Повреде грудних и лумбалних пршљенова: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Повреде грудних и лумбалних пршљенова разматрају се у једном чланку, јер механизам њиховог настанка, клинички ток и питања лечења имају много тога заједничког.

Ово се посебно односи на лумбалне и доње торакалне пршљенове, где се повреде најчешће јављају.

Епидемиологија

Повреде грудног и лумбалног дела кичме су честе. Према Фелдини-Тијанелију, преломи грудних пршљенова чине 33,7% свих прелома кичме, док преломи лумбалног дела 41,7%. Укупно, повреде грудног и лумбалног дела кичме чине 75,4%, односно више од 3/4 свих прелома кичме. Међутим, морталитет од повреда грудних и лумбалних пршљенова је знатно нижи него од повреда вратних пршљенова. Тако је морталитет од прелома грудног дела кичме 8,3%, док преломи лумбалног дела 6,2%. Вишеструки преломи грудног и лумбалног дела кичме јављају се код тетануса. Последњих година, преломи кичме су примећени код пилота који се катапултирају. Међу повредама лумбалног и грудног дела кичме, најчешћи су изоловани преломи тела пршљенова, који су, према М.Л. Хавкину, примећени код 61,6% свих повреда кичме. Најређи су изоловани преломи лукова, који, према З.В. Базилевској, чине 1,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци повреде грудних и лумбалних пршљенова.

Најчешћи механизми насиља који узрокују оштећење лумбалне и торакалне кичме су флексија, флексија-ротација и компресија. Механизам екстензије насиља у настанку оштећења ових региона кичме игра мању улогу.

Најчешће, преломи тела пршљенова локализовани су у пределу XI, XII торакалних, I, II лумбалних пршљенова - у најпокретнијем делу кичме, који је Шултес назвао „критичном тачком“ (размак између XII торакалних и I лумбалних пршљенова).

Међу повредама грудне и лумбалне кичме постоје разноврсни облици, од којих сваки има своје карактеристичне клиничке и радиолошке манифестације и узрокован је посебним механизмом насиља. Клиничке облике повреда лумбалне и грудне кичме сумирали смо у посебној класификацији, која ће помоћи трауматолошком хирургу да правилно процени природу повреде и изабере најрационалнији метод лечења. На овој класификацији ћемо се задржати у наставку.

Код повреда грудног и лумбалног региона, подела свих повреда кичме на стабилне и нестабилне остаје од фундаменталног значаја.

Подела повреда лумбалне и торакалне кичме на компликоване и некомпликоване такође остаје од фундаменталног значаја.

У лечењу различитих клиничких облика повреда кичме користе се и неоперативне и оперативне методе лечења, чија је основа обнављање анатомског облика оштећеног дела кичме и његова поуздана имобилизација у положају постигнуте корекције до зарастања повреде. Поштовање ова два фундаментална услова је порез на побољшање исхода лечења.

Анатомска структура грудних и лумбалних пршљенова идентична је структури средњег и доњег вратног пршљена. Сваки грудни и лумбални пршљен састоји се од тела, два полулука, једног спинозног, два попречна и четири зглобна наставка. Главне анатомске разлике су следеће. Тела грудних пршљенова су нешто виша од тела 7. вратног пршљена. Њихова висина се постепено повећава, што су ближи лумбалном делу. Тела доњих грудних пршљенова су сличне величине и облика телима горњих лумбалних пршљенова. Горња и доња полуплоча налазе се на постеролатералној површини тела грудних пршљенова. Доња полуплоча горњег пршљена, заједно са суседном горњом полуплочом доњег пршљена, формира комплетну фасету за артикулацију са главом ребра. Тело првог грудног пршљена има само једну комплетну фасету за артикулацију са првим ребром. Сходно томе, главе II - X ребара се артикулирају са телима два суседна пршљена и преклапају ушће интервертебралног диска. Егзартикулација главе ребра отвара приступ постеролатералним деловима интервертебралног диска и суседним пршљеновима. Тела XI - XII торакалних пршљенова имају једну фасету за артикулацију са главом ребра.

