Поремећај хиперактивности са дефицитом пажње: лечење

Не-лијечење поремећаја хиперактивности дефицита са пажњом

На избор лечења утиче тежина симптома, мишљења родитеља, васпитача, школских радника и деце. Такође овиси о томе колико животна средина може ублажити манифестације болести, као и ефикасност претходног третмана. Тренутно се даје предност интегрисаном ("мултимодалном") приступу, који комбинује медицинску терапију и методе психосоцијалне корекције. Лекови и психосоцијални ефекти су међусобно комплементарни. На пример, психосоцијална корекција може побољшати болесничко стање у време када се ефекат лека смањи.

Развијене су различите методе без лекова, укључујући оне које омогућавају корекцију понашања и користе се у кућним или школским установама. Створене су методе за обуку родитеља и њихово подучавање, на пример, како реаговати у непредвиђеним ситуацијама. Велики значај може бити одржавање дневног дневника који одражава понашање у школи и код куће, као и посебан симболички систем за процјену понашања. Према Цантвелл-у (1996), обука родитеља јача своје самопоуздање, помаже у слабљењу манифестација деструктивног понашања код куће, смањује напетост у породици. Цантвелл такође помиње о техникама као што су психолошке родитељи саветовања, корекција атмосфере у школи, групне терапије у циљу развијања социјалних вештина, индивидуално саветовање или психотерапија, чији је циљ побољшање самопоуздања, смањује депресију, анксиозност, повећава контролу импулса, побољшана социјалне вештине. Важна компонента повољне школске атмосфере је добро опремљена учионица.

Психофармакологија хиперактивног поремећаја пажње

Дијете са хиперактивношћу са недостатком пажње треба да седи у непосредној близини наставника, како би се мање пажње одвојило и концентрисало више на обављање задатака. Понашање деце са хиперактивношћу дефицита пажње побољшава се у ситуацији када је јасно регулисана правилима која су им позната. Охрабривање, примедбе, пауза у часовима требало би користити иу школи и код куће. Похађање школе је веома важно, али може имати различите облике: обука у редовној учионици, понекад допуњена индивидуалним часовима, обука у посебним програмима, у специјализованој класи или у специјализованој школи. Клиничари играју важну улогу у одлучивању о условима образовања дјетета и потреби за посебним програмима.

Развијен је велики број љетних програма, чији задатак није подизање дјеце по неким темама, већ исправљање њиховог понашања и побољшање њихових комуникацијских вјештина. У САД постоје групе подршке за пацијенте са поремећајем хиперактивности дефицита и њиховим породицама. Позитивни утицај на пацијенте може донијети њихова старија браћа и сестре. Објављена је популарна литература за родитеље, наставнике и децу, која садржи информације о хиперактивности дефицита пажње, описане на доступном језику. Евалуација и корекција психопатолошких особина родитеља, несавршени породични односи повећавају ефикасност лечења.

Психостимуланти у лечењу поремећаја хиперактивности дефицита

Психостимуланти су главна класа лекова који се користе за поремећај хиперактивности дефицита. Од психостимуланата који се најчешће користе су метилфенидат (риталин), декстрамфетамин (декедрине) и ипемолин (цилерт). Поред декстрамфетамина, мешана амфетаминска со произведена под именом аддерал, садржи комбинацију рацемског амфетамина и декстрамфетамина. Популарност метил-фенидата и декстрамфетамина се објашњава њиховим брзим драмским ефектом и ниским трошковима. То су релативно сигурни лекови са широким терапеутским прозором. Они имају позитиван ефекат углавном на анксиозност, хиперактивност, импулсивност, деструктивно и агресивно понашање.

Психостимуланти смањују прекомерне активности у ситуацији организованих активности, на примјер, у школи; смањују негативност и агресивност, повећавају управљивост, академске перформансе и продуктивност. Изван организованих активности, њихов ефекат је мање константан. Дроге побољшавају однос деце са родитељима, браћом и сестрама, вршњацима, наставницима, као и породичним односима уопште. Захваљујући припремама, постаје могуће да дете учествује активније у неким активним активностима, на примјер, на спортским такмичењима или утакмицама.

Коморбидитет

Деца са поремаћаја пажње и хиперактивности са високе учесталости коморбидним стањима се открију, која доводи у сумњу легитимност алокације поремаћаја пажње и хиперактивности у посебном Нозолоска облику. Конкретно, британски лекари су строжији у дијагнози хиперактивности дефицита пажње, чак и ако користе исте дијагностичке критеријуме. Штавише, многи британски психијатри сумњају да се ово стање може сматрати независном носолоском јединицом. Коморбидне државе могу имати значајан утицај на ефикасност терапије. На пример, у присуству поремећаја коморбидне анксиозности, психостимуланти су мање ефикасни и често узрокују нежељене ефекте. Иако су уопће психостимуланти вероватно ефикаснији од терапије понашања и изгледа да су ефикасни као комбинација психостимуланата са терапијом понашања, ови резултати у великој мјери зависе од коморбидних стања.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Избор припреме

Метилфенидат се обично сматра леком првог избора са хиперактивношћу дефицита пажње, међутим, декстрамфетамин није ни мање ефикасан и има једнако корисни ефекат на хиперактивност, оштећену пажњу, импулсивност. Иако су оба лека једнако дјелотворна, постоји фактор индивидуалне осетљивости: око четвртине пацијената реагују само на један или само један лек, али не и на обе. Ипак, чини се да је метилфенидат нешто пожељнији, с обзиром на то да смањује активности мотора у већој мјери. Уопште, психостимуланти су много ефикаснији од плацеба, што узрокује побољшање код само 18% деце са поремећајем хиперактивности дефицита. Ефикасност психостимуланса у предшколској дјеци и одраслима је варијабилна.

Пемолин је вероватно мање ефикасан од два описана психостимуланса. До недавно се сматрало леком треће линије и био је прописан неефикасношћу метилфенидата и декстрамфетамина. Међутим, након недавних извештаја о случајевима тешких отровних оштећења јетре са развојем хепатичне инсуфицијенције, коришћено је много чешће. Један од кандидата за улогу трећег реда лека је бупропион (Веллбутрин), која, упркос познатом ризику снижења праг епилептичких напада, има позитиван ефекат у поремаћаја пажње и хиперактивности.

