пре свега правилна брига за пупчану врпцу новорођенчета. До данас овај концепт укључује што мање сметњи од особља и родитеља, као и потребе за увек сувим и чистим пупком. Због тога, након пражњења, не морате подмазивати пупоље, већ једноставно батите бебу у чисто кувану воду без тресања места зарастања пупка. Превенција компликација је важна, тако да када се појави било какав излив из пупка или ако се опште стање детета занемари, потребно је консултовати лекара.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

Прогноза

Прогноза за омфалитис је углавном повољна, али компликације, уколико се не лече, могу довести до смртности до 7-15%. Код 4% новорођенчади са локализованом формом омфалитиса, развија се клиничка слика сепсе. Смртност у овом случају, упркос напретку у савременој медицини, и даље је висока, достижући 30-40% у пунорочној дјеци, 50% или више код презрених беба. Таква прогноза још једном доказује велику потребу за правовременом дијагнозом омфалитиса.

Омпхалитис - патологија која се може видети, дакле, упркос брзом ширењу упале у омпхалитис, његова дијагноза треба спровести чак маме на основу визуелне процене стања пупка. Непрестана дијагноза и лијечење омфалитиса доводе до инвалидитета или смрти дјеце. Дакле, упозорење, правовремена дијагноза, ефикасно лијечење не само здравственог, већ и друштвеног значаја.

[41]