Руптура торакалне и абдоминалне аортне анеуризме: шансе за преживљавање, лечење

Кардиоваскуларни систем, у коме циркулише црвена течност (крв), подржавајући одрживост целог људског тела, састоји се од срца и многих крвних судова различитих величина. Највећи од њих је аорта. Управо у аорти се примећује максимални крвни притисак, а ако зидови крвног суда ослабе, постану мање еластични, то узрокује њихово неповратно преоптерећење са формирањем анеуризме. Сама анеуризма се може дуго не манифестовати и не ометати нормалан живот особе, али морате знати да у неким случајевима може доћи до дисекције или руптуре аортне анеуризме, а то је изузетно животно угрожавајуће стање које захтева хитну стручну помоћ васкуларног хирурга.

Корисне информације из анатомије

У вези са наведеним, израз „руптура аорте или анеуризма формирана на њој“ звучи застрашујуће. Стога није изненађујуће ако је читалац заинтересован за питање где се налази аорта, шта је то, као и шта је анеуризма и који фактори могу изазвати њену руптуру.

Људски циркулаторни систем почиње ритмички контрахујућом шупљом мишићном органом која функционише као пумпа. Овај орган је назван срце и његова сврха је да обезбеди континуирану циркулацију крви која испоручује кисеоник и хранљиве материје свим људским органима.

Велики крвни судови који комуницирају са срцем подељени су на артерије и вене. Прве одводе крв из срца, друге су одговорне за снабдевање крвљу централног органа циркулаторног система. Највећа људска артерија је аорта, која је део системске циркулације, која снабдева крвљу цело тело, док је мала артерија одговорна само за снабдевање крвљу плућног система.

Аорта, која излази из леве коморе срца и представља својеврсни наставак, може се упоредити са цревом пумпе. Ова велика артерија је веома дугачка и протеже се дуж целог људског тела.

Уобичајено је разликовати 3 главна дела аорте:

• узлазни (потиче из леве коморе срца и почиње из проширеног дела који се назива булбус),
• аортни лук (почиње негде на седмом центиметру крвног суда, има закривљени облик),
• силазни (у пределу 4. торакалног пршљена лук постаје права линија).

Узлазна аорта је скривена иза плућног стабла, артерије која започиње мали (плућни) круг циркулације, и покривена је перикардом. Пречник артерије у овом делу је око 2,5-3 цм.

У пределу споја друге ребарне хрскавице и грудне кости (главне кости грудног коша), аорта се сужава на 2 цм и поприма облик лука, благо се окрећући улево и назад. Достигавши четврти грудни пршљен, формира мали превлачни превлак, након чега њен положај постаје готово вертикалан.

Силазни део аорте је, заузврат, подељен на 2 дела:

• торакални регион, који се налази у грудној дупљи у задњем медијастинуму,
• абдоминални регион, који се сматра наставком грудног региона и почиње на нивоу 12. грудног пршљена.

Почетни део торакалне аорте налази се у предње-левом положају од једњака. Затим, у пределу 8. пршљена, савија се око једњака са леве стране и јури низ задњи зид једњака.

Почетком трбушног дела сматра се аортни отвор дијафрагме. Заронивши у овај отвор, аорта се протеже до 4. лумбалног пршљена.

Дуж аорте се од ње одвајају гране различитих величина – артерије. У узлазном делу то су десна и лева коронарна артерија. У пределу аортног лука потичу:

• брахиоцефалични труп, који се затим дели на десну каротидну и субклавијалну артерију,
• леве заједничке каротидне и субклавијалне артерије.

Силазни део је подељен на грудни део, где почињу међуребарне, трахеалне и многе друге врсте артерија, и абдоминални део. Из абдоминалног дела излазе:

• целијачни труп, који се после неколико центиметара дели на леву желудачну, заједничку јетрену и спленичну артерију,
• мезентерични крвни судови одговорни за снабдевање крвљу црева и панкреаса,
• доња дијафрагмална артерија, која снабдева дијафрагму и надбубрежне жлезде,
• надбубрежна артерија,
• лумбалне артерије,
• бубрежна артерија.

У пределу 4-5 лумбалних пршљенова, абдоминални део аорте је подељен на 2 дела (долази до њене бифуркације): десна и лева заједничка илијачна артерија, чији су наставак феморалне артерије.

Слабљење зидова великих крвних судова који доживљавају максимални крвни притисак може се десити у било ком делу аорте или артерија које се од ње гранају. Прекомерно истезање зидова аорте доводи до тога да они постају слабији и склонији руптури у овој области. Руптура аневризме аорте или артерија које се од ње гранају је опасна у сваком случају. Али прогноза у овом случају зависи од многих фактора: локације аневризме, њеног облика и величине, степена оштећења артеријских зидова.

Анеуризма и њене последице

Анеуризма аорте и других великих артерија се обично назива одељак где крвни суд претрпља патолошку промену облика и величине. У овом одељку се формира необично проширење са повећањем лумена артеријског суда. Дијагноза анеуризме се поставља у случају повећања лумена суда за 2 или више пута.

Разликују се вретенасте и сакуларне анеуризме. Вретенасти облик се примећује када постоји дифузно избочење зидова артерије дуж целог њеног пречника. Сакуларни облик анеуризме карактерише се појавом таквог избочења у ограниченом делу крвног суда, а његов облик подсећа на кесу која вири са стране артерије.

Аорта, као и сви крвни судови, има трослојни зид. Под крвним притиском, у присуству фактора ризика за оштећење аорте, могу доћи до пуцања и појединачних слојева суда и свих 3 слоја. У првом случају говоре о дисекцији аорте. Обично се таква ситуација примећује на месту анеуризме и анеуризма се назива дисекујућа.

