Савремени методи дијагнозе и лечења пароксизмалне ноћне хемоглобинурије

Пароксизмална ноћна хемоглобинурија (АПГ) је ретка (орпханиц) болест. Смртност у пароксизмалној ноћној хемоглобинурији је око 35% у року од 5 година од појаве болести. Нажалост, већина случајева је остала неадекватирана. Клиничке манифестације су разноврсни и пацијенти могу се уочити код дијагнозама попут апластична анемија тромбозу непознате етиологије, хемолитичке анемије, рефракторну анемију (мијелодиспластични синдром). Просечна старост пацијената је 30-35 година.

Вожња везу у патогенези губитак због соматске мутације, протеин ГПИ-АП (гликозил-фосфатидилинозитол анцхор протеин) на површини ћелије. Овај протеин је сидро, са губитком од којих се неки важни протеини не могу придружити мембрани. Способност да се придруже изгубити многе протеине који се користе за дијагнозу пароксизмална ноћна хемоглобинурија од иммунопхенотипинг (еритроцити ЦД59-, гранулоцита ЦД16-, ЦД24-, моноците ЦД14-). Ћелије са знацима одсуства проучених протеина се зову АПГ клонови. Све ове протеина морају интеракцију са протеинима система комплемента, посебно са Ц3б и Ц4Б, уништавајући ензима комплексе класичних и алтернативних комплемента путева, и тако заустави ланчану реакцију комплемента. Одсуство горе наведених протеина доводи до уништавања ћелија када је систем комплемента активиран.

Постоје три главна клиничка синдрома за пароксизмалне ноћне хемоглобинурије: хемолитичке, тромботичне и цитопенске. Сваки пацијент може имати један, два или сва три синдрома.

"Цлассиц" облик манифестација болести се називају изражене хемолиза ± тромбозе, костне сржи у овом облику - хиперцелуларна. Изолованом облику одвојене комбинације пароксизмална ноћна хемоглобинурија и неуспех коштане сржи (пароксизмална ноћна хемоглобинурија + апластична анемија, пароксизмална ноћна хемоглобинурија + мијелодиспластични синдром) када нема означена клиничке манифестације, али постоји индиректна лабораторијске знаке хемолиза. Коначно, постоји и трећи, а субклиничка облик у коме нема клинички и лабораторијски знаци хемолиза, али нема довољно коштана срж и мале (С 1%) АПГ-клон.

Хемолиза је углавном због одсуства ЦД59 протеина (мембране инхибитора реактивног уништавања (МИРЛЕ)) на површини црвених крвних зрнаца. Хемолиза ин пароксизмална ноћна хемоглобинурија интраваскуларну стога може појавити тамна мокраћа (гемосидеринурииа) и тешку слабост. Лаборатори фиксна смањење хаптоглобин (физиолошка одбрана реакције са хемолиза), повећана лактат дехидрогеназе (ЛДХ), позитивни узорци за слободно хемоглобина у урину (гемосидеринурииа), хемоглобин Смањење праћено порастом ретикулоцитима, повећана билирубин невезана фракција. Узорак ХЕМА (хемолиза када се дода у узорак крви неколико капи киселине) и сахароза сонде (додавање сахарозе активира систем комплемента) се користе за дијагностиковање пароксизмална ноћна хемоглобинурија.

Верује се да хемолиза тече готово стално, али има добит од времена. Велики број бесплатних хемоглобина почиње каскада клиничких манифестација. Похлепно везује слободан хемоглобин са азот оксида (НО), што доводи до прекида регулисања тонуса глатких мишића, тромбоцита активацију и агрегацију (болови у стомаку, дисфагија, импотенција, тромбозу, плућну хипертензију). Фрее хемоглобина није у обавези да хаптоглобина, оштећења бубрега (акутни тубулонекроз, пигмента нефропатија) и после неколико година може довести до отказивања рада бубрега. Тамна урина ујутро је због активирања система комплемента због респираторне ацидозе током спавања. Одсуство тамне мокраће код неких пацијената, када други лабораторијски знакови хемолиза (повећана ЛДХ) у складу са дијагнозом и објаснио везивањем слободног хемоглобина са Хаптоглобин и азот оксида хемоглобина ресорпције у бубрезима.

