Повреда карлице и екстремитета

Повреде карцинома због анатомских структурних карактеристика су велики проблем. Код старијих особа, најчешћи узрок карличне оштећења је пад са висине сопственог раста.

Најзначајнији преломи се јављају са тежим ефектима, као што су ауто-несреће или пад са великих надморских висина. У овом случају, природа повреда може се комбинирати, а повреде су тешке (ИСС> 16 поена). У изолованој форми, преваленца је ниска. Индикације за хоспитализацију у јединици интензивне неге могу бити трауме, праћене повредама виталних функција - поремећаја хемодинамике, шока.

ИЦД-10 код

• С30 Површинска повреда абдомена, доњег дела и карлице
• С31 Отворити рану абдомен, доњи део и карлице
• С32 Ломови лумбосакралне кичме и карличних костију
• С33 Дислокација, узнемиравање и оштећење апарата са капсулом-лигаментом лумбалне кичме и карлице
• С34 Траума живаца и лумбални кичмени мождине на нивоу абдомна, доњег дела и карлице
• С35 Повреда крвних судова у нивоу абдомена, доњег леђа и карлице
• С36 Траума абдоминалних органа
• С37 Повреде карцинома
• С38 Повреда зрна и трауматска ампутација дела абдомена, доњег дела и карлице
• С39 Остале и неспецифициране повреде абдомена, доњег леђа и карлице

Епидемиологија карличних повреда

У миру, главни узрок повреда, посебно оних који су повезани са високом смртношћу, сматра се несрећом. Према званичној статистици, у Русији 2006. Године, као резултат несреће, погинуло је 32.621 људи. Овај индикатор је порастао за 4% у односу на 2005. Годину. Међу свим врстама несрећа превладавају напади пешака, посебно у великим насељима.

[1], [2], [3]

Структура озбиљних повреда удова и карлице

• Несрећа, возач, путници (50-60%),
• повреда од пада са мотоцикла (10-20%),
• Незгода на утицај на пешака (10-20%),
• пада са висине (кататрава) (8-10%),
• компресија (3-6%).

Према америчким колегама, учесталост повреда удова не прелази 3%. Неопходно је разликовати преломе (фрактуре) удова и карлице. Код карличних повреда (према изворима литературе) стопа морталитета износи 13-23%. Главни узрок настанка неповољног исхода је масивно крварење. У структури смртности у каснијем периоду, развој компликација се сматра важним. Према међународним подацима, не постоји разлика између полова.

Разлози хоспитализације у ИЦУ

Најчешће компликације прелома карличних костију су повреде карличних органа и, као последица тога, развој крварења. Осим тога, преломи карличних костију значајно повећавају инциденцу компликација емболије, што се такође примећује код прелома тубуларних костију.

Велика леталност (око 10% код одраслих и око 5% код деце). Крварење је непосредни узрок смрти најмање половине особа погођених преломима карличних костију. Ретроперитонеална хеморагија и секундарне инфективне компликације су главни предиктори смрти код деце и одраслих са овом врстом трауме.

Са артеријском хипотензијом на прелиминарној сцени са преломима карличних костију, смртност може да достигне 50%.

Према статистичким подацима, са отвореним преломом удова, примећује се повећање смртности до 30%.

Узроци повреде карлице

У вези са анатомским карактеристикама за настанак карличне трауме, неопходно је остварити велику кинетичку енергију. Треба напоменути да је већа сила удара, све чешће повреде карлице укључују оштећења карличног органа (бешике, оштећења на скротума, код жена - материци, јајници).

Деца најчешће узрокују повреде у прометним несрећама - вожња аутомобила на пјешачу (60-80%) и оштећења док су у колима (20-30%).