Анеуризма је патолошка избочина зидова аорте, која може бити стечена или урођена. Узроци стечених анеуризми су:

• инфламаторне патологије васкуларног зида изазване инфективним фактором (аортитис, који се развија на позадини сифилиса, туберкулозе, постоперативних инфекција),
• дегенеративне промене у ткивима аорте (атеросклероза крвних судова, дефекти у структури зида аорте који настају након васкуларне операције),
• медијална аортна некроза (патологија чији су узроци непознати, манифестује се у стварању цистичних шупљина (некротичних жаришта) у унутрашњем слоју зида аорте),
• механичко оштећење и повреда највећег крвног суда

Конгениталне анеуризме могу се јавити код наследних патологија као што су Марфанов синдром, Елерс-Данлосов синдром, конгенитални недостатак еластина и друге патологије везивног ткива од којих се састоје крвни судови.

Треба рећи да је ризик од анеуризме већи код људи са високим крвним притиском (артеријска хипертензија) и наследном предиспозицијом. Пушачи и љубитељи алкохолних пића су у ризику. Што се тиче сексуалних склоности, ова патологија је чешћа код мушкараца. И најчешће се јавља код старијих особа (60 година и више).

Мала анеуризма сама по себи не мора да изазива никакве симптоме док не порасте и не почне да компресује оближње органе. Тада особа почиње да осећа бол различитог интензитета, плус се појављују симптоми који указују на проблеме са компримованим органима. Ако се анеуризма налази у пределу грудног коша, јављају се кашаљ и отежано дисање, глас постаје промукао, а бол је локализован у грудној кости, леђима и врату. Ако се анеуризма налази у стомаку, особа осећа бол у епигастичном региону, као и осећај јаке надутости и мучнине. Може је мучити подригивање, проблеми са мокрењем и затвор.

Ово је непријатно, али не и најопасније стање. Највећа опасност је пукнуће аортне анеуризме. Али на овом месту зидови крвних судова су најмање издржљиви, па се интегритет аорте обично нарушава у таквим подручјима. Ова компликација анеуризме се сматра опасном по живот и лечи се строго хируршки.

Верује се да руптури аорте у пределу грудног коша претходи стратификација зидова крвних судова, када су само унутрашњи слојеви подложни руптури. Али у абдоминалном делу аорте, руптуре се у већини случајева јављају неочекивано, и сва 3 слоја зида аорте су оштећена. У овом случају долази до јаког крварења, а пацијенти у великој већини случајева умиру. Може се рећи да је анеуризма абдоминалне аорте потенцијално веома опасно стање које захтева лечење чак и у раним фазама развоја.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиологија

Према статистици, најчешће се формирају вретенасте анеуризме. Штавише, у 37 одсто случајева такве избочине се јављају у абдоминалном делу крвног суда. Нешто ређе, анеуризме се дијагностикују на узлазном делу аорте (око 23 одсто). Патолошка подручја на луку и силазној грани највеће артерије откривају се у мање од 20% случајева. Много ређе, анеуризме се дијагностикују у пределу ингвиналних и феморалних артерија.

Руптура дисекујуће аортне анеуризме се дијагностикује много чешће него оштећење анеуризме чији су зидови нетакнути. Јасно је да трослојни зид може да издржи већа оптерећења од оног код кога су оштећени унутрашњи или и унутрашњи и средњи слој. Дисекујућа анеуризма, која представља непотпуну руптуру зида аорте, има највећи ризик од руптуре и најгору прогнозу.

Најопаснијим се сматра руптура аорте у абдоминалном региону, која има тежи ток и одређене тешкоће у дијагнози.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за руптуру анеуризме било ког великог крвног суда укључују:

• атеросклероза крвних судова, јер формирање холестеролских плакова на зидовима артерија чини их мање еластичним,
• висок крвни притисак, који узрокује стварање анеуризме и потом још више повећава напетост у том подручју,
• физиолошке промене повезане са старењем, тј. хабање различитих ткива тела,
• конгениталне болести везивног ткива, због којих се примећује његова неразвијеност, што значи да не може ефикасно обављати функције које су му додељене,
• инфламаторне васкуларне патологије, које додатно ослабљују унутрашња ткива васкуларног зида (прогресивни сифилис, на пример, може изазвати развој хроничног инфламаторног процеса у артеријама, а то повећава ризик од оштећења зидова при најмањем стресу),
• повећано стварање тромба, јер ће тврђи тромб вршити већи притисак на зид аневризме него течна крв (а тромби се буквално увлаче у шупљину аневризме, где се потом акумулирају, смањујући лумен и повећавајући притисак на слабе зидове)
• алкохолизам и пушење (ове лоше навике стварају велико оптерећење на срце, повећавају крвни притисак и, сходно томе, могу постати фактор ризика за руптуру зидова срца и крвних судова)
• аутоимуне и ендокрине болести које доводе до брзог уништавања крвних судова (најчешће се руптуре аорте јављају код пацијената са дијабетесом, посебно ако је патологија комбинована са васкуларном атеросклерозом, што је типично за дијабетес).

Треба рећи да свако повећано оптерећење на срце може изазвати руптуру зидова аорте. Такав негативан утицај на срце може бити узрокован:

• јаке емоције и стрес,
• прекомерна физичка активност (у случају анеуризме, чак и умерен, благо повећан притисак на крвне судове је често довољан да изазове њихово пуцање на слабој тачки),
• трудноћа и порођај (у овом случају, не само срце, већ и други органи жене доживљавају повећан стрес, стога се труднице са кардиоваскуларним патологијама региструју одвојено, док се анеуризма може формирати и пре зачећа и у последњим месецима и данима трудноће, а пукнути у време порођаја),
• прекомерна тежина, гојазност, физичка неактивност, што негативно утиче на срце и крвне судове, постепено их слабећи.
• повреде грудног коша и перитонеума (на пример, аортна анеуризма прилично често пуца у саобраћајним незгодама као резултат оштрог ударца у управљачки стуб или током борбе, када ударац пада у подручје где пролазе различити делови аорте). Ако је ударац јак, може доћи до пуцања чак и неоштећеног дела суда. У овом случају, обично су оштећена сва 3 слоја аорте, што доводи до смрти жртве.

