Прехладан пубертет

Прераног пубертета (ЈПП) - повреда девојчица, манифестује једну или све знаци сексуалне зрелости, што је 2,5 или више стандардне девијације (или СД 2.5 σ) нижа од просечне старости од њиховог настанка у популацији здраве деце. Сада у већини земаља свијета пубертет сматра се преурањеним у присуству било ког од својих знакова код дјевојчица од бијеле расе до 7 година, а негроидна трка до 6 година живота.

[1], [2], [3]

Епидемиологија

Прехладни пубертет се јавља код 0,5% дјевојчица у популацији. Међу читавом гинеколошком патологијом детињства, преурањени пубертет је 2,5-3,0%. У 90% девојака, пуни облик преураног пубертета настао је због патологије централног нервног система (ЦНС), укључујући и позадину волуметријских формација мозга (45%). Синдром МцЦуне-Албригхт-Бреитсев се налази у 5%, тумори јајника који производе естроген - у 2,6% девојчица са превремено пубертетом. Преурањено тело се срео код 1% девојака млађе од три године и 2-3 пута веће од учесталости истинитих облика превременог пубертета. Учесталост конгениталне хиперплазије надбубрежног кортекса са недостатком 21-хидроксилазе је 0,3% код популације деце млађе од 8 година.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Узроци преурањени пубертет

ХТ-депендент прераног пубертета може бити узрокована породичном историјом (идиопатска варијанта), туморе или другим патолошким процесима у хипоталамус-хипофиза региону (церебрална оличењу). Ријетки узрок ХТ-зависног преураног пубертета је наслеђени Русселл-Силверов синдром, праћен умјерено прекомјерном производњом гонадотропина из раног детињства.

Преурањен пубархе може бити узрокована прекомерном секрецијом надбубрежних андрогена у облику не-класичне конгенитална адренална хиперплазија, андрогена тумора јајника (аррхенобластома, липидоклетоцхнаиа тумора гонадобластома, дисгермином, тератом, хориокарцином) или надбубрежних жлезда (аденом, андробластома). Тумори надбубрежних надлактица и јајника изазивају андрогене ретко утичу на девојке.

Преурањено тхеларцхе анд менархе (вери раре) могу јавити на позадини упорних фоликуларних цисти, гранулозоцелуларни тумора оваријума, урођену и / или непречишћене хипотиреозу (Ван Вицк-Громбаха синдром), производе тумори естроген, хумани хорионски гонадотропин и гонадотропин и када егзогени примена естрогена и естрогена попут једињења у облику формулација или хране. Изосексуалное ХТ-индепендент прераног пубертета синдром настаје када Мац-Киунг-Албригхт Браитсева кад прерано тхеларцхе менархе и развија као последица конгениталне протеина гена мутације рецептора (ГСα-протеина) који изазива неконтролисано активирање синтезе естрогена.

Код девојака са делимичним преурањеним пубертетом могуће је спонтано регресирање секундарних сексуалних карактеристика, а даљи развој детета се одвија у складу са старосним стандардима. С друге стране, позадинско стање које је изазвало појаву секундарног сексуалног знака може активирати хипоталамичке структуре путем повратних информација и довести до потпуног превременог пубертета.

Обрасци

Не постоји званично прихваћена класификација превременог пубертета. Тренутно су изоловани гонадотропин-зависни (централни или истински) и гонадотропин-зависни (периферни или лажни) преурањени пубертет. Према ИЦД-10, преурањени пубертет зависни од гонадотропина (зависни од ХТ-а) означава се као преурањени пубертет централног порекла. ХД-зависни прераног пубертета увек потпуна, који се манифестују све знаке сексуалне зрелости и убрзаног затварања зона раста код девојчица узраста до 8 година, док одржавање брзине физиолошког сазревања других органа и система.

Пацијенти са ХТ-независан прераног пубертета, у складу са узрок болести имају изосексуалние хетеросексуални или манифестација. Партиал ХТ-индепендент прераног пубертета карактерише развој превремено пубертета знакова - бреаст (прерано тхеларцхе), стидне дистрибуције косе (прерано пубархе), менструације (прерано менархе), најмање - две карактеристике (тхеларцхе и менарха).

Преурањена телафа - једно или двострано повећање млечних жлезда до Ма2 од стране Таннера, чешће леве дојке. У овом случају, по правилу, не постоји пигментација исоле брадавица, нема сексуалне косе и знакова естрогенизације спољних и унутрашњих органа гениталије.

Преурањена пуерпера - коса пубиса код дјевојчица 6-8 година, а не у комбинацији са развојем других знакова пубертета. Ако се прерана пубархе појави код девојчица са Вирилизација спољних гениталија, онда припада хетеросексуални гонадалних-Тропин-релеасинг хормоне-независна прераног пубертета (ГнРХ независан).

Превремена менарха - присуство цикличног крварења у материци код дјевојчица млађих од 10 година у одсуству других секундарних сексуалних карактеристика.

[10], [11], [12], [13]

Дијагностика преурањени пубертет

Главни циљ дијагнозе превременог пубертета:

• дефиниција облика болести (потпуна, делимична);
• откривајући природу активирања преураног пубертета (ГТ-овисно и ГТ-независно);
• одређивање извора прекомерне секреције гонадотропних и стероидних хормона.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Анамнеза и физички преглед

Обавезно за све дјевојчице са било којим знаком превремених пубертетских метода:

• анамнезна колекција;
• Физички преглед и упоређивање степена физичког и сексуалног сазревања према Таннеру са старосним стандардима;
• мерење крвног притиска код дјевојчица са хетеросексуалним преурањеним пубертетом;
• појашњење психолошких карактеристика пацијента.

