Плазмафереза и технике размене плазме

Терапијска размена плазме и плазмафереза су ефикасне методе екстраксорпоралне детоксикације и признате методе лечења обољења повезаних са токсином.

Замена плазме је једнозаходна процедура у којој се плазма филтрира кроз висок порозни филтер или се подвргава центрифугирању ради уклањања супстанци са великом молекулском тежином или молекулима повезаним са протеином. Заузврат, плазма филтер се замењује са албумином (20% по запремини) и свеже замрзнутом плазом (80% запремине).

Плазмахереза је двостепена процедура, током које се филтрирана плазма подвргава даљој обради помоћу техника адсорпције, а затим се враћа у крвоток пацијента. За филтрацију супстанци са молекулском масом> 15.000 далтона препоручује се размена терапеутске плазме и плазмафереза. Ове супстанце је теже уклонити традиционалним методама ПТА: хемодијализом или хемофилтрацијом. Примери таквих супстанци су имуни комплекси (молекулска маса> 300кД); имуноглобулини (на пример, ИгГ са молекулском тежином од 160 кД); криоглобулини; ендотоксина (молекулска тежина од 100 до 2400к103 далтон) и липопротеини (молекулска тежина 1,3 к 106 далтон).

Магнитуда планираног измена плазме се израчунава на основу очекиваног обима циркулацији плазме пацијента [(% 1-хематокрит ин вол.) Циркулише волуме пласма = (боди 0,065хмасса ин кг) к]. Препоручљиво је размијенити најмање један волумен циркулирајуће плазме за процедуру, уз неопходну замјену филтрата са свеже замрзнутом плазми донора.

Плазмообменнаиа терапија индикована је за после трансфузије или постперфузи-Онн хемолиза постисцхемиц синдрома (миоглобинемииа) Строке одбијања при високим титра антитела у периоду после трансплантације. Поред тога, примењује се у комплексној интензивној бриги за тешку сепсу и отказивање јетре. Ова техника може ефикасно смањити концентрацију широког спектра про-инфламаторних медијатора у плазми болесника са системским синдромом инфламаторног одговора и значајно побољшавају хемодинамику у одсуству било какве промене прије и постнапрезање. Упркос позитивним аспектима терапије размене плазме, ова метода не доводи до значајног смањења морталитета код пацијената са сепом.

Хигх примена обим размјене плазме са инсуфицијенције јетре не утиче на повећање стопе смртности пацијената, али стабилизује параметре циркулације крви и смањује интрацраниал притиска. Терапијска измена плазме може да уклони албумина везаног макромолекуларних супстанце попут ендотоксинима, бензодиазепини, индола, феноли, билирубин, ароматичних аминокиселина, жучних киселина и друге. Међутим, Хигх волуме плазмаферезе није без споредних ефеката, што пре свега, треба да обухвате развој Анафилактоидни реакције и опасност од потенцијалне инфекције пацијента кроз донорску плазму. Поред тога, озбиљни недостаци технике су не-селективност и могућност уклањања супстанци са само малим волумена дистрибуције у телу.

Лечење, по правилу, укључује 1-4 процедуре. Сједнице се одржавају дневно или након 1-2 дана. У плазмахерези се, по правилу, један поступак замењује са 700-2500 мл плазме. Као заменљиви раствор, 5 или 10% раствор албумин, а такође и ФФП, користе се колоиди. Најбољи медиј за замену је ФФП, који потпуно задржава лековита својства након одмрзавања. Улази интравенозно, специјална рјешења почињу прије пласмаперезе и наставити током поступка. На крају унетих волумена плазмом решења мора бити не мање запремине даљинско плазме, а број улазних влакана - не буде мањи од 10 г, што одговара приближно 200 мл плазме.

[1], [2], [3], [4], [5]

Механизам дјеловања

Уклањање тела пацијента плазом која садржи широк спектар токсичних метаболита, има благотворно дејство на функцију свих виталних органа и система. Ефекат детоксификације зависи од запремине супституисане плазме. Када се у елиминацији плазмом већине супстанци постиже углавном концентрисани у крвоток, односно тих супстанци физичко-хемијска својства само незнатно или не дозвољава да продре у интрацелуларне сектор. Ово је пре свега карактеристично за метаболите великих молекула као што су миоглобин, протеини, као и за већину молекула средњих тежина, посебно полипептида.