Зашто се формирају патолошке жаришта, која потом постају фактор ризика за руптуру зида аорте? Патогенеза овог процеса заснива се на мултифакторијалности. Инфламаторни и дегенеративни процеси у ткивима, формирање холестеролских плакова на зидовима и трауматске повреде узрокују патолошке промене у структури васкуларног зида.

Структурне и геометријске промене у колагенским и еластинским влакнима која чине васкуларну мембрану доводе до неприметног уништења артеријских зидова, па није изненађујуће што се када се истегну, не могу вратити у нормалан положај. Истовремено, некада оштећени облик зида не може се природно исправити, већ може напредовати, односно величина анеуризме може постепено да се повећава, и што је већа површина оштећења суда, већи је ризик од њеног пуцања, а теже је спасити живот пацијента.

Пречник анеуризме је директно пропорционалан притиску на зидове крвног суда и сили руптуре. Код анеуризме пречника мањег од 5 цм, ризик од руптуре зида приближава се 1%, док анеуризма од седам центиметара повећава ризик од руптуре ткива на 30 процената или више.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенеза

Верује се да је појава жаришта патолошког истезања зида крвног суда сама по себи један од главних фактора ризика за руптуру аорте, јер на овом месту ткиво постаје тање и мање еластично, па може пући при сваком повећању притиска на њега. Јасно је да ће узроци руптуре аорте бити уско повезани са факторима који изазивају појаву саме анеуризме, најчешће се јављајући у подручју повећане напетости зидова суда.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми због руптуриране аортне анеуризме.

Треба рећи да особа можда дуго не сумња на такву патологију као што је аортна анеуризма, јер се изражени симптоми болести обично јављају када патолошко подручје достигне велике величине и почне негативно да утиче на рад других органа. Али руптура анеуризме не може да се одвија асимптоматски.

Први знаци руптуре анеуризме сматрају се болом високог интензитета. Међутим, локализација бола може се разликовати у зависности од локације анеуризме. Руптурирана торакална аортна анеуризма ће дебитовати нападима бола у пределу грудне кости, док симптом може зрачити у леђа, рамена или врат, много ређе у стомак, горње и доње екстремитете.

Слична ситуација се примећује код руптуре аневризме узлазне аорте, њеног лука или силазног дела.

Најчешће, у овом случају, не говоримо о потпуној руптури, већ о дисекцирајућој анеуризми, чији се симптоми сматрају:

• мигрирајуће болове (синдром бола са тешко одређивањем локализације, узрокован крварењем у лумен између аортних мембрана), примећују се током формирања хематома),
• тахикардија (убрзан пулс, који је различит у горњим и доњим екстремитетима),
• флуктуације крвног притиска, прво повећање, а затим смањење,
• неуролошки симптоми узроковани исхемијом мозга и кичмене мождине (слабљење мишића половине тела, смањена осетљивост или парализа удова), оштећена свест, вртоглавица, оштећење периферних нерава,
• појава кратког даха,
• промуклим гласом,
• јака слабост и знојење,
• бледа или плавкаста боја коже,
• формирање едема итд.

У тешким случајевима цурења крви ван аорте могу се развити хемоперикардијум, исхемија миокарда, срчана инсуфицијенција и срчана тампонада.

Ако се дисекција аневризме догоди у силазној торакалној или абдоминалној аорти, могу се јавити симптоми акутне бубрежне инсуфицијенције, исхемије органа за варење или доњих екстремитета.

Руптура абдоминалне анеуризме карактерише се болом у стомаку. Клиничку слику ове патологије карактеришу симптоми акутног абдомена: јак бол у овој области и напетост трбушног зида. Најчешће говоримо о потпуној руптури аортних мембрана са карактеристичним симптомима:

• појава акутног, неподношљивог бола у епигастријуму (ако се руптура догодила у торакалном делу аорте, локализација бола ће бити другачија),
• јака вртоглавица до губитка свести и коме,
• мучнина са нападима повраћања,
• сувоћа оралне слузокоже,
• плавкаста боја коже,
• пулс је слаб, нитаст,
• хладан зној,
• тешко, повремено дисање,
• повећан број откуцаја срца,
• примећује се нагли пад крвног притиска, а може доћи и до колапса.

Интензитет и локализација симптома руптуре аортне аневризме зависе од локације повреде интегритета ткива и величине насталог хематома. Ретроперитонеална руптура аорте карактерише се јаким, упорним болом у стомаку и доњем делу леђа. Што је хематом већи, то више притиска нервна стабла. То узрокује синдром јаког бола који се не може ублажити аналгетицима.

Ако је до руптуре ткива крвног суда дошло у горњем делу абдоминалне регије или силазном делу грудне аорте, бол може зрачити ка срцу, подсећајући на клиничку слику руптуриране срчане аневризме. Ширење хематома на карлични предео изазваће бол не само у лумбалној регији, већ и у пределу препона, перинеуму. Могуће је зрачење у бутину.

На пример, руптура анеуризме слезинске артерије која излази из абдоминалне аорте, са ретроперитонеалном руптуром, манифестује се као бол у левој половини стомака и доњем делу леђа. Формирање хематома донекле зауставља крварење, али је праћено појавом модрица на боку, стомаку, бутинама и препонама (у зависности од величине и обима хематома). Пацијенти доживљавају смањење крвног притиска и знаке анемије. Симптоми из стомака у овом случају нису толико интензивни, што је повезано са малом количином крви која тече из аорте (не више од 1 чаше).