Следећа алтернатива су трициклични антидепресиви, првенствено они који имају мање шансе да изазову нежељене ефекте срца (нортриптилин или имипрамин) или алфа-адренергичне агонисте. Ово друго може бити љеков избор код дјеце која имају тикове или индикацију тика или Туретговог синдрома у породичној историји. Тренутно се користе два агониста алфа-адренорецептора: клонидин (доступан у облику таблета и као плочица за кожу) и гуанфацин (доступан само у облику таблета). Гуанфацин је мање седатив од клонидина. Након тога, питање именовања нормотимичних средстава - валпроинске киселине, литијих соли, карбамазепина може се размотрити. Посебно су назначени у присуству коморбидних афективних поремећаја или индикација сличних стања у породичној историји. У одсуству кардиолошке патологије (према анамнези и ЕКГ), могућа је употреба десипрамина. Међутим, треба га водити опрезно, пошто постоје извјештаји о четири изненадна смртна стања повезана са његовом употребом. У три случаја, он је именован за хиперактивност дефицита пажње. Треба напоменути да корисност специјалне дијете и витамина није доказана, а понекад су и они способни да наносе штету.

[10], [11], [12]

Механизам деловања психостимуланата

Психостимуланти су симпатомиметски амини који нису повезани са катехоламинима. Делују као индиректне аминергиц агонисти и повећати ниво допамина и норадреналина у синаптичке пукотине блокирањем пресинаптичко ресорпције. Декстрамфетамин (декстрин) промовише ослобађање допамина и цитоплазматских блокира поновно преузимање допамина, норадреналина и серотонина. Метилфенидат (Риталин) у структури и фармаколошким својствима је сличан амфетамину, али његов механизам дјеловања је нешто другачији. Метилфенидат не доприноси ослобађању допамина и у већој мери блокира поновну употребу допамина од норадреналина. Психостимуланти се добро апсорбују у цревима и лако продиру у крвно-мозгу баријеру. Истовремени унос хране побољшава њихову апсорпцију. Код деце концентрација у плазми достиже максимум за 2-3 сата, период елиминације је 4-6 сати, иако постоје значајне појединачне варијације. Субјективно, максимални клинички ефекат се јавља 1-3 сата након узимања лека - тј. Пре него што концентрација у плазми достигне максимум. Када примате концентрацију метилфенидат плазми (брже него у случају декстрамфетамина) достиже врхунац у 1-2 сата, клинички бенефит испољава након 30 минута и полуживот елиминације је 2,5 часа Неколико студија је потврдила да је ефекат најчешће јавља већ у фази апсорпције. . Пемолин, структурално различити од других психостимуланса, такође блокира поновно преузимање допамина, али има минимални ефекат сјајну ио-томиметицхески. Код деце, она почиње да делује брзо као други Психостимуланси, његова концентрација у плазми достиже врхунац у 2-4 сата, а полуживот елиминације је 12 сати, што омогућава да се узме једном дневно.

Декстрамфетамин и метилфенидат побољшавају перформансе неуропсихолошких тестова за пажњу, активност, реакционо време, краткотрајну меморију, визуелну и вербалну перцепцију. Ово се може објаснити побољшањем стања регулаторних функција и повећањем односа сигнала-шум; Захваљујући томе, деца се боље концентришу и мање су одгађена од стране непознатих подстицаја. Овај ефекат је типичан не само код пацијената са поремећајима хиперактивности дефицита, код здравих дјеце и одраслих, психостимуланти изазивају сличне промјене у когнитивним и понашачким функцијама. Упркос очигледном побољшању неуропсихолошких индикатора, у контексту дуготрајне употребе психостимуланата, не постоји значајно повећање укупних академских резултата или значајних успеха у другим областима. Поред тога, није било могуће показати да психостимуланти побољшавају социјалну адаптацију на дужи рок, доприносећи каснијем успјеху у животу, на примјер, стицањем престижне професије.

Показано је да постоји разлика између кривих ефекта дозе за различите индикаторе - побољшање једног од индикатора (на пример, одражавање хиперактивности) може бити праћено погоршањем у другом (на примјер, одражавајући пажњу). Ова појава је позната као ефекат Спрагуе. То се може објаснити чињеницом да дозе које пружају максимални ефекат понашања могу ограничити когнитивне могућности, смањивши флексибилност когнитивних процеса. У овим случајевима, доза стимуланса треба смањити. Негативан утицај на когнитивне функције посебно је неповољан код дјеце са кашњењем у развоју, већ имају тенденцију да се заглави и истрајне.

Физиолошки и психофизиолошки ефекти психостимуланата

Психостимуланти имају узбудљив утицај на респираторни центар у облонгути медулла, али немају значајан утицај на стопу дисања. Они такође стимулишу ретикуларни систем активације, који понекад доводи до несанице, али истовремено може дијелом да објасни свој позитиван утицај на пажњу и способност за обављање тестова. Због директне акције на кардиоваскуларном систему могуће је благи пораст систолног и дијастолног притиска, који је, међутим, ретко клинички значајан. Психостимуланти опуштају глатке мишиће бронхија, узрокују смањење сфинктера бешике, понекад - непредвиђени гастроинтестинални поремећаји. Пријављено је о способности декстрамфетамина да потисне ноћну секрецију пролактина.

Нежељени ефекти психостимуланата

Најчешћи краткотрајни нежељени ефекти психостимуланата су: несаница, анорексија и губитак телесне масе. Потискивање апетита вероватно се објашњава утицајима на бочним одељењима хипоталамуса, који посредују осећају ситости. Понекад ово води до повећања глади у вечерњим сатима.

