Онихокриптоза ноктију

Поремећај у коме нокат ураста у бочну осовину нокта назива се "онихокриптоза". Проблем се најчешће јавља у пределу ножног палца, мада није искључено обољење прстију на рукама и ногама. Онихокриптоза је праћена инфламаторном реакцијом, као последица - синдромом бола, црвенилом, отоком. Урастање се јавља на једној страни, врло ретко - на обе стране. У већини случајева, патологија се мора лечити хируршки: ако се то не уради, процес се може закомпликовати, гнојити, проширити на суседна ткива. Уз благовремени третман, исход је обично повољан.[1]

Историјске чињенице

Онихокриптоза ноктију на ногама је дуго познат проблем, који су описали још Хипократ у 5. веку пре нове ере, средњовековни научник Авицена, византијски лекар Павле од Егине (7. век) и арапски лекар Абу-ал-Касима (Албукасис). У давна времена, исцелитељи су лечили болест уклањањем бочне осовине нокта, ивице нокатне плоче и каутеризацијом гранулација набора нокта.

Нешто касније, француски лекар Амброаз Паре (16. век) предложио је лечење онихокриптозе радикалним уклањањем хипертрофичних ткива уз даљу каутеризацију површине ране.

Чувени италијански анатом Хијероним Фабрицијус је више волео да уклања урасли део нокта, а француски војни хирург Гијом Дипуитрен је у 18. веку увео комбиновани метод уклањања нокатне плоче са даљом каутеризацијом.

Систематизацију мера лечења онихокриптозе већ је у 19. веку спровео немачки лекар Михаелис. Нешто касније, француски лекар Бодин предложио је варијанту клинасте ресекције ноктију, коју су накнадно допунили други хирурзи - посебно др Еммерт. Ови третмани су постали најшире коришћени у медицини.

Епидемиологија

Према информацијама из 1990-их, преваленција онихокриптозе креће се од 2,5 до 5%. Мушкарци су чешће погођени.

Инциденција болести има изражене старосне врхунце. Дакле, онихокриптоза је много чешћа код деце и младића од 10-14, 16-19 година, као и код особа старијих од 50 година. Важно је напоменути да је учесталост патологије код мушкараца и жена у доби од 30 година приближно иста. Највећи врхунац морбидитета пада на период од 16-19 година.

Важно је напоменути да је онихокриптоза једна од такозваних "болести цивилизације", јер је одсутна у регионима у којима људи традиционално више воле да ходају без ципела.

Онихокриптоза на рукама је много ређа него на прстима доњих екстремитета. Међу прстима, палац је чешће погођен.

Узроци онихокриптозе

Разлози за развој онихокриптозе су разноврсни, подељени су у две категорије: ендогени (унутрашњи) и егзогени (спољни).

Ендогено изазвана онихокриптоза је наследна патологија и повезана је са посебностима анатомије ноктију и прстију - посебно са структуром плоча за нокте или бочних ваљака. Најчешће примећена ураслина је увећана, са стране закошена, деформисана плоча, која попречно улази у бочни периунгуални ваљак. Меке и равне плоче су много ређе.

Онихокриптоза се чешће јавља код људи који имају масивне, високо избочене бочне периунгуалне ваљке изнад површине нокта.

Међу најчешћим ендогеним узроцима, са сигурношћу можемо назвати закривљеност костију стопала - на пример, варус или валгус кривина, равна стопала. Научници су проучавали и потврдили учешће у развоју онихокриптозе присуство неправилног међуфалангеалног угла великог прста (норма угла не би требало да прелази 10 °). Особе са интерфалангеалним углом већим од 15° и пацијенти са повећаном покретљивошћу зглобова стопала су посебно изложени ризику од урастања ноктију.

Важна је и дебљина нокатне плоче, ширина бочне ролне, медијална девијација прста. Наследни тип онихокриптозе се чешће развија код особа са И и ИИ степеном сродства.

Међу спољним узроцима најчешће се помињу недовољна и нередовна хигијена стопала, неправилна нега ноктију, употреба обуће неодговарајуће величине, повреде стопала.