Тромбоза се дијагностицира код 40% пацијената и представља водећи узрок смрти, најчешће тромбозе сопствених вена јетре (Бадд-Цхиари синдром) и ПЕ. Тромбоза у пароксизмална ноћна хемоглобинурија има карактеристике: често поклапају са епизодама хемолиза и јављају упркос текућој антикоагулационом терапије и малог АПГ-клон. Патофизиолошки Оправдање тромбоза дискутују тромбоцита активацију због недостатка ЦД59, активирајте ендотел, поремећену фибринолизу, формирање микрочестица које улазе и фосфолипида у крви као резултат активације система комплемента. Бројни аутори указују на повећање Д-димера и болова у стомаку као главне предикторе тромбозе.

Патогенеза синдрома отпуштања коштане сржи у пароксизмалној ноћној хемоглобинурији је нејасна. Нормалне костне матичне ћелије (ГПИ +) и мутиране ћелије (ГПИ-) коегзистирају у коштаној сржи. Често постоји мали (мање од 1%) АПГ клон код пацијената са апластичном анемијом и мијелодиспластичким синдромом.

Златни стандард за дијагнозу пароксизмалне ноћне хемоглобинурије је имунофенотипизација ћелија периферне крви за присуство АПГ клона. На крају студије указује на величину клон-АПГ у црвеним крвним зрнцима (ЦД 59-), гранулоците (ЦД16-, ЦД24-) и моноцитима (ЦД14-). Други дијагностичка метода је ФЛАЕР (флуоресцентно обележени неактиван токсин аеролисин) - аеролизин бацтериал токин обележен флуоресцентним ознакама које се везује за ГПИ протеин и покретање хемолиза. Предност ове методе је могућност тестирања ћелијским линијама у истом узорку, недостатак - немогућност тестирање веома малог броја гранулоцита оне посматране у апластичне анемије.

Третман се може подијелити на терапију одржавања, превенцију тромбозе, имуносупресију, стимулацију еритропоезе, трансплантацију матичних ћелија, лијечење биолошким агенсима. Подржавајућа терапија укључује трансфузију еритроцита, именовање фолне киселине, витамин Б12, препарате гвожђа. Већина пацијената са "класичном" формом пароксизмалне ноћне хемоглобинурије зависе од трансфузије крви. Хемохроматоза са оштећењем срца и јетре код пацијената са пароксизмалном ноћном хемоглобинуријом је ретка, јер се хемоглобин филтрира у урину. Описани су случајеви хемосидерозе бубрега.

Спречавање тромбозе врши варфарин и нискомолекуларни хепарин, ИНР треба да буде на нивоу од 2,5-3,5. Ризик од тромбозе не зависи од величине АПГ клона.

Имуносупресију врши циклоспорин и имуноглобулин антитумоцита. Током акутне хемолизе, преднисолон се примењује у кратком току.

Трансплантација матичних ћелија је једина метода која даје шансу за потпуни лек. Нажалост, компликације и потешкоће у одабиру донатора, повезаних са алогеном трансплантацијом, ограничавају употребу ове методе. Смртност пацијената са пароксизмом ноћне хемоглобинурије у алогенској трансплантацији је 40%.

Од 2002. Године, свет користи лек екулизумаб, који је биолошки агенс. Лек је антитело које блокира Ц5 компоненту система комплемента. Искуство апликације показало је повећање преживљавања, смањење хемолизе и тромбозе, побољшање квалитета живота.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Клинички случај "класичне" варијанте пароксизмалне ноћне хемоглобинурије

Патиент Д., 29 година. Жалбе слабости, жута боја беоњаче, тамна урина ујутру, неколико дана - урин је жута, али мутна са непријатним мирисом. У мају 2007, појавила се тамна урина. У септембру 2007. Године, испитивана је у хематолошком истраживачком центру (ССЦ) у Москви. На основу присуства позитивних узорака Хема и сахарозу узорка, установљавања у крви од 37% (норма - 0) цлоне еритроцити иммунопхенотипе ЦД55- / ЦД59-, гемосидеринурии, анемија, крви ретицулоцитосис до 80% (норма - 0.7-1%), хипербилирубинемији би индиректног билирубина је дијагноза да пароксизмална ноћна хемоглобинурија, секундарне фолиево- и недостатком гвожђа анемије.