Тела лумбалних пршљенова су масивнија и облика пасуља. За разлику од грудних пршљенова, њихове постеролатералне површине немају горе поменуте фасете.

Што су грудни и лумбални пршљенови смештени каудалније, то су њихови полулукови масивнији. Полулукови доњих лумбалних пршљенова су најмасивнији и најјачи.

Спиноусни наставци грудних пршљенова су троугластог облика са шиљатим крајем и усмерени су каудално. Спиноусни наставци средњих грудних пршљенова су распоређени на начин сличан плочицама.

Спинозни процеси лумбалних пршљенова су најмасивнији и истовремено краћи од грудних. Доста су широки, имају заобљене крајеве и налазе се строго нормално на дужу осу кичме.

Зглобни наставци грудних и доњих лумбалних пршљенова налазе се у фронталној равни. Зглобна површина горњег зглобног наставка окренута је уназад, а доњег напред.

Овакав распоред зглобних наставка не дозвољава приказ зглобног интервертебралног простора на предњем спондилограму.
Насупрот томе, зглобни наставци горњих лумбалних пршљенова, почевши од полулука, усмерени су уназад и налазе се готово вертикално. Њихове зглобне површине налазе се у сагиталној равни, због чега је зглобни простор лумбалних интервертебралних зглобова добро приказан на предњем спондилограму. На спољашње-задњој ивици горњег зглобног наставка лумбалних пршљенова налази се мали мамиларни наставак.

Попречни наставци грудних пршљенова су усмерени ка споља и донекле уназад и носе фасету за артикулацију са туберозитетом ребра. Попречни наставци лумбалних пршљенова налазе се испред зглобних наставака, протежу се латерално и донекле уназад. Већина лумбалних попречних наставака представљена је рудиментом ребра - ребарним наставком. Попречни наставци првог и петог лумбалног пршљена покривени су последњим ребром и крилом илијума, због чега до прелома ових попречних наставака не долази услед директног насиља.

Структура интервертебралних дискова у грудном и лумбалном делу слична је структури оних у цервикалном делу. У лумбалном делу, интервертебрални дискови су посебно масивни и моћни.

Присуство физиолошких кривина у грудној и лумбалној кичми доводи до чињенице да се пулпозно једро грудних интервертебралних дискова налази позади, а лумбалних дискова напред. Сходно томе, вентрални делови грудних дискова су сужени, а лумбалних дискова су проширени.

Врх торакалне физиолошке кифозе налази се на нивоу VI-VII грудних пршљенова. Са годинама, физиолошка кифоза има тенденцију повећања код жена. Врх физиолошке лумбалне лордозе је четврти лумбални пршљен. Са годинама, физиолошка лумбална лордоза код мушкараца има тенденцију да се изглади. Тврдња Ја. А. Ротенберга (1929, 1939) да се лумбална лордоза повећава са годинама није тачна.

Према Алруку (1957), тежиште људског тела пролази антериорно од вентралне површине тела четвртог лумбалног пршљена. Према истом аутору, четврти лумбални пршљен је најпокретљивији.

Степен изражености физиолошких кривина грудне и лумбалне кичме директно је повезан са одређеним конституционалним типовима грађе људског тела и пресудан је у погледу отпорности кичме на трауматско насиље.

Унутрашња архитектура тела пршљенова, због своје сврсисходности, даје им знатну чврстоћу. Тела вратних пршљенова су најмање отпорна на насиље, тела лумбалних пршљенова су најотпорнија. Према Месејеру, тела вратних пршљенова се ломе под ударом силе једнаке 150-170 кг, грудних - 200-400 кг, а лумбалних - 400-425 кг.

Начемсоново истраживање је показало да се са годинама, због развоја дегенеративних процеса у кичми, интрадискални притисак значајно смањује. То утиче на карактеристике повреда кичме које се јављају код старијих особа. Насупрот томе, висок, а посебно повећан интрадискални притисак у условима дегенеративно измењеног фиброзног прстена доприноси појави акутне руптуре и пролапса диска.

