Осип на кожи (осип на кожи)

Егзантема (осип) је засебна патолошка формација коже, њен одговор на дејство токсина и метаболита патогена. Кожна реакција се манифестује преоптерећењем крвних судова микроциркулаторног корита, повећаном васкуларном пропустљивошћу са развојем едема и хеморагије, некрозом епидермиса и дубљих слојева коже, дистрофичним променама у ћелијама (балонска дистрофија), серозном, гнојном, серозно-хеморагичном упалом. У зависности од преваленције и тежине ових процеса, формира се једна или друга врста егзантеме. Присуство осипа је важно за дијагнозу, а у неким случајевима и за процену тежине болести и њене прогнозе.

У постављању дијагнозе кожних и венеричних болести, познавање морфолошких елемената кожних осипа који се јављају на кожи и слузокожи је од великог значаја.

Разликују се примарни морфолошки елементи, који се развијају као директан резултат патолошког процеса у кожи и слузокожи и настају на непромењеној позадини, и секундарни елементи, који се јављају као резултат еволуције примарних елемената на њиховој површини или настају након њиховог нестанка.

Примарни морфолошки елементи укључују: мрљу, мехур, нодул, чвор, туберкул, везикулу, мехур, пустулу. Секундарни морфолошки елементи укључују: секундарну хипо- и хиперпигментацију (секундарна дисхромија), љуске, коре, пукотине, ерозије, чиреве, ожиљке, вегетацију, лихинификацију, екскоријације. Ови елементи осипа се упоређују са словима азбуке, која формирају речи и фразе. А. И. Картамишев (1963) је написао: „Као што не можете понудити књигу за читање особи која не зна слова, тако не можете захтевати од лекара или студента да дијагностикује одређени кожни осип ако не разуме компоненте које формирају осип.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Примарни морфолошки елементи

У дијагностичком смислу, најважнији су примарни морфолошки елементи, чијом природом (боја, облик, величина, обрис, конзистенција итд.) је могуће утврдити нозологију дерматоза у значајном броју случајева.

Мрља (макула) је ограничено подручје коже са промењеном бојом, без промена у њеном рељефу и конзистенцији. Мрља је у истом нивоу са околном кожом. Мрље могу бити васкуларне, пигментиране и вештачке. Узроци мрља су хипопигментација или депигментација (на пример, витилиго) и хиперпигментација - акумулација меланина (на пример, мрља „кафа са млеком“ код неурофиброматозе, монголска мрља или хемосидирин), абнормалности у развоју крвних судова коже (на пример, капиларни хемангиом) и привремено проширење капилара. Еритем, или хиперемија, је мрља настала привременим проширењем капилара. Величина мрља се креће од 1 до 5 цм или више у пречнику. Еритематозна мрља пречника до 1 цм назива се розеола (на пример, сифилитичка розеола). Дијаскопијом хиперемија мрља нестаје. Мрље настале ослобађањем црвених крвних зрнаца изван крвних судова називају се хеморагичне. Мале хеморагичне мрље називају се петехије, велике - екхимозе. Вештачке мрље (тетоважа, трајна шминка) настају као резултат таложења нерастворљивих супстанци за бојење у кожи.

Папула је примарни непругасти површински морфолошки елемент који карактерише промена боје коже, конзистенције и резолуције без стварања ожиљака. Папуле обично вире изнад површине околне коже и могу се палпирати. Папуле могу настати као резултат таложења егзогених супстанци или метаболичких продуката, ћелијске инфилтрације или локалне хиперплазије. Површина папуле може бити глатка (нпр. лихен планус) или прекривена љускама (нпр. псоријаза). Нодуле могу бити инфламаторне или неинфламаторне. Папуле настале као резултат пролиферације кератиноцита или меланоцита јасно су разграничене од околне коже. Дубље папуле формиране ћелијским инфилтратом имају замућене границе. Код бројних дерматоза долази до периферног раста папула или њиховог спајања и формирања већих елемената - плакова (нпр. микозис фунгоидес). Плак - спљоштена формација, подигнута изнад нивоа коже и заузима релативно велику површину. По правилу, плакови имају јасне границе.