Очекивани ефекат плазмеферезе

Уклањање крви из широког спектра токсичних супстанци, првенствено великих молекула, моћно је средство за превенцију и лечење акутног реналног и ПОН. Токсични метаболити са нискомолекуларном тежином равномерно су распоређени у ванћелијским (васкуларним и интерстицијалним) и ћелијским секторима, па је смањење њихове концентрације у крви занемарљиво. Детоксикација и интравенозно давање терапеутских растворе протеина стабилизује хомеостазу, нормализује транспорта функција крви и његово стање агрегације, побољшање микроциркулацију и интраорганску интрацелуларног метаболизма. Екскреција из тела са фибринолитички активним супстанцама у плазми и интравенозна ињекција ФФП сматрају се ефикасним средством за борбу против фибринолитичког крварења.

У вези са овим особинама, плазмафереза се углавном користи у соматогеној фази акутног тровања за лечење ендотоксикозе. У токицогениц фази плазмом није погодан као универзална метода за детоксикацију (или слично ДГ хемосорптион [ХС]), као многи екзотоксиканти адсорбованих крвних зрнаца и стога је плазмафереза остаје код пацијента.

[6], [7], [8]

Терапија заснована на сорбентима

У последњих неколико година, повећано интересовање у употреби упијача у екстракорпоралне третману озбиљне јетре, бубрежном инсуфицијенцијом и сепсе. Јер многи токсини које акумулирају у органима и ткивима када ови патолошка стања (нпр жучне киселине, билирубина, ароматичних аминокиселина, масне киселине), иако је супстанца са просечном молекулском масом, имају хидрофобне својства и циркулише у крви, као комплекс са албумин. Ови метаболички производи повезани са протеинима узрокују развој и одржавање дисфункције органа који се јавља код отказивања јетре. Употреба традиционалних метода дијализе терапије спречава уклонити из плазме токсина повезаних са протеинима, јер ове технике обезбеђују контролу само молекула воде растворљивих, и коришћење метода сорпционих, посебно у комбинацији са техникама ПТА оправдано уклонити везан албумин хидрофобних комплекса и растворљив у води супстанце.

Сорбенти су подељени у две велике групе: специфични и неспецифични. У сорбентима прве групе користе се посебно одабрани лиганди или антитела која обезбеђују високу циљну специфичност. Неспецифична адсорпција се заснива на употреби угљених и јонских измјеничних смола, који имају способност везивања токсина и хидрофилних својстава. Ове супстанце карактеришу високи адсорпциони капацитети (> 500 м2 / г) и њихова производња је јефтинија. Иако на први спречила клиничку употребу упијача често настају леукопенију и тромбоцитопеније, недавни побољшања у дизајну и изгледу биокомпатибилних премаза оживео интересовање у овој помоћној поступка пречишћавања крви.

Појава нових молекула способних за приклањање сепсе медијатора на њихову површину довела је до развоја екстракорпорних техника заснованих на принципу комбиноване филтрације плазме и адсорпције. У ту сврху се користи плазма филтер, а плазма се пролази кроз синтетичку картриџу пре враћања у крвоток, што је повећало адсорпционе особине. Експерименталне студије показале су могућност значајног смањења концентрације запаљенских медијатора уз помоћ ове технике, повећања имуномодулаторног ефекта и стопе преживљавања. Употреба технике у клиници је врло ограничена, али прелиминарни резултати истраживања су прилично охрабрујући.

Друга техника, базирана на упијача - гемолиподиализ, при чему се користи раствор дијализу и засићеним липосоме састоје од фосфолипида са двослојним сферичне структуре и инклузије молекула витамином Е. Раствор купањем липосоме садрже витамин Ц и електролите. Овај експериментални техника се користи за уклањање масних растворљивих, хидрофобним и албумин везан токсина са дијагнозом сепсе.

Употреба специфичних сорбената намењена је посебним методама лечења. Смоле премазане са полимиксин-Б могу учинковито везати липополисахариде - посреднике септичког процеса. Употреба смола значајно смањује садржај липополисахарида у плазми, побољшава хемодинамију и утиче на смањење смртности. За ову технику, тренутак почетка терапије игра кључну улогу. Пошто је немогуће утврдити појаву септичног синдрома прије појаве клиничких симптома, "временски фактор" има значајан утјецај на исход третмана.