Функција жутих лигамената у лумбалној кичми није ограничена само на држање пршљенских лукова један у односу на други. Велики број еластичних влакана која се налазе у њима развијају прилично снажне еластичне силе, које, прво, враћају кичму у нормалан почетни положај након деформација које се јављају током кретања кичме, а друго, дају глатку површину задње-латералним зидовима кичменог канала у различитим положајима кичме. Ова последња околност је веома снажан заштитни фактор за садржај кичменог канала.

Од великог значаја је инервација неких структура лумбалне кичме и степен њеног учешћа у перцепцији бола који настаје услед повреда и других патолошких стања кичме. На основу података које је дао Хирш, осетљиви нервни завршеци пронађени су у интервертебралним дисковима, капсули интервертебралних зглобова, лигаментним и фасцијалним структурама. У овим структурама пронађена су танка слободна влакна, некапсулирани и инкапсулирани комплекси нервних завршетака.

Капсула синовијалних интервертебралних зглобова интерпретирана је тријадом нервних завршетака: слободни нервни завршеци, комплекси некапсулираних и инкапсулираних нервних завршетака. Насупрот томе, само у површинским слојевима фиброзног прстена непосредно уз задњи уздужни лигамент пронађени су слободни нервни завршеци. Нуклеус пулпозус не садржи нервне завршетке.

Када су капсула синовијалних интервертебралних зглобова и задњи делови фиброзног прстена иритирани 11% физиолошким раствором, развио се потпуни клинички симптоматски комплекс лумбалног бола.

У жутом лигаменту, слободни нервни завршеци су пронађени у најспољашњим слојевима дорзалне површине лигамената и никада у дубоким слојевима овог лигамента. Још увек нема података о односу и функцији ових нервних сензорних структура. Претпоставља се да су слободни нервни завршеци повезани са перцепцијом бола, сложени неинкапсулирани завршеци - са положајем ткива и зглобова, инкапсулирани нервни завршеци - са перцепцијом притиска.

Рендгенски анатомски подаци који се тичу грудне и лумбалне кичме, као и диференцијално дијагностичко тумачење спондилограма у норми и патологији, довољно су детаљно описани у специјалним приручницима и монографијама последњих година. Познавање рендгенске анатомије грудне, тораколумбалне, лумбалне и лумбосакралне кичме омогућиће вам да правилно процените постојеће рендгенске симптоме и идентификујете оне промене на кичми које су настале као резултат оштећења. У пракси се, нажалост, често ограничавамо само на две типичне пројекције, што несумњиво знатно сужава могућности рендгенске методе. У назначеним случајевима, неопходно је много шире користити потпуни рендгенски преглед у облику додатних специјалних пројекција, функционалних спондилограма, контрастних спондилограма, а понекад и томографије. Треба имати на уму да је функционална спондилографија потпуно неприхватљива у случају нестабилних повреда кичме.

Међу релативно ретким одступањима од норме која могу симулирати оштећење појединачних елемената пршљенова, треба поменути следеће. Урођено одсуство лумбалних зглобних наставка је прилично ретко. У литератури која нам је доступна постоје извештаји да је Роу 1950. године описао два препарата лумбосакралне кичме у којима је пронашао урођено одсуство зглобних наставка. Ова два препарата су пронађена међу 1539 нормалних препарата. Године 1961, Фораи је описао 2 случаја одсуства доњег зглобног наставка трећег лумбаларног пршљена, примећена код младих особа са лумбалним болом који се развио након умерене повреде. Коначно, Кеим и Киге (1967) су описали 3 случаја једностраног одсуства доњег зглобног наставка у пределу петог лумбаларног и првог сакралног пршљена.

Типично, ове аномалије су откривене током спондилографије која се обавља код пацијената који се жале на бол након повреде.

Такозвани перзистентни апофизитис, који се примећује у лумбалним пршљеновима, такође се често погрешно сматра преломима зглобних наставка. Јасан, уједначен, прилично широк размак карактеристичан за ове аномалије омогућава да се разликују од прелома зглобног наставка. За разлику од постојећег схватања да је перзистентни апофизитис кршење нормалног процеса осификације апофизе, Реинлиарат (1963) их сматра помоћним костима по аналогији са помоћним костима стопала и шаке.

