Сепса: узроци и патогенеза

Узроци сепсе

Главни патогени код пацијената са сепсом су високо вирулентне грам-негативне и анаеробне бактерије, а мање често грам-позитивне флоре.

Посебно код сепсе, Е. Цоли, С. Ауреус, С. Пнеумониае и обавезни анаероби су изоловани.

[1], [2], [3], [4]

Патогенеза сепсе

После уводјења у клиничку праксу појмова и концепата предложених на Конференцији за помирење Р. Бон и коаутори 1991. Године дошла је нова фаза у проучавању сепсе, његове патогенезе, начела дијагнозе и лечења. Дефинисан је један скуп термина и концепата који су фокусирани на клиничке знаке. Полазећи од њих, сада постоје сасвим извесне идеје о патогенези генерализованих инфламаторних реакција. Водеци концепти били су "запаљење", "инфекција", "сепса".

Развој системског синдрома инфламаторног одговора повезаног са оштећеним (Бреактхроугх) отграницхителнои функцији локалног запаљења и ударио проинфламаторних цитокина и инфламаторне медијаторе у системску циркулацију. Клиничка слика која одговара овим механизмима је прилично типична (температурна реакција, леукоцитоза (леукопенија или смена леукоцитне формуле лево), тахикардија и тацхипное). Такви симптоми су слични симптомима који су присутни у хиперергичном типу сепса код већине пацијената. Режими третмана који су развијени према резултатима експеримената дају врло добре резултате, по правилу, у претклиничкој фази тестова. Истовремено, можете пронаћи велики број публикација о неуспјесима који су били изврсни у својој идеји о лијековима (на примјер, моноклонским антителима антицитокина) у обављању клиничких испитивања. Све ово доводи до закључка да хиперергијска реакција није једини начин да се реализује системско запаљење.

До сада је познато неколико група медијатора, које обављају функцију стимулатора запаљеног процеса и антиинфламаторне заштите. У табели. 23-2 су неки од њих.

Хипотеза Р. Бон ет ал. (1997) о законима који регулишу развој сепсе, усвојен у садашњем времену као олова, на основу резултата студија показују да активација хемоатрактант и проинфламаторних цитокина као индуктора упале стимулише ослобађање уговорних - инфламаторних цитокина чија је примарна функција да смањи озбиљност инфламаторног одговора.

Овај процес, следи одмах након активирања индуктора инфламације, назван "анти-инфламаторни компензаторна одговор" у изворном транскрипцији - «компензаторна анти-инфламаторни синдром одговор (ЦАРС)». Изразом, антиинфламаторна компензацијска реакција може не само да достигне степен проинфламаторне реакције, већ и да је превазиђе. Нажалост, практично је немогуће открити очигледне клиничке знаке једног или другог степена активности ових система. Посебно је тешко то учинити у раној фази процеса у вези са текућим ефектима неурохуморалним "про-инфламаторног медијатора експлозије" са типичним знацима системског инфламаторног одговора организма. Предложено је да се овај услов назива синдром мешане антагонистичке реакције у оригиналном транскрипцији - "синдром одзива мешаних антагониста (МАРС)".

Недостатак експлицитних клиничких знакова скептици говоре када постављају питање да ли је препоручљиво издвојити такву реакцију. Међутим провео проучавајући динамику активности одређених про-инфламаторних и анти-инфламаторних цитокина на површини циркулишућих у моноцитима периферне крви дозвољено да дефинишу нагли пораст активности ИЛ-4 са смањеном активношћу интерферона-и и ИЛ-2. Показало се да су важни критеријуми запаљенских компензацијски реакција расположива за лабораторијску одређивање може: смањена ХЛА-ДР ниво експресије на површини моноцита и 30% или ниже, и смањен макрофага способност да синтетишу про-инфламаторне цитокине ТНФ-а и ИЛ-6.

Полазећи од тога, данас нудимо као дијагностички критеријуми:

• за додатно синдрома противупално респонсе - смањење ХЛА-ДР нивоом експресије на површини моноцита и 30% или мање, и редукујући способност синтезе ТНФ-а про-инфламаторних цитокина и ИЛ-6;
• за синдром мешане антагонистичке реакције - клинички знаци системске инфламаторне реакције код пацијената са имунолошким критеријумима синдрома антиинфламаторне компензацијске реакције.

Познато је да приликом одређивања слободно циркулише цитокина вероватноћу грешке тако велика (без цитокина на површини ћелије) које овај критеријум не може користити као дијагностички за додатно анти-запаљенског синдрома одговора.