Цурење крви у трбушну дупљу прати развој колапса, губитак свести, хладан зној, бледа кожа, слаб пулс и други опасни симптоми, док се бол осећа у целом стомаку. Продирање крви из артерије у гастроинтестинални тракт прати бол у желуцу, цревима или панкреасу. У овом другом случају, бол ће бити појасастог карактера.

Симптоми руптуре интраперитонеалне анеуризме су израженији, праћени су развојем хеморагичног шока и манифестацијама унутрашњег крварења. Јавља се јако надимање и бол у стомаку, пулс постаје чест, али веома слаб, кожа је бледа, прекривена хладним знојем. Клиничка слика може подсећати на акутни апендицитис или перитонитис. Поред тога, патологију карактерише симптом Шчеткина-Блумберга, када се бол појачава притиском и одвајањем руке од стомака.

Симптоми интраперитонеалне руптуре се брзо развијају, тако да обично нема времена за дијагностичке мере.

Ако аортна анеуризма пукне у шупљу вену, примећује се постепена прогресија симптома: слабост, отежано дисање, убрзан рад срца, бол у стомаку и лумбалној регији, оток који се шири на доњи део тела и ноге. У перитонеуму се лако може напипати пулсирајуће подручје; слушање ће показати појаву систолно-дијастолног шума изнад њега.

Пукнуће аортне аневризме или великих артерија које се од ње одвајају може се десити и у дванаестопалачном цреву или другим органима гастроинтестиналног тракта. У овом случају, симптоми гастроинтестиналног крварења су евидентни: црна столица формирана мешавином крви и гастроинтестиналног садржаја, повраћање крви, брзо настајући колапс (оштар пад крвног притиска). Синдром бола локализован у епигастичном региону овде није пресудан, иако се ови болови не могу назвати слабим.

Важно је разумети да се анеуризма, која је најчешће локализована у подручју великих крвних судова са високим крвним притиском, може формирати и у мањим артеријама које се одвајају од аорте. Дакле, од абдоминалног дела аорте се одвајају илијачне артерије које глатко прелазе у феморални предео. У овом подручју, анеуризма се не јавља тако често, а руптура анеуризме феморалне артерије може се сматрати ретком патологијом. Али то је могуће, на шта указују следећи симптоми: бол у ногама, утрнулост доњих екстремитета, грчеви, осећај хладноће у стопалима и бела кожа на стопалима, појава крварећих чирева и модрица у пределу предњег трбушног зида, препона, слабост, смањен притисак, тахикардија.

Упркос чињеници да феморална артерија није толико велики крвни суд као аорта, крварење у случају њене руптуре може бити прилично озбиљно, а на месту хематома могу се појавити жаришта некрозе и гангрене.

Обрасци

Већ смо напоменули да се руптура аортне анеуризме може догодити било где у овом великом крвном суду, а локација руптуре одређује прогнозу не само здравља, већ и живота. Често лекари користе поједностављену класификацију, делећи аорту на 2 велика дела:

• руптура/дисекција горње (проксималне) или торакалне аорте,
• руптура/дисекција доње (дисталне) или абдоминалне аорте.

Као што видимо, лекари разматрају 2 врсте оштећења зида аорте које се сматрају опасним по живот:

• потпуна руптура, када је интегритет свих слојева зида крвног суда нарушен и крв тече ван артерије,
• непотпуна руптура или деламинација са оштећењем 1-2 унутрашња слоја и продирањем крви у простор између слојева крвног суда.

Према класификацији америчког кардиохирурга Мајкла Дебејкија, непотпуно оштећење зидова аорте може се посматрати из ове перспективе:

• дисекција зидова аорте истовремена у узлазном и силазном делу (генерализовани облик или тип 1)

• руптура унутрашњих мембрана крвног суда, локализована углавном у узлазном делу и луку аорте (тип 2),
• дисекција локализована у десцедентној аорти (тип 3).

Станфордова класификација разматра само 2 врсте пакета:

• дисекција асцендентне аорте (тип А),
• руптура унутрашњих мембрана суда у пределу лука и силазног дела (тип Б).

Пошто се зид аорте састоји од трослојног везивног ткива, његова руптура се сматра секвенцијалним кршењем интегритета слојева, почевши од унутрашњег и завршавајући се са спољашњим, који последњи пуца. Кршење унутрашњег слоја доводи до чињенице да крв почиње да цури у простор између њега и средњег слоја. Појединачне компоненте крви и повећан притисак почињу да уништавају средњи слој, који такође може бити оштећен, ослобађајући крв даље у простор између субендотела и спољашње љуске. Раслојавање се интензивира и на крају спољашњи слој не може да је издржи, што, као и остали, пуца, а крв иде даље од аорте.

Све ове фазе следе једна за другом, али интервал између њих може да варира. Особа са дисекцијом аорте може умрети у првим минутима након руптуре или живети са овом патологијом неколико година.

Постоји класификација фаза, или прецизније облика руптуре аорте:

• Акутни облик, када се током прва 2 дана дешава узастопна промена фаза руптуре. Практично нема наде да ће особа преживети са овим обликом руптуре, јер 9 од 10 пацијената нема ни времена да буду одведени у болницу (смрт наступа код куће или на путу до медицинске установе).
• Субакутни облик. Трајање промене стадијума дисекције аорте у овом случају може достићи 2-4 недеље, што особи даје мало времена да препозна болест и потражи помоћ.
• Хронични облик. У овом случају, руптуре су мале и постоји велики размак између фаза деламинације. Процес може трајати од неколико месеци до неколико година, што омогућава спасавање живота особе уз помоћ операције, која је неопходна без обзира на облик болести.

