Ретинобластом

Тумори ретине чине 1/3 свих интраокуларних неоплазми.

Бенигни тумори (хемангиома, астроцитски хамартом) су изузетно ретки. Главну групу представља једина малигна ретина мрежњаче код деце - ретинобластом.

[1], [2], [3], [4], [5]

Узроци ретинобластома

Доктрина ретинобластома има више од четири века историје (први опис ретинобластома је дат 1597. Петраус Павиус из Амстердама). Дуги низ година, она се помињала ретким тумором - не више од 1 случај на 30 000 живорођених. Последњих година повећана је инциденција ретинобластома за више од 3 пута. Према Европској асоцијацији офталмолога, његова учесталост у популацији је 1 на 10 000 - 13 000 живорођених.

Одликују се два облика болести: наследна и спорадична. У 10% болесника са ретинобластом прати хромозомопатије (делетион 13кл4.1 регион хромозома), остало - структурални и функционални поремећаја у гену РБ1, који се последњих година је изолован и клониран коришћењем молекуларних маркера. Протеински производ овог гена функционише у нормалним ткивима и другим туморима, а само са ретинобластомом се мења. Стога, појава предиспозиције за ретинобластом је тренутно повезан са присуством терминалне мутације у једној алела РБ1 гена који се наслеђује аутосомно доминантна начин и налазимо у 60-75% пацијената.

[6], [7], [8], [9]

Симптоми ретинобластома

Тумор се развија код деце (до 1 године). Код 2/3 пацијената са наследном формом ретинобластома, билатерална је. Поред тога, у породичним облицима ретинобластома, ген РБ1 је оштећен у свим соматским ћелијама, стога је код таквих пацијената висок ризик од тумора других локализација (око 40%). Тренутно, проучавање тачкастих мутација у гену за ретинобластом од анализе хромозома омогућава не само да потврди или искључи наследни облик рака у породицама са породичном историјом ретинобластом, али и да објасни развој овог облика код деце са здравим родитељима. Детекција ретинобластом код деце узраста од 10 месеци сведочи о његовој инхерентне карактера, ретинобластому, од којих се симптоми појавили после 30 месеци, може се сматрати као спорадична. Спорадични облик је око 60% свих ретинобластома, увек једностран, наступа 12-30 месеци након порођаја као резултат де ново мутација у оба алела гена РБ1 лоцираних у мрежама ретина.

Ретинобластом се развија у било ком делу оптички активног дела мрежњаче, на почетку њеног раста изгледа као кршење јасности рефлекса на фундусу. Касније се појављује сивкасто, блатно, равно огњиште са нејасним контигама. У будућности, клиничка слика се мења зависно од карактеристика раста ретинобластома. Исолирати ендофитички, егзофитни и мешовити карактер раста тумора.

Ендофитички растући ретинобластом се јавља у унутрашњим слојевима мрежњаче и карактерише га раст стакленог стента. Површина тумора је туберозна. Дебљина чвора постепено се повећава, боја остаје беличасто-жута, посуде мрежњаче и сопствени судови тумора нису видљиви. У стакленом телу изнад тумора појављују се конгломерати туморских ћелија у облику стеаринских капи, стеаринских путева. Брзи раст тумора, праћен кршењем метаболичких процеса, доводи до појављивања некрозних зона с цурдледом, касније калцификованим формирањем калцификација. Када је тумор у региону својих преекваториалнои ћелија се настањују у задњој и предњих комора ока, обезбеди псевдогипопиона слику чију боју за разлику од праве боје хипопион беличасте сиве. Појављује се рано окретање пупчане пигментне границе. На површини ирис-нодула тумора, масивне синегије, новоформираних судова. Предња комора постаје мање, његова влага постаје мутна. Повећањем величине, тумор испуњава читаву шупљину очију, уништава и клијава трабекуларни апарат, што доводи до повећаног интраокуларног притиска. У малој деци се развија буфал, настаје проред склеролимбске зони, што олакшава ширење тумора изван ока. Када склерални тумор расте иза екватора, развија се образац целулита, чија учесталост расте од 0,2 до 4,6%.

Ексотички растући ретинобластом се јавља у спољним слојевима мрежњаче и протеже се испод мрежњаче, што доводи до његовог масивног одвода, чија купола је видљива иза провидног сочива. У офталмоскопији, тумор се идентификује као један или више разређених чворова са равном површином. У тумор се уклапају издувне и замућене мрежнице. На површини тумора се виде нежна пресушена, хаотично лоцирана новоформирана посуда.