[20], [21], [22], [23], [24]

Лабораторијске методе

Одређивање нивоа ФСХ, ЛХ, пролактин, ТСХ, естрадиол, тестостерон, 17-хидроксипрогестерон (17-ОП), Дехидроепиандростерон Сулфат (ДХЕАС), кортизол, слободно Т4 и бесплатно Т3. Једно одређивање нивоа ЛХ и ФСХ није довољно информативно у дијагнози превременог пубертета.

Спровођење узорака који стимулишу и потискују производњу стероидних хормона

Узорак са синтетичким аналогом ГнРХ се изводи у јутарњим часовима након пуног спавања. Пошто је секреција гонадотропина има импулсни карактер, почетни вредности ЛХ и ФСХ треба одредити два пута - 15 мин и непосредно пре примене ГнРХ. Базална концентрација се израчунава као аритметичка средина од 2 мерења. Препарат садржи ГнРХ аналог за свакодневну употребу (трипторелин) примењује се у једној дози брзо / у дози од 25-50 мг / м ² (обично 100 г), а затим оградом венске крви на почетку, 15, 30, 45, 60 и 90 мин . Упоредите основну линију са било којом 3 највише стимулисане вредности. Максимално повећање нивоа ЛХ се одређује, по правилу, 30 минута након примене лека, ФСХ - након 60-90 минута. Повећање нивоа ЛХ и ФСХ више од 10 пута од почетне или до вредности карактеристичне за периоде периода, тј. Преко 5-10 ИУ / л, указује на развој пуног ГТ-зависног преураног пубертета. Подизање нивоа ФСХ са најнижим концентрације ЛХ као одговор на тесту са трипторелин код болесника са прераном тхеларцхе указује на ниску вероватноћу развоја прераног пубертета ГТ-зависни. Код деце са другим облицима делимичне прераног пубертета ниво ЛХ и ФСХ после узорка је једнак оном деце узраста до 8 година.

Мали узорак са глукокортикоидима треба изводити код дјевојчица са превременом пуартхом ако постоји повећан садржај 17-ОП и / или ДХЕАС-а и тестостерона у венској крви. Препарати који садрже глукокортикоидне хормоне (дексаметазон, преднизолон) треба узимати орално 2 дана. Дневна доза дексаметазона треба да буде 40 μг / кг, а преднизолон код дјевојчица млађих од 5 година - 10 мг / кг, 5-8 година - 15 мг / кг. Приликом извођења узорка потребно је узимати венску крв ујутру уочи узимања лека и ујутру трећег дана (након другог дана пријема). Уобичајено, као одговор на узимање лека, смањује се ниво 17-ОП, ДХЕАС и тестостерона за 50% или више. Недостатак динамике концентрације хормона указује на присуство тумора који произведе андрогене.

Узорак са синтетичким АЦТХ краћи или дужи дејства (тетракозактидом) врши се по откривању високог крвног пласма 17-ОП, а ДХЕАС смањену или нормалан ниво кортизола у циљу искључења нису класичне облике ЦАХ. Узорак треба извести у болничком окружењу, јер је могуће нагло повећање крвног притиска и развој алергијских реакција након лијечења лијека. Тетракозактид [α- (1-24) -кортикотропин] даван у дози од 0.25-1 мг н / а ор И / одмах након венском узорковања крви у 8-9 сати ујутро. Када се примењује краткотрајни лек, узорак се процењује након 30 и 60 минута. Након увођења тетракозактидом депо понавља узорак венске крви кроз производе најмање 9 сати. При оцењивању узорке мора измерена и почетних 17-стимулисане ниво кортизола и ОП. Пацијенти са преране пубархе може претпоставити не-класичном облику Цах са повећањем основне линије 17-ОП 20-30% или више од 6 СД од основне линије. Ниво стимулисаног 17-ОП, преко 51 нмол / л, је најзначајнији маркер некласичног облика ЦГНА. Када проводите тест са продуженом акцијом тетракозактидом, можете се усредсредити на индекс дискриминације:

Д = [0,052 × (17-ОП2)] + [0,005 × (К1) / (17-ОП1)] - [0,018 × (К2) / (17-ОП2)

Где је Д индекс дискриминације; К1 и 17-ОП1 - основни ниво кортизола и 17-ОП-прогестерона; К2 и 17-ОП2 - ниво хормона 9 часова после примене тетрацосактивида. Дијагноза некласичног недостатка 21-хидроксилазе се сматра потврђеним индексом дискриминације већи од 0,069.

Инструменталне методе

• Ехографски преглед унутрашњих гениталних органа са проценом степена зрелости материце и јајника, млечних жлезда, штитне жлезде и надбубрежних жлезда.
• Радиографија лијевог зглоба и зглобног зглоба са дефиницијом степена диференцијације скелета (биолошке старости) детета. Поређење биолошког и хронолошког доба.
• Електроенцефалографско анд ехоентсефалографицхеское студи идентификовање неспецифичне промене (изглед патолошког ритма, иритација субкортикалним структура, повећање одузимање), најчешће праћен прераним пубертета на фоне органских и функционалних поремећаја ЦНС.
• МРИ мозга у Т 2 -веигхтед моду приказује све девојке са развојем млечне жлезде до 8 година, појавом сексуалног пилосис до 6 година на нивоу серумског естрадиола изнад 110 пмол / Л у циљу избегавања хамартомас и друге лезије простора-заузимају ИИИ вентрицле анд хипофиза. МР Ретроперитонеални или надбубрежне илустровани девојке са прераног пубархе.
• Биокемијска студија садржаја натријума, калијума, хлора у венској крви код пацијената са знацима хетеросексуалног превременог пубертета.

Додатне методе

• Цитогенетичка студија (дефиниција кариотипа).
• Молекуларно генетско испитивање за идентификацију специфичних дефеката гена активатора ензима стероидогенезе (21-хидроксилаза), ХЛА систем код дјевојчица са хетеросексуалним преурањеним пубертетом.
• Офталмолошки преглед, укључујући испитивање фундуса, одређивање оштрине и видних поља у присуству знакова карактеристичних за МцЦуне-Албригхт-Бреитсев синдром.