[4], [5], [6]

Класификација карличних повреда

Лом костију од карлице

• Прелом ивице - преломи аорте илиак костију, исхиатички туберкулози, коксик, трансверзални прелом костију испод сакроилијског зглоба, орум
• Лом карличног прстена без нарушавања континуитета
• Појединачни или билатерални прелом исте пубичне кости
• Појединачни или билатерални прелом исхијумских костију
• Прекид једне границе пубичне кости са једне стране и Ишијатске кости - с друге стране
• Оштећење прекида карличног прстена
• Вертикална фрактура костију или прелом латералне масе сакрума
• Руптура сакроилијског зглоба
• Вертикална фрактура орума
• Лош оба гране кичме са једне или обе стране
• Лом пубичне и исхијумске кости са једне или обе стране (прелом слично лептир)
• Симптом руптуре
• Оштећење уз истовремени прекид континуитета предње и задње полуге (тип Малген)
• Двострана прелома Малгенсовог типа - предњи и задњи полупречници оштећени су са обе стране
• Једнострани или вертикални прелом типа Малгенс - прелом предњих и задњих полупроурача са једне стране
• Коси или дијагонални прелом Малгенс-а представља прелом предњег полу-прстена са једне и задње половине са друге стране
• Руптура сакроилијског зглоба и симфиза
• Комбинација руптуре симфизе са преломом постериорног полу-прстена или комбинација руптуре сакроилиаког споја са преломом предње карличне половине карлице
• Лош ацетабулума
• Ломљење ацетабуларне маргине, може бити праћено дислокацијом горњег дела кука
• Лом дна ацетабулума може бити праћен централном дислокацијом фемура - померањем главе према унутра према карличној шупљини
• Када су оштећене цевасте кости оштећене, отворени и затворени преломи се разликују, са помицањем и без померања

[7], [8], [9], [10]

Компликације трауме костију и преломи карличних костију

• Хеморагошки и трауматски шок.
• Емболија масти.
• Сепсис
• Тромбоемболизам плућне артерије.
• Секцор одељења екстремитета.
• Стрес-улкуси гастроинтестиналног тракта.
• Дијагноза и превенција компликација.
• Хеморагични шок.

Шок је адаптивни одговор тела на трауму. Треба имати на уму да се хипотензија у случају губитка крви сматра предиктором почетка неповољног исхода. Поред овога препоручујемо:

• повређени због кршења интегритета карличног прстена хеморагичним шоком - фиксирање и стабилизација прелома карлице,
• жртве без поремећаја интегритета карличног прстена са нестабилном хемодинамијом - рана ангиографска емболизација или операција.

[11], [12], [13]

Емболија масти

Учесталост развоја није позната (дијагноза може бити тешка на позадини клиничке слике основне болести). Смртност је 10-20% и повећава се уз истовремену тешку патологију, смањење функционалних резерви и код старијих погођених.

[14], [15], [16], [17], [18]

Анамнеза

• Повреда дугих тубуларних костију или карлице, укључујући ортопедске интервенције.
• Парентерална примена липида.
• Претходно примање глукокортикоида.

[19]

Физички преглед

• Кардиоваскуларни систем је изненада и константна тахикардија.
• Појава тахипнеје, диспнеја, прогресија хипоксемије у позадини механичке вентилације после 12-72 сати.
• Појава грознице уз хектичну температуру расте.
• Генерализовани петехијални осип, посебно изражен у пазурама у 25-50% случајева.
• Повећана енцефалопатија.
• Крвављење на мрежњачи (са масним укључивањем) - приликом испитивања фундуса.

Диференцијална дијагностика

• ЈП.
• Тромбоцитопенична пурпура.

[20], [21], [22]

Лабораторијско истраживање

• Састав гаса крви (обратите пажњу на повећање дела мртвог простора).
• Хематокрит, тромбоцити и фибриноген (тромбоцитопенија, анемија и хиперфибриногенемија).
• Детекција масних масноћа (често се види код повређених након повреде).

Инструментални подаци

• На контролној радиографији примећени су билатерални инфилтрати, који се јављају 24-48 сати након развоја клиничке слике.
• ЦТ плућа.
• МР је неосетљив за дијагнозу синдрома дебљине емболије, али може открити подсегменталне дефекте у плућном ткиву.
• Са транскранијалним Доплером, симптоми емболије откривају се само 4 дана након појаве назначене клинике.
• Ехокардиографија има дијагностичку вредност са функционалним овалним прозорчићем код одраслих пацијената.

Третман

Обезбеђивање адекватног транспорта кисеоника, вентилацију, лечење акутног респираторног дистрес синдрома, хемодинамски стабилизације, одговорајући статус запремине, превенција тромбозе дубоких вена, стреса чирева, високог степена ухрањености, едем мозга терапије.