Иако се верује да је успоравање раста узимањем стимуланса привремено, постоје извештаји статистички значајног успоравања раста и повећања телесне тежине у дуготрајном третману са декстрамфетамином и метилфенидатом. Ова околност је посебно важна за узимање у обзир када пацијенту може бити тешко помирити са могућим ограничењем раста. Пошто декстроза-мпетамин има дужи период полувремења и способан да спречи лучење пролактина, његов ефекат на висину и тежину може бити значајнији. Мање уобичајене нежељене ефекте као што су вртоглавица, главобоља, мучнина, бол у стомаку, знојење - обично су краткотрајни и ретко захтевају повлачење лијека. Бол у стомаку, мучнина, губитак апетита може се смањити снижавањем дозе, узимањем лекова док једете, преласком на лек са одложеним ослобађањем или именовањем антацида. По правилу, нежељени ефекти ретко настају ако доза метилфенидата не прелази 1 мг / кг, а доза декстрамфетамина је 0,5 мг / кг.

Посебан проблем са употребом психостимуланата је њихова способност да провоцирају, "демаскирају" тикове и Тоуреттов синдром или узрокују њихово погоршање. Иако постоје случајеви када психостимуланти смањују не само манифестације ДВГ, већ и тикве. Други нежељени ефекти психостимуланата - дисфорија, "блунтинг" ефекат, раздражљивост, нарочито често се дешавају код деце са развојном кашњењем. Важан проблем је могућност рицоцхет јачања симптома понашања у позадини завршетка наредне дозе или повлачења лијека. У овим случајевима, симптоматологија може постати израженија него што је била прије лечења. После 5-15 сати након примања последње дозе, узбуђење говора, раздражљивост, непослушност, несаница се развијају, што може трајати пола сата или више. Рицоцхет интензивирање поремећаја понашања посебно је чешће код деце предшколског узраста. Ова манифестација може бити ослабљена прописивањем препарата са продуженим ослобађањем или додавањем мале дозе метилфенидата у току дана.

Ретка нежељена дејства стимулативних укључују леукоцитозу, токсични психозу, тактилне и визуелне халуцинације, заблуде, параноју, цхореоатхетосис (користећи пемолин), срчаних аритмија (посебно редак када се узме пемолин), хиперсензитивност, ангина. Верује се да метилфенидат може смањити праг за нападима, док какдекстрамфетамин има супротан ефекат. Међутим, када се администрира у терапеутским дозама психостимуланси немају значајан утицај на активности напада, посебно епилептичне нападе код пацијента добро контролисаних антиконвулзивима.

Али главна брига је опасност од зависности од психостимуланата. Иако се еуфорија која се јавља код здравих одраслих особа помоћу психостимуланата не појављује се у здравој или хиперактивној деци у предпубертном добу. Иако је ризик од зависности заиста постоји, она се остварује углавном код одраслих који имају тенденцију да развију злоупотребе дрога и антисоцијално поремећај личности, а они се генерално примењују метилфенидат и декстрамфетамин интравенозно. Ипак, недавно је било извјештаја да се зависност од психостимуланса још увијек развија код дјеце и адолесцената. Као резултат, метилфенидат и дестрамфета-мин су приписујући класе ИИ ДЕА - т.ј. Дрогама захтевају строгу рецепт вођење евиденције међувремену пемолин ИВ односи на класу лекова који не захтевају стриктну вођење евиденције. Јавно забринутост изазвана је случајевима када се психостимуланти не користе стриктно према сведочењу - нарочито они су прописани деци само зато што су се лоше понашали у школи. То је довело до појаве јавног скептицизма у односу на психостимуланте.

Контраиндикације на употребу психостимуланата

Контраиндикације на постављање психостимуланата су мало и обухватају психотичне поремећаје, као и тикове и Тоуреттов синдром (релативна контраиндикација). Неопходно је разликовати Тоуреттов синдром и транзиторне тегобе плућа које су уобичајене код деце. Као што су скорашње студије показале, код већине деце тикови нестају, упркос настављеној терапији са психостимулансима. Ако се то не деси, онда је додатни агент прописан да исправи тикове: клонидин, гуанфацин, халоперидол или пимозид. Друге контраиндикације су медицински поремећај који спречавају примају симпатхомиметиц или присуство болести зависности међу члановима породице детета са пажње и хиперактивности, или одраслу особу, лечење око пажње и хиперактивности. У овом другом случају се могу користити пемолин (лесс изазивање еифорогенни ефекте него други психостимуланса), бупропион или трициклични антидепресив. Поремећај граничног личности је још једна релативна контраиндикација на постављање психостимуланата, јер могу побољшати афективну лабилност.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Процена ефикасности управљања дефицитом пажње са хиперактивношћу

Код спровођења терапије лековима може се идентификовати неколико фаза: фаза припреме, фаза титрације дозе, фаза терапије одржавања. У фази припреме, неопходно је мерити висину, тежину, крвни притисак, брзину срца и направити клинички тест крви. За квантитативну процену главних и истовремених симптома, широка је употреба скале оцјене Цоннорс Теацхерс Ратинг (ЦТРС, Цоннорс Ратинг Сцале - ЦПРС). Да би се направила скала хиперактивности, може се користити техника стандардизације ЦТРС-а.

Критеријум за задовољавајући ефекат лечења је 25% смањење укупне процене ученика о хиперактивности у упитнику Упитника за наставнике (ЦТК). Исто тако, ефекат се може оценити коришћењем компјутеризованог тест за дугорочно пажње (Континуирано Учинак Тест - ЦПТ), који омогућава да се процени импулсивност (број непотребних реакција или импулсивно грешке) или немара (број пропуштених реакција или инертне грешке). Да би се проценио ефекат терапије, широко се користи и Скраћени скали ранга-АРС, који може попунити родитеље или наставнике. Скала укључује 10 бодова; једноставно је и не захтева пуно времена, али је довољно поуздан. Максимални резултат на скали је 30 поена.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Лабораторијско истраживање

Ризик од хепатитиса и отказивања јетре у употреби пемолина захтева проучавање функције јетре пре почетка терапије, а затим редовно сваких 6 месеци. Што се тиче осталих психостимуланси, пре него што њихово именовање се понекад врши клиничко анализу крви и крвног биохемијских испитивања, али ако абнормалности могу се наћи, обично није потребно понављати ове студије у фази титрације дозе и терапија одржавања.

