Смрт мозга: дијагноза

Инструменталне методе за потврђивање дијагнозе смрти мозга

Постоји много проблема у дијагностици клиничких критеријума за смрт мозга. Често њихово тумачење није довољно за дијагнозу овог стања са 100% тачности. У том смислу, већ у првим описима, смрт мозга је потврђена заустављањем биоелектричне активности мозга помоћу ЕЕГ-а. Различите методе за потврђивање дијагнозе "смрти мозга" препознате су широм свијета. Већина истраживача и клиничара препознаје потребу за њиховом употребом. Једини приговори се односе на дијагнозу "смрти мозга" само резултатом параклиничких студија без узимања у обзир података клиничког прегледа. У већини земаља, они се користе када је тешко водити клиничку дијагнозу и када је потребно скратити вријеме посматрања код пацијената са клиничком сликом смрти мозга.

Очигледно је да методе којима потврђују мождане смрти, морају да испуне одређене услове: да обавља у постељи, не потрајати дуго, бити сигуран и инспекција, као и за потенцијалног примаоца донаторских органа, као и за обављање својих медицинско особље бити што је могуће осетљивије, специфичне и заштићене од спољашњих фактора. Предложене инструменталне методе које омогућавају дијагнозу смрти мозга могу се подијелити на три типа.

• Директне методе које потврђују прекид биолошке активности неурона: ЕЕГ, проучавање мултимодалних евокованих потенцијала.
• Индиректне методе по којима потврђује престанак крвотока и интракранијалних ликворопулсатсии: церебрална панангиографииа, ТЦД, ЕхоЕС, церебралне сцинтиграфија са натријум пертецхнетате обележе са ^99м Тц, интравенске одузимање ангиографије, магнетна резонантна ангиографија (МП-ангиографија), спиралног ЦТ.
• Индиректне методе које омогућавају откривање кршења метаболизма покојног мозга: одређивање напетости кисеоника у сијалици југуларне вене, инфрацрвена церебрална оксиметрија. Они укључују и телетермографију, јер температура различитих делова тела одражава ниво метаболизма органа и ткива који се третирају. Такође су описани покушаји употребе таквих модерних метода за одређивање нивоа метаболизма церебралне енергије, као што су ПЕТ, дифузија и перфузија-пондерирани МРИ програми.

Електроенцефалографија

ЕЕГ је први метод који се користи за потврђивање дијагнозе "смрти мозга". Појава биоелектричне тишине мозга недвосмислено се сматрало знаком смрти свих можданих неурона. Пуно истраживања је спроведено ради одређивања сензитивности и специфичности методе. Општа ревизија спроведена 1990. Године показала је да је и сензитивност и специфичност методе у оквиру 85%. Ове релативно ниске бројке су због ниске имунитета буке ЕЕГ, што је посебно видљиво у интензивног лечења јединице где се пацијент буквално заточен жица мерне опреме. Специфичност ЕЕГ смањује феномен инхибиције мозга биоелектричне активности као одговор на интоксикацију и хипотермију. Упркос томе, ЕЕГ остаје један од главних потврда тестова, широко се користи у многим земљама. Као што је описано у много различитих начина да поправи биоелектрично активност мозга, особље Америчког друштва електроенцефалографије (амерички Електроенцефалографске друштво) развила смернице, укључујући и минималним техничким стандардима за ЕЕГ потребна да потврди мозга биоелектрично тишину. Ови параметри су законски прописани у многим земљама и укључују сљедеће формулације.

• Одсуство електричних активности мозга утврђено је у складу са међународним одредбама ЕЕГ студија у условима смрти мозга.
• За пријем елецтрицал мозга ЕЕГ ћутање у којима активност амплитуде од врха до врха је мање од 2 мВ, када се снима сцалп електрода са растојањем између њих није мања од 10 цм, и отпор 10 ома, али мање од 100 ома. Користите игличне електроде, не мање од 8, лоциране у систему "10-20" и две електроде за уши.
• Неопходно је одредити сигурност комутација и одсуство ненамјерних или намјерних електрода артефаката.
• Снимање се врши на каналима енцефалографа са временском константом од најмање 0,3 с са осјетљивошћу од не више од 2 μВ / мм (горња граница фреквенције до 30 Хз). Користите уређаје који имају најмање 8 канала. ЕЕГ се бележи са би- и униполарним електродама. Електрична тишина церебралног кортекса под овим условима треба одржавати најмање 30 минута непрекидног снимања.
• Ако постоји било каква сумња у пупчаника тишини електричне, поново ЕЕГ снимање и процену ЕЕГ реаговања на светлост, буку и бола: укупно време стимулација светлости трептаја, звучних надражаја и болне стимулансе - не мање од 10 минута. Извор блица, који се напаја фреквенцијом од 1 до 30 Хз, треба да буде на удаљености од 20 цм од очију. Интензитет звучних стимулуса (кликова) је 100 дБ. Говорник се налази близу уха пацијента. Стимули максималног интензитета генеришу стандардни фото- и фотостимулатори. За болне стимулације користе се снажни штапићи за игле.
• ЕЕГ, снимљен телефоном, не може се користити за одређивање електричне тишине мозга.