Правовремена проведба оперативне интервенције на стабилизацији прелома (види протокол хируршког третмана).

Фармаколошка терапија из специфичног третмана, осим употребе антикоагуланса, показала је ефикасност употребе метилпреднизолона (у студијама, трајање и доза нису одређени).

Тромбоза дубоких вена и ПЕ

Од сваке превенције тромбозе дубоких вена и плућне емболије повезане са нежељеним ефектима лекова који се користе, издвојити групу болесника код којих ризик примене терапије буде нижи од ризика тромбоемболијских компликација. У литерарним изворима нема недвосмислених препорука у том погледу. За клиничку употребу, понуђен је сљедећи систематизовани преглед радне групе параметара ЕАСТ Працтице за ДВТ профилаксу.

Ризик

Категорија доказа А

• старија група је фактор ризика (није прецизирано у којој тачној старости се ризик значајно повећава),
• повећање ИСС и хемотрансфузионе терапије су фактори ризика у неким студијама, али мета-анализа не показује повећање ризика као главног фактора,
• преломи тубуларних костију, карцином кости и ЦЦИ у студијама показују високу инциденцу дубоке венске тромбозе и тромбоемболијске компликације.

Употреба ниских доза хепарина за спречавање ДВТ / ПЕ

Категорија доказа Б

• постоје докази да се хепарин у малој дози сматра превентивним средством са високим ризиком.

Категорија доказа Ц

• они који су у опасности од понављања или крварења сматрају се одлучујућим, не препоручује се употреба хепарина (чак иу малим дозама). Превенција ПЕ се одлучује појединачно узимајући у обзир ризик.

Коришћење чврсте бандаже доњих удова за спречавање ДВТ / ПЕ

Категорија доказа Б

• Не постоје довољни докази који указују на то да чврсто бендирање смањује ризик од ПЕ у комбинацији са траумом

Категорија доказа Ц

• у категорији жртава са траумом од кичме, изоловане студије показују њихову ефикасност,
• за повређене, код којих доњи екстремитет не може бити фиксиран бандажом, употреба мишићне пумпе може донекле смањити ризик од ПЕ.

Употреба хепарина мале молекулске тежине за спречавање ДВТ / ПЕ

Категорија доказа Б

• мале молекулске тежине хепарин користе у превенцији ДВТ код болесника са следећим повредама карлице прелома, у којима је неопходан оперативни фиксацију или продужено мировање (> 5 дана), комплексни преломи доњих екстремитета (отворени или више у једном уду), у којој је неопходан оперативни фиксацију или продужено кревет режим (> 5 дана), повреда кичмене мождине са потпуном или непотпуном моторичком парализом.

Категорија доказа Ц

• жртве са полиуреумом која примају антикоагулантну и антиплателетну терапију треба (за превенцију ПЕ) примити хепарине мале молекулске тежине,
• могућност коришћења хепарин мале молекулске тежине или антикоагуланте за оралну примену разматрају неколико недеља након повреде код пацијената са високим ризиком од ДВТ (старијих пацијената са карлице повредама, повредама кичмене мождине, продужени одмор у кревету (> 5 дана), а болесника са дугорочној хоспитализацији или планираног дугорочног опоравка функција),
• мале молекулске тежине хепарина није испитиван у повреде главе са интрацеребралног крварењем они се не препоручују за употребу током инсталације или уклањања катетер.

Улога цава филтера за третман и превенцију ПЕ

Категорија доказа А

• традиционалне индикације за инсталацију цава филтер присуству плућне емболије Упркос потпуној антикоагулантне терапије, висок ризик од развоја ДВТ и контраиндикације за антикоагулантну терапију, вероватноћа ДВТ и масивног крварења, упркос појавом терапије, повећава тромб тежина (а) у Илео-феморалне вене, упркос до умерене хипокалагије.

Категорија доказа Б

• проширене индикације за инсталацију цава филтер код пацијената са ДВТ или ПЕ велике плута тромб у бедрене вене након масивних плућна емболија наредним емболије могу бити фаталне током или после хируршке емболецтоми.