Избор дозирања

Пацијентима који никада нису узимали стимуланте добијају се метилфенидат или декстрамфетамин, јер су ретко неефективни код нездрављених пацијената. Развијена је неколико варијанти избора доза за ове лекове.

Први је поступак титрације. Код дјеце предшколског узраста, третман са метилфенидатом почиње са дози од 2,5-5 мг (који пацијент треба узимати у 7,30 или у 8,00 сати након доручка). У зависности од трајања и јачине ефекта, доза се секвенцијално повећава за 2,5-5 мг, док се не постигне жељени ефекат. Ако је потребно, примењује се друга доза лека, обично 30 минута пре почетка јутарњег смањења дозе. Због другог начина, ефекат постаје дужи и смањује се вјероватноћа обнављања симптома. Друга доза почиње да се титрира из вредности која одговара половини максималне вредности јутарње дозе. Повећајте дозу у интервалима од 3-7 дана док се не постигне жељени ефекат или дође до нежељеног дејства. Генерално, доза се може повећати на највише 10-15 мг 2 пута дневно. Понекад се трећа доза лека (2,5-10 мг) даје 30 минута пре краја претходне дневне дозе или пре почетка домаћег задатка. У школској деци, лечење почиње са дози од 5 мг.

Друга опција укључује одређивање дозе у складу са тежином пацијента брзином од 0,3-1,2 мг / кг (пожељно 0,3-0,6 мг / кг). Максимална дневна доза је 60 мг.

Према трећем решењу, третман се започиње са емпиријском почетном дозом, у случају метилфенидат декстрамфетамина и - 5 мг 2 пута дневно (деца преко 6 година), уз примјену пемолин - 18.75 мг (његово касније недељна доза је повећана за 18, 75 мг док се не постигне клинички ефекат, максимум - до 75 мг / дан). Максимална доза метилфенидата, према препорукама произвођача, износи 112,5 мг / дан. Пемолин, који има дуги период елиминације, може се прописати једном дневно, што елиминише потребу за полагањем лекова у школи. Дакле, етикета пацијента се не "држи" дјетету у школи и нема сукоба са запосленима у школи који понекад приговарају на узимање лијека. Пацијенти који никада нису узимали психостимуланте могу добити пола уобичајене почетне дозе. Последњих година, нова мешана со амфетамина (аддерал) се све више користи због дужег трајања деловања. Препоручује се 1-2 пута дневно у истим дозама као и декстрамфетамин. Ако се након две недеље третмана са максималним декстрамфетамина дозе или метилфенидат или пемолин пет недеља без побољшања, онда лек треба прекинути и поново процените стање пацијента.

Због тога што психостимуланти узрокују анорексију и нелагодност у стомаку, препоручује се да се узимају са храном или одмах након ње. Поред тога, у овом случају се апсорпција лека побољшава. У зависности од сврхе лијечења, могу се прописати различите дозе. На пример, мале дозе су пожељне да побољшају когнитивну функцију, док су веће дозе потребне за нормализацију понашања. Док дете расте, доза се може повећати у складу са повећањем телесне тежине, са почетком пубертета, доза се понекад смањује. Приликом прописивања лека, пацијент и његови родитељи треба бити информисани о могућим нежељеним ефектима и погодностима које лек може донијети, као и планове за даљу терапију у случају да се испоставља да је неефикасан. На пацијентовој картици, потребно је да унесете одговарајући унос. Неопходно је прибавити информисану сагласност од родитеља, као и сагласност самог пацијента, што се такође мора одразити на мапи.

Такође је неопходно пружити детаљну инструкцију која садржи схему узимања лека, чија копија мора остати на писму пацијента. Мапа треба да садржи посебан лист, који укључује информације о новим прописаним лековима, промене њихове дозе, отказивање: ово помаже у праћењу напретка лечења (укључујући и осигуравајуће компаније) и планира даље активности. У фази одржавања терапије треба јасно одредити распоред посета лекару, вршити прегледе и медицинске празнике. Ако је могуће, проценити трајање лечења треба одредити како би се избегли страхови од родитеља и неговатеља. Третман је погодан за планирање према распореду школске године, а боље је провести могуће медицинске празнике током тих школских година, које су мање стресне. Понекад након првог периода лечења, доза може бити донекле смањена.

Током редовних посета, пацијент се испитује, процјењује се дјелотворност лечења, посебно они одређују како се напредак или односи с другима промијенио и идентификује нежељене ефекте. Истовремено, врши се психолошко савјетовање и едукативни разговори. Важно је проценити да ли пацијент редовно узима лекове. За ово се од родитеља или од васпитача тражи да донесу боцу са леком и бројање таблета које су остали у њима. Мјесечно, потребно је мјерити тежину, висину (резултати се препоручују да се графички приказују на посебним графикама раста), крвног притиска, срчане фреквенције. Годишње препоручујемо да проведете пуни физички преглед, клинички тест крви, студију функције јетре (када узимате пемолин, овај тест се обавља 2 пута годишње).

Психостимуланти се одмах могу укинути, али обично нема компликација. Остаје нејасно да ли се толеранција развија у акцију дрога. У већини случајева постоји такозвани "псевдотолерантност" која је узрокована само-прекид лека (Греенхилл, 1995), мада не можемо искључити могућност да у овим случајевима постоји плацебо ефекат, или исцрпљивање на ниске ефикасности буи. У фази одржавања терапије, важно је одржавати писмени или усмени контакт са наставником или школском директором - поред тога што се обично тражи да редовно комплетирају оцјењивачке ваге као што су ЦТПС или АРС. Препоручује се да се евалуација ових вага врши најмање 1 пута у 4 месеца (чешће у периоду замене лијекова, дозе титрације или повећане симптоматологије). Метилфенидат је дозвољен за употребу код деце која нису млађа од 6 година, али многи лекари га користе као први избор и код деце предшколског узраста. Постоји ограничено искуство са употребом метилфенидата код одраслих, доза у овом случају је око 1 мг / кг или више, али не више од 60 мг / дан.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Лековити празници

У прошлости су препоручени лекарски одмори како би се надокнадио могуће успоравање употребе психостимуланата. Сада је постало очигледно да образовање дјетета одвија се не само у школи, већ и изван школе, те да психостимуланти могу побољшати однос пацијената са вршњацима и родитељима. У том смислу, лекарски одмор се не препоручује као стандардни поступак, а одлука о њиховом понашању се узима појединачно. На пример, неки родитељи више не воле да дају лијек деци викендом, ако су релативно способни. У многим аспектима ова одлука диктира широко распрострањено мишљење у друштву о опасности од психостимуланата, посебно повезаних са ризиком од зависности од дроге. Међутим, једном годишње лек се може отказати - како би се проценила потреба за даљом терапијом.