[25], [26], [27], [28], [29],

Диференцијална дијагноза

ХТ-зависни преурањени пубертет

• Идиопатска (спорадична или породична) варијанса болести. У породичној историји ова деца имају индикације раног или превременог сексуалног развоја код рођака. Сексуално сазревање почиње у времену близу физиолошке, постоји рани скок у расту и развоју млечних жлезда. Пуберталне вредности ЛХ, ФСХ, естрадиола или пуберталног одговора на стимулацију гонадотропин-ослобађајућег хормона у одсуству органске и функционалне ЦНС патологије.
• Облик ноннеопластиц болест јавља код пацијената који су имали историју упутства за посттрауматског (укључујући трауме рађања), постинфламматори или урођеним промене ЦНС; претходни инфекцију током пренаталног периода живота (тситомегало- и херпес вирусом, токсоплазмоза, сифилис, туберкулоза, саркоидоза) у најранијем детињству (менингитис, енцефалитис, арахноидитис, апсцеса или грануломатозног процесима након инфламаторни). У психо-неуролошке статуса постоје знаци органског психосиндрома: раздражљивост, емоционалне дезинхибиције. Неуролошки преглед открива симптоме ЦНС лезије неспецифичне природе.
• Тумор болести изведба се формира као резултат раста хипоталамуса хамартом, глиом, епендимом, арахноидном циста дну или паразитских ИИИ вентрицле, а аденом хипофизе цисте, пинеалом, веома ретко - амид развој краниофаннгеом. Специфичност већине тумора бенигне и спор раст коморске шупљине са ограниченим контактом са зида вентрикула ИИИ као уским ногама. Симптоми се јављају током развоја тумора исте врсте и да су због положаја прилога, величине и степена поремећаја одлива ЦСФ. Тумори малих димензија, поред почетком пубертета, могу клинички манифестује само напади главобоље са великим интервалима светлости. Деца су на врхунцу напада главобоље понекад посматра опште слабост, претенциозно претњи због децеребрате крутост, насилно смех (на локацији тумора је близак пољу, обављање регулацију смијех мотора). Ређе примећено епилептиформна нападе са вазомотомих поремећаја и осетљивом иритацију (ознобоподобное померање, на кратке пароксизама, обилно знојење, грознице од субфебриле до 38-39 ° Ц, мање од - несвестицу и тоник конвулзија). Ментални поремећаји представљају крутост и апатију, али може да се развије заплена мотора немир.

Директна последица хидроцепхалиц-хипертензивног синдромом су различите симптоми губитка услед едема брадавице оптичка раскрсница лезија или патолошког лобање стимулације, првенствено Оцуломотор нерви (анизокорија, пареза газе горе ет ал.). Вишеструки глиома, укључујући и оне које проистичу из хипоталамуса језгра, могу бити узрок превременог пубертета код пацијената са неурофиброматозом (Рецклингхаусен болести). Ово обољење се наслеђује доминантно аутозомно, назначен вишеструким фокалном претераним растом глиа и акумулираног влакнастих елемената ткива (појављују на кожу глатком флекама кафа боја или поткожних плака). Када је локација једног од многих глиа у клиторис може дати погрешан утисак о спољашњих гениталија вирилизација, то јест о хетеросексуалном преурањеном пубертету. Као карактеристичне особине упоређују се уочавање аксиле и мноштво висцералних лезија. Од прве године живота идентификовани су костни дефекти (цисте, закривљености). Густо-згушњавање корена кичменог живца може изазвати интензивне болове који ограничавају кретање детета. Грчеви, оштећење вида, ментална ретардација су могућа. Прехладни пубертет код деце са неурофиброматозом развија се као прави потпуни превремено пубертет у првим годинама живота.

Код органске церебралне патологије, симптоми преураног пубертета обично се појављују касније или истовремено са развојем неуролошких симптома. Често је коинциденција почетка раста млечне жлезде и менархе ХТ-зависни прераног пубертета прати појаву потпуно формиран од секундарних полних карактеристика (Ма4-5 / Р4-5 Таннер) и увек завршава превремено менструација. Хронолошка доба клиничког дебија болести креће се од 8 месеци до 6,5 година. Међу свим дјевојчицама са превременим пубертетом зависним од ХТ-а, само 1/3 је задржало редослед и стопе пубертета. У првим годинама развоја болести у клиничкој слици, доминантни су симптоми пубертета зависни од естрогена у одсуству симптома зависних од андрогена (исосексуални облик). Младе жлезде умјереног степена зрелости (Ма2 према Таннеру), по правилу, појављују се код дјевојчица у 1-3 године истовремено са обе стране. Рани почетак и брз напредак секундарних сексуалних карактеристика су карактеристични за хипоталамички хамартом. У бројним девојчицама, болест, која је почела са појавом млечних жлезда (преурањене телархе), можда се не појављује дуго са другим знацима пубертета. Непотпуна облик ХТ-зависне прераног пубертета често потраје до адренарцхе (6-8 година), а затим брзо (у року од 1-2 године) појављује пубархе и менструација. Када се врши хормонски преглед, повећава се садржај естрогена у односу на позадину повећаног почетног и трипторелин-стимулисаног нивоа гонадотропних хормона (ЛХ, ФСХ). Када ХТ-зависна прераног пубертета, материце и јајника величине (волуме преко 3 мм мултифолликулиарние структура промене - појава више од 6 фоликула пречника већег од 4 мм) одговарају тим девојкама пубертета. У менструацији девојчица са превременим пубертетом, волумен и јајника и величина материце одговарају сексуално зрелим индексима. Код свих пацијената са ХТ-зависни прераног пубертета убрзани развој кости доводи до надмашити календар старости кости старост 2 или више година, а брзо накнадно гашење зона раста. На почетку пубертета ове девојке су знатно испред физичког развоја истих година, али у адолесценцији имају диспластичним стас због кратких удова и широким коштаних карлице, кичме дуга и уска раменог појаса. Изузетак су девојке са ГТ-зависним преурањеним пубертетом у Русселл-Силверовом синдрому. То је наследна болест коју карактерише интраутерини застој раста, повреда формирању костију лобање (троугласти лица) и скелета (изговара асиметрије трупа и екстремитета са ниским растом) у раном детињству. Болест се јавља уз умерено прекомерну производњу гонадотропина. Феминизовани новорођенчади са овом патологијом немају довољно дужине и телесне тежине (обично мање од 2000 г) и заостају за својим вршњацима у расту у свим фазама живота. Међутим, старост костију и календара ове деце је иста. Пуни облик преураног пубертета се развија код дјевојчица са Русселл-Силверовим синдромом до 5-6 година.