Евалуација клиничког тока септичког процеса, могу се разликовати четири групе пацијената:

1. Пацијенти са тешким повредама, опекотина, гнојних обољења, који немају клиничке знаке системског синдрома инфламаторног одговора и тежине основног патологије одређује ток болести и прогнозом.
2. Пацијенти са сепом или тешким болестима (траума), који развијају умерену тежину синдрома системске инфламаторне реакције, постоји дисфункција једног или два органа, брзо се обнавља адекватном терапијом.
3. Пацијенти који брзо развијају тешку форму синдрома системске инфламаторне реакције, која је тешка сепса или септични шок. Смртност у овој групи пацијената је максимална.
4. Пацијенти који имају инфламаторну реакцију на примарном штете не толико изражена, међутим, неколико дана након појаве симптома инфективног процеса напредује органа неуспех (такве динамику упалног процеса, који има облик два врха (тво-хит), то се зове "двоструко-хумпед цурве") . Смртност у овој групи пацијената је такође прилично висока.

Сваки лекар који има искуства са радом са пацијентима са тешким обликом хируршке инфекције може размотрити такву идеју о врстама тока сепсе разумним. Свака од ових варијанти у току инфективног процеса се често среће у клиничкој пракси. Међутим, да ли је могуће објаснити такве значајне разлике у варијантама клиничког тока сепсе са активношћу проинфламаторних медијатора? Одговор на ово питање даје хипотеза о патогенези септичког процеса, коју су предложили Р. Бонн и сар. У складу са тим разликују се пет фаза сепсе:

1. Локална реакција на повреде или инфекције. Примарно механичко оштећење доводи до активације проинфламаторних медијатора, који се разликују вишеструким преклапањем ефеката интеракције једни с другима. Главно биолошко значење овог одговора је објективно одређивање обима лезије, његово локално ограничење, стварање услова за накнадни повољан исход.

Биолошка значај анти-инфламаторног одговора, појављују убрзо након почетка активације компензацијских, је осигурати механизме инфламаторних границама запаљенске реакције био креативна него деструктивна. Анти-инфламаторни медијатори укључују ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11, ИЛ-13, растворљив рецептор за ТНФ-а, антагонист рецептора ИЛ-1 и друге супстанце. Смањују експресију моноцитне главне комплекса хистокомпатибилности класе ИИ, заустављају антиген представљање активности, смањују способност ћелија да производе проинфламаторне цитокине.

2. Примарна системска реакција. У тешком степену примарне оштећења, проинфламаторни, а касније и антиинфламаторни медијатори спадају у системску циркулацију. Биолошко значење постизања проинфламаторних медијатора у системском циркулацијама је да мобилише одбрамбене системе тела више на локалном, али на системском нивоу. Треба напоменути да је овај процес део нормалног запаљеног одговора тела. Проинфламаторних медијатора осигурало учешће полиморфонуклеарне леукоцита, Т- и Б-лимфоцита, тромбоцити, фактора коагулације у инфламаторне каскаде се локализује повреда локације. Компензивни антиинфламаторни одзив убрзано смањује тежину инфламаторне реакције. Поремећаји органа који су се десили током овог периода због прилива проинфламаторних медијатора у системски крвоток обично су привремени и брзо се елиминишу.
3. Масивно системско запаљење. Смањење ефикасности регулације проинфламаторног одговора доводи до изразитог системског одговора, клинички се манифестује као знаци синдрома системског инфламаторног одговора. Основа ових манифестација могу бити следеће патофизиолошке промене:
   • прогресивна ендотелна дисфункција доводи до повећања микроваскуларне пропустљивости;
   • стазу и агрегацију тромбоцита, што доводи до блокаде микроциркулационог кревета, редистрибуције крвотока и после исхемије - поремећаја након перфузије;
   • активација коагулационог система;
   • дубока вазодилатација, трансудација течности у интерцелуларни простор, праћена редистрибуцијом крвотока и развојем шока. Првобитна последица овога је органска дисфункција, која прерасте у отказ органа.
4. Прекомјерна имуносупресија. Прекомерна активација антиинфламаторног система није неуобичајена. У домаћим публикацијама, позната је као хипоергија или анергија. У страној литератури овај услов се назива имунопаралност или "прозори у имунодефицијенцији". Р. Бон и његови коаутори су предложили да се ово стање назове синдромом антиинфламаторних компензацијских реакција, што је значило значење у смислу његовог значаја од имунопаратности. Превладавање антиинфламаторних цитокина не дозвољава развој прекомерне, патолошке запаљења, као и нормалног запаљеног процеса, који је неопходан да се заврши процес ране. То је таква реакција тела - узрок дугорочних зарастања рана са великим бројем патолошких гранулација. У овом случају изгледа да је процес репаративне регенерације престао.