Може се рећи да што се брже фазе смењују, мање су шансе да особа преживи. Код јаког ударца у срце или абдомен, на пример, током саобраћајне несреће или борбе, аорта пуца тако брзо да жртва може умрети у року од неколико минута због јаког крварења.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Компликације и посљедице

Ако снажно ударите ногу или руку, на њима ће се формирати велики хематом, који јако боли када се притисне и отиче због крварења у овом подручју. Ако је модрица мала, не представља посебну опасност, али велики, постепено растући хематом може представљати озбиљан проблем, који је препун некрозе ткива, развоја гнојних процеса испод коже и ограничења покретљивости удова.

Када је интегритет ткива нарушен, почиње да цури крв, и што дуже траје, пацијент ће се осећати горе. Чак и код мањег крварења, прво покушавамо да зауставимо крварење.

Идентична ситуација се примећује код пукнуте аортне анеуризме, али је важно разумети да аорта није периферни суд, чији је пречник безначајан, а крвни притисак у њој је много већи. То јест, не говоримо о малом крварењу, већ о озбиљном крварењу, када се у унутрашњим шупљинама акумулира око 200 мл или више крви.

Сама дисекција аорте не доводи увек до тешког крварења, али постоје поремећаји циркулације који на крају могу довести до исхемијског инфаркта миокарда или можданог удара. Чињеница је да анеуризма ствара услове за стварање крвних угрушака, који заузврат могу зачепити крвне судове, спречавајући проток крви која носи кисеоник до ткива тела. А мозак и срце су први који пате од хипоксије. Исхемијски поремећаји чине ткива органа слабим и неспособним да обављају своје функције.

Често се зачепљују мањи судови, обично одговорни за исхрану и дисање ткива доњих екстремитета. Ноге почињу чешће да се смрзавају, повећава се ризик од смрзавања и развоја улцеративних процеса.

Продирање крви између слојева аортног зида такође узрокује некротичне процесе у ткивима, који их ослабљују и доводе до руптуре, што се сматра прилично честом и најопаснијом компликацијом.

Продирање крви у грудни кош или трбушну дупљу има своје непријатне последице. У првом случају долази до компресије плућног ткива и померања медијастиналних органа, повећава се респираторна инсуфицијенција, а повећава се и ризик од хеморагичног шока изазваног унутрашњим крварењем. Згрушана крв изазива развој гнојних процеса у плеури. Хемоторакс се сматра хитним стањем које може довести до смрти пацијента.

Продирање разних супстанци и течности, укључујући крв, у трбушну дупљу постаје фактор ризика за развој гнојно-инфламаторних процеса тамо. Перитонитис је једно од најопаснијих стања по живот особе, које може брзо завршити смрћу. Поготово ако дође до јаког губитка крви са падом притиска и акутним знацима анемије. Зато се руптура интраабдоминалне анеуризме сматра најопаснијим стањем, које у огромној већини случајева завршава смрћу пацијента.

Испоставља се да, како год да се на то гледа, пукнуће аортне анеуризме не пролази без трага, а смрт особе је питање времена ако јој се не пружи благовремена помоћ. И боље је ако се та помоћ пружи у фази формирања анеуризме, а не када се дијагностикује руптура њених мембрана.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Дијагностика због руптуриране аортне анеуризме.

Сама анеуризма је потенцијално опасно стање, које вишеструко повећава ризик од руптуре ткива највећег крвног суда. Стога, што се пре открије такав патолошки растегнути део зида суда, веће су шансе да се спречи његова руптура.

Аортна анеуризма је стање које се може открити и током рутинског прегледа (на пример, у асимптоматском току) и када пацијент потражи медицинску помоћ због болова у срцу или епигастријуму током рендгенског снимања грудног коша и абдомена. Анеуризма у асцендентној аорти може се открити током трансторакалне или трансезофагеалне ехокардиографије, а у силазној аорти – помоћу доплер ултрасонографије крвних судова грудног коша или трбушне дупље.

Магнетна резонантна компјутеризована томографија и аортографија помажу у разјашњавању различитих параметара анеуризме. Потоња, иако се сматра инвазивном методом, омогућава вам да откријете локализацију почетног дела руптуре, процените дужину дисецираног дела, различите поремећаје у структури крвног суда који доводе до дисекције ткива зида аорте, величину лумена и друге дијагностички важне параметре. Док томограм омогућава да се утврди правац дисекције, укљученост грана аорте у процес, стање аортног залистка.

Али ако у већини случајева пацијенти долазе пешке да дијагностикују нормалну и дисекујућу аортну анеуризму, онда када она пукне, особу обично довозе амбулантна кола, а дијагностичке процедуре се спроводе директно на операционом столу.

Задатак лекара у овом случају је да што пре процени место руптуре и величину хематома како би одлучио о даљем плану лечења. У овом случају у помоћ прискачу компјутерска и магнетна резонанца, ултразвучни преглед, лапароскопија, аортографија и друге доступне методе. Чињеница је да је приликом руптуре аорте сваки минут важан, па често нема времена за транспорт пацијената у центре опремљене МРИ и ЦТ опремом.

Јасно је да пацијентове жалбе и бледа кожа неће бити довољни за постављање оквирне дијагнозе. Током палпације, лекар може открити пулсирајуће збијање у перитонеуму, што указује на присуство анеуризме у абдоминалној аорти (иако се пулсација не осећа увек). Слушање звукова срца показаће присуство систолних шумова у пројекцији проширеног дела аорте. Анализе крви ће указати на знаке анемије.

Инструментална дијагностика омогућава лекару да визуализује своје сумње и процени степен њихове опасности. Тако, ултразвучна ангиографија омогућава визуелну процену величине аневризме, локације руптуре и величине хематома у близини аорте. Уз помоћ спиралне компјутеризоване томографије могуће је проценити не само локацију и величину руптуре, већ и њен однос према различитим артеријама које се гранају од највећег крвног суда, а то је аорта, и разликовати стари хематом од новог. Присуство руптуре ће такође бити назначено померањем оближњих органа у односу на аорту.

