Блок (IV) лезија нерва (n. trochlearis)

Симптоми оштећења трохлеарног нерва

Акутни почетак вертикалне диплопије без птозе, у комбинацији са карактеристичним држањем главе, типичан је за повреду трохлеарног живца. Манифестације повреде нуклеарног, фасцикуларног и периферног трохлеарног живца су клинички идентичне, осим што нуклеарна повреда изазива слабост контралатералног горњег косог мишића. Приказана је повреда левог трохлеарног живца.

• Ограничена депресија ока са леве стране током аддукције због слабости горњег косог мишића.
• Ексциклоторзија.
• Вертикална торзиона диплопија, која се повећава при погледу надоле.
• Хипердевијација левог ока („лево преко десног“) у примарном положају при фиксацији интактног десног ока, због слабости левог горњег косог мишића.
• Хипертропија левог ока се повећава при погледу удесно због хиперактивности левог доњег косог мишића и минимална је или одсутна при погледу улево.

Усваја се присилни положај главе да би се елиминисала диплопија.

• Када се око ротира (ублажавајући ексциклоторзију), долази до контралатералног нагиба главе.
• Ако се око не може спустити током аддукције, лице се окреће удесно, а брада се спушта.

Немогуће је гледати доле и десно или ротирати лево око. Ово се компензује покретима главе.

Билатералне лезије трохлеарног нерва карактеришу:

• Хипертропија десног ока при гледању улево, левог при гледању удесно.
• Циклодевијација већа од 10 у двоструком Мадоксовом тесту.
• Езотропија у облику слова V.
• Билатерално позитиван Бјелшовски тест.

Узроци изолованог оштећења трохлеарног живца

1. Конгениталне лезије су честе, али симптоми се можда неће развити до одраслог доба. Преглед старих фотографија за абнормално држање главе може бити користан, као и повећање распона фузије вертикалном призмом.
2. Траума често доводи до билатералне захваћености четвртог кранијалног нерва. Дуги, танки нерви су осетљиви на физички удар на тенторијалној ивици у горњем медуларном велуму где се укрштају.
3. Васкуларне лезије су честе, али анеуризме и тумори су ретки.

Пацијенти са оштећењем трохлеарног живца жале се на вертикални двоструки вид, који је најизраженији при гледању надоле и у супротном смеру. Ова слика је узрокована једностраном парализом горњег косог мишића ока (m. obliquus superior), који окреће очну јабучицу ка споља и надоле. Пацијенти са таквом парализом обично нагињу главу на страну супротну од паретичког мишића како би смањили осећај двоструког вида (ређе се глава нагиње на страну парализе, што претпостављам омогућава пацијенту да јасније разликује визуелну слику на мрежњачи једног ока, а да је игнорише у другом). Потребно је запамтити да парализа горњег косог мишића може бити праћена знацима хиперактивности, па чак и контрактуром доњег косог мишића. Оштећење трохлеарног живца се препознаје ређе него оштећење III или VI нерава.

Парализа трохлеарног нерва може бити једнострана или двострана.

Локална дијагностика оштећења трохлеарног живца је могућа на следећа четири нивоа:

• I. Ниво једра или корена трохлеарног живца (или оба) у можданом стаблу.
• П. Ниво нерва у субарахноидном простору.
• III. Ниво трохлеарног живца у кавернозном синусу.
• IV. Ниво живца у орбити.

I. Оштећење трохлеарног живца на нивоу његовог језгра или корена (или оба) у можданом стаблу. У овом случају, парализа горњег косог мишића се развија контралатерално од места оштећења.

У зависности од тога које суседне структуре можданог стабла су укључене у патолошки процес, може се приметити следећа клиничка слика:

Захваћеност само једног једра или корена IV нерва (ретко) прати само слика изолованог оштећења трохлеарног нерва.

Лезије претекталне регије доводе до вертикалне парализе погледа (дорзални синдром средњег мозга). Лезије горњег церебеларног педункула праћене су дисметријом на захваћеној страни.

Захваћеност силазних симпатичких влакана манифестује се Хорнеровим синдромом на страни лезије. Захваћеност задњег (медијалног) лонгитудиналног фасцикулуса манифестује се ипсилатералном парезом аддукторског мишића са нистагмусом у контралатералној очној јабучици током њене абдукције.