Код дјевојчица са пуном облику ХТ-зависног превременог пубертета, менталног, емоционалног и интелектуалног развоја, упркос вањској одраслој доби, одговара календарско доба.

Комплетни облици могу се десити код дјевојчица са ХТ-независним преурањеним пубертетом, као и након зрачења и хемиотерапије, или након хируршког лијечења интракранијалних тумора мозга.

[30], [31]

ХТ-независан преурањени пубертет (исосексуалан)

Преурањено тело. Селективно повећање дојке најчешће је код дјевојчица млађих од 3 и старије од 6 година. По правилу, нема пигментације исоле брадавица, сексуалних длачица и знакова естрогенизације спољашњих и унутрашњих органа гениталије. У анамнези девојчица са преурањеним телом, по правилу, нема доказа о грубој патологији у антенаталним и постнаталним периодима. Физички развој одговара старости. Унапређење сазревања шумског система не прелази 1,5-2 године и не наставља даље. У многим случајевима, девојке са преурањеним теларче имају епизодичне експлозије ФСХ-а и естрадиолне секреције на позадини допуштеног нивоа ЛХ. У девојке са изолованом преране тхеларцхе у 60-70% случајева фоликула јајника срести, понекад достиже пречник од 0,5-1,5 цм. Хормонски статус деце одступања од стандардних стопа за доба ЛХ, ФСХ, често одсутни. Када су тестирани са ГнРХ код дјевојчица са превременим телархеусом, повећано је ниво ФСХ одговора у поређењу са здравим савременицима. Одговор је да је ЛХ аддуабатичан. Прехрамбена теларча не прати убрзање физичког развоја. Обично, млечне жлезде су независно смањене на нормалне величине током целе године, али у неким случајевима остаје увећано до периода пубертета. Нестабилност гонадотропске регулације може довести до прогресије сексуалног развоја код 10% пацијената.

Превремена менарха - појава цикличног менструалног крварења код дјевојчица млађих од 10 година без других секундарних сексуалних карактеристика. Узроци овог стања нису прецизирани. Истраживање анамнезе (употреба хормоналних лекова, уношење великог броја пхитоестрогенс) помаже у дијагнози. Раст и коштани период дјевојчица одговарају календару. Током испитивања, повремени пораст нивоа естрогена често се детектује током периода акикличног пражњења крви из гениталног тракта.

Преурањене пуерпере су чешће код дјевојчица узраста од 6-8 година. Узрок прерано изолованог пу банга код дјевојчица може бити претјерана претворба тестостерона (чак и код нормалних вриједности) на активни метаболит дехидротестостерон у периферној крви. Дехидротестостерон прекида природни ритам развоја фоликула лоза-фоликула, задржавајући га у фази раста. Сексуални и физички развој девојака са повећаном активношћу 5α-редуктазе се не разликује од старосних стандарда. Можда је умерено повећање клиториса, дакле, дуго времена овај облик преурањене пуарте назван је идиопатски или уставни. Превремени пораст сложене косе може бити узрокован повећаном периферном формирањем тестостерона у односу на позадину превременог побољшања секреције адреналног андрогена. Маркер преурањене пуарте је повећање нивоа ДХЕАС-а до пубертета. Преурањене пуерперас се називају непрогресивни услови који не утичу на стопу нормалног пубертета. Старост костију и раст скоро увек одговарају времену календара, а ако су испред тога, онда не више од 2 године. Девојке немају знаке естрогеног утицаја: жлездасто ткиво млечних жлезда, величина унутрашњих гениталија одговара узрасту. Хормонски параметри (гонадотропини, естрадиол) одговарају онима у препуберталној дјеци, често се ниво ДХЕАС у серуму повећава на пуберталне вриједности. Приликом испитивања деце са превременим пуартхацхемом пронађени су тзв. Нонцлассицал (касни, постнатални, избрисани или пубертални) облици ЦЦХД. Преурањена пуербера често служи као први маркер бројних метаболичких поремећаја који доводе до развоја метаболичког синдрома код сексуално зреле жене.

Ван Вика-Громбацхов синдром се развија код деце са декомпензованим примарним хипотироидизмом. Тешка Примарни недостатак оба тироидних хормона (тироксин и тријодтиронина) је успоравање раста, појаву несразмерно тела и заостајање развоја лица скелета (широк утонуо мост носа, хипоплазија доње вилице, велики чело, мало повећање Фонтанелле). У анамнези пацијената, примећују се касни наступи и одложене промене зуба. Рани симптоми су неспецифични болест, дете не једе, ретко плаче, у неонаталном периоду траје дуже жутица приметио хипотониа, мацроглоссиа, пупчане киле, затвор, поспаност. Касније клиничка болест код нелечених пацијената има летаргије рефлексе тетива и пад мишићне снаге, сува кожа, брадикардија, хипотензија, ниску оштру глас, психомоторне ретардације и изразио обавештајних одступања до кретенизмом, гојазност, микедема. Кост старост је испред календара за 2 или више година, обратите пажњу на прерано појављивање секундарних полних карактеристика. Када инспекција открива пораст хормонски секрецију пролактина, и полицистични јајници често промене или изглед појединих фоликуламе циста. Мање је уобичајено развити сексуалну косу, а преурањени пубертет постаје комплетан.