Баструпов синдром, или Баструпова болест, код које се у неким случајевима може приметити зона просветљења у пределу спинозног наставка, такође се може заменити са преломом спинозног наставка. Уједначеност овог „празнине“ и присуство завршних плоча на „фрагментима“ спинозног наставка омогућиће да се пронађене промене правилно протумаче.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Обрасци

Постојеће класификације повреда лумбалне и грудне кичме покривају све клиничке облике повреда. Истовремено, таква класификација, која би обухватила све врсте повреда које се јављају у лумбалној, торакалној и прелазној кичми, чини нам се веома важном, корисном и прикладном. Таква класификација ће помоћи не само да се брзо и правилно дијагностикује постојећа повреда, већ и да се изабере најрационалнији и најнеопходнији метод лечења у датом конкретном случају.

Савремени концепти повреда кичме и знање акумулирано у овој области не дозвољавају ортопедском трауматологу да се ограничи на тако општу дијагнозу као што је „прелом кичме“, или „компресиони прелом кичме“, или „прелом-дислокација кичме“ итд. Додавање концепта компликованих и неусложњених повреда горе наведеним дијагнозама не открива потпуну слику постојеће повреде.

Класификација се заснива на три принципа: принципу стабилности и нестабилности, анатомском принципу локализације оштећења (предњи и задњи одељак кичме) и принципу интересовања садржаја кичменог канала. Извесна гломазност предложене класификације оправдана је чињеницом да она обухвата све познате клиничке облике повреда кичме које се јављају у грудном и лумбалном одељку кичме.

Класификација повреда лумбалне и торакалне кичме (према Ја. Л. Цивјану)

Стабилна штета.

А. Задњи део кичме.

1. Изолована руптура супраспинозног лигамента.
2. Изолована руптура интерспинозног лигамента.
3. Руптура супраспинозних и интерспинозних лигамената.
4. Изоловани прелом спинозног наставка (наставка) са померањем.
5. Изоловани прелом спинозног наставка без померања.
6. Изоловани прелом трансверзалног наставка/наставка са померањем.
7. Изоловани прелом зглобног наставка (наставка) без померања.
8. Изоловани прелом зглобног наставка (наставка) са померањем.
9. Изоловани прелом лука(ова) без померања и без захваћености садржаја кичменог канала.
10. Изоловани прелом лука(ова) без померања са захваћеношћу садржаја кичменог канала.
11. Изоловани прелом лука(ова) са померањем и захваћеношћу садржаја кичменог канала.
12. Изоловани прелом лука(ова) са померањем и без захватања садржаја кичменог канала.

Б. Предњи део кичме.

1. Компресиони клинасти прелом тела(а) пршљенова са различитим степенима смањења његове висине без захватања садржаја кичменог канала.
2. Компресиони клинасти прелом тела(а) пршљенова са различитим степенима смањења његове висине уз захватање садржаја кичменог канала.
3. Компресиони клинасти прелом тела(а) пршљенова са авулзијом краниовентралног угла без захватања садржаја кичменог канала.
4. Компресиони клинасти прелом тела(а) пршљенова са авулзијом краниовентралног/угловног дела са захваћеношћу садржаја кичменог канала.
5. Компресиони клинасти прелом тела(а) пршљенова са оштећењем завршне плоче.
6. Компресиони прелом тела пршљена без захватања садржаја кичменог канала или корена.
7. Компресиони уситњени прелом тела пршљена са захватањем садржаја кичменог канала или коренова.
8. Вертикални преломи тела.
9. Руптура фиброзног прстена диска са пролапсом нуклеус пулпосуса антериорно.
10. Руптура фиброзног прстена диска са пролапсом нуклеус пулпосуса у страну.
11. Руптура фиброзног прстена диска са пролапсом нуклеус пулпосуса уназад и споља.
12. Руптура фиброзног прстена диска са пролапсом нуклеус пулпосуса постериорно.
13. Руптура (неролома) завршне плоче са пролапсом нуклеус пулпосуса у дебљину тела пршљена (акутни Шморлов чвор).