Уобичајени узроци онихокриптозе према учесталости појављивања:

• Неправилно сечење ноктију (више од 70% случајева);
• Неправилно постављене ципеле (више од 45% случајева);
• велики угао померања ноктију (више од 35%);
• Прекомерна телесна тежина (више од 30%);
• повреде стопала (више од 20%);
• хормоналне промене, трудноћа (више од 20% пацијената);
• Повећано знојење стопала (више од 15%).

Фактори ризика

Главни провокативни фактори који могу довести до развоја онихокриптозе су ношење стезних ципела, дебелих чарапа, као и прекомерно знојење стопала, гојазност, дијабетес мелитус.

Вишеструке системске патологије могу допринети урастању нокатне плоче - посебно говоримо о артритису, условима имунодефицијенције, туморским процесима, поремећајима циркулације доњих екстремитета. Генерално, сваки фактор који изазива сукоб између меких ткива и нокатне плоче, на пример, може имати негативан утицај:

• стално оптерећење на подручју стопала и прстију;
• уске, круте, неудобне ципеле;
• понављајућа траума стопала, прстију;
• недовољно поштовање хигијенских правила;
• Урођене и стечене кривине стопала;
• прекратки нокти;
• прекомерна тежина;
• дијабетес;
• Инфективне и инфламаторне болести ноктију и меких ткива;
• артритис;
• хиперхидроза.

Факторима предиспозиције сматрају се:

• необичне конфигурације кревета за нокте;
• деформисане плоче за нокте;
• генетски преносива склоност ка онихокриптози.

Ризици се вишеструко повећавају ношењем погрешних ципела, неправилним или неправилним шишањем ноктију.

Патогенеза

Темељна анализа вероватних узрока развоја онихокриптозе омогућила нам је да идентификујемо основне патогенетске механизме болести:

1. Оштећење епидермалног ткива бочне периунгуалне ролне је најчешћи механизам, који се обично „покреће” употребом ципела неприкладне величине. Епидермис може бити трауматизован приликом извођења манипулација педикира, обрезивања осовине и ноктију. Проблем може бити компликован инфекцијом, израженим синдромом бола, растом гранулационог ткива.
2. Компресија структура меких ткива локализованих испод плоче нокта је механизам због коштаних промена главне фаланге. Матрица ноктију је добро причвршћена за кост. Када се дистални део интерфалангеалне артикулације прошири, долази до сужавања и избочења одговарајућег подручја нокта, што може бити последица артритиса, трауматске повреде, хируршке интервенције. Као резултат тога, стегнути кревет за нокте постаје закривљен.
3. Отицање периунгуалних ткива је могуће у раном детињству, као и код одраслих са развојем запаљенских процеса и трауме у овој области.

Фазе

Тренутно су познате различите врсте класификације онихокриптозе. Најчешћим се сматра клиничка класификација, заснована на почетним клиничким информацијама и озбиљности патологије. Познавајући индивидуалне карактеристике болести, много је лакше изабрати најоптималнији шему терапије. Критеријуми који се користе у оквиру класификације онихокриптозе: еритем коже, локална инфективна реакција, оток, исцедак, задебљање и задебљање бочне периунгуалне ролне, синдром бола и појава гранулације.

Хеифетз стадијумска класификација:

1. Благо црвенило и оток бочних осовина ноктију.
2. Акутно заразно стање, суппуратион.
3. Хронично заразно стање, формирање гранулације, хипертрофија суседних ткива.

Фростова класификација онихокриптозе:

1. На страни нокатне плоче појављује се израслина (оструга).
2. Плоча је искривљена.
3. Појављују се знаци хипертрофије меких ткива.

Мозенова сценска класификација:

1. Инфламаторни стадијум (карактерише га црвенило, оток и бол при притиску, док је нокат нормалног изгледа).
2. Дели се на ИИ-А стадијум (појачани бол, гнојни секрет и знаци инфекције, ширење едема на спољашњу страну плоче мање од 3 мм) и ИИ-Б (исто, са ширењем едема више од 3 мм).
3. Фаза хипертрофије (праћена екстензивним растом гранулација и бочним котрљајућим ткивом преко плоче).

Класификација стадијума Мартинез-Нова је допуњена четвртом фазом, такозваном "тешком хипертрофијом". Ову фазу карактерише хронична кривина прста са захватањем оба ваљка који покривају широки део плоче.