Прераног пубертета у синдрома Мц-Киунг-Албригхт Браитсева обично почиње крварење јавља рано (у просеку 3 године) и много пре тхеларцхе и пубархе. За пацијенте карактерише присуство асиметричних пигментних мрља на кожи који подсећа на боју карту светло кафе, вишеструко фиброцистична дисплазија дугих костију и кости лобање свода. Често у овом синдрому слухом функције штитасте жлезде (нодуларне струмом), много мање сусрет акромегалија и хиперцортисолисм. Обележје ППП на позадину синдрома Мц Киунг-Албригхт-Браитсева препознају таласасту ток болести до пролазног повећања серумског естрогена пубертал вредности на ниској (допубертатного) учинка гонадотропина (ЛХ, ФСХ).

Естрогенпродутсируиусцхие тумори (фоллицулома, лиутеома), фоликуларни циста јајника и надбубрежне жлезде. У детињству најчешће фоликуларне цисте јајника. Пречник ових цисти варира од 2,5 до 7 цм, али чешће је 3-4 цм. На позадини фоликуларних цисти клиничких симптома брзо развијати. Девојке се појављују пигментне ареолас и брадавице, убрзава раст груди и материцу, затим појавом пражњења крви из гениталног тракта без развоја длачица сексуалног. Често је примећено запажено убрзање физичког развоја. Фоликуларне цисте могу бити подвргнуте независном обрнутом развоју у року од 1,5-2 месеца. Када спонтани регресија или након уклањања цисте приметио постепено смањење дојке и материце. Међутим, у повратном или већим цисти љуљашке естрогене ефекте може да изазове активирање хипоталамус-хипофиза регије са развојем пуног облика превременом пубертета. За разлику од прераног пубертета, догодили су се на позадини аутономног развоја фоликула јајника цисти, у правом прераног пубертета циста уклањање не дозвољава да се врати репродуктивне активности система на нивоу који одговара календарској старости. Гранулоса-целл-стромални тумор и строме хиперплазија гипертекоз, тератобластоми са елементима хормонски активне цхорионепитхелиома ткива, липидоклетоцхние јајника туморе ретко испуне код девојчица, али су постале други најчешћи узрок лучења естрогена батерије способна да изазове појаву знакова превременог пубертета. У неким случајевима, естроген може секретују гонадобластоми одлаже у тиазхевидних гонадама, цистаденом и цистаденокарцином јајника. Често редослед појављивања секундарних полних карактеристика искривљеним (прерано менархе претходи тхеларцхе благовремено пубархе). Крварење материце пожељно ациклични, сексуалну длакавост офлајн (у раним фазама) или слабо изражена. У клиничким лабораторијског прегледа и одреди повећање величине материце одраслим, једнострано повећање јајника или надбубрежне величина са високим нивоом естрадиола на периферној серуму бацкгроунд вредности допубертатного гонадотропине. Обележје прераног пубертета који је настао нерешеног естрогенпродутсируиусцхих тумора је одсуство или незнатно унапред биолошки (боне) цалендар аге (не више од 2 године).

ХТ-независан преурањени пубертет (хетеросексуални)

Прехладни пубертет на позадини ЦГНА. Прекомерно производња андрогена, нарочито андростенедион изазива Вирилизација гирлс ин утеро - хипертрофију клиториса (И корак ПРАДЕР) пре формирања мицропенис (В корак по ПРАДЕР) из отвора уретрални руководиоцу клиториса / пениса. Девојке стичу хетеросексуалне особине. Присуство урогениталног синуса, премости дубина предворје, висок препоне, неразвијеност мале и велике усне могу довести до тога да дете при рођењу се понекад погрешно бележи као мушкарца са Хипоспадија и црипторцхидисм. Чак иу тешком маскулинизацију хромозому постављен код деце са ЦАХ - хромозома 46 ХХ - материце и јајника развоја јавља се у складу са генетским секса. У узрасту од 3-5 година, знакови хетеросексуалног преураног пубертета везани су за знакове конгениталне маскулизације. Појављују се сексуална ембриологија и акне на кожи лица и леђа. Под утицајем вишка андрогених стероида, посебно ДХЕА, код девојчица јавља нагли раст, одговарајући вредност за пубертетског раста, као ато, већ 10 година, пацијенти престати да расте због комплетне епифизе фусион прорезима. Диспропорција физичког развоја изражена је кратким растом због кратких масивних удова. За разлику од девојака са ХД-зависног ППП, такође имају кратке углед код пацијената са прераног пубертета ЦАХ на позадини откривају мушке особине изгради (Виде рамена и уске бокове левак облику). Анаболичка дејства ДХЕАС-а и андростенедиона доводе до дензификације адипозног ткива и мишићне хипертрофије. Девојке изгледају као "мали Херцулес". Прогрессиве Вирилизација пратњи раст длака на лицу и екстремитетима, на средњој линији трбуха и леђа, глас постаје груба, црицоид повећава. Жлезне жлезде нису развијене, унутрашње гениталије остају стабилно од преуберталне величине. У клиничкој слици доминирају сигнали пубертета који зависе од андрогена. Присуство у породици браће са прераног пубертета или сестрама са клиничким манифестацијама Вирилизација као индиција од маскулинизацији спољних гениталија са неонаталног периода сугерише ЦАХ. У случају превременог длачица сексуалне у комбинацији са другим знацима Вирилизација и дјевојака са хетеросексуалне прераног пубертета је потребно навести врсту ензимске дефекта. У класичној ЦАХ облику везаних за дефицит 21-хидроксилазу, повећан базални ниво ОП-17 и надбубрежних андрогена, поготово андростенедион, у нормалним или повишеним нивоима тестостерона и ДХЕА и низак ниво кортизола. Изразио 21-хидроксилазу недостатак доводи до значајног ограничења фузије као деокицортисол и деокицортицостероне, што заузврат узрокује развој клиничких манифестација недостатка алдостерона. Недостатак минералокортикоидних узроци раног развоја солтериаиусцхеи чине Цах изазвао значајну 21-хидроксилазе недостатак (Дебре Фибигер синдром).