Нестабилна штета.

А. Дислокације.

1. Једнострана сублуксација.
2. Билатерална сублуксација.
3. Једнострана дислокација.
4. Билатерална дислокација.

Б. Преломи и ишчашења.

1. Прелом тела (обично оног испод) или тела пршљенова у комбинацији са дислокацијом оба зглобна наставка.
2. Дислокација оба зглобна процеса без померања тела пршљена са преломом који пролази кроз супстанцу тела пршљена.
3. Дислокација једног пара зглобних наставка са линијом прелома која пролази кроз корен лука или интерартикуларни део лука или базу зглобног наставка са линијом прелома која се у различитим варијацијама протеже до интервертебралног диска или тела пршљена.
4. „Ишчешће“ тела пршљена - „трауматска спондилолистеза“.

Напомена: Могу постојати две опције:

• линија прелома пролази кроз подручје корена оба полулука, а затим напред кроз интервертебрални диск са или без прелома тела доњег пршљена;
• Линија прелома пролази кроз интерартикуларни део оба полулука, а затим напред кроз интервертебрални диск са или без прелома тела доњег пршљена.

Прву варијанту треба класификовати као стабилну повреду, али пошто често није могуће јасно разликовати две варијанте, прикладно је класификовати је као нестабилну повреду.

Изоловане руптуре супраспинозног лигамента

Према Рисанену (1960), супраспинозни лигамент, који се састоји од 3 слоја, у 5% случајева завршава се на нивоу спинозног наставка 5. лумбалног пршљена. Много чешће (у 73% случајева) завршава се на нивоу спинозног наставка 4. лумбалног пршљена и у 22% случајева - на нивоу спинозног наставка 3. лумбалног пршљена. У доњем делу лумбалног сегмента кичме, супраспинозни лигамент је одсутан и замењен је тетивним шавом кичмених мишића.

Механизам. Изоловане руптуре супраспинозног лигамента јављају се код младих особа са оштрим, изненадним и прекомерним савијањем кичме у лумбалном подручју. Много ређе настају као резултат директног насиља у облику ударца у истегнути лигамент са значајним савијањем кичме.

Много чешће, супраспинозни лигамент је оштећен изоловано, код нестабилних повреда кичме.

Жалбе жртава укључују изненадни бол у пределу руптуре, који се повећава покретом. Објективно се примећује локални оток и бол на месту повреде. Палпација, а понекад и визуелно при савијању у висини руптуре, открива повећање интерспинозног простора због дивергенције спинозних наставка и ретракције меких ткива. При палпацији, уместо јаке, еластичне, добро контуриране тетиве карактеристичне за нормалан лигамент, испитујући прсти слободно продиру у дубину. Ови клинички подаци су сасвим довољни за тачну дијагнозу. Радиолошки, на профилном спондилограму, може се открити повећање интерспинозног простора у висини повреде.

Конзервативни третман се састоји у стварању мировања у периоду од 3-4 недеље у положају благог издужења. Ово мировање се ствара или полагањем жртве у кревет у лежећи положај, или имобилизацијом лумбалне кичме у положају благог издужења гипсаним корсетом.

У новијим случајевима, у место руптуре лигамента треба убризгати 16-20 мл 1% раствора новокаина.

Зарастање лигамента на месту руптуре завршава се формирањем ожиљка, који до одређене мере замењује покидани лигамент.

Хируршко лечење се користи много ређе и чешће се изводи у случају старих, благовремено недијагностикованих и стога нелечених руптура лигамената. Хируршкој интервенцији се мора прибећи у присуству болова који се јављају код особа са прекомерним оптерећењем овог дела кичме - код гимнастичара, спортиста.

Суштина хируршке интервенције која се изводи (обично под локалном анестезијом) састоји се у откривању подручја руптуре, дисекцији лумбалне фасције са два паралелна вертикална реза са обе стране спинозних наставка и обнављању континуитета покиданог лигамента коришћењем или лумбалне фасције (локална аутопластика), или широке фасције бутине, или Калио кожног режња (слободна хомо- или аутопластика), или лавсан траке (алопластика).