Компјутерска или магнетна резонантна томографија не само да помаже у одређивању методе лечења руптуре, већ и, ако је неопходно стентирање аорте, омогућава одређивање величине стента.

Важно је разумети да нису све клинике опремљене за извођење ЦТ или МРИ, па се обично све своди на рендгенске снимке и ултразвук. Ако ове студије нису могуће, а горњи индикатор притиска (систолни крвни притисак) није мањи од 90 мм Хг, у помоћ долазе ендоскопске технике (лапароскопија), што је ефикасно у случају руптуре абдоминалне аорте. У овом случају, руптура суда биће назначена откривањем хематома у пределу аорте близу танког црева, као и присуством крви која боји серозну течност у гримизну боју.

Лапароскопија такође може бити корисна у постоперативном периоду за процену квалитета операције и процеса опоравка.

Аортографија (контрастна радиографија) је дијагностичка метода која се користи у ситуацијама када је дијагноза тешка или лекару требају додатне информације о:

• однос између аневризме и грана аорте,
• ширење патолошког фокуса на место бифуркације дисталног дела суда и његов прелазак у илијачне артерије,
• да се разјасни природа оштећења грана које се протежу од аорте,
• да открије тако ретку патологију као што су аортокавалне фистуле.

Треба рећи да је руптура аортне аневризме дијагностички прилично компликована ситуација. С једне стране, потребно је брзо деловати, јер време проведено на дијагностици може коштати особу живота, али с друге стране, симптоми патологије могу подсећати на многе друге болести, а клиничка слика се може значајно променити у зависности од локације руптуре, њене величине и природе.

[ 35 ]

Диференцијална дијагноза

Највећа тешкоћа је диференцијална дијагностика руптуре анеуризме абдоминалне аорте. Симптоми акутног абдомена карактеристични за њу могу се приметити код панкреасне некрозе, акутног холециститиса, апендицитиса, перитонитиса изазваног перфорацијом чира на желуцу или руптуром цекума итд. Бол у доњем делу леђа, карактеристичан за руптуру аорте у њеном абдоминалном делу, такође су знаци акутних болести бубрега и урогениталног тракта, радикулитис, болови у појасу су карактеристични за егзацербације панкреатитиса. Симптоми унутрашњег крварења захтевају диференцијацију аортног крварења од гастроинтестиналног.

Претпостављена дијагноза у овом случају може бити „акутна опструкција бифукације аорте и њених грана које хране доње удове“. У принципу, тромбоза крвних судова која изазива опструкцију је сасвим могућа, али ако обратите пажњу само на ову тачку, узрокујући исхемију доњих удова, можда нећете на време приметити много већу опасност, а то је руптура аорте.

Ако говоримо о дисекцији или руптури аорте у грудном региону, онда њени симптоми, попут кашља и отежаног дисања, могу заварати лекара, подсећајући на симптоме инфламаторних болести респираторног тракта. Тако пацијента може прегледати терапеут или пулмолог, док он очигледно има кардиолошки проблем.

Такве грешке и кашњења у постављању коначне дијагнозе често резултирају трагичним последицама. Међутим, кривица лекара није толико велика колико се чини. Опасна патологија са тако контроверзним манифестацијама понекад изазива потешкоће у дијагнози чак и код искусних клиничара са дугогодишњим искуством, а да не помињемо парамедичаре и терапеуте који немају такво знање.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Третман због руптуриране аортне анеуризме.

Ако чак ни искусан лекар не може увек тачно да дијагностикује и процени степен опасности дате патологије на око, шта онда можемо рећи о људима који нису упућени у медицинска питања. Ипак, пацијенти са руптурама аорте, близу којих се може наћи таква неупућена особа, могу рачунати само на њега и живот пацијента ће зависити од исправности акција за пружање прве помоћи жртви.

Прва помоћ код руптуре аорте

Исто треба учинити ако се појаве симптоми који су део клиничке слике руптуриране аортне аневризме и представљају опасност по живот? Пре свега, нема потребе за паником или покушајем упоређивања ових симптома са манифестацијама других болести у нади на најбоље, претпостављајући да се ради о погоршању болести гастроинтестиналног тракта или респираторног система. Бледа кожа, нагли пад крвног притиска, нитаст пулс, проблеми са дисањем и изненадни јаки болови различитих локализација нису нимало безбедни симптоми, чије је тумачење посао специјалисте. Стога, у сваком случају, када се појаве, потребно је:

• Одмах позовите хитну помоћ, не заборавите да поменете изузетно озбиљно стање пацијента и сумњу на акутну кардиоваскуларну патологију (у овом случају, реанимација треба да стигне, и то у кратком року).
• Ако је особи претходно дијагностикована анеуризма, неопходно је обавестити оператера хитне помоћи, а затим и парамедика о овој дијагнози.
• Такође је потребно обезбедити слободан приступ лекару до улаза и стана (куће) како би помоћ могла стићи што је пре могуће.
• Пацијента треба одмах положити на равну хоризонталну површину, са главом благо подигнутом у односу на стопала.
• Одећа жртве не сме да стеже груди и трбушну дупљу: откопчати крагну и горња дугмад кошуље (ако је потребно, одећу потпуно откопчати или скинути), олабавити корсет или каиш.
• Пацијент може искусити менталну и моторичку узнемиреност, па је потребно покушати да га спречите да прави непотребне покрете и обезбедите му непокретан положај, што ће утицати на интензитет крварења, јер је управо јако крварење оно што често узрокује смрт пацијента.
• Проблеми са циркулацијом узроковани пукнућем аорте доводе до тога да ткива не добијају довољно кисеоника, па је за смањење симптома гладовања кисеоником неопходно повећати садржај кисеоника у крви тако што ће се свеж ваздух унети у просторију у којој се пацијент налази (ово ће такође олакшати жртви дисање).
• Прва помисао многих када се појаве здравствени проблеми је жеља да се пацијентово стање ублажи таблетама, али пошто је дијагноза болести непозната, тешко је снаћи се са лековима за прву помоћ. Не препоручује се давање лекова за крвни притисак, аналгетика, лаксатива и других лекова. Најбоља опција која помаже у смањењу бола код акутних кардиоваскуларних патологија је таблета нитроглицерина испод језика.
• Пре доласка кола хитне помоћи, пацијенту не треба давати храну или пиће.
• Појава јаких болова, посебно у срцу и доњем делу стомака, често је разлог за панику код самог пацијента. У овом случају, потребно је покушати смирити особу, јер бриге могу само повећати притисак у срцу и крвним судовима, што ће повећати силу крварења.