За рану детекцију таквих форми у девојчице са Цах хетеросексуални прераног пубертета потребно мерење крвног притиска ХТ независан, и за његово унапређење - испитивање калијума, натријума и хлорида у крвној плазми. Један од првих клиничких симптома некласичних варијанти ЦЦХП-а је убрзани пуерперијум. Ехографски преглед дозвољава откривање билатералне надбубрежне надбубре, незначајно у некласичном облику, или суштински у класичној верзији, што прелази стандарде о узрасту. Када се тешкоће у тумачењу нивоа базалне стероидних хормона (умерено повећање нивоа ОП-17 и серуму ДХЕА) у болесника са сумњом некласични ЦАХ једног узорка врши са синтетичким АЦТХ (тетракозактидом). Генетско тестирање у дубини са ХЛА-куцања вам омогућава да одредите генетски пол детета, да потврди дијагнозу ЦАХ, да се идентификују девојке припадају хетеро- или хомозиготних носилаца дефекта и да предвиди ризик од понављања болести у потомака.

Преурањено сексуално сазревање на позадини тумора тумора оваријума (аренобластома, тератома) или надбубрежне жлезде. Посебна карактеристика овог облика прераног пубертета признају стални прогресију симптома хиперандрогенаемиа (адренарцхе прерано, масноћа коже и скалпа, мултипле једноставног акне на лицу, леђа, барифонииа изразио мирис зноја). Андроген јајника или надбубрежне тумор треба првенствено искључи пацијенте са прераног пубертета, пошто брзо проширење клиториса у одсуству симптома Вирилизација на рођењу. Секвенца појављивања секундарних сексуалних карактеристика је поремећена, менарцхе, по правилу, одсутан. Са ултразвуком и МРИ ретроперитонијумских и карличних органа утврђено је да се повећава један од јајника или надбубрежних жлезда. Сачувани цирцадиан ритам лучења стероида (кортизол, 17-ОП, тестостерон, ДХЕА) утврдити у серуму (на 8 сати и 23 х), омогућава да се елиминише аутономну производњу надбубрежне стероида. Хормонски студија сугерише да се ниво андрогених стероида (тестостерон, андростенедионе, 17-хидроксипрогестерон, ДХЕАС) је десет пута већи од старосне норме.

Третман преурањени пубертет

Циљ третмана ХТ-зависног превременог пубертета:

• Регресија секундарних сексуалних карактеристика, супресија менструалне функције код дјевојчица.
• Смањивање убрзаних стопа сазревања костију и побољшање прогнозе раста.

Терапија лековима са ХТ-независним облицима прераног пубертета због упорни око 3 месеца фоликуларни цисти или тумора јајника хормон који производе или надбубрежних жлезда, као интракранијалних тумора (осим хипоталамуса хамартом) није развијен. Главни метод терапије је хируршки третман.

Индикације за хоспитализацију

• За хируршки третман волуметријских можданих формација у специјализованој болници неурохируршког профила.
• За хируршки третман великих формација надбубрежних жлезда, хормонално активних формација јајника и јетре.
• Изводити узорак са тетрацосактидом (АЦТХ).

Не-лијечење

Подаци потврђују изводљивост нефармаколошког терапија за ЦНС звука Детекција формацијама (осим хипоталамуса хамартрома-Номиц), хормонски активне надбубрежне тумора, јајника и фоликуламе цисте јајника, траје дуже од 3 месеца, бр.

Лекови

Главни патогенетски разуман поглед терапије лековима ГТ-зависни прераног пубертета препознао употребу дугог дејства ГнРХ аналога који доприносе брзом неосетљивост гонадотрофов нивоу хипофизе гонадотропин смањити и коначно смањи ниво полних стероида. Тхерапи ГнРХ аналози спроведене код деце са ХТ-зависних прераног пубертета са брзим прогресије клиничке болести (убрзање коштане старости 2 године и убрзавајући стопу раста већу од 2 СД), уз појаве других знакова сексуалног сазревања код деце са парцијалним облицима ХТ-независне прерано пубертет, ако се понови менструацију код девојчица млађих од 7 година.

Употреба ГнРХ агониста за побољшање коначне прогнозе раста препоручује се за коштано доба не старије од 11,5-12 година. Ефекат агонистичке терапије после осификовања растних зона (12-12,5 година) није само слабо изражен, већ може бити и неповољан.

Код деце са телесном тежином већу од 30 кг користи се пуна доза од 3,75 мг, са телесном тежином испод 30 кг, пола доза трипторелин или бусерелина. Лек се примењује / м једном у 28 дана до старости 8-9 година. Можда је трансназална употреба краткотрајног аналога ГнРХ-бусерелина. Дневна доза је 900 μг за дјецу масе преко 30 кг или 450 μг масе испод 30 кг (1 ињекција 3 пута дневно); ако се симптоми превременог пубертета не заустављају, онда је могуће повећати дневну дози на 1350 мцг или 900 мцг (2 ињекције 3 пута дневно) према тежини дететовог тијела. Поуздана позитивна динамика клиничких симптома болести примећена је током првих 6 месеци терапије. Контрола ефикасности терапије се врши 3-4 месеца након његовог почетка поновним тестирањем са ГнРХ агонистима. Терапија је реверзибилна. Повећање нивоа гонадотропина и полних хормона до основних вредности се јавља 3 до 12 месеци након последње ињекције, обнављање менструалне функције код дјевојчица - 0,5-2 године након прекида лијечења. Уз дуготрајну употребу у ретким случајевима могуће је оштетити епифизе фемура.