Туберкул (туберкулум) је примарна непругаста формација која настаје као резултат развоја грануломатозног инфилтрата (гранулома) у дермису. Клинички је прилично сличан папулама. Туберкул има јасне границе и издиже се изнад нивоа околне коже. Пречник туберкула је од 5 мм до 2-3 цм, боја је од ружичасто-црвене до жуто-црвене, бакарно-црвене, бронзане, цијанотичне. Током диаскопије, боја туберкула се може променити (туберкулозни туберкули). Туберкули имају густу или тестасту конзистенцију. Јављају се на ограниченим површинама коже и имају тенденцију да се групишу (нпр. сифилис) или спајају (нпр. туберкулоза). За разлику од чворића, на месту туберкула остаје ожиљак (у случају његовог распада - са формирањем чира) или цикатрицијална атрофија (са ресорпцијом туберкулозног инфилтрата). Туберкули се састоје од епителиоидних и лимфоидних ћелија са примесом џиновских ћелија, односно туберкулоидне структуре, што је од великог значаја у дијагностиковању болести као што су туберкулоза, сифилис, лепра итд.

Чвор је примарна, непругаста, округла или овална инфилтративна формација која се налази у дубоком дермису или поткожном ткиву. Чвор се разликује од папуле по већој величини (пречника од 2 до 10 цм или више) и дубини. Чворови могу бити покретни или срасли са кожом, а могу настати као резултат ограничене неспецифичне упале (нпр. еритем нодозум), специфичних инфламаторних реакција (нпр. туберкулоза коже) или туморског процеса (нпр. дерматофибром). Чворови имају меку или густу конзистенцију. Хистолошки чвор може бити представљен таложењем метаболичких производа у дермису или поткожном ткиву.

Везикула (везикула) је примарна шупљинска формација која садржи серозну или серозно-хеморагичну течност и издиже се изнад нивоа коже у облику хемисферичног или округлог обриса елемента величине 1,5-5 мм. Везикула има зид, шупљину и дно. Зидови везикуле су толико танки да садржај - плазма, лимфа, крв или екстрацелуларна течност - просијавају кроз врх. Везикуле настају стратификацијом епидермиса (интраепидермална шупљина) или ексфолијацијом епидермиса од дермиса (субепидермална шупљина). Ексфолијација стратум корнеума епидермиса доводи до формирања субкорнеалних везикула. Ово се јавља, на пример, код импетига и субкорнеалне пустуларне дерматозе. Непосредни узрок формирања интраепидермалних шупљина је интерцелуларни едем или спонгиоза. Спонгиоза се примећује код алергијских реакција одложеног типа (на пример, алергијски контактни дерматитис) и дисхидротичног екцема. Садржај мехура се брзо суши, претварајући се у кору. Ако је зид мехура оштећен, долази до ерозије.

Пликови (була) су примарна ограничена цистична формација пречника 0,5-0,7 цм или више, која се састоји од дна, капе и шупљине. Пликови садрже течност и вире изнад коже; има оштре ивице и округли или овални облик. Често су пликови једнокоморни. Када се неколико пликова или великих пликова спаја (на пример, код дисхидрозе, булозне епидермофитозе), могу се формирати вишекоморни пликови. Садржај пликова може бити серозан, крвав или гнојни. Капа може бити густа, затегнута (на пример, код херпетиформног дерматитиса) или млитава (на пример, код вулгарног пемфигуса). Пликови се могу налазити на инфламаторној основи (на пример, код Диринговог херпетиформног дерматитиса) или на споља непромењеној кожи (на пример, код вулгарног пемфигуса). Шупљина мехура се налази интраепидермално (на пример, код обичног или фолијацеозног пемфигуса, субкорнеалне пустулозе) или субепидермално (на пример, код Леверовог пемфигоида, Духинговог дерматитиса херпетиформиса). Када се капа мехура уништи, формира се ерозија, дуж чијих ивица се налазе фрагменти капе мехура. Понекад се садржај мехура осуши у кору, након чијег одбацивања не остају трагови. Субепидермално лоцирани мехурићи остављају ожиљке након резолуције (на пример, код дистрофичне булозне епидермолизе, булозне порфирије итд.).

Пустула је примарни тракасти морфолошки елемент који садржи гнојни или гнојно-хеморагични ексудат. Гнојни ексудат може бити беле, жуте или жуто-зелене боје. Пустула се развија око фоликула длаке (обично стафилококне) или на глаткој кожи (обично стрептококе). Величина и облик пустула варирају. Пустула ограничена на фоликул длаке назива се фоликулитис. Има конусни облик и обично је пробушена длаком у центру. Површинска пустула, чији се садржај брзо суши у кору, назива се фликтеја (на пример, код импетига). Површинске пустуле остављају привремену де- или хиперпигментацију након зарастања, а дубоке остављају ожиљке.