Постоперативно лечење се састоји од имобилизације током 1-6 недеља са задњим гипсаним лежајем или гипсаним корсетом у положају умерене екстензије.

Након што се имобилизација прекине, као и код конзервативног лечења, прописују се масажа и термалне процедуре.

Радни капацитет се обнавља убрзо након прекида имобилизације.

[ 11 ], [ 12 ]

Преломи трансверзалних процеса

Изоловани преломи попречних наставка јављају се у лумбалној регији и настају као резултат индиректног механизма насиља - изненадне прекомерне контракције мишића квадратус лумборум, причвршћеног за 12. ребро и попречне наставке 1. - 4. лумбалног пршљена и лумбалног мишића. Много ређе, ове повреде настају као резултат директног насиља - ударца. Директно насиље не изазива оштећење попречних наставака 1. и 5. лумбалног пршљена, пошто је попречни наставак 1. пршљена заштићен 12. ребром, а 5. - гребеном илијачног крила. Попречни наставак 3. лумбалног пршљена се најчешће преломљује, јер је дужи од осталих. Могу се јавити и појединачни и вишеструки, и једнострани и обострани преломи попречних наставака.

Жалбе

Жртва се жали на јак бол у доњем делу леђа, који се појачава при покушају активног репродуковања савијања унапред или у страну. Типичан је Нојров симптом - бол при савијању на здраву страну. Овај бол се нагло појачава када жртва покуша да савије исправљене ноге на предлог лекара. У неким случајевима, бол је локализован у пределу стомака. Могу се јавити жалбе на задржавање урина.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми и дијагноза прелома трансверзалних процеса

Спољашњи знаци постојећег оштећења се обично не откривају. Жртва је свесна, избегава промене положаја и покрета. Палпација открива локализовани бол дуж паравертебралних линија - 8-4 цм споља од линије спинозних наставка. Код мршавијих особа, бол се открива током палпације кроз трбушни зид: рука која испитује ослања се на тело пршљена, а затим се помера у страну дуж површине тела. Најизраженији бол се примећује на постерокоспољашњој површини тела лумбалних пршљенова. По правилу, изражен је симптом „заглављене пете“ - жртва не може да подигне ногу исправљену у коленском зглобу, нити да подигне пету са површине кревета.

У неким случајевима може доћи до надимања црева и дисурије.

Описани симптоми настају као резултат ретроперитонеалног крварења, руптуре и кидања мишићних и фасцијалних формација, иритације паравертебралних нервних формација.

Предњи спондилограм разјашњава клиничку дијагнозу броја оштећених попречних наставка, присуства или одсуства померања. Обично се померање дешава надоле и латерално. У одсуству контраиндикација, црева треба темељно очистити пре рендгенског прегледа, јер се сенке од цревних гасова, као и рендгенска сенка од лумбалних мишића, могу погрешно сматрати линијом прелома. Линија прелома може бити попречна, коса и много ређе, уздужна.

Лечење прелома трансверзалних процеса

Лечење се састоји од ублажавања бола и одмора у периоду од 3 недеље. Ублажавање бола према А.В. Каплану састоји се од одвојених ињекција 10 мл 0,0-1% раствора новокаина у подручје сваког оштећеног попречног наставка. У случају упорног бола, ињекције новокаина треба поновити. Веома корисна је паранефрична блокада новокаином према А.В. Вишњевском (60-80 мл 0,25% раствора новокаина). УВФ терапија даје добар аналгетски ефекат.

Жртва се поставља на тврд кревет у лежећи положај на леђима. Добија се поза „жабе“ – ноге су савијене у коленима и зглобовима кукова и благо раширене. Испод савијених колена ставља се јастук. Поза „жабе“ опушта лумбалне мишиће, што помаже у смањењу бола. Жртва остаје у овом положају 3 недеље. Након што прођу акутни ефекти повреде, прописује се масажа ногу, активни покрети у зглобовима стопала, зглобовима скочног зглоба, на крају 2. – почетком 3. недеље – активни покрети у зглобовима колена и кука.

У зависности од старости и професије жртве, радни капацитет се обнавља у року од 4-6 недеља.