Медицинске комбинације

Са психостимулансима, посебно са метилфенидатом, клонидин се често комбиновао. Ова комбинација је посебно коришћена за поремећаје спавања, првенствено повезане са поремећајем хиперактивности дефицита или узрокованим стимулансима. Али последњих година, безбедност такве комбинације је доведена у питање. Пријављени су четири случаја изненадне смрти дјеце која узимају метилфенидат и клонидин. Ипак, остаје нејасно да ли је смртоносни исход повезан са узимањем одређеног лека. Са прагматичне тачке гледишта, требало би се уздржати од истовремене примјене ових лијекова, нарочито код дјеце са кардиоваскуларном патологијом (понекад је могуће само примјеном клонидина преко ноћи како би добили седативни ефекат). Отворена студија показује ефикасност комбинације трицикличних антидепресива и агониста адренорецептора код деце и адолесцената са хиперактивношћу дефицита пажње у комбинацији са тиковима. У тиковима се такође успешно користи комбинација метилфенидата и клоназепама. Такође је могуће додати трициклични антидепресив психостимуланту. Селективни инхибитори преузимања серотонина (нпр. Флуоксетин или сертралин) такође су комбиновани са психостимулансима, посебно када постоји коморбидни афективни поремећај. Међутим, таква комбинација може повећати узбуђење.

Интеракција са другим лековима

Комбинована употреба инхибитора МАО и стимуланса је контраиндикована због ризика од тешке хипертензивне кризе, која може довести до смрти. Код пацијената са астмом упоредној именован унутрашњих теофилина може изазвати палпитације, вртоглавицу, узнемирености, тако да у овом случају, предност треба дати инхалациони бронходилататори и стероиди. Дектрамфетамин блокира деловање пропранолола и успорава апсорпцију фенитоина и фенобарбитала. Метилфенидат може повећати концентрацију крви трицикличних антидепресива, кумаринских антикоагуланси и фенилбутазона.

Дозирање облика психостимуланата. Метилфенидат је доступан у облику конвенционалне таблете (свака по 5 и 10 мг) и у облику препарата са спорим ослобађањем (20 мг таблете). Обе форме су делотворне, али једна таблета метилфенидата са спорим ослобађањем, која садржи 20 мг, изгледа да није еквивалентна ефикасности у две стандардне 10 мг таблете. Због тога је лек који се споро ослобађа релативно ретко прописан, упркос погодности употребе. Са његовим заказивањем, дневна доза се обично мора повећати за 30-50%.

Дектрамфетамин је доступан у таблетама од 5 мг иу посебном облику са спорим ослобађањем ("спинула") који садржи 5, 10 или 15 мг. Приликом преласка са стандардног препарата декстрамфетамина на препарат са продуженим ослобађањем, нема потребе да се повећава његова доза. Пемолин је доступан у таблетама од 18,75, 37,5 и 75 мг, као иу облику жвакљивих таблета од 37,5 мг. Љепша мешана амфетаминска сол (аддерал) је доступна у таблама од 10 и 20 мг. Код деце старосне доби од 3 до 5 година, препоручује се лечење овом лијеком са дози од 2,5 мг једном дневно, код деце 6 година и старије - 5 мг једном или два пута дневно.

Не-психостимулациони агенси који се користе за поремећај хиперактивности дефицита

Приближно 25-30% пацијената са хиперактивношћу са хиперактивношћу психостимуланси нису довољно ефикасни. Ови пацијенти могу бити успешни са другим лековима који су прописани као монотерапија или додати психостимулансима како би побољшали свој ефекат. Тренутно, постоји довољно података да изолује индивидуалне варијанте поремаћаја пажње и хиперактивности, са различитим етиологија и различитим одговором психо-стимуланс, непсихостимулируиусцхими или њихова комбинација. Би непсихостимулируиусцхим Лекови који се користе у поремаћаја пажње и хиперактивности, су атипични антидепресив бупропион, адреноцептора, цлонидине и гуанфацин, трициклични антидепресиви (нпр нортриптилин), стабилизатор расположења (нпр валпроична киселина), као и нова генерација антипсихотика (нпр, рисперидон).

Према експертима Америчког медицинског удружења, употреба непсихостимулационих лијекова за индикације које нису званично одобрене је могуће ако "ова апликација темељи на рационалној научној теорији, стручној процени или контролисаним клиничким испитивањима". И даље се каже да "искуство показује да службена потврда сведочења заостаје за новим научним знањем и публикацијама". Греен (1995) сматра да је "именовање непсихостимулирајућих лекова оправдано када је неактивност стимуланса или у присуству научно потврдјених података о преференцији непсихостимулирајућег лијека".

Бупропион је антидепресив који припада класи аминокетона. Према неким извештајима, бупропион је ефикасан код деце и адолесцената са поремећајем хиперактивности дефицита. Једна студија показала је да такође побољшава когнитивну функцију код ових пацијената. Показано је да је бупропион посебно ефикасан у случајевима када хиперактивност дефицита пажње прати тешке манифестације поремећаја понашања. За релативно чест нежељени ефекти бупропион треба да укључе алергијску осип, отицање, агитацију, сува уста, несаница, главобоља, мучнина, повраћање, затвор и тремор. Мање често, лек изазива хипоманично стање.