Пликови (уртика) су примарни непругасти морфолошки елемент (папула или плак) са равном површином који се јавља са едемом горњих делова папиларног слоја дермиса. Патогномонични знак пликова је његова ефемерност: обично постоје не дуже од неколико сати и праћени су сврабом и пецкањем. Пликови могу имати глатку површину, округлог, прстенастог или неправилног облика. Због кретања едема дермиса, облик и величина пликова се брзо мењају. Боја елемента је бледо ружичаста.

Секундарни морфолошки елементи

Дисхромија (dyschromia cutis) је поремећај пигментације који се јавља на месту разрешених примарних или секундарних морфолошких елемената осипа, што одговара њиховој величини и обрисима. Разликује се секундарна хиперпигментација, де- и хипопигментација. Хиперпигментација на месту некадашњих примарних елемената настаје као резултат таложења меланина (код мелазме) и хемосидерина (код хеморагичних мрља). Смањење садржаја меланина у кожи узрокује развој секундарних хипо- и депигментисаних мрља (код амеланотичних невуса, витилига). Секундарна хипер- и хипопигментација нестају без трага.

Љуска (сквама) је опуштена ексфолијирајућа ћелија стратум корнеума епидермиса. Како се крећу од базалног слоја ка површини, кератиноцити губе своја језгра и друге ћелијске органеле и претварају се у рожнату супстанцу. Нормално, код здраве особе, потпуна замена епидермалних ћелија - кератиноцита се дешава сваких 27 сати. Процес ексфолијације је неприметан. Са повећаном пролиферацијом кератиноцита епидермиса, примећује се кршење процеса ћелијске диференцијације и у њему се налазе ћелије са језгрима (паракератоза), а на површини коже се појављују љуске. Љуске могу бити велике (ламеларно љуштење), средње или мале, попут прашине (мукоидно љуштење). Могу се лако одвојити (на пример, код псоријазе). Љуске које је тешко одвојити формирају се, на пример, код кератодермије, ихтиозе, соларне кератозе. Кожа постаје дебела и храпава, попут грубог брусног папира. Понекад се љуске импрегнирају ексудатом и формирају се љускаве коре.

Красте (crusta) настају када се садржај везикула, пликова, исцедка (гнојни ексудат, крв или плазма) осуши са површине ерозија и чирева. Постоје серозне, гнојне и хеморагичне красте. Красте настале од осушене плазме су жуте боје, оне настале од гноја су зелене или жутозелене, а оне настале од крви су смеђе или тамноцрвене. Површинске танке красте боје меда карактеристичне су за импетиго. Красте могу бити танке, крхке, лако се распадају или дебеле, срасле са кожом. Ако ексудат натопи све слојеве епидермиса, тада се формирају тешко одвојиве дебеле красте. Ако постоји некроза исподлежајућих ткива, елемент се назива ектима. Бројне, масивне, коничне, гнојно-хеморагичне красте називају се рупија.

Пукотина (rhagades, fissura) је линеарни дефект (руптура) који настаје услед губитка еластичности и инфилтрације појединих делова коже. Пукотине су често праћене болом. Разликују се површинске и дубоке пукотине. Површинске пукотине се развијају унутар епидермиса и често се јављају код ксерозе коже, екцема шака и стопала, интердигиталног атлетског стопала, инфективних и гљивичних лезија углова уста итд. Брзо се епителизују и регресирају без трага. Дубоке пукотине су локализоване унутар епидермиса и дермиса, често крваре са стварањем хеморагичних кора, болне су, регресирају са стварањем ожиљка (на пример, Робинсон-Фурније ожиљци код сифилиса).

Ерозија је површински дефект епидермиса, док дермис остаје нетакнут. Ерозија настаје након отварања цистичних елемената - везикула, пликова и површинских пустула. Ерозије имају исте обрисе и величине као примарни елементи. Међутим, могу бити примарне механичком иритацијом епидермиса током чешања (на пример, код сенилног свраба), као и услед мацерације и трења контактних површина епидермиса. Понекад се ерозије формирају на папуларним ерупцијама, посебно када су локализоване на слузокожи (на пример, папуло-ерозивни сифилиси). Када ерозија зацели, не остаје ожиљак, али се може приметити привремена хипо- или депигментација.

Чир (улкус) је дубоки дефект коже у коме се губе епидермис и папиларни слој дермиса. Дубоки чиреви захватају све слојеве дермиса и поткожно ткиво. Чиреви могу настати када се отворе туберкули, чворови или дубоке пустуле; по томе се разликују од ране, која је дефект у здравом ткиву. Чиреви имају дно и ивице које могу бити меке (нпр. код туберкулозе) или густе (нпр. код рака коже). Чиреви увек зарастају, формирајући ожиљак.