Пошто не знамо тачно са чиме имамо посла, боље је да не чинимо никакве друге покушаје да помогнемо пацијенту. Једино што можемо да урадимо јесте да му обезбедимо одмор у кревету и мир, а лечењем жртве и одржавањем његових виталних функција требало би да се баве специјалисти, посебно зато што је лечење руптуре анеуризме хируршко, јер из тако великог суда који долази директно из срца, велика количина крви може да истекне под притиском и немогуће је зауставити овај процес лековима.

Руптура аортне аневризме је стање које захтева хитну помоћ, и биће велики успех ако се особа допреми жива у болницу. Међутим, лекари се увек надају најбољем. Борба за живот пацијента почиње у колима хитне помоћи и на одељењу за хитне случајеве, где се одређује Рх фактор и крвна група, индикатори хемостазе, катетери се убацују у централну вену и бешику.

По доласку у медицинску установу, пацијент се често готово одмах шаље на одељење интензивне неге, где се дијагностичке мере спроводе у кратком року, омогућавајући развој ефикасног плана лечења жртве, процењују се функције виталних органа: срца, бубрега, плућа. Уз дијагностику, мере се и различити параметри: крвни притисак, срчани ритам, телесна температура, брзина и учесталост дисања итд. По потреби се одмах прикључују уређаји за одржавање живота.

Лекари имају ограничен избор метода за лечење руптуре аортне аневризме. То је или интракавитарна операција или ендопротетика (стентирање) аорте, што је у сваком случају операција. Нажалост, традиционални лекови и физиотерапијски третмани остају немоћни у овом случају.

Интракавитарна хирургија подразумева отварање грудне кости или трбушне дупље (у зависности од места руптуре), уклањање дела аорте где је нарушен интегритет зида крвног суда (ресекција анеуризме) и постављање синтетичке протезе у овом подручју. Ово је прилично честа операција, чије су карактеристике добро познате кардиохирурзима (важно је разумети да операције на великим крвним судовима може да изводи само специјалиста, тј. васкуларни или кардиохирург).

Али такве операције имају много недостатака: ниску стопу преживљавања због високе трауматичности интервенције и висок ризик од развоја свих врста компликација. Чињеница је да већина пацијената са руптуром аорте има и друге проблеме са кардиоваскуларним системом. То су исхемија миокарда, цереброваскуларни инциденти, аритмија, артеријска хипертензија, атеросклероза каротидне артерије итд., што може постати фактор ризика за развој свих врста компликација, па чак и бити контраиндикација за операцију. Лекар мора да процени ризик од извођења такве операције, а он је често изузетно висок, што доводи до фаталног исхода.

За разлику од абдоминалне хирургије, ендопротетика се сматра нискотрауматском методом извођења хируршких акција, што омогућава њено извођење код пацијената са срчаним и васкуларним обољењима. У овом случају се користи трансваскуларно увођење протеза (стентова), јачајући васкуларне зидове и замењујући ткива оштећеног подручја. Обично се стент убацује у феморалну артерију под локалном анестезијом, која се много боље подноси него општа анестезија потребна за интракавитарну хирургију. Стент-граф се убацује у пресавијеном стању помоћу проводног система, који се уклања након што се стент отвори на месту руптуре. Ендопротетика се изводи под рендгенском контролом.

Први и главни циљ аортне операције је заустављање унутрашњег крварења, што се може урадити на различите начине:

• применом посебних стезаљки на артерије,
• увођењем посебног балон катетера у артеријско корито,
• компресија аорте, итд.

Ако не постоји могућност извођења хитне операције, а одлагање је равно смрти, врши се пнеуматска компресија тела, што омогућава да се добије од 2 до 5 сати времена.

Али није довољно само хируршки зауставити крварење. Такође је потребно вратити интегритет аорте и нормалан проток крви у њој, у чему помажу синтетичке протезе. Поред тога, потребно је уклонити симптоме болести: ублажити бол, нормализовати крвни притисак, спровести превентивне мере за спречавање бубрежне инсуфицијенције и неке друге мере које побољшавају стање пацијента и убрзавају опоравак након операције.

Последице након операције

Упркос огромном искуству васкуларних хирурга и широко коришћеним нискотрауматским методама лечења руптуре аортне аневризме, такве операције су далеко од увек успешне. Дешава се да пацијент умре једноставно на операционом столу или након операције. Статистика је посебно неповољна за старије особе и оне са кардиоваскуларним болестима.

Опоравак и рехабилитација након руптуре аортне аневризме могу се одвијати на различите начине. У зависности од врсте операције, пацијент мора да остане у болници одређени временски период. Након интракавитарне интервенције, боравак у болници од 2 недеље је обавезан, а након васкуларног стента, пацијент се може вратити кући након 2-3 дана. Након традиционалне интервенције, постоперативни период се продужава до 14 дана, након чега се пацијент може отпустити кући, али само ако је протеза у задовољавајућем стању након уклањања шавова. Али ендопротетика предвиђа смањење целог периода рехабилитације на 14 дана.

