Рак гркљана - лечење

Индикације за хоспитализацију

Рак гркљана или сумња на њега су индикације за хоспитализацију.

Циљеви лечења рака гркљана

Посебност планирања лечења рака гркљана је у томе што је неопходно не само излечити пацијента, већ и обновити вокалне, респираторне и заштитне функције гркљана. У раним фазама болести, потпуни опоравак се може постићи уз помоћ радиотерапије, операција за очување органа или комбинације ових метода.

Нема потребе за догматским приступом спровођењу почетног плана лечења. Током радиотерапије открива се једна од најзначајнијих карактеристика тумора - радиосензитивност. У зависности од његове тежине, почетни план лечења се прилагођава.

Планирање лечења треба спроводити на консултацијама хирурга, радиотерапеута и хемотерапеута. По потреби, ендоскописти, радиолози и патолози се позивају да учествују у консултацијама. Да би се разговарало о плану лечења, неопходно је имати информације о локацији тумора у гркљану, његовим границама, ширењу на суседне делове, преепиглотичном и периглотичном простору, облику раста, карактеристикама хистолошке структуре и морфолошкој диференцијацији. Током лечења, овим критеријумима се додају информације о радиосензитивности тумора, процењујући степен смањења тумора током радиотерапије. Током биопсије након преоперативне радиотерапије или микроскопског прегледа након операције, исправност процене овог критеријума може се проверити приликом одређивања степена радиопатоморфозе тумора.

Лечење рака гркљана без лекова

Рак средњег дела гркљана Т1-Т2 има високу радиосензитивност, па лечење почиње радиотерапијом. Радиотерапија у преоперативном периоду (доза зрачења од 35-40 Gy) не нарушава зарастање ткива ако се након ње изврши операција. У случајевима када је степен смањења тумора већи од 50% његове почетне запремине, а остатак је мали, радиотерапија се наставља након 2 недеље док се не достигне терапијска доза (60-65 Gy). Морфолошке студије су показале да 3-4 недеље након преоперативне дозе радиотерапије, тумор почиње да се опоравља захваљујући радиорезистентним ћелијама: тиме се изједначава преоперативни ефекат радиотерапије. У том смислу, интервал између фаза лечења не би требало да прелази 2 недеље.

Треба напоменути да је хируршка интервенција изведена након пуне дозе радиотерапије препуна ризика од развоја постоперативних компликација које доводе до стварања фистула, ерозије главних крвних судова, значајног продужења постоперативног периода и компликовања његовог лечења.

У лечењу рака гласних жица Т1-Т2, радиотерапија се изводи из два супротстављена поља под углом од 90°: висина поља је 8 цм, ширина 6 цм. У присуству регионалних метастаза, могу се препоручити поља усмерена од позади ка напред под углом од 110°.

Уместо класичних техника фракционисања дозе (2 Gy 5 пута недељно)

Тренутно се користи ефикаснија метода поделе дозе на 3,3 Gy (1,65 Gy из сваког поља) 3 пута недељно. Коришћењем ове методе могуће је дати дозу од 33 Gy тумору у 10 третмана током 22 дана, што је по ефикасности еквивалентно 40 Gy. Приликом наставка радиотерапије према радикалном програму, додатних 25 Gy се испоручује тумору у 2. стадијуму. У овом случају, класично фракционисање дозе од 2 Gy 5 пута недељно се користи као блажи поступак. Ово помаже у избегавању оштећења хрскавице и развоја хондроперихондритиса.

Поред радиотерапије која се изводи у нормалним условима (на ваздуху), развијена је метода радиотерапије у условима хипербаричне оксигенације. Предности ове методе током преоперативног зрачења сматрају се повећањем оштећења тумора зрачењем, смањењем оштећења нормалних ткива укључених у запремину зрачења и смањењем учесталости радијационог епителитиса.

Употреба хипербаричне оксигенације омогућила је смањење укупне фокалне дозе на 23,1 Gy (7 сеанси од 3,3 Gy) током преоперативног зрачења, што је еквивалентно 30 Gy са класичном фракционацијом у случајевима када је првобитно планирано комбиновано лечење са ресекцијом ларинкса. Морфолошка студија зрачне патоморфозе показала је да је III степен патоморфозе код ових пацијената био 2 пута већи него након 33 Gy на ваздуху. Таква запажања послужила су као основа за проширење индикација за самосталну радиотерапију у условима хипербаричне оксигенације према радикалном програму.

У случају вестибуларног карцинома ларинкса Т1-Т2, лечење треба започети радиотерапијом. Горња граница поља зрачења подиже се изнад хоризонталне гране доње вилице за 1,5-2 цм. Техника фракционисања дозе и ниво укупних фокалних доза током преоперативне радиотерапије и зрачења по радикалном програму за све делове ларинкса су идентични. Ако се након радиотерапије у преоперативној дози (40 Gy) тумор незнатно смањи (мање од 50%), онда се врши хоризонтална ресекција ларинкса.

Лечење вестибуларног карцинома гркљана Т3-Т4 почиње хемотерапијом. Након 2 циклуса хемотерапије, радиотерапија се примењује у преоперативној дози.

Коначна тактика лечења се одређује након што је тумор озрачен дозом од 40 Gy. Пацијент се подвргава ресекцији ларинкса ако је резидуални тумор мали, а ларингектомији ако је тумор велики; тумори који се налазе у предњој комисури, субкомисуралној регији, ларингеалној комори и аритеноидној хрскавици су обично радиорезистентни. Откривање оштећења ових делова ларинкса сматра се убедљивим аргументом и предношћу операције.