Клајнова класификација укључује пет фаза:

1. Фаза локалне иритације бочне ролне. Нема изражене инфективне реакције и нема гранулације.
2. Фаза инфективног процеса у бочном прегибу са гнојним пражњењем или/или гранулацијом.
3. Инфективни процес са више хомотипских епизода онихокриптозе са историјом онихокриптозе.
4. Инфективно-инфламаторна онихокриптоза са непотпуним одвајањем бочног дела ноктију.
5. Инфективно-инфламаторна онихокриптоза са непотпуним или потпуним одвајањем нокатне плоче.

Класификација по типу у зависности од узрока онихокриптозе:

1. Онихокриптоза се јавља код пацијената са нормалним стопалима и одсуством соматских болести. Узроци су: недовољна хигијенска нега, употреба тесне обуће.
2. Постоје урођене или стечене закривљености стопала и/или прстију.
3. Пацијенту се дијагностикује соматске патологије које изазивају поремећај периферног крвотока, трофичке поремећаје.
4. Друга и трећа врста етиологије се комбинују или се пронађе гљивична инфекција или остеомијелитис.
5. Онихокриптоза се понавља.

Онихокриптоза код детета

Онихокриптоза се често дијагностикује код деце од раног детињства до адолесценције. У већини случајева, проблем се налази на великим прстима, али може утицати на друге прсте, укључујући руке. Када плоча прерасте у мека ткива, ножни прст постаје црвен, отечен и болан при ходању.

Код беба, главни узрок проблема је неправилно сечење ивице израслог нокта. Због неискуства, многи родитељи максимално секу бочне ивице, као да заокружују плочу, тако да се беба не огребе. Међутим, након неког времена, такве манипулације могу довести до кршења конфигурације и раста ноктију, укључујући њихово урастање.

Ризици од поремећаја су значајно повећани ако дете има јаку наследност у смислу онихокриптозе. Улогу играју и урођени деформитети прстију или нокатне плоче, неухрањеност, прекомерна тежина и рахитис.

Компликације и посљедице

Данас постоји много метода корекције онихокриптозе - и хируршке и конзервативне. Ипак, ефикасност ових метода лечења је недовољна, а главне последице проблема су његове рецидиве. Поред тога, многи специјалисти активно практикују потпуно уклањање ноктију (Дупуитрен-ова метода), што подразумева високе ризике од козметичких дефеката, погоршања функције подршке захваћеног прста. Код многих пацијената уклањање нокатне плоче даје само привремени ефекат, јер како нокат поново расте, често се поново јавља онихокриптоза.

Ако се занемари третман онихокриптозе, могу се развити следеће компликације:

• апсцес (формирање пустуле у меком ткиву);
• гнојна панаријаза;
• флегмон (гнојни фокус без јасно дефинисаних граница);
• Лимфаденитис (запаљен процес у систему лимфног тока);
• остеомијелитис (лезије костију);
• Царрион (заразни инфламаторни процес).

Дијагностика онихокриптозе

Онихокриптозу је тешко збунити са другим патологијама. Хирург поставља дијагнозу већ приликом првог прегледа и клиничког прегледа. Ако је потребно, прописује консултације са другим специјалистима: ендокринологом, имунологом, специјалистом заразне болести, дерматологом.

Лабораторијска дијагностика може укључивати општи тест крви, студије коагулације крви, Вассерманову реакцију, одређивање нивоа шећера у крви. Обавезно је искључити присуство гљивичне инфекције. У ту сврху, дерматоскопија, микроскопија стругања са захваћеног прста, засејавање патолошког биоматеријала на хранљивим медијима.