Непријатне последице након операције које приморавају пацијента да остане у болници под надзором лекара сматрају се:

• крварење у подручју где су постављени шавови,
• блокада крвних судова крвним угрушцима,
• запаљење ткива у подручју хируршких шавова,
• плућни едем,
• дистална миграција (померање) стента,
• опструкција протезе,
• оклузија бубрежних артерија шатором,
• уринарна дисфункција (лош прогностички знак који указује на прогресивну бубрежну инсуфицијенцију, што поново може проузроковати смрт пацијента).

Компликације током ендопротетике јављају се много ређе него током абдоминалне операције (не више од 20% случајева). Да би пацијент био отпуштен кући из болнице, рендгенски и лабораторијски подаци морају бити нормални.

Након отпуста из болнице, пацијент је дужан да се подвргне месечним прегледима код кардиолога и, ако је потребно, посети лекара због било каквих необичних симптома. Ово је неопходан услов који се мора поштовати током прве године.

Да би се избегле могуће компликације, особа ће морати стално да прати ниво крвног притиска и, ако се повећа, узима антихипертензивне лекове, избегава тешке физичке напоре и стресне ситуације, правилно једе. Лекари не ограничавају пацијенте у кретању, али прекомерни рад у овом случају је неприхватљив, а пацијенти се веома брзо умарају чак и од обичних једноставних кућних послова.

Ако се пацијент који је претрпео руптуру аортне аневризме накнадно упути на операцију било ког другог органа, укључујући и стоматолошку хирургију, потребан је курс антибиотске терапије како би се спречиле разне компликације, као и антихипертензивни лекови и антикоагуланси, који ће спречити стварање крвних угрушака.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Превенција

Превенција руптуре аортне аневризме пре операције може укључивати благовремено лечење новонасталих кардиоваскуларних болести, одустајање од лоших навика и превентивне медицинске прегледе.

Пошто је 90% случајева формирања аортне аневризме узроковано атеросклерозом крвних судова, таква опасна патологија може се избећи спровођењем превенције атеросклерозе: поштовањем исхране која укључује минималну количину масти и штетног холестерола, умереном, али редовном физичком активношћу, одустајањем од пушења и пијења алкохола, коришћењем народних рецепата за чишћење крвних судова од холестеролских плакова.

Ако је откривена анеуризма, особа треба редовно да посећује кардиолога који ће пратити стање пацијента, прописујући потребне тестове (на пример, доплерографију или дуплекс скенирање крвних судова). Сада ће бити потребно стално пратити ниво крвног притиска и холестерола у крви.

Ако особа сазна за анеуризму тек када она пукне или једноставно игнорише захтеве за спречавање руптуре аортне анеуризме, више неће бити могуће избећи операцију. Али чак и након операције, пацијент ће морати да се придржава одређених захтева који ће спречити рецидив болести, јер се узрок анеуризме не уклања хируршки:

• потпуно одбацивање лоших навика (пушење, пијење алкохола),
• благи режим најмање 1 месец након операције (ограничење физичке активности, избегавање емоционалних искустава и нервне напетости),
• одржавање тежине у оквиру старосне норме,
• редовно мерење крвног притиска (2 или више пута дневно) и његово смањење ако очитавања прелазе 130/85 mm Hg,
• правилна исхрана (деломични оброци, храна треба да буде довољно исецкана, строг избор производа и јела).

Што се тиче исхране пацијената након операције аорте. Забрањено им је јести зачињену, пржену храну, производе који садрже животињске масти, масно месо и рибу, богате чорбе, изнутрице, јак чај и кафу, какао и чоколаду у великим количинама. Такође су забрањени производи који изазивају повећано стварање гасова (пасуљ и махунарке, свеж и кисели купус, бели хлеб итд.), као и газирана пића.

Количина соли у јелима треба да буде ограничена на 4-5 г дневно, количина воде која се пије - до 1 литра дневно. Али производи који имају лаксативно дејство ће користити таквим људима. Посебно корисним се сматрају сушене кајсије и суве шљиве, које се добро слажу са семеном лана.

Шест месеци након операције, физичка активност треба да буде ниска, али треба избегавати и хиподинамију. Ако лекар дозволи, 4-5 месеци након лечења можете вежбати здравствено ходање, пливање и споро трчање. Боље је почети са вежбањем под надзором специјалиста као део програма рехабилитације.

Такође је вредно ограничити подизање тешких предмета. Максимална тежина подигнутих предмета је 5 кг, у супротном не можете избећи повећани притисак или оштећење шавова.

Сада ће особа морати бити посебно опрезна, јер једноставно не може преживети поновљено формирање и руптуру аортне аневризме. Стопа смртности чак и првих операција је веома висока, а шта тек можемо рећи о сличним интервенцијама у раду тела ослабљеног болешћу и њеним лечењем.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Прогноза

Руптура аортне аневризме је патологија која пацијентима оставља без шансе за преживљавање без стручног лечења. Никакве пилуле, народни лекови, нити физиотерапија не могу помоћи у таквој ситуацији. Само благовремено заустављање крварења и операција протезе крвних судова дају особи наду, иако је она веома слаба. Око 90 одсто пацијената који су прошли операцију абдомена умиру у блиској будућности. Прогноза након васкуларног стента је повољнија, иако касније могу бити потребне додатне операције (стент има ограничен период током којег може добро обављати своје функције).

Треба рећи да операција аорте омогућава 50% пацијената да живе још 5 година или више, што је такође важно. Али чак и у одсуству компликација одмах након операције, могу се јавити дугорочне последице, као што су:

• стварање тромба и зачепљење крвних судова тромбима,
• формирање фистула у цревима (ово је могуће након операције на абдоминалној аорти),
• гнојење ткива у подручју протезе,
• погоршање сексуалне функције и уринарног система.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]