Спроведено истраживање студи екпрессии ХЛА-ДР на површини моноцита код пацијената који су били подвргнути тешке телесне повреде бурн показали да у групи пацијената где је био смештен ХЛА-ДР ниво експресије испод 30%, а за лечење се користи интерферона-и, су добијени охрабрујући резултати: статус болесника значајно побољшала, и имунолошке тестови су показали опоравак нивоа експресије ХЛА-ДР и способност моноцита до експресије ТНФ-а и ИЛ-6. Налази сугеришу да обнављање имунолошке равнотеже између синдром системског инфламаторног одговора и синдром компензацијских анти-инфламаторног одговора.

5. Имунолошка дисонанца. Завршна фаза мулти-органске инсолвентности названа је "фаза имунолошке дисонанце". У овом периоду може доћи до прогресивне упале, а супротно стање - дубок синдром антиинфламаторне компензацијске реакције.

Одсуство стабилне равнотеже је најтраженија карактеристика ове фазе. Можете посматрати прилично брзу промену водећих синдрома (запаљивих и компензацијских) буквално у року од 24 сата, што указује на смањење механизама одговорних за паритет ових система. Ово несумњиво доводи до неуравнотежености не само проинфламаторних и антиинфламаторних механизама, већ и партиципативних функција органа и система тела.

По мишљењу аутора горе наведене хипотезе, равнотежа између проинфламаторних и антиинфламаторних система може се повредити у једном од три случаја:

• када инфекција, тешка траума, крварење итд. Толико јак да је сасвим довољно за масовну генерализацију процеса, синдром системске инфламаторне реакције, вишеструке органске инсуфицијенције;
• када су због претходне озбиљне болести или повреде пацијенти већ "припремљени" за развој синдрома системске инфламаторне реакције и вишеструке органске инсуфицијенције;
• када је претходно постојеће (позадинско) стање пацијента уско повезано са патолошким нивоом цитокина.

Истовремено, "спремност" за развој синдрома системске инфламаторне реакције или мулти-органске инсуфицијенције значи да је пацијент у време трауме, крварења, акутног панкреатитиса итд. Већ има значајну патолошку компоненту у својој анамнези и стога се не може сматрати првобитно здравим пацијентом.

Сумирајући дискусију о савременим концептима патогенезе сепсе, неопходно је да се поново основне концепте проблема како би се избегло двосмислене интерпретације често се јавља и јасније дефинишу улогу и место сваког од концепата у теоријском концепту генерализоване облика инфекције и у клиничкој пракси да их третира.

Пре свега, говоримо о системској инфламаторној реакцији. У публикацијама то се назива системски инфламаторни одговор или синдром системског инфламаторног одговора. У зависности од сврхе употребе и контекста дискусије, у те нотације се стављају различита значења. Синдром системског инфламаторног одговора, или СИРС, - скрининг категорију омогућава да се изаберу појединце из групе становништва у којој испољава три или четири позната функцију у статусним одређивању критеријума (или респективно СИРСИИИ СИРСИВ). Погрешно је допунити критеријум скрининга са различитим лабораторијским, функционалним или другим показатељима. Неправилно такође противе два концепта предложила П. Бонхомме ет ал, - системска синдрома инфламаторни одговор (СИРС) и компензациони синдром анти-инфламаторни одговор (ЦАРС). Овај други има више простран и сложен семантички садржај. Као природна "противтежа", ова реакција контролише прекомерно изражавање системског инфламаторног одговора, будући да је у његовој најдублој суштини мултифакторна као и друга. Не може се изразити концизно и јасно као синдром, и стога се не би требало користити као алтернатива синдрому системске инфламаторне реакције (СИРС). Синдроме компензаторни анти-инфламаторни одговор (ЦАРС) манифестује индиректно преко повезаности са мултифакторна механизмима системске инфламације, и кроз један од изабраног фазе (облици) генерализоване инфламаторног одговора на инфекцију.

Према концепту аутора, патогенеза клиничких манифестација зависи од про-инфламаторног каскадног односа (за системску инфламаторну реакцију) и антиинфламаторних медијатора (за антиинфламаторну компензациону реакцију). Облик клиничког испољавања ове мултифакторијалне интеракције је степен озбиљности мултиорганског неуспјеха, одређен на основу једне од међународно договорених вага (АПАЦХЕ, СОФА, итд.). У складу са тим разликују се три градације озбиљности сепсе: сепса, тешка сепса, септични шок.

Према томе, свака од предложених назнака за систематизацију савремених концепција сепсе има специфичну сврху у целокупном концепту.