Прогестогенс (медрокипрогестероне, ципротероне) се користе за спречавање крварења утеруса на позадини прогресивног ХТ-независног преураног пубертета. Терапеутски ефекат је последица антиестрогенског ефекта на ендометрију са слабим ефектом на симптоме пубертета. У третману истинског пубертета, ефикасност је мала. Медроксипрогестерон у дневној дози од 100-200 мг / м ² давана / м 2 једном недељно. Са продуженом употребом, могуће је развити симптоме хиперкортике, што је последица неке глукокортикоидне активности прогестогена. Дневна доза ципротерон је 70-150 мг / м ². Дугорочна употреба лека промовише кости сазревање само одложити, без утицаја на коначни прогнозу раста, али може довести до слабљења отпорности на стрес као резултат инхибиције секреције глукокортикоида од коре надбубрега.

Прехрамно изоловано тело

Подаци који потврђују саветодавност лечења лијекова са превременом телерапијом су одсутни. Приказана су годишња запажања и привремена апстиненција од вакцинација код дјевојчица са презгодњим телалером, имајући у виду могућност проширења дојке након њихове примјене.

Са изолованим телопархом на позадини смањене функције штитне жлезде, Ван-Вика-Громбацхов синдром показује патогенетску супституциону терапију са тироидним хормонима. Према међународном стандарду, израчунавање дневне дозе се врши узимајући у обзир површину тијела (ППТ), која се израчунава према формули: ППТ = М ^0.425 × П ^0.725 × 71.84 × 10 ^-4,

Где је М маса тела, кг; Р - Висина Ако се овај израчун дневна доза левотироксин натријума код деце испод 1 године 15-20 г / м. ², преко 1 године - 10-15 г / м ². Левотироксин натријума се користи у континуирани рад - ујутру на празан стомак за 30 минута пре јела под контролом ТСХ и слободног тироксина (Т4) у серуму није мања од 1 пута у 3-6 месеци. Критеријуми за адекватност третмана су нормални ТСХ и Т4 Показивачи нормалне динамику раста и инхибиције коштаног старости, нестанак отпуштања крви из гениталног тракта, регресија секундарних полних карактеристика, без констипација, импулса опоравак и нормализацију менталном развоју.

Прематуре пуербха

Подаци о потврђивању препоручљивости лијечења лијековима са превременим пуартха су одсутни. Спроведите превентивне мере усмјерене на формирање стереотипа здраве исхране и превенције телесне масе:

• Смањивање исхране хране високе количине рафинисаних угљених хидрата и засићених масти. Укупна количина масти у дневном обиму не би требало да прелази 30%;
• бори се са хиподинамијом и одржава нормалан однос масног раста уз помоћ редовних физичких вежби;
• искључивање менталних и физичких оптерећења у вечерњим сатима, поштовање трајања ноћи спавања не мање од 8 сати.

МцЦуне-Албригхт-Бреитсев синдром

Патогенетска терапија није развијена. Са честим и масивним крварењем, могуће је користити ципротероне. Дневна доза Ки протерона ацетат 70-150 мг / м ². Ципротерон ацетат испољава антипролиферативно дејство на ендометријум, што доводи до престанка менструације, али не спречава формирање цисти јајника. Са периодичних фоликула јајника цисте користе тамокифен у дневној дози од 10-30 мг, што је способно да веже нуклеарне рецепторе и контролише садржај естрогена код болесника са синдромом Мц-Киунг-Албригхт Браитсева. Употреба припрема више од 12 месеци промовише развој леукопенија, тромбоцитопенија, хиперкалцемије, мења тон малих судова, а као последица тога, развој ретинопатије. Алтернативни медикаментни ефекат је употреба инхибитора ароматазе прве генерације тестолакона. Механизам деловања лека је смањена на инхибицију ароматазе, а тиме редукују конвертовање андростенедионе у естрон и тестостерон у естрадиол. Лек је високо токсичан, па је његова употреба код деце ограничена.

ХТ-независан преурањени пубертет (хетеросексуални)

У хетеросексуалном типу превременог пубертета на позадини ЦГПН без знакова губитка соли, третман који је започео пре 7 година је најефикаснији. Код лечења деце са ЦГАП-ом треба избегавати коришћење лекова са дуготрајним дејством (дексаметазон) и израчунати дози лекова који су еквивалентни хидрокортизону. Почетне дневне дозе глукокортикоида требају бити 2 пута веће од дозе кортизона, што омогућава потпуну супресију производње АЦТХ. За дјевојчице млађе од 2 године почетне дневне дозе преднизолона су 7,5 мг / м ², у доби од 2-6 година - 10-20 мг / м ², преко 6 година - 20 мг / м ². Суппортиве дневна преднисолоне доза девојчицама узраста од 6 е 5 мг / м ², преко 6 година - 5-7.5 мг / м ². Тренутно, хидрокортизон је лек који је изабран у лечењу виралног облика ЦГАП код девојака старије од 1 године. Примењује се у дневној дози од 15 мг / м ² за 2 сата на девојчицама узраста 6 и 10 мг / м ² код девојчица него 6 година. Да се максимизира супресија АЦТХ секреције глукокортикоида се узети после јела, обилно са неким течним, 2/3 дневној дози ујутро и пред спавање доза 1/3 живота. Доза глукокортикоида се постепено смањује тек након нормализације лабораторијских показатеља. Контрола минималних ефективних глукокортикоида доза одржавања обавља према степену 17-ОД и кортизола у крви узети на 8 сата, а минералокортикоиди - он плазма систем ренин активност. У затвореном простору раста треба заменити хидрокортизон преднизолон (4 мг / м ² ) или дексаметазон (0,3 мг / м ² ). Важно је обратити посебну пажњу на породицу девојчице, у позадини стреса, акутне болести, операције, климатских промена, са замора, тровања и друге стресним ситуацијама за тело треба узети два пута дневну дозу. Неопходно је нудити рођацима да купе наруквицу за девојчицу, што указује на дијагнозу и најефикасније дозе хидрокортизона, које треба примјењивати у смртоносним случајевима.