Хемолиза био болан у позадини трудноће у 2008. У јуну 2008. Године, рок од 37 недеља је спровео царски рез због делимичног одвајања постељице и опасности од фетуса хипоксије. Постоперативни период је компликован акутном бубрежном инсуфицијенцијом, тешком хипопротеинемијом. У континуитету интензивне терапије, ОПН је четвртог дана решен, број крвотока се вратио у нормалу, едематозни синдром је заустављен. После недеље, температура се повећава на 38-39 ° Ц, слабост, мрзлица. Дијагностикован је метроендометритис. Спроведена терапија је била неефикасна, извршено је екстирпирање материце са цевима. Постоперативни период је компликован болести јетре са холестазом, цитолитичку, запаљења мезенхималног, тешке хипопротеинемије, тромбоцитопенија. Према ултразвуку, дијагностикована је тромбоза јетрених вена и порталне вене. Урађена су антибактеријска и антикоагулантна терапија, увођење хепатопротектора, преднизолон, замјена терапије ФФП, ЕМОЛТ, тромбоконцентрат.

То је поново примљена у ССЦ у вези са тромбозе портала и јетре вене сопствених, тромбозе малих грана плућне артерије, развој инфективних компликација са рапидно повећава асцитесом. Спроведена интензивна антикоагулантна терапија, антибиотска терапија довела је до дјелимичне рецанализације порталне вене и сопствених јетри јетре, примећено је смањење асцитеса. Касније, пацијенту је дуго времена убризгано хепарин-цлекане мале молекулске тежине.

Тренутно, лабораторијски параметри чувају хемолиза пацијената - смањење хемоглобина до 60-65 г / л (нормал 120-150 г / л), ретицулоцитосис до 80% (норма - 0.7-1%), повећан ниво ЛДХ до 5608 У / л (норма - 125-243 Е / Л), хипербилирубинемија до 300 μмол / л (норма је 4-20 μмол / л). Иммунопхенотипинг оф периферној крви - укупна вредност еритроцитна цлоне АПГ 41% (норма - 0), гранулоцита - ФЛАЕР- / ЦД24- 97,6% (норма - 0) Моноцити - ФЛАЕР- / ЦД14 - 99,3% (норма - 0) . Стални реплацемент тхерапи испрани еритроцити (2-3 трансфузија свака 2 месеца), фолна киселина, гвожђе припреме, витамин Б ₁₂. С обзиром на врло висок тромборогенски ризик, врши се терапија са варфарином (ИНР 2.5). Пацијент се уписује у национални регистар АПГ-а за планирање терапије леком екулизумаб.

Клинички случај комбинације апластичне анемије и пароксизмалне ноћне хемоглобинурије

Пацијент Е., 22 године. Жалбе опште слабости, тинитуса, крварења десни, модрице на тијелу, губитак тежине 3 кг, телесна температура повећавају на 38 г.

Почетак болести је постепен, око 1 године, када су појаве модрице на тијелу. Пре шест месеци, удружене крварење се повећало, општа слабост се повећала. У априлу 2012. Године дошло је до смањења хемоглобина на 50 г / л. ЦРХ одржан витамина терапија у ₁₂, гвожђе суплементација не произведе позитивне ефекте. У хематолошке одељења РСЦ - тешке анемије, Хб - 60 г / л, леукопенија 2.8к10 ⁹ / Л (нормално - 4.5-9к10 ⁹ / л), тромбоцитопенија 54х10 ⁹ / Л (нормално - 180-320к10 ⁹ / л), повећавајући ЛДГ - 349 Е / л (норма је 125-243 Е / л).

Према биопсији аспирације коштане сржи, смањење клица мегакариоцита. Иммунопхенотипинг оф периферној крви - укупна количина АПГ-еритроцитна клон 5.18% гранулоцита - ФЛАЕР- / ЦД24 - 69,89%, моноцити - ФЛАЕР- / ЦД14- 70,86%.

Пацијент је три пута трансфузирао са масом еритроцита. Тренутно се разматра могућност алогене трансплантације матичних ћелија или постављања биолошке терапије.

Асистент Одељења за болничку терапију КСМУ Костерина Анна Валентиновна. Савремени методи дијагнозе и лечења пароксизмалне ноћне хемоглобинурије // Практична медицина. 8 (64) Децембар 2012 / запремина 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]