Је предложен нову комбинацију технику у 2006. Ц. Ронцо и колегама - филтратион пласма + адсорпцију + дијализу, који према ауторима, може бити од великог практичног значаја у комплексном терапији синдрома вишеструког неуспеха и сепсе органа. Метода се заснива на комбинацији свих физичких механизама чишћења екстракорпорне крви: конвекције, адсорпције и дифузије. Значајно повећава ефикасност комбинованог метода елиминације повезаног са албумина хидрофобне и хидрофилне отрова директно из плазме, због редоследа процеса у екстракорпоралну колу, уместо крви.

Лечење отказивања јетре

Доказ о укључености албумина везаног метаболита у патогенези неуспеха више органа код пацијената са обољењем јетре и потреба за безбедним и биокомпатиблном технику лечења довела до развоја албумин концепта дијализе - молекуларна упијајући рециркулације система (МАРС) терапије. Циљ методе је ефикасно уклањање хидрофобних токсина и материја растворљивих у води везаних за албумине.

МАРС Систем - метод који комбинује ефикасност једног сорбент користи за елиминацију молекула албумина-везан и модерних биокомпатибилних дијализе мембрана. Уклањање протеина везаних молекула се одвија селективно кроз употребу албумина као специфичног носиоца токсина у људској крви. Стога, албумин дијализа - систем за ектрацорпореал супституција детоксикацију функција јетре, која се заснива на концепту помоћу дијализе мембране и специфичну албумин као дијализатом. Протеини делују као молекуларни сорбент, који се обнавља у континуираном режиму рециркулацијом у екстракорпоралном кругу. Захваљујући "привукли" ефекат албумина система постиже елиминација супстанци везаних за албумин, попут билирубина и жучних киселина, које се не уклања током хемофилтратион високом нивоу. Филтер мембране се користи у процесу албумин дијализе због својих физичко-хемијских особина (способност интеракције са липофилносвиазанними доменима) омогућава ослободи постојећих крвних албумина лиганд комплекси. Сама мембрана је непропустљива за албумин и друге вредне протеине, као што су хормони, фактори за коагулацију, антитромбин ИИИ. Две колоне са активном смолом угљеника и размене ањона као упијача и омогућавају уклањање дијализатор исто обавезан да протеин и растворљиве у води продуката метаболизма, чиме систем погодан за употребу код пацијената са хепаторенал синдромом.

Перфузија крви кроз филтер МАРС обезбеђује перисталтичку пумпу вештачког апарата за бубреге. Албумин дијализат засићених мале молекулске супстанце протеин-везани и водорастворни, у МАРС-филтер се шаље ниске пропустљивости дијализатор гдје путем употребе бикарбоната дијализатом је уклоњен, растворљиве у води супстанце. Кроз овај елемент могуће је извести ултрафилтрацију, као и корекцију равнотеже киселинске базе и електролита плазме пацијента. Даље пречишћавање се одвија албумина дијализатом из молекула протеина везан када пролази кроз колону са активним угљеником и ањонске јоноизмењивачке смоле, након чега се регенерисана албумин решење враћена филтера МАРС. Ток у албуминском кругу обезбеђује перисталтичку пумпу МАРС монитора. Перфузија крви захтева вено-венски приступ. Трајање лечења зависи од телесне тежине пацијента, величина користи МАРС мембране (одраслих и деце), а на индикација на терапију. У просеку, његово трајање не прелази 6-8 сати.

Код спровођења МАП терапије значајне клиничке промене примећују код већине болесника са фулминантном и декомпензованом хроничном хепатичном инсуфицијенцијом. Пре свега, то се односи на преокретање јетре енцефалопатије, стабилизацију системске хемодинамике, побољшање функције јетре и бубрега. Такође постоји смањење интензитета сржи пруритуса у примарној ћелијској цирози. Према истраживању, синтетичке функције јетре се побољшавају након употребе албуминске дијализе.

Први резултати о употреби албуминске дијализе указују на могућност његовог коришћења код пацијената (укључујући и децу) са хепатичном инсуфицијенцијом. Може се претпоставити да је изузетно занимљиво бити компаративне студије ефикасности МАРС терапије и нови, недавно појавио на тржишту медицинске опреме Прометхеус технологијом заснованом на принципу плазма фракционирањем помоћу мембране за високу пропустљивост албумина молекула са каснијим перфузије филтрата кроз измењивачке смоле. Публикације о првим резултатима коришћења Прометхеус технологије у лечењу отказивања јетре показују довољно високу атрактивност технике.