Хетеросекуал прераног пубертета због конгенитална адренална хиперплазија са знацима губитка соли у повоју и солтериаиусцхеи формирају ЦАХ Препоручујемо да користите Флудрокортизон, једини замену за синтетичког глукокортикоида минералокортикоидних неуспеха. Терапија се врши узимајући у обзир активност ренин плазме. Иницијална дневна доза лека је 0,3 мг. Целу дневну дозу треба узети у првој половини дана. Затим у року од неколико месеци да се смањи дневну дозу 0.05-0.1 мг. Одржавање дневна доза за децу испод 1 године је 0.1-0.2 мг овер 1 иеар - 0,05-0,1 мг. Када је болест умерена и озбиљна комбинована препоручити додељивање ујутро хидрокортизон таблете од 15-20 мг са 0,1 мг флудрокортизон, а након вечере - само хидрокортизон у дози од 5-10 мг. Дневни однос девојака са ЦАХ солтериаиусцхеи вас чине мора да садржи 2-4 г соли.

Хетеросекуал Врста прераног пубертета на фоне конгениталне адреналне хиперплазије са секундарним активације хипоталамус-хипофиза-јајника система треба комбиновати са глукокортикоиди ГнРХ аналози - трипторелин или бусерелин у дози од 3.75 мг интрамускуларно 1 пут у 28 дана, до старости 8-9 година.

Хируршки третман

Хируршке терапије користе код деце са прераног пубертета, развоју на позадини хормонски активних надбубрежних тумора јајника и расутих ЦНС структуре, али не и уклањање тумора доводи до регресије превременом пубертета. Хипоталамички хамартом се уклања само строгим неурохируршким индикацијама. Цисте фоликуларних јајника које производе естроген које су присутне више од 3 месеца подложне су обавезном хируршком уклањању. Хируршки третман се користи ако постоји потреба за корекцијом структуре спољашњих гениталија код дјевојчица са хетеросексуалним преурањеним пубертетом у позадини ЦГАП-а. Пенис или хипертрофични клиторис треба уклонити одмах након дијагнозе, без обзира на старост детета. Дисекција урогениталног синуса је погоднија за спровођење након појаве знакова естрогенизације гениталних органа - на 10-11 година. Продужена употреба кортикостероида и природног естрогенски ефекат доприносе лабављења Перинеум ткива, што умногоме олакшава рад генерисања вагину.

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Консултације неурохирурга у случају детекције волуметријских ЦНС формација за одлучивање о изводљивости хируршког третмана.
• Консултације ендокринолога за разјашњавање функционалног стања штитне жлезде код пацијената са клиничким знацима хипотироидизма, хипертироидизма, дифузног проширења штитасте жлезде; Поред тога, сви пацијенти са МцЦуне-Албригхт-Бреитсев синдромом искључују истовремену патологију ендокриног система.
• Консултације неуролога за разјашњавање неуролошког статуса пацијената са централним облицима превременог пубертета у одсуству органске патологије централног нервног система.
• Консултације онколога са сумњом на малигнитет волуметријског образовања јајника или надбубрежних жлезда.

Даљње управљање пацијентом

Без обзира на врсту лекова неопходних за успешну терапеутског ефекта правог или потпуном секундарним ХТ-независна прераног пубертета признају принцип континуитета и трајања терапије, као и лечење отказивања након 3-4 месеци узрокује нестанак гонадотропних сузбијање и наставити процесе пубертета. Терапија треба изводити до узраста од најмање 8-9 година. Након укидања лечења, девојчице треба да буду регистроване код дечијег гинеколога пре краја сексуалног развоја. Сва деца са дијагнозом прераног пубертета треба динамично посматрање (барем 1 пут у 3-6 месеци) пре почетка и током целог периода физиолошке пубертета. Одређивање коштане старости се врши код дјевојчица са било којим видом превременог пубертета једном годишње. Девојке пријем ГнРХ, да гледају на сваких 3-4 месеци да заврши стоп пубертет (нормализација стопе раста, смањи или прекине развој грудних жлезди, синтезе инхибицију ЛХ, ФСХ). Тест са ГнРХ треба да се изводи у динамици посматрања први пут после 3-4 месеца терапије, а затим једном годишње.

Превенција

Не постоје подаци који потврђују доступност развијених мјера за спречавање превременог пубертета код дјевојчица.

[32], [33], [34], [35]

Прогноза

У превременом пубертету, растући малигни тумор мозга, јајника и надбубрежних жлезда може довести до смрти.

Запажено је значајно побољшање прогнозе раста код пацијената са било којим видом превременог пубертета у раном почетку терапије. Касна дијагноза и одложено започињање лечења значајно умањи прогнозу раста пацијената са ХТ-зависни прераног пубертета и изазивају трансформације болести у пуној форми у делимичном ГТ-независног прераног пубертета.

Код пацијената са неоплазмима, прогноза за живот је неповољна, што је последица високог процента малигних тумора ћелијских ћелија. Иррадиација тумора интракранијалне локализације може довести до развоја инсуфицијенције хипофизе, праћене ендокриним поремећајима који захтевају одговарајуће методе ендокрине рехабилитације.

Прехрамбена телапха само у 10% случајева претвара се у истински преурањени пубертет.

Нема поузданих података о плодности и репродуктивном здрављу код жена са историјом превременог пубертета.

[36], [37], [38]