Оштећење горњег коликулуса доводи до контралатералног синдрома такозваног релативног аферентног зеничног дефекта (Маркус-Ганова зеница или асиметрија зеничног одговора на светлост; примећује се нормална директна реакција обе зенице на светлост; уз брзо наизменично осветљавање једног и другог ока, примећује се проширење зенице на страни мождане лезије када се извор светлости помера са здраве на погођену страну) без визуелних сметњи.

Оштећење предњег медуларног велума праћено је билатералним оштећењем трохлеарног живца.

II. Оштећење трохлеарног нерва у субарахноидалном простору доводи до ипсилатералне парализе горњег косог мишића, осим ако није компресован мезенцефалон.

Оштећење само једног IV нерва прати само слика изолованог оштећења трохлеарног нерва.

Лезије горњег церебеларног педункула праћене су ипсилатералном дисметријом.

Оштећење церебралне петељке прати контралатерална хемипареза.

III. Лезија трохлеарног нерва у кавернозном синусу и/или горњој орбиталној фисури

Пораз само једног IV нерва прати само слика изолованог пораза трохлеарног нерва (ретко). Захваћеност III, VI кранијалних живаца и симпатичких влакана доводи до офталмоплегије; зеница може бити мала, широка или нетакнута; примећује се птоза. Захваћеност V кранијалног нерва (прва грана) прати бол у лицу или ретроорбиталном делу лица, оштећена осетљивост у зони прве гране тригеминалног нерва. Повећан венски притисак ће се манифестовати као проптоза (егзофталмос) и хемоза.

IV. Трауматске повреде нерава у орбити

Оштећење трохлеарног нерва, горњег косог мишића или његове тетиве манифестује се парализом горњег косог мишића.

Механичко ограничење горње косе тетиве доводи до Стронгроуновог синдрома: облика страбизма у којем постоји фиброза и скраћивање горњег косог мишића ока, што резултира карактеристичним ограничењем покрета очне јабучице.

Захваћеност других моторних живаца очне јабучицеили спољашњих очних мишића доводи до офталмоплегије, птозе, ограничења покрета очне јабучице. Захваћеност оптичког нерва манифестује се смањењем вида, едемом или атрофијом оптичког диска. Присуство масног ефекта ће се манифестовати као егзофталмус (понекад енофталмус), хемоза и оток капака.

Главни узроци једностраних или билатералних лезија трохлеарног живца су: траума (укључујући неурохируршку и спиналну анестезију), аплазија нервног једра, мезенцефални исхемијски или хеморагични мождани удар, тумор, артериовенска малформација, демијелинација, субдурални хематом са компресијом можданог стабла, исхемијска неуропатија четвртог живца код дијабетес мелитуса или других васкулопатија, Гилен-Бареов синдром (захваћени су и други кранијални живци), офталмолошки херпес зостер (ретко), неонатална хипоксија, енцефалитис, компликације кардиохирургије, процеси који заузимају простор и инфилтративни процеси у орбити. Ретки узроци изоловане парализе горњег косог мишића ока укључују мијастенију гравис или дистироидну орбитопатију.

Већина повреда трохлеарног једра укључује суседне структуре. Ипсилатерални церебеларни знаци су чести. Захваћеност трохлеарног једра или његовог корена узрокује контралатералну горњу косу парализу. Једнострана повреда трохлеарног једра или корена пре његовог преклапања у предњи медуларни велум са симпатичким влакнима може изазвати ипсилатерални Хорнеров синдром и контралатералну горњу косу парализу. Једнострана мезенцефална повреда трохлеарног једра (или његових влакана пре преклапања) и медијалног лонгитудиналног фасцикулуса може изазвати ипсилатералну интернуклеарну офталмоплегију и контралатералну горњу косу парализу. Повреда која укључује горњи коликулус и претрохлеарно једро или корен може изазвати контралатерални релативни аферентни пупилни дефект без поремећаја вида и контралатералне горње косе парализе. Описана је билатерална пареза горњег косог мишића са симптомима захваћености спиноталамичног тракта на једној страни са малим спонтаним крварењем у пределу мезенцефалног тегментума.

Изолована миокимија обликуус супериор обично има бенигни ток (али је описана и као знак оштећења тегментума средњег мозга) и није праћена симптомима парализе овог мишића.

[ 1 ], [ 2 ]