Ако је онихокриптоза компликована секундарном инфекцијом, прописати идентификацију патогена помоћу културе секрета како би се утврдила резистенција на антибиотике.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза је неопходна да би се искључили остеофити (коштане израслине) фаланге прста, запаљенски процеси као што су паронихија, периунгуални тумори бенигне и малигне природе. Најчешће је потребно разликовати онихокриптозу са патологијама ноктију и кревета, осовине и терминалне фаланге, посебно:

• Пиогени гранулом - када се налази испод ивице нокта или на ваљку, изгледа као мали упаљени чвор, постепено повећавајући величину. Површина изнад ње је хиперемична, спљоштена, може бити прекривена гнојно-серозним плаком или кором за сушење.
• Кандидо-гљивична и пиококна паронихија - развија се како се инфламаторни одговор у меким ткивима осовине погоршава.
• Ексостоза испод ноктију је бенигни раст коштаног ткива, често посттрауматске етиологије. Има изглед густе масе са тенденцијом повећања величине.
• Периунгуал или субнаил фиброма је бенигна мезенхимална израслина, безболна, која постепено доводи до дистрофије ноктију до уништења нокта.
• Периунгуал или субнаил хондрома је бенигна неоплазма хијалинског или фиброзно-хрскавичавог ткива, има изглед усамљеног тумора чврсте конзистенције.
• Циста дермоидног кревета - кршење развоја ткива са формирањем епителне шупљине, у којој могу бити честице кератинизације, косе.
• Гломусне неоплазме су бенигна Барре-Масонова болест која се манифестује формирањем венско-артеријских анастомоза унутар капсуле нервног и везивног ткива.
• Малигне неоплазме (саркоми, меланоми кревета и ваљци).

Третман онихокриптозе

Конзервативне методе лечења се користе релативно ретко и само у односу на благе случајеве онихокриптозе. Такве методе се могу поделити у следеће групе:

1. Локални третман са мастима и лековитим растворима.
2. Изолација ураслог дела ламине од меких ткива.
3. Ношење ортопедских уређаја који помажу у изравнавању ламине и подизању ураслог дела нокта.

Лечење код куће укључује:

• темељно прање погођеног удова;
• сушење памучним диском са тампонадом подручја урастања препаратима камилице, невена, морске бучке, уља чајевца.

Препоручује се практиковање купатила са антисептичким растворима - на пример, уз додатак 5 мл раствора амонијака на 1 литар воде, или калијум перманганата, или хипертонични раствор натријум хлорида, као и инфузије храстове коре, коланхое, камилице. Индиковано је редовно третирање подручја око ноктију раствором бриљантне зелене, јода, метилен плавог, фукорцина, хлорофилипта. Успешно користите лосионе и облоге са онихолизином, диоксидином, фурацилином, риванолом.

Препоручене масти:

• Левомекол;
• Бетадине;
• готова антиинфламаторна смеша (за 5 г кристалног јода - 10 мл 20% воденог раствора калијум јодида, 10 г салицилне киселине, 60 г ланолина и 28 мл димексида).

Између ноктију и осовине постављају се траке завоја навлажене антибиотицима (нпр. канамицин са новокаином).

Добар ефекат су показале ортопедске терапије које промовишу изолацију ураслог нокта. Метално-композитни ортопедски уређаји су фиксирани у пределу ноктију, што помаже да се плоча учини равнијом и ослободи ураслу ивицу.

Конзервативни третмани су минимално трауматски, могу се применити код куће и не захтевају хоспитализацију пацијента. Међутим, конзервативна терапија неће помоћи код тешке онихокриптозе или рекурентне болести, а ортопедски апарати на фармацеутском тржишту су обично прилично скупи. Стога хируршка корекција долази до изражаја.

Поред потпуног и делимичног уклањања плоче, активно се користе хладно излагање (криотерапија), ласерска и ултразвучна терапија, радио и електрокоагулација, метод хемијског уништавања, микрохирургија. Најпопуларнија дуги низ година остаје маргинална ресекција ноктију - технички некомпликована операција, релативно минимално трауматична, пружа задовољавајући козметички ефекат. Међу недостацима ове интервенције може се назвати само висок ризик од поновног појављивања онихокриптозе (према различитим подацима - од 13 до 28%).

Ласерска матриксектомија помоћу диодног ласера ​​може смањити учесталост рецидива онихокриптозе и оптимизирати укупну ефикасност лечења болести. Најчешће се користи угљен-диоксид ласерски скалпел инфрацрвеног спектра. Са таквом експозицијом, зарастање је лакше него обично, јер има релативно кратку инфламаторну фазу, оскудну ексудацију и инфилтрацију леукоцита.