Категорија доказа Ц

• постављање филтер цава код пацијената са високим ризиком од плућне емболије или ДВТ након трауме пружа се у следећим околностима
• Немогућност спровођења антикоагулантне терапије са високим ризиком од крварења,
• са позитивним једним или више одговора у наредним параграфима,
• озбиљна затворена краниоцеребрална траума (Гласгов цома резултат <8),
• непотпун анатомски прелом кичмене мождине са пара- или тетраплегијом,
• сложени преломи меда са преломима тубуларних костију,
• срушени преломи тубуларних костију.

Улога ултразвучне дијагнозе и венографије у ПЕ и ДГД

Категорија доказа А

• Дуплексно скенирање судова екстремитета се препоручује пацијентима са траумом без употребе венографије.

Категорија доказа Б

• индикације за венографију - сумњив резултат у доплеровој студији.

Категорија доказа Ц

• Доплерографија се врши са свим повредама удова са сумњом на тромбозу,
• поновљене доплерографске студије су неопходне за откривање дубоке венске тромбозе код пацијената са асимптоматичном клиничком слику Ова метода у динамици има мање осјетљивости у поређењу са венографијом,
• магнетна резонантна венографија за тромбозу илиакова крвна суда у прегледу карлице, при чему је осетљивост Доплеровог ултразвука још нижа.

Комерцијални синдром конусног

Синдром лимфости (КСЦ) не сматра се непосредним узроком смрти код повријеђених особа са повредама удова. Мора се дијагностиковати што прије, без чекања на развој некрозе, што значајно смањује ризик од компликација, омогућава одржавање удова, избјегавање ампутације и смањење инвалидности.

Разлог за настанак компартменталног синдрома је повећање притиска у миофасцикуларним просторима екстремитета. Непосредни узрок повећаног притиска је едем елемената миофасцикуларних простора, углавном мишићне масе. У етиолошки структури овог синдрома, обратите пажњу на следећи услов од струјног удара, употребом анти-шок одела, краш синдром, одређене врсте регионалне анестезије, артроскопије, изразио је дубоку венска тромбоза, итд Описани су случајеви КСК-а као резултат јатрогених узрока. Дијагноза се заснива на идентификацији фактора ризика. У клиничкој слици, синдром бола, чија је тежина повећана током времена, упркос адекватној аналгезији, појављује се хиперезеја, слабости или хипертензије од погођеног удова.

Бол је горе са пасивним покретима мишића. Посматрајте хиперестезију када сте укључени у патолошки процес нервних плексуса. Треба напоменути да је уз такву симптоматологију дијагноза тешка код пацијената са седативом. У таквим случајевима помаже објективно испитивање палпације пулса на дистални артерији, бледо коже. Од инструменталних метода дијагнозе, истраживање усмерено на проучавање нервне проводљивости, користи се МРИ. Друге дијагностичке методе имају контроверзне податке (осјетљивост, специфичност). Из лабораторијских метода се користе тестови за креатинин киназу, миоглобин, који се повећавају у касној фази.

Третман

Декомпресија је главни фактор који утиче на функционални резултат. Неповратно оштећење нерва и мишића се јавља у 6-12 сати. Само 31% пацијената који су подвргнути фасциотомији у року од 12 сати након појаве ЦЦЦ имају резидуални неуромускуларни недостатак. Напротив, 91% пацијената са ЦСФ-ом ради више од 12 сати имају резидуални неуролошки дефицит, а 20% пацијената треба ампутирати. Од 125 фасциотомија са ЦСЦ, ампутација је изведена у 75% случајева због одложене фасциотомије, непотпуне или неадекватне фасциалне декомпресије.

Од додатних метода терапије након фасциотомије, ХБО се препоручује као метода за спашавање мишићних ћелија и нервних корпуса (ниво доказа Е).

Компликације Неуропатија КСК различите степене проистичу из исхемије, некроза мишића фиброзе, контрактуре, рабдомиолизе и сходно томе, развој одводника, који је у овој ситуацији знатно погоршава прогнозу.

[23], [24], [25], [26]

Спречавање стресних улкуса

Треба напоменути да је продужена инфузија блокатора Х2 рецептора хистамина ефикаснија од болусних ињекција.