Изоловане руптуре интерспинозног лигамента

Ова врста повреде се јавља у лумбалној кичми. Руптуре интерспинозних лумбалних лигамената су један од узрока лумбалног бола.

Здрав, непромењен интерспинозни лигамент није подложан трауматским руптурама. Само дегенеративно измењени лигамент може да пукне. Доказано је да од 20. године интерспинозни лигамент подлеже тешким дегенеративним променама, које се састоје у томе што се хрскавичаве ћелије појављују између колагенских снопова, а до 40. године дубоки и средњи слојеви лигамента се састоје од фиброхрскавичног ткива. Лигаменти подлежу масној дегенерацији, фрагментацији, некрози, у њима се појављују руптуре и шупљине. Ове промене, поред дегенеративних процеса, узроковане су сталном траумом ових лигамената током екстензије кичме.

Механизам

Руптуре ових лигамената настају прекомерном флексијом лумбалне кичме и, према истраживању Рисанена, у 92,6% случајева локализоване су каудално од спинозног наставка IV лумбалног пршљена, што је узроковано слабошћу лигаментног апарата задњих делова лумбалне регије због поменутог одсуства супраспинозног лигамента у овој области.

Руптуре интерспинозних лигамената јављају се код особа старости 25 година и више. Манифестују се као акутни или постепено развијајући лумбални бол, чијој појави може претходити присилна флексија лумбалне регије. Убедљиви објективни симптоми укључују локализовани бол током палпације интерспинозног простора и бол током покрета флексије и екстензије. Најубедљивија потврда сумње на дијагнозу је контрастни „лигаментограм“.

Лигаментографија

Пацијент се поставља на стомак. Кожа се третира 5% јодном тинктуром. На нивоу сумње на руптуру интерспинозног лигамента, у интерспинозном простору десно или лево од линије спинозних наставка (не дуж линије спинозних наставка!), игла се убризгава кроз кожу, поткожно ткиво, површинску и лумбалну фасцију. Шприцем се убризгава 15-20 мл контрастног средства. Игла се вади. Изводи се фазни спондилограм. Потврда присуства руптуре интерспинозног лигамента је пролазак контрастног средства са стране ињекције и његово увођење на супротну страну иза средње линије. У најтипичнијим случајевима, лигаментограм је представљен као пешчани сат који лежи на боку. Уски део - истмус - приказује дефект у интерспинозном лигаменту.

Лечење руптура интерспинозних лигамената

Лечење руптура интерспинозних лигамената у већини случајева ограничено је на одмор, масажу и термичке процедуре. У упорним случајевима који не реагују на конзервативно лечење, може се предузети хируршко лечење у облику ексцизије покиданог лигамента и пластичне замене фасцијом или лавсаном. Калио користи кожни режањ за ове сврхе.

Преломи спинозних процеса

Преломи спинозних наставка јављају се у лумбалној кичми. Могу бити узроковани директном или индиректном силом; често су вишеструки. Код прелома спинозних наставка, поломљени наставак или наставци могу бити померени, али могу се јавити и преломи без померања.

Симптоми прелома спинозног процеса

Жалбе жртве су ограничене на бол на месту повреде, који се повећава савијањем. Приликом испитивања о околностима повреде, треба обратити пажњу на присуство у анамнези директног ударца у подручје сумњиве повреде или прекомерне хиперекстензије лумбалне кичме.

Објективно, примећује се локални болни оток дуж линије спинозних процеса на нивоу оштећења, који се шири у стране. Палпација поломљеног процеса изазива интензивнији бол. Понекад је могуће открити покретљивост поломљеног процеса или процеса.

Профилни спондилограм је пресудан за потврђивање дијагнозе и разјашњавање присуства или одсуства померања.

Лечење прелома спинозног процеса

У место повреде се убризгава 5-7 мл 1-2% раствора новокаина. Жртва мора остати у кревету 7-12 дана. Ако је бол јак, раствор новокаина се поново убризгава.

По правилу, долази до срастања костију поломљеног процеса.