Али најозбиљнији нежељени ефекат бупропиона је епилептички напад. Појављују се код 0,4% одраслих пацијената који узимају лек у дози до 450 мг / дан. Како се повећава доза, њихова вероватноћа се повећава. Ризик од напада је већи код пацијената са поремећајима коморбидног исхране. Да би се смањила вероватноћа развоја напади, препоручује се дневна доза у неколико доза. Можда је ризик од напада већи код дјеце са кашњењем у развоју, али ове претпоставке нису потврдили подаци студија. Показано је да бупропион ојачава тикове код деце са хиперактивношћу дефицита и Тоуреттовим синдромом и стога је релативно контраиндикована у овом стању. Бупропион се прописује 2-3 пута дневно. Иницијална доза је 37,5-50 мг два пута дневно, а затим се постепено повећава најмање 2 недеље до максимално 250 мг дневно; код адолесцената - до 300-400 мг / дан.

Трициклични антидепресиви

Велико искуство је нагомилано у употреби трицикличних антидепресива (ТЦАс) са поремећајем хиперактивности дефицита. Према неким извештајима, ефикасност десипрамина у поремећају хиперактивности са дефицитом пажње достиже 70%. До недавно су се антидепресиви најчешће сматрали лековима друге линије за лечење поремећаја хиперактивности дефицита. Али, у последњих неколико година, многи лекари су мање шансе да пропише антидепресиве - након низа извештаја о могућим кардиотоксичних ефеката лекова (посебно честе у препубертетског старости) и компликације у вези са предозирања. Многи ТЦА-ови могу смањити хиперактивност, импулсивност и побољшати расположење код пацијената са поремећајем хиперактивности дефицита. Са коморбидним поремећајима анксиозности или депресијом, ефикасност ТЦА је већа него код психостимуланата. Међутим, утицај ових средстава на концентрацију пажње и обуку се мање истражује. Осим тога, често узрокују изразит седативни ефекат.

По правилу, ТЦА има релативно дуг период елиминације, што елиминише потребу да узме лек у школи. Понашање после школе и увече у контексту лечења са ТЦА обично се побољшава у већој мери него код употребе стимуланса. Ефекат ТЦА са хиперактивношћу дефицита пажње очигледно није повезан са њиховим антидепресивним ефектом. У том погледу, оптимална доза ТЦА са хиперактивношћу дефицита пажње је мања, а ефекат се дешава брже него у лечењу депресије. Показано је да код пацијента који је отпоран на један од ТЦА-е, други лек ове групе може бити ефикасан.

Кардиотоксичност трицикличних антидепресива

Фармакокинетика код деце има своје карактеристике. Због нижег односа масти и мишићног ткива, волумен дистрибуције код деце је мањи, а депоније масти су мање ефикасне у заштити од превеликог зрачења, као код одраслих. Поред тога, метаболизам ових лекова код деце се дешава брже него код адолесцената и одраслих, што доводи до значајних флуктуација концентрације у крви. Пошто ТЦА смањују праг за епилептичке нападе, они треба користити са опрезом код пацијената са епилепсијом.

Код деце, плаземска концентрација након примене исте дозе ТЦА је подложна значајним појединачним варијацијама. У 3-10% појединаца у популацији генетски одређује фоунд смањена активност цитохрома П450 2Д6, дакле ТЦА полако метаболишу, чиме се стварају услови за постизање токсичну концентрацију лека, чак и ако се дозе до 5 мг / кг. Токсични ефекат може се манифестовати дисфункцијом кардиоваскуларног и централног нервног система и може се погрешити због интензивирања симптома болести. Јер са једне стране, не постоји јасна веза између дозе ТЦА и његове концентрације у серуму, а са друге стране, вероватноћа настанка потенцијално опасних нежељених ефеката зависи управо од серумским концентрацијама контроле над садржајем припреме крви и његових метаболита у лечењу дефицита пажње са хиперактивношћу се сматра обавезним. Да би се смањили нежељени ефекти који се јављају на врхунцу серумске концентрације лека, деци се препоручује да преписују ТЦА 2-3 пута дневно (ако дневна доза прелази 1 мг / кг). Из истог разлога није пожељно прописати лекове са дугим дејством, на пример, капсуле имипрамин памоата.

Токсични ефекти ТЦА-а могу се појавити у било ком добу, али су посебно опасни код деце и адолесцената. Посебан проблем представља могућност срчане проводљивости успоравања, што се огледа у повећању ПР хКРС интервалима на ЕКГ, развој тахикардије и других срчане аритмије, АВ блока. Пријављено је најмање 5 случајева изненадне смрти код дјеце млађе од 12 година узимању десипрамина. Смртоносни исход вероватно је повезан са "пироуетте" тахиаритмијом (торсаде де поинтес). У три случаја, смрт је наступила након физичког напора. Четири преминулих дјеце су имале 9 година и млађе, а пет - у доби од 12 година. У том погледу, пре именовања лека, током дозирања титрације и при примању дозе одржавања, препоручује се ЕКГ са мерењем КТ интервала. Оффициал Водећи дефицит пажње апплицатион ТЦА хиперактивности захтевају ЕКГ пре третмана, по пријему дозу 3 мг / кг / дан, а након достизања последње дозе, који не би требало да прелази 5 мг / кг / дан. Препоручене Стандарди: интервал ПР бити једнака 210 мс, ширина КРС интервала не сме прећи почетну вредност за више од 30%, КТ интервал треба да буде краћа од 450 милисекунди, пулс не би требало да прелази 130 откуцаја у минути, максимална систолни притисак треба да буде је једнако 130 мм Хг. А максимални дијастолни притисак је 85 мм Хг. Чл. После достизања стабилног нивоа лека у крви.

ЕКГ треба изводити сваких шест месеци. Једна студија је показала да је 10% деце и адолесцената са пажње и хиперактивности, узимајући дезипрамин, открива непотпуне блокаду 1иса десне снопа (који се сматра једним нормалним код деце до 10 година), повећање КРС интервала на 120 мс и више а 18% пацијената имало је синусну тахикардију до 100 откуцаја у минути и више. Међутим, није познато да ли ове промјене повећавају ризик од компликација изазваних десипрамином.