У случају субглотичног карцинома ларинкса ТТ-Т2, лечење такође почиње радиотерапијом. Њени резултати се процењују након преоперативне дозе зрачења од 40 Gy. Ако се тумор смањи за мање од 50%, врши се хируршка интервенција.

Области регионалних метастаза су укључене у поље зрачења током пре- или постоперативне радиотерапије за рак ларинкса.

Присуство трахеостоме није препрека за радиотерапију: она је укључена у поље зрачења.

Лечење рака ларинкса лековима

Хемотерапија се примењује код пацијената са распрострањеним раком супраглотичног дела ларинкса (лезије корена језика, ларингофаринкса, меких ткива врата). У случају рака субглотичног и вокалног дела ларинкса, хемотерапија је неефикасна.

Неоадјувантна хемотерапија се састоји од 2 идентична курса са паузама од 1 дана између њих. Сваки блок укључује:

• Дан 1. Цисплатин у дози од 75 мг/м2 ^на позадини хиперхидратације и форсиране диурезе.
• од 2. до 5. дана, флуороурацил у дози од 750 мг/ ^м2.

Хируршко лечење рака гркљана

Уколико се у 2. фази лечења, након преоперативне радиотерапије у дози од 40 Gy (у ваздуху), открије радиорезистентност карцинома средњег Т1-Т2 пресека, изводи се операција која чува органе. Код карцинома вокалног дела гркљана, ако се тумор не протеже на предњу комисуру и аритеноидну хрскавицу, изводи се латерална ресекција гркљана. Ако се тумор протеже на предњу комисуру, изводи се антеролатерална ресекција. Треба напоменути да хируршка метода (ресекција гркљана) као независна метода даје упоредиве резултате. Међутим, у овом случају, искључена је могућност излечења пацијента без операције применом радиотерапије, која може сачувати добар квалитет гласа.

Код рака средњег дела гркљана Т3-Т4, у првој фази се изводи хеморадијација или радиотерапија, а у завршној фази се изводи ларингектомија. Последњих година развијене су методе операција које очувају органе код рака Т3, али се оне изводе према строгим индикацијама. Излечење рака Т3 уз помоћ радиотерапије могуће је само код 5-20% пацијената.

Развијена је техника за ресекцију ларинкса код ТГ са ендопротетиком.

Индикације за операцију:

• оштећење на једној страни са преласком на предњу комисуру и на другој страни за више од 1/3 уз очување аритеноидних хрскавица;
• лезија три дела ларинкса на једној страни са инфилтрацијом субглотичне регије, што захтева ресекцију крикоидне хрскавице.

Да би се избегло цикатрицијално сужавање гркљана, његов лумен се формира на цевастој протези направљеној на бази винилпиролидона и акрилата, импрегнираној антисептиком, или од медицинског силикона. Три до четири недеље након формирања оквира лумена ресетованог гркљана, протеза се вади кроз уста.

Код рака субглотичног ларинкса Т3-Т4, преоперативна радиотерапија се не спроводи, јер пацијенти имају изражену стенозу лумена ларинкса пре почетка лечења или постоји висок ризик од њеног развоја током радиотерапије. Лечење почиње ларингектомијом са 5-6 трахеалних прстенова. Радиотерапија се спроводи у постоперативном периоду.

Главна метода лечења рекурентног рака ларинкса сматра се хируршком интервенцијом. У зависности од обима ширења тумора, облика раста, морфолошке диференцијације, планира се обим операције (од ресекције до ларингектомије).

Превентивне операције (у одсуству палпабилних и ултразвучно детектованих метастаза) се изводе у случају дубоког ендофитског раста тумора са уништењем хрскавице гркљана, и у случају ширења тумора на ларингофаринкс, штитну жлезду и трахеју.

У присуству регионалних метастаза, врши се фасцијално-кутијска ексцизија лимфних чворова и ткива врата. Ако тумор расте у унутрашњу југуларну вену или стерноклеидомастоидни мишић, ове анатомске структуре се ресекцирају (Краилова операција). Ако се код пацијента са раком гркљана открију појединачне метастазе у плућима и јетри, одлучује се о њиховом могућем уклањању.

Даље управљање

Након конзервативног и хируршког лечења, пацијентима је потребно пажљиво редовно и дугорочно праћење. Режим праћења је месечно током првих шест месеци, сваких 1,5-2 месеца током других шест месеци; свака 3-4 месеца током друге године и свака 4-6 месеци од треће до пете године.

Губитак гласовне функције након ларингектомије један је од уобичајених разлога зашто пацијенти одбијају ову операцију. Тренутно је логопедска метода обнављања гласовне функције постала широко распрострањена.

Међутим, метода има низ недостатака: тешкоће у савладавању технике гутања ваздуха у једњак и његовог избацивања током фонације, мали једњак (180-200 мл) као резервоар за ваздух, хипертензија или спазам фарингеалних констриктора. Приликом коришћења ове методе, добар квалитет гласа може се постићи код 44-60% пацијената.

Значајно побољшана хируршка метода рехабилитације гласа након ларингектомије је ослобођена ових недостатака. Заснована је на принципима колапса шанта између трахеје и једњака, кроз који снажан проток ваздуха из плућа продире у једњак и ждрело. Проток ваздуха потискује вибрациону активност фарингеално-једњачног сегмента, који је генератор гласа. Гласовна протеза, постављена у лумен шанта, пропушта ваздух из плућа у једњак и спречава улазак течности и хране у супротном смеру.

Акустична анализа је открила значајне предности трахеоезофагеалног гласа (коришћењем гласовних протеза) у односу на једњаков глас. Овом методом је постигнут добар квалитет гласа код 93,3% пацијената.

Стога је, након операција рака гркљана, неопходно обнављање вокалне функције.