Дијагноза повреда карлице и екстремитета

У већини случајева, са изолованим карактером лезије, дијагноза је неспорна чак ни у клиничком прегледу. Дијагноза компликација је обавезна, нарочито са индикацијама за пребацивање у јединицу интензивне неге, јер у клиничкој слици превладавају симптоми опасних по живот, а у вези с тим се врши и иницирањем интензивне терапије.

Прекиди цијевних костију нису тешко дијагностиковати. Међутим, будност и правовремена терапија су неопходни у развоју компликација.

[27], [28], [29]

Испит

Основна сврха примарног прегледа је да одмах пронађе услове угрожене животом. Фактор искључења је нестабилност хемодинамике, која захтева интензивну терапију, јер развој хипотензије код карличних повреда доводи до високе смртности.

У анамнези проучавају присуство алергија, претходне хируршке интервенције, хроничну патологију, време последњег оброка и околности трауме.

Касније студирају:

• анатомска локација ране и врста пројектила за рањавање, време удара (додатни подаци о путањи, положај тела) са оштрим ударцима удова,
• Растојање од које је примљена повреда (висина пада, итд.). Са луцидним ударима, мора се запамтити да када се снима блиски снимак, већа количина кинетичке енергије,
• прехоспитална процена величине губитка крви (што је прецизније могуће),
• почетни ниво свести (процењен на Гласгов кома скали). Приликом транспорта са предшколског стадијума неопходно је одредити количину неге и реакције жртве на терапију.

[30], [31], [32], [33]

Додатни континуирани мониторинг

• Ниво крвног притиска, брзина срца у динамици
• Температура тела, ректална температура
• Засићење хемоглобина с кисеоником
• Процена нивоа свести са комбинацијом оштећења

[34], [35], [36]

Додатна дијагностика

• Радиографија грудног коша и абдоминалне шупљине (ако је могуће стојећа)
• Ултразвук абдоминалне шупљине и карличне шупљине
• Гасови артеријске крви
• Садржај лактата у крвној плазми, недостатак база и анионска разлика као индикатори хипоперфузије ткива. Употреба доплерографије једњака као инструменталног неинвазивног показатеља воллемског статуса
• Коагулограм (АПТТВ, ПТИ)
• Садржај глукозе у крвној плазми, креатинину, резидуални азот, калцијум и магнезијум - у серуму у крви
• Одређивање крвне групе
• Жене у несвесном стању одређују тест трудноће

[37], [38], [39]

Детаљан преглед

Мора се запамтити да је могуће извршити детаљан преглед и комплетан лабораторијски тест заједно са интензивном терапијом.

[40], [41], [42], [43], [44]

Физички преглед

Када се испитује локални статус, пажња се посвећује патолошкој покретљивости, док студија треба бити опрезна и искључује даље штету.

Рентгенске студије

Сурвеи радиограпхи. Обавезно обавити рендгенографију. Изводи се и са развојем компликација (пнеумонија, ПЕ, мастна емболија).

Радиографија оштећених сегмената горњих и доњих ивица и карлице са оштећењима. Употреба ове методе захтева познавање радиолошких метода за одређене врсте прелома. Ово захтева укључивање квалификованог особља из одјељења радиолошких дијагностичких метода.

Радиоконтрастне студије уринарног тракта. Уретхоррхагиа, абнормална позиција простате или његова мобилност у дигиталном ректалном прегледу, хематурија - знаци оштећења уринарног тракта или гениталија. Уретхрограпхи се обавља ради дијагнозе оштећења уретре. Интраперитонеална и екстраперитонеална руптура бешике може се детектовати помоћу цистографије, радиопака супстанца се ињектира кроз Фолеи катетер. Оштећењем бубрега и ретроперитонеалним хематомама утврђени су ЦТ скени абдомена, који се изводе за сваког пацијента са хематуријом и стабилном хемодинамиком.

ЦТ се изводи у случајевима оштећења карличних органа и за искључивање ретроперитонеалних хематома. За радиодиагнозу прелома костију довољно је извести радиографију удова.

Ангиографија се прописује када ултразвук не показује знаке непрекидног крварења. Осим тога, приликом извођења ове студије, могуће је уградити пловило да заустави крварење.