Дневно праћење ЕКГ показала да деца примају Десипрамин дуго времена, знатно већа учесталост појединачних и упарене атријалне превремених контракција и заплене суправентиркуларна тахикардија. Поред тога, они имају смањење учесталости синусних пауза и чворног ритма. Ипак, ниво десипрамина у крви корелирао је само са упареним преурањеним контракцијама у коморама. Пошто парасимпатетичке импулсе, до срца поред, је значајно смањена са годинама, а десипрамин може повећати однос активности симпатичког и парасимпатичког система првенствено код младих пацијената, смањен варијабилност пулс може бити повезана са повећаним ризиком од озбиљних аритмија.

1992. Године, Америчка академија за децу и омладину психијатрију пријавио да је ризик од изненадне смрти код деце од 5-14 година старости, прима дезипрамин у терапијским дозама, отприлике одговара истом ризику код деце истог узраста у општој популацији - 1.5-4.2 случајева по милиона становника годишње. Дакле, питање остаје отворено. Неки стручњаци сугеришу строго ограничавање употребе десипрамина, док други сматрају непотребним и вјерују да је узрочни однос између смрти и уноса десипрамина остао недоказан. Греен (1995) сматра да, пошто је број изненадних смрти је мала, за његову непосредну узрок је непознат, као и због чињенице да нема специфичне промене срчаног активности, које би имале предиктивну вредност, неопходно је пратити ЕКГ, нивое лека у крви и његових метаболита , осигуравајући да се одржавају у оквиру препоручених параметара, без обзира на то која је ТЦА регистрована. Док не добију прецизније податке, препоручује се да прате ове смернице и прагматична у лечењу препубертетског деце дати предност другим трицикличних антидепресива нортриптилина и имипрамин. Осим тога, индикације у породичној историји срчаних обољења треба сматрати релативном контраиндикацијом за постављање ТЦА-а у целини.

[36], [37], [38], [39]

Трициклични антидепресиви, најчешће коришћени у поремећајима хиперактивности дефицита

С обзиром на ризик од кардиотоксичности који је раније описан, ТЦА се тренутно мање користи за лечење поремећаја хиперактивности дефицита пажње. На тај начин предност многим љекарима даје нортриптилин. Виленс (1993), прикупити информације о 58 болесника са поремаћаја пажње и хиперактивности отпорне на третман, открио сам да нортриптилин Мислим дневна доза 73,6 мг има умерену позитиван ефекат у 48% пацијената, било услова коморбидних. У већини случајева "значајног побољшања", концентрација нортриптилина у крви се кретала од 50 до 150 нг / мл. Нежељени ефекти код ових пацијената били су благи и није било значајних промена у проводењу срца. Примјећује се да нортриптилин може бити ефикасан у комбиновању дефицита пажње са хиперактивношћу са Тоуреттовим синдромом или другом верзијом тика.

Десипрамин и имипрамин су најпроученији лекови, који су до недавно често коришћени од стране других ТЦА-ова за лечење поремећаја хиперактивности дефицита пажње. Тренутно, десипрамин се и даље користи. Показано је да је у дози мање од 3 мг / кг дневно сасвим делотворан, а вероватноћа кардиотоксичног ефекта се минимизира. Имипрамин је ТЦА, која се, очигледно, најчешће користи код деце, јер се често прописује за ноћну енурезу. Према неколико студија, имипрамин ефективне као поремећај пажње и хиперактивности и Тоуретте-ов синдром време, али било је висока учесталост нежељених ефеката и лошег подношљивости. Амитриптилин у контролисаним студијама је доказано ефикасна код неке деце, позитивно утиче на хиперактивност и агресивност и код куће и у школи, али су честе нежељене ефекте, посебно седативима, ометати лек у потребном дозом. Деца и адолесценти користе још један ТЦА, кломипрамин. Њени нежељени ефекти су поспаност, суха уста, угњетавање хемопоезе, повећан ризик од епилептичних напада.

Остали лекови који се користе за поремећај хиперактивности дефицита

Селективни инхибитори поновног узимања серотонина

Селективни инхибитори преузимања серотонина (ССРИ), који укључују флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, сада чешће ТЦА именован. Јер су много сигурнији. Они имају минималан утицај на кардиоваскуларни систем и нису толико опасни у случају превелике дозе.

Свеукупно, употреба ових лекова је мала, али постоје извештаји о позитивним ефектима лечења флуоксетином код деце и адолесцената са хиперактивношћу дефицита пажње са или без коморбидних поремећаја. Потребно је више истраживања да би се упоређивала ефикасност ССРИ-а са ефикасношћу ТЦА и бупропиона у поремећају хиперактивности дефицита. У лечењу ССРИ-а, могући су нежељени ефекти као што су анксиозност, хиперактивност, активација понашања, несаница, импулсивност, суицидална идеологија.

Α 2 -адренорецептор алфа агонисти

Агонисти Α2-адренорецептора клонидин и гуанфацин се често користе за лечење поремећаја хиперактивности дефицита пажње. Њихова ефикасност као монотерапија није довољно проучавана, али у комбинацији са психостимулансима, пријављено је да смањују хиперактивност, агитацију и могу бити корисне код дјеце с тиковима.

Клонидин је антихипертензивни лек, чији ефекат је услед стимулације пресинаптичних алфа 2-адренергичних рецептора и инхибиције ослобађања норадреналина. Код дјеце са поремећајем хиперактивности дефицита, клонидин побољшава толеранцију фрустрације, оријентацију у задатке и смањује хиперексцитабилност. Посебно добар ефекат је примећен у случајевима када се појављују рано у животу симптоми: постоје такве манифестације као што хиперексцитабилитета, хиперактивност, импулсивност, дезинхибиције, који су у пратњи кршења прихваћених норми понашања, и негативизму. У исто време, клонидин има мали утицај на поремећај пажње и није толико користан у дефициту пажње са хиперактивношћу без хиперактивности. Препоручује се да се доза клонидина постепено повећава почевши од 0,05 мг / дан и повећава се за исту количину сваких 3 дана, док не достигне 3-5 μг / кг / дан. Дневна доза клонидина је прописана у 3-4 подељене дозе.