Технички аспекти детоксификације

Васкуларни приступ трајној бубрежној супституционој терапији

Успех било које технологије екстраксорпорног чишћења крви и, пре свега, константног ПТА у великој мери зависи од адекватног васкуларног приступа. У спровођењу континуираној артериовенској хемофилтратион катетеризација артерија и вена катетери користе највећи пречник, да обезбеди довољно градијент, проток промовишући крв кроз екстракорпоралну коло. Васкуларни приступ проблем настаје најоштрије са потребом за процедурама у новорођенчади и одојчади због малог калибра артерија и вена. У децу до 5 кг функционише катетеризације феморалне или пупчане артерије и вене користећи један лумен сонде распону величине од 3,5 до 5 Фр. Употреба дволуменских венских катетера омогућила је васкуларни приступ код пацијената у јединицама интензивне неге и за интермитентне и трајне вено-венске процедуре. Међутим, када се користи двапут Лумен катетери вероватни рециркулација крви, која је више од 20% запремине протока крви у екстракорпоралну склоп може довести до значајног хемоцонцентратион у њему, филтер крв пораст вискозности тромбоза и неадекватан пречишћавање крви. С обзиром на тенденцију рециркулацију крви повећања са повећањем протока на интензивној нези се не препоручује да спроведе процедуру са протоком крви 180-200 мл / мин.

Конфигурација хемофилтера за перманентну бубрежну супституциону терапију

Да би се смањио губитак артериовенског градијента са континуираном артериовенском хемофилтрацијом, користе се кратки филтери са малим сегментом. Да би се спријечили хемодинамски поремећаји, нарочито на почетку поступка, потребно је стриктно размотрити запремину примарне хемофилтрације. Код новорођенчади и деце са ниском телесном тежином, обично се користе филтери са примарним запремином од 3,7 мл до 15 мл, док ефективна површина мембране не прелази 0,042-0,08 м2.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Хемофилтери са високом пропустљивом мембраном

У циљу повећања клиренса "просечна" молекуларна током екстракорпоралне процедурама детоксикацију код пацијената са вишеструким инсуфицијенцијом органа и сепса хемофилтерс користите са високо пропусном мембраном (100 кД). Резултати првих експерименталних и клиничких студија су показали значајан пораст у елиминисању инфламаторних медијатора, са клиренсом ових супстанци применом јако пермеабилна мембране са сличним принципима конвективне дифузне транспорт масе. А рандомизед проспецтиве студи поређењу са ефикасношћу употребе високе пропустљивости и стандардном хемофилтер мембрана код болесника са бубрежном инсуфицијенцијом и сепсе нису показали смањење албумина концентрације после 48 часова од почетка поступка у обе групе пацијената. Такође, значајно бољи клиренс ИЛ-6 и ИЛ-1 је примећен до краја првог дана у групи пацијената за које су коришћени филтери са високом порозношћу.

За коначне закључке о препоручљивости коришћења хемофилтрације помоћу филтера високе пропуштености, резултати клиничких испитивања и прве рандомизоване проспективне студије које се тренутно воде на водећим клиникама у западној Европи треба свеобухватно проценити.

Решења за хроничну бубрежну замјенску терапију

Технологија константног ПТА захтијева обавезно кориштење уравнотежених замјена електролитских рјешења како би у потпуности или дјелимично надокнадила волумен даљинског ултрафилтрата. Осим тога, применом континуиране хемодијализе и хемодијафилтрације, неопходна је употреба рјешења за дијализу. Тренутно се користе двокомпонентна бикарбонатна раствори, узимајући у обзир могућа кршења хемодинамике и метаболичке параметре уз употребу ацетатних или лактатних бафера. Да би се постигли специфични метаболички циљеви (корекција ацидозе или дисбаланса електролита), састав супституционих рјешења је значајно другачији. Међутим, раствори бикарбонат садрже фабрика је произвела још увек нису добили довољно широко распрострањена у нашој земљи, а према одређеним правилима и дискрецији може успешно користити и сингле-компонента замене лактат и дијализу.

Антикоагулација

Било какви поступци пречишћавања крви екстракорпорне фолије захтевају употребу антикоагулантне терапије како би се спречило стварање тромба у кругу. Неадекватна антикоагулација почетку доводи до смањења ефикасности терапије због смањења клиренса и ултрафилтрациону супстанци, а потом - до тромбозе филтер, што доводи до нежељеног губитка крви, повећавају временску ПТА и знатно повећавају трошкове лечења. С друге стране, превелика антикоагулантна терапија може бити узрок озбиљних компликација, посебно крварења, чија учесталост достиже 25%.