Индикације за консултације са другим специјалистима

За успешно лечење и дијагностику тактике морају да раде заједно гране реанимације тимова, торакалној и абдоминалну хирургију и дијагностичких јединица (ултразвук, ЦТ, васкуларне хирургије, ендоскопске операције). Уз било какве сумње о повредама уретре, неопходно је консултовање уролога.

Боља помоћ жртви биће у високо специјализованој здравственој установи. Ако се територијални принцип не поштује, прогноза се погоршава, посебно код нестабилних жртава.

Лечење повреда карлице и екстремитета

Код свих карличних повреда и прелома тубуларних костију, хоспитализација је неопходна због развоја могућих компликација. Индикације за боравак у ИЦУ су повреде виталних функција.

Лекови

Главне компоненте терапије за жртве са преломима тубуларних костију, оштећење карлице.

Аналгетици

Обавити адекватну аналгезију применом регионалних метода анестезије. Жртвама са траумом скелета потребна је боља релаксација од пацијената након ортопедске хирургије. У том смислу, у акутном периоду, најефикаснија употреба интравенозних опиоида. Да би се контролисала ефикасност, препоручљиво је користити динамичке ваге за процјену субјективног бола.

[45], [46], [47]

Антибактеријски лекови

Антибиотска терапија је прописано да свим жртвама са прелома карлице и дугих костију и фрактура, које су праћене повреде интегритета коже (отворених прелома), јер пацијенти са таквим прелома су у високом ризику од септичких компликација.

С обзиром на различиту учесталост њиховог развоја, жртве су подељене у три врсте:

• Тип И Прекиди костију са повредом интегритета коже не дубине више од 1 цм. Кутна рана је чиста.
• Тип ИИ Отворени преломи са лезијом коже више од 1 цм, који нису праћени дробљењем меких ткива.
• Тип ИИИ Двоструки отворени преломи или преломи са трауматичном ампутацијом, као и масовно уништавање мишићне масе.
  • ИИИ А - мекана ткива се не одвајају од фрагмента костију, мекана на додир и не напета.
  • ИИИ Б - пилинг меких ткива из периостеума и њихова контаминација.
  • ИИИ Ц - поремећаји меког ткива који су повезани са поремећеним протоком артеријске крви.

Индикације за терапију антибиотиком:

• антибактеријски препарати за превентивне сврхе се администрирају што је пре могуће након трауме и / или интраоперативног (спектрално-Грам-позитивни микроорганизми). Када је рана контаминирана земљиштем, прописују се анти-костридијски препарати.
• за тип И и тип ИИ, антибиотици се могу отказати 12 сати након повреде. У типу ИИИ терапија се наставља најмање 72 сата, под условом да почне не касније од 24 сата након повреде.
• имунопрофилакса. Поред коришћења серума са отвореним ранама, препоручују се поливалентни имуноглобулини како би се побољшали дугорочни исходи лечења.

Друге групе лекова се користе за симптоматску терапију. Треба напоменути да се многи од дрога који се традиционално користе нису показали ефикасним у истраживању.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]

Анестетика

Обим помоћи за анестезију зависи од клиничког стања пацијента и врши се према свим правилима анестезиологије. Код прелома екстремитета идеал, у одсуству контраиндикација, разматра примену регионалних метода анестезије. У случају повреда појаса горњег екстремитета, могуће је инсталирати и катетер за продужену аналгезију. Приликом обављања анестетик код пацијената са нестабилном карличне прелома је потребно обезбедити карличног фиксацију прије давања релаксанти мишића, мишићни тонус јер штит може бити једини механизам за ограничавања дивергенцију коштаних структура.

[57]

Хируршко лечење карличних повреда

Обим хируршке интервенције и начин поправљања прелома одређују ортопедисти-трауматолози. Треба имати на уму да рана фиксација прелома смањује ризик од компликација.

Правовремена фиксација вам омогућава да смањите дневни боравак, трошкове лечења и смањите могућност развоја заразних компликација.

Прогноза карличних и екстремних повреда

Према светским подацима, ниво резултата на ТРИСС скали се сматра прогностицом. Да би се проценила тежина штете, користи се ИСС скала. Тешка се сматра за трауму, која је по броју бодова> 16 са стратификацијом жртве.

[58], [59]