Ожиљак (цикатрикс) настаје када зарастају чиреви, туберкули и чворови. Унутар ожиљка нема кожних додатака (фоликула длаке, лојних и знојних жлезда), као ни крвних судова и еластичних влакана. Стога је површина ожиљка лишена жлебова карактеристичних за нормалан епидерм. Епидерм код ожиљака је глатки, понекад изгледа као папирни папир. Ожиљци се могу формирати и без претходне улцерације, такозваним сувим путем. Свежи ожиљци су ружичасто-црвене боје, њихова површина је сјајна. Старији ожиљци могу бити хипер- или депигментисани. Клинички се разликују равни ожиљци, који леже у истом нивоу са нормалном кожом, хипертрофични, задебљани, који се издижу изнад површине околне коже (келоидни ожиљци) и атрофични, када је њихова површина истањена и налази се испод површине нормалне коже. Цикатрикална атрофија настаје када се дубоко лежећи инфилтрат ресорбује без оштећења интегритета епидермиса.

Вегетације (vegetationes) карактерише пролиферација дермалних папила, задебљање спинозног слоја епидермиса на површини различитих патолошких елемената: папула, инфламаторних инфилтрата, ерозија итд. Понекад површина вегетације може бити прекривена stratum corneum-ом. Такве вегетације су сивкасте боје, суве су и густе при палпацији (на пример, код брадавица). Код вегетирајућег пемфигуса, на пример, површина вегетације је еродирана. Клинички се представљају као меке, сочне, лако крвареће, ружичасто-црвене ресице прекривене серозним или серозно-гнојним секретом. Брзо растуће вегетације по изгледу подсећају на карфиол (на пример, шиљати кондиломи). Вегетације се често јављају на дну ерозивно-улцеративних дефеката.

Лихенификација (lichenoficatio) карактерише се задебљањем и збијањем коже, повећањем кожног узорка услед папуларне инфилтрације, што заједно подсећа на шагренску кожу. Лихенификација се јавља као резултат сталног чешања, најчешће код особа које пате од алергијских болести. Јавља се код атопијског дерматитиса, микозе фунгоидес и једноставног Видаловог лишаја.

Огреботина, или екскоријација (excoriatio), је повреда интегритета коже као резултат механичког оштећења. Често екскоријације настају као резултат интензивног гребања ноктима или другим предметима током интензивног свраба (неуродерматитис, екцем итд.). Обично су линеарне, тракасте или заобљене. Огреботине могу бити површинске, које доводе само до повреде интегритета епидермиса и папиларног слоја (нестају без трага), и дубоке, које продиру у дубоке делове дермиса (остављају ожиљке).

Екскоријације могу захватити било који примарни елемент, најчешће везикулу, пустулу или чворић. У таквим случајевима, абразија одговара величини елемента који се екскоририше. На пример, код шуге, екскоријације одговарају облику везикула. Екскоријације могу бити узроковане и патомимијом.

Примарни афект

Примарни афект је специфична кожна лезија на месту продора патогена, често са пратећим регионалним лимфаденитисом. Јавља се код заразних болести са преносивим или (ређе) контактним механизмом преноса патогена. Појава примарног афекта, по правилу, претходи другим симптомима болести и служи као важан дијагностички симптом.

Енантем је локална дискретна лезија слузокоже, слична кожном осипу. Има важан клинички и дијагностички значај.

Критеријуми за класификацију егзантема

• врста елемената осипа: розеола, макула, еритем, папула, туберкул, нодул, уртикарија, везикула, пустула, була, петехије, екхимоза;
• величине: мале - до 2, средње - до 5, велике - преко 5 мм у пречнику;
• облик: исправан, нетачан;
• хомогеност елемената осипа: мономорфни (сви елементи припадају истом типу и имају исту величину); полиморфни (елементи осипа се оштро разликују по облику, величини или постоје елементи различитих типова);
• локализација елемената: симетрична и асиметрична, претежно у једном или другом подручју коже;
• обиље осипа: једноструко (до 10 елемената), оскудно (елементи се могу пребројати) и обилно (вишеструко);
• метаморфоза осипа: појава елемента, његов развој, често са преласком једне врсте елемента у другу, и блеђење осипа;
• време појаве: рано - 1-2, средње - 3-4 и касно - после 5. дана болести. Приликом карактеризације осипа, наведите позадину коже (бледа, хиперемична).

[ 8 ]