Ретинобластом карактерише мултифокални раст. Чворови тумора су локализовани на различитим локацијама фундуса, имају округли или овални облик, њихова дебљина варира. Понекад се спајају хемороиде на површини тумора и потпуно покривају тумор. У таквим случајевима, са периферним положајем ретинобластома, први симптом може бити "спонтано" настао хемофармус.

Мешани ретинобластом карактерише комбинација офталмолошких симптома карактеристичних за два описана облика. Познате знаци ретинобластом - "Глов" од ученика и страбизам, хетерохромие или рубеозу дужице, Микрофталмија, бупхтхалмос, хифема, хемопхтхалмус - треба посматрати као индиректни, који се могу посматрати у другим болестима. Код 9,4% пацијената, ретинобластом се јавља без индиректних знакова и обично се детектује током превентивних прегледа.

Ретинобластом код старије деце карактерише смањена острина вида. У клиничкој слици, знаци тромбог увеитиса, секундарног болећег глаукома, отицања мрежњака, ретко развијају ретиналну ангиоматозу. Појава ретинобластома у овом добу, када је вероватноћа његовог развоја мали, компликује дијагнозу.

Трилатералнуиу ретинобластому сматра билатералне тумора, у комбинацији са ектопичном (али не и метастатски!) Интракранијални тумора примитивног неуроецтодермал порекла (пинеалобластомои). Трећи тумор, по правилу, је локализован у шупљој жлезди, али такође може да заузме средишње структуре мозга. Клинички, тумор се манифестује 2-3 године након откривања билатералне ретинобластома знаковима интракранијалне неоплазме. Трилатерални ретинобластом је детектован код деце у првих 4 године живота. У малој деци, пре појављивања видљивих знакова оштећења очију могу се видети знаци интракранијалне лезије.

Ретиноцит се сматра ријетком варијантом ретинобластома са бенигним путем у вези са непотпуном мутацијом гена ретинобластома. Прогноза са ретиноцитомом је повољнија због присуства јасних знакова диференцијације у облику формирања правих розета и тенденције спонтане регресије.

Дијагноза ретинобластома

За дијагнозу ретинобластома користи се офталмоскопија, која треба да се изводи са максималном дилатацијом ученика, а код мале деце - током лечења. Приликом испитивања фундуса на екстремном периферији неопходно је примијенити склероцомпресију, која нам омогућава детаљније испитати подручја која су тешко доступна за визуелни преглед. Одржавање офталмоскопије прати све меридијане (!). У тешким случајевима са преекуаторијалном позицијом тумора или присуством псеудохиповања, приказана је танка биопсија аспирације игле. Ултразвучно скенирање вам омогућава да одредите величину ретинобластома, потврдите или искључите присуство калцификација.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Третман ретинобластома

Комплекс Третман ретинобластому, чији је циљ очување живот болесног детета и његове очи су увек појединац, његов план, у зависности од фазе процеса, опште стање детета, ризик од другог малигнитета и императивне захтјев родитеља за очување вида. За мале туморе примењују локалне методе уништења омогућава да задржи очи у 83% случајева, а у комбинацији са полицхемотхерапи - да постигне стопу преживљавања од скоро 90%, 5 година. Са великим туморима, спровођење поликемотерапије у комбинацији са енуклеацијом пружа четворогодишњу стопу преживљавања више од 90%. Ретинобластому од шири дуж оптичког нерва интерменингеал простора од хематогена ширењем до костију, мозга, лимпхогеноус начин - у регионалних лимфних чворова.

Предвиђање за живот под ретинобластом зависи од неколико фактора (тумора локацију претходи дентат линије, присуство вишеструких туморских чворова, укупна пречника 15 мм, запремина тумора достиже половину запремине ока шупљине и ширење тумора у стакласто тело или орбите, раст тумора у хороиди, оптички нерв). Ризик од метастазе се повећава на 78% када се тумор шири у орбиту. Наравно, наследно оптерећење односи се и на факторе ризика. Стандардизоване стопе морталитета на ретинобластом у његових наслеђених облицима последњих година повећан са 2,9 до 9, док је у спорадичним случајевима ретинобластом приметио њихово смањење од 1.9 до 1.0.

У циљу откривања раних релапса тумора након енуклеације очна јабучица или појављивања тумора у пару, контролни преглед детета је обавезан. Уз монолатерални ретинобластом, треба га изводити свака 3 мјесеца 2 године, уз билатералне - 3 године. Код деце старије од 12 месеци након завршетка третмана 1 једном годишње препоручљиво је да се изврши ЦТ главе, који ће пратити стање орбита меког ткива и елиминише метастаза тумора на мозгу. Здрава деца треба да буду под надзором живота.