Након хируршке интервенције, пацијентима се препоручује мировање у кревету 24 сата са подигнутим стопалом кревета. Другог дана је дозвољено устати и ходати без подршке на оперисаном прсту: таква ограничења остају око недељу дана (дозвољено је ослањање на пету приликом ходања). Током овог периода, дневне облоге, прање ране антисептичким растворима, наношење антибактеријских масти или праха (Левомекол, Бетадине, Банеоцин). Ако је потребно, користе се аналгетици.

Контролни прегледи се спроводе након месец дана, затим - након 3 месеца, шест месеци, 9 месеци и годину дана након операције. Ово је неопходно како за динамичко праћење, тако и за благовремено откривање рецидива онихокриптозе.

Превенција

Основне препоруке лекара за спречавање онихокриптозе укључују:

• хигијена, редовно и квалитетно прање стопала и промена чарапа;
• правилно сечење ноктију (не превише дубоко, остављајући слободну ивицу плоче око 1 мм, након чега следи обрада посечене ивице меком турпијом);
• употреба специјалних емолијентних раствора (лосиона) за спречавање урастања ноктију;
• избегавање трауматске повреде прстију;
• Ношење ципела према величини и облику стопала;
• употреба посебних ортопедских уређаја, ако је потребно;
• благовремено лечење гљивичних болести;
• контрола тежине.

Пацијенти који пате од истовремених болести - посебно дијабетес мелитуса - треба редовно да посећују лекара и испуњавају његове препоруке. Особе са равним стопалима и различитим кривинама стопала треба да користе посебне ортопедске уређаје и ципеле.

Превентивне мере укључују и благовремене посете педијатру. Много је лакше спречити ширење проблема у раним фазама развоја.

Прогноза

Упркос сталном унапређењу метода лечења онихокриптозе, проблем остаје релевантан до данас, што захтева даљи рад на проучавању болести.

Методе лечења онихокриптозе имају различиту ефикасност и бирају се појединачно. Једна од најчешћих метода је маргинална ресекција: операција је технички једноставна, минимално трауматична и козметички ефикасна (под условом да је ламина адекватно сужена). Један од познатих "минуса" ове процедуре је висок проценат рецидива онихокриптозе (према различитим подацима, од 13 до 28%). Учесталост рецидива може се смањити додатним деловањем на зоне раста ноктију - посебно хемијским дејством са фенолом, натријум хидроксидом, трихлоросирћетном или дихлорсирћетном киселином. Ово доводи до хемијског уништења матрице. Предност маргиналне ресекције је некомпликована техника и недостатак потребе за додатном опремом.

Друге ефикасне опције лечења укључују ултразвучну матриксектомију и електрокоагулацију - они се поуздано и успешно користе у многим медицинским установама. Нежељени ефекат хемијске матриксектомије је прекомерно уништавање ткива услед продуженог излагања супстанци која реагује. Нежељени ефекат електрокоагулације може бити опекотина оближњих ткива. Што се тиче криодеструкције, овај поступак се сматра минимално трауматичним и препоручује га многи специјалисти, али захтева присуство расхладног средства у објекту, као и одговарајућу опрему.

Ласерско лечење онихокриптозе се користи више од 40 година и препознато је као ефикасна, радикална, минимално трауматична, коагулациона и бактерицидна метода. Најчешћи се сматра медицинским ласером на угљен-диоксиду, који функционише у инфрацрвеном опсегу. Међу "минусима" ове методе - висока цена и импресивна величина опреме. Као алтернатива, предлаже се коришћење диодних ласера. Они су јефтинији и мањих димензија, функционишу у инфрацрвеном опсегу и нису ништа мање ефикасни.

Онихокриптоза и војска

Пацијентима са онихокриптозом, који треба да служе војску, препоручује се хитно отклањање прекршаја, за шта се даје одлагање на рок неопходан за операцију. У већини случајева приказана је операција маргиналне ресекције плоче и периунгуалног рола са маргиналном ексцизијом зоне раста. Мање често се практикује потпуно уклањање ноктију или локална пластика ткива. Након успешне хируршке интервенције и завршетка периода рехабилитације, регрут се сматра способним за војну службу.

Ако се онихокриптоза понавља или постоје други придружени поремећаји, питање подобности се одлучује на индивидуалној основи на основу налаза стручне комисије.