У клиничким условима, нефракциони хепарин се најчешће користи као антикоагулант. Предности коришћења овог лијека су стандард технике, једноставност употребе, релативна јефтиност и могућност адекватног праћења дозе антикоагуланта са доступним тестовима. Једна од важних предности хепарина је могућност брзе неутрализације његовог деловања протамин сулфата. Упркос чињеници да је хепарин и даље најчешће коришћени антикоагулант, његова употреба је често повезана са високим ризиком од крварења. И доказано је одсуство директне везе између учесталости његовог развоја и апсолутне количине ињектираног антикоагуланта. Учесталост хеморагичне компликације у великој мери одређује равнотежа коагулационих и антикоагулантних система код пацијената различитих група, као и варијабилност полураспада хепарина.

Могућност брзог везивања хепарина и неутрализације његове активности са протамин сулфатом формирали су основу за метод регионалне антикоагулације. У поступку ПТА хепарина се примењује узводно од филтера да би се спречило згрушавање, и одговарајућег дозе протамина - после филтер, строгом контролом антикоагулантне терапије у екстракорпоралну колу. Овај метод смањује ризик од хеморагичне компликације. Међутим, када је немогуће искључити употреба хепарина индуковане тромбоцитопеније, а алергијске реакције на протамин сулфата и развој хипотензије, бронхоконстрикције и другим манифестацијама које су изузетно опасна за пацијенте на интензивној нези.

Регионална антикоагулација цитратом смањује ризик од крварења, али захтева употребу посебне методе за извођење екстракорпореалне терапије и контролу концентрације јонизованог калцијума. Ова техника дозвољава постизање ефикасне антикоагулације, али захтева константно додавање калцијума у екстракорпореални круг. Поред тога, пошто метаболизам цитрата у јетри, бубрезима и скелетним мишићима прати производњу бикарбоната, један од нежељених ефеката ове технике је развој метаболичке алкалозе.

У последњих неколико година, постао раширена употреба тежине хепарина мале молекулске масе, нарочито натријум енокапарин, надропарин калцијума и други. Иако употреба хепарина мале молекулске (молекулске тежине од око 5 кДа) донекле смањује ризик од крварења компликација, њихова цена у односу на хепарином је значајно виши а апликација захтевају посебне скупљи надзор. Ови лекови имају наглашену кумулативни ефекат, а користе их посебно када стални терапија треба да буде са великим опрезом.

Нови метод да значајно смањи антикоагулантна дозе током РРТ код пацијената са високим ризиком од крварења, - модификацију ектрацорпореал кола од технике коју је развио у Научном центру за кардиоваскуларне хирургије њих. А.Н. Бакулев РАМС. Употреба екстракорпорне контуре са интравенозним катетерима третираним хепарином специјалном технологијом омогућава коришћење системске антикоагулације у току поступка. У исто време, очуван је ефикасан рад филтера, повећава се отпорност тромбуса контуре и смањује се ризик од хеморагичне компликације код пацијената с синдромом мултиорган инсуффициенци.

Тренутно, научници раде на стварању атромбогених мембрана хемофилтера, крвних линија и катетера прекривених хепарином.

Пацијенти са тешком тромбоцитопенијом и коагулопатијом се третирају са ПТА без системске антикоагулације, али истовремено ограничавају трајање трајних процедура на 12-18 сати.

Током протеклих неколико деценија дошло је до великих промјена у приступу методама детоксикације у постоперативном периоду код хируршких пацијената. То је због употребе доказане ефикасности метода еферентних у великом броју патолошких стања, појаве многих нових, укључујући хибридне, технологија третмана и наведено известан напредак у исхода сложене интензивној нези. Наравно, у блиској будућности треба очекивати од нових више центара рандомизиране студије у циљу утврђивања врсте ектрацорпореал детоксикација, употреба која ће бити најефикаснији приступ за решавање конкретних проблема у одређеним клиничким ситуацијама. Ово ће отворити пут за ширу примјену метода детоксификације у складу са "бубрежним" и "не-адреналним" индикацијама. Резултати ових истраживања ће помоћи да се одреди најоправданија употребу почетка екстракорпоралне пречишћавање крви, његов "доза" и ефикасности, у зависности од конкретног начина терапије у критично оболелих пацијената који се подвргавају укључујући велики реконструктивну хирургију.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]