Клонидин је такође доступан у облику патцхес за кожну примену. У једној студији показано је да приликом преласка са оралне примене у трансдермалну дневну дозу, клонидин треба повећати за једну трећину. Приближно половина пацијената има мању ефикасност после 5 дана ношења. Ово је вјероватно повезано са нижим периодом елиминације током дјеце (4-6 сати) и адолесцентима (8-12 сати); код одраслих је 12-16 сати. Значајно клиничко побољшање са клонидином долази не пре мјесец дана. Клонидин код деце са поремећајима хиперактивности дефицита може остати ефикасан 5 година. Када престану са лијечењем клонидином, његова доза се постепено смањује у року од 2-4 дана како би се избјегла хипертензивна криза и симптоми повлачења - раздражљивост, узнемиреност, главобоља.

Најчешћи нежељени ефекат клонидина је поспаност. Обично се јавља 1 сат након узимања лека и траје 30-60 минута. Обично, након 3 недеље лечења, развија се толеранција на седацију. Када се примене ове дозе, средњи артеријски крвни притисак се смањује за око 10%. Приближно 5% деце и адолесцената са симптомима депресије. Ова компликација је чешћа када постоје случајеви афективних поремећаја у породичној историји, па се не препоручује да се овај лек препише у овој категорији пацијената. Недостатак пажње са хиперактивношћу открива се код приближно 50% пацијената са Тоуреттовим синдромом, а код 20-50% од њих пријем стимуланса доводи до повећања тикса. У овој ситуацији, као иу свим случајевима када пацијенти не толеришу стимуланте због нежељених ефеката, клонидин може бити лијек од избора.

Хунт ет ал. (1990) пријавио је употреба комбинације клонидином и метилфенидат код деце са пажње и хиперактивности, у комбинацији са поремецајем понасања и гласно противе пркосан поремећај (ИАД), који је посматрао кршење универзално признатих норми понашања, негативизму, означен хиперексцитабилитета и смушеност. Додавањем клонидина смањена је доза метилфенидата. Ово је нарочито корисно када метилфенидат узрокује озбиљне нежељене ефекте (нпр. Ризокетска несаница, значајна ретардација раста или губитак тежине).

Гуангфинцин се такође користи у лечењу деце и адолесцента са хиперактивношћу дефицита пажње, посебно када се комбинује са тиковима. Као и клонидин, гуанфацин стимулише алфа2-адренорецепторе и узрокује антихипертензивни ефекат, али се од ње разликује више селективним акцијама. За разлику од клонидина, гуанфацин не функционише више на пресинаптитису, већ на постсинаптичним алфа2-адренергичним рецепторима у префронталном кортексу. У отвореном истраживању у 10 пацијената са поремећајем пажње и хиперактивности Тоуретте синдром гуанфатсина ефективна доза у распону од 0,75 до 3 мг / дан, уз оптималне дневне дозе за већину пацијената је 1,5 мг. Иако није било значајног смањења симптома хиперактивности дефицита пажње у групи као целини, три пацијента су показала умерено побољшање, а 1 је имало значајно побољшање. Тежина тикова у целој групи значајно је смањена. Најчешћи нежељени ефекти били су заспаност, главобоља, несаница, вртоглавица, али сви су се регресирали у року од 3-4 дана. Гуанфацин може бити нарочито користан код деце и адолесцената који истовремено недостају пажњу хиперактивношћу и хроничним тиковима.

Неуролептици

Већина студија упоређују ефикасност антипсихотика и психостимуланса у лечењу хиперактивности дефицитарног дефицита обављене пре више од 20 година. И углавном током ових студија, психостимуланти су били ефикаснији од неуролептике. Иако антипсихотици имају одређени ефекат, већина лекара уздрже од користећи их због опасност од трајних тардивне дискинезије, неуролептички малигни синдром, штетна дејства на когнитивне функције и способности учења изазвао седацију. Али у овом тренутку се верује да неуролептици са хиперактивношћу дефицита пажње имају минималан утицај на когнитивне функције, ако се прописују у адекватним дозама. Штавише, према неким информацијама, тиоридазин може бити ефикаснији од психостимуланата са поремећајем хиперактивности дефицита код деце код којих је дошло до кашњења у развоју.

Ипак, ризик од тардивне дискинезије спречава употребу традиционалних антипсихотика са поремећајем хиперактивности дефицита. Међутим, лекови нове генерације, као што је рисперидон, који карактеришу релативно мали ризик од развоја паркинсонизма и тардивне дискинезије, могу се користити у тешким понашањима манифестације поремећаја хиперактивности дефицита. Нови атипични антипсихотични оланзапин може бити мање вероватно да ће изазвати екстрапирамидне компликације од рисперидона, али његова ефикасност у хиперактивности дефицита пажње треба потврдити у клиничким испитивањима.

Инхибитори моноамина оксидазе

Неселективни инхибитори моноаминог оксидазе фенелзин и транилципромин се углавном користе као антидепресиви. Они могу изазвати озбиљне нежељене ефекте, нарочито хипертензивне кризе, захтијевају ограничење у исхрани производа који садрже тирамин, а такођер онемогућавају кориштење великог броја лијекова. Због тога ниједан од ових лекова није препоручљив за употребу код деце и адолесцената, иако постоје извештаји о ефикасности транилципромина у поремећају хиперактивности дефицита. С обзиром да селегилин (депренил) селективно блокира МАО-Б, сигурнији је и узрокује хипертензивну кризу само када се користи у великој дози. Лек се најчешће користи у комбинацији дефицита пажње са хиперактивношћу и Тоуреттовим синдромом. Селегилин је доступан у таблетама од 5 мг. Максимална дневна доза је 15 мг. Лијек је прописан у 2 подељене дозе (јутро и поподне).

Лекови других група који се користе за поремећај хиперактивности дефицита

Нормотимицхеское агенси (литијум, карбамазепин и валпроична киселина) изгледа да нема позитиван ефекат на главних симптома дефицита пажње због хиперактивности, али може бити корисна у вођењу или неконтролисано напади цикличних афективних поремећаја. Код идиопатског дефицита пажње са хиперактивношћу која није праћена другим поремећајима, бензодиазепини и миансерин такође су неефикасни.

[40], [41], [42], [43], [44],