У одсуству коштаног срастања и присуству синдрома бола у касној фази након повреде, дистални фрагмент процеса треба уклонити. Интервенција се изводи под локалном анестезијом. Приликом уклањања поломљеног спинозног процеса, посебну пажњу треба посветити очувању интегритета инфраспинозног лигамента.

Преломи зглобних процеса

Изоловани преломи зглобних наставка грудних и лумбалних пршљенова су изузетно ретки. Најчешће су локализовани у лумбалној регији и манифестују се као синдром бола током ротационих покрета. Дијагноза се обично поставља на основу спондилографије. Међу клиничким симптомима вреди поменути Ерденов симптом, који се карактерише присуством тачкастог бола у пределу поломљеног зглобног наставка. У случајевима тешким за дијагнозу, корисно је прибећи косој пројекцији. Треба запамтити да перзистентни апофизити могу имитирати изоловани прелом зглобног наставка. Таласи настају због иритације синовијалне капсуле интервертебралних зглобова.

Лечење се састоји од ублажавања бола и одмора.

Изоловани преломи лукова стопала

Изоловани преломи пршљенских лукова јављају се и у лумбалној и у торакалној кичми. Могу настати услед директне примене силе (директни механизам) или услед хиперекстензије кичме (индиректни механизам). У овом другом случају може доћи до билатералног прелома лука у пределу корена. У таквим случајевима може доћи до предњег померања тела лумбалног пршљена, слично трауматској спондилолистези у вратним пршљеновима. Прелом пршљенског лука или лукова може бити праћен померањем сломљеног лука. Померање сломљеног лука према кичменом каналу обично је узроковано трауматском силом или се може јавити секундарно током неопрезних покрета или транспорта. Повреде пршљенских лукова могу бити праћене захваћеношћу садржаја кичменог канала, али се могу јавити и без неуролошких симптома. Не постоји паралелизам између присуства или одсуства померања сломљеног лука и неуролошких манифестација. Могу постојати преломи лукова без померања са тешким неуролошким симптомима и обрнуто. Неуролошки симптоми у одсуству померања сломљеног лука према кичменом каналу објашњавају се потресом мозга и контузијом кичмене мождине или њених корена, супра- и интратекалним крварењима, као и интрацеребралним крварењима.

Жалбе жртве зависе од природе промена. Изоловани преломи лукова без захваћености садржаја кичменог канала манифестују се у облику бола који се појачава покретом. Неуролошка слика зависи од природе оштећења садржаја кичменог канала и манифестује се од благих радикуларних симптома па све до слике руптуре кичмене мождине.

Дијагностика се заснива на идентификовању околности повреде, природе и места насиља, и података ортопедског и неуролошког прегледа. Спондилографија у најмање две типичне пројекције разјашњава и детаљише природу повреде лука или лукова. У назначеним случајевима се врши спинална пункција са тестовима протока цереброспиналне течности, као и пнеумомијелографија.

У случају оштећења лукова, најдетаљније треба испитати задњи субарахноидални простор. У ту сврху се изводи пнеумомијелографија док жртва лежи на стомаку (у овом положају, ваздух или гас испуњава задњи субарахноидални простор). Касета са рендгенским филмом се поставља на страну - прави се профилни спондилограм.

Лечење оштећења лукова

Методе лечења неусложњених и компликованих изолованих прелома лука или лукова лумбалних и торакалних пршљенова значајно се разликују.

У случајевима изолованих прелома лукова без захватања садржаја кичменог канала, лечење се састоји у имобилизацији применом гипсаног корзета у неутралном положају (без давања кичми положаја флексије или екстензије) у периоду од 3-1 месеца.

Присуство истовремених оштећења садржаја кичменог канала значајно компликује метод лечења. Уколико постоје убедљиви докази о механичком оштећењу кичмене мождине и њених мембрана, неопходно је одмах прибећи ревизији кичменог канала ламинектомијом. Повећање компресије кичмене мождине је такође индикација за декомпресивну ламинектомију и ревизију стања садржаја кичменог канала. У случајевима брзе, изразите регресије неуролошких симптома, може се користити приступ „сачекај и види“.

[ 16 ], [ 17 ]