Стога, широку употребу ЕЕГ-а олакшава висок степен преваленције и инструмената за снимање и специјалиста који познају технику. Треба истаћи релативну стандардизацију ЕЕГ-а. Међутим, такви недостаци као што су ниска осетљивост на интоксикацију дрогом и лош имунитет на сметње, подстичу додатну употребу повољнијих и осјетљивих техника.

Проучавање мултимодалних евоцираних потенцијала

Различите компоненте криве у регистрациони акустичног стабљике евоцирани потенцијали генерисано одговарајућег одељења аудиторни пут. Циклус И настаје периферна Аудитивна Анализер Ваве ИИ - ВИИИ у проксимални лобање живца, у прелазном подручју Н. Ацустицус интерне слушног меатус у субарахноидни простор, ИИИ-В компоненте генерише матичним порцијама и кортикалне аудиторне пута. Бројне студије су показале да за потврду мождане смрти захтева обавезне регистрације губитка таласа ИИИ В. Према различитим ауторима, ИИИ компоненте су такође одсутне током почетног уписа у 26-50% пацијената чије стање задовољава критеријуме за мождане смрти. Међутим, остале компоненте су детектоване упркос престанку интракранијалног протока крви у року од неколико сати. Предложене неколико објашњења за овај феномен, од којих је најубедљивији представљено такву претпоставку да од притиска унутар лавиринта нешто нижа интракранијалног задржао резидуалну перфузије након мождане смрти у лавиринт артерији. То потврђује и чињеница да је венска одлив из кохлее штити повећане интракранијалног притиска околну кост структуре. Тако, за дијагнозу мождане смрти потребно је регистровати одсуство ИИИ-В криве таласа. У исто време морам да се региструјем или 1. Талас као доказ интегритета периферне аудитивног анализатор, поготово ако се пацијент трауматска повреда мозга.

Регистрација ССЕП-а дозвољава процену функционалног стања и трупа и можданих хемисфера. Тренутно, ССЕП се снима као одговор на стимулацију средишњег нерва. Евокирани одговори се могу регистровати на свим подручјима асцендентне афричке појаве. Код смрти мозга, кортикалне компоненте кривине неће бити забележене, док се у већини случајева виде записи који су забележени изнад спинског процеса кичме Ц _ИИ таласа Н13а и П13 / 14. Са ширењем поражног пада на последњи снимљени талас ће бити Н13а изнад прстена Ц _ВИИ. Двосмислена интерпретација резултата записа ССВП може проузроковати екстензивно механичко двострано оштећење хемисфера или можданог стабла. У овом случају, модел кортикалне реакције је идентичан оном код смрти мозга. Изузетно интересантно је рад јапанских аутора који су издвојили талас Н18, снимљен коришћењем насогастричне електроде. Према њиховим подацима, нестанак ове компоненте ССВП-а сведочи о смрти облонгата медулеа. У будућности, након спровођења релевантних великих проспективних студија, ова верзија ССЕП записа може заменити апнексички тест оксигенације.

Визуелни пут не пролази кроз мождано стабло, стога ВЗП одражавају само патологију великих хемисфера. Код смрти мозга, ВЕП сведочи о одсуству кортикалног одговора са могућим очувањем ране негативне компоненте Н50, што одговара очуваном електроретинограму. Сходно томе, ВИЗ метода нема независну дијагностичку вриједност и, према спектру примјене, грубо одговара уобичајеном ЕЕГ-у, једина разлика је у томе што је теже и комплексније у тумачењу.

Стога, свака од типова евокованих потенцијала има различиту информативност у дијагностици смрти мозга. Најосетљивија и специфична метода акустичних стемова изазвала потенцијале. Следеће место је ССВП, а оцена ВИЗ-а је затворена. Један број аутора предлаже да се користи комплекс који се састоји од акустичног стабла, соматосензора и ЗВП-а ради побољшања информатичности, користећи термин "мултимодални потенцирани потенцијали" да би одредили овај комплекс. Упркос чињеници да до сада нису спроведене велике мултицентарске студије које одређују информативност мултимодалних потенцираних потенцијала, такве студије су укључене као потврда тестова у законодавству многих европских земаља.

Поред тога, вреди напоменути покушаје да се утврди смрт мозга испитивања стања трепћућег рефлекса помоћу електростимулације. Трепћући рефлекс је идентичан рефлексу рожњаче, који се традиционално користи за дијагнозу нивоа и дубине лезије можданог стабла. Његов лук је затворен кроз дно ИВ вентрикле, респективно, са смрћу неурона пртљажника, трепери рефлекс нестаје заједно са другим стем рефлексима. Апарат који обезбеђује електрични импулс за добијање треперавог рефлекса укључен је у стандардни састав уређаја за снимање мултимодалних евокованих потенцијала, стога изолована регистрација трепћућег рефлекса није била широко распрострањена.

Поред тога, галванска вестибуларна стимулација је од посебног интереса. Састоји се из билатералне стимулације региона мастоидног процеса са директном струјом од 1 до 3 мА и трајањем до 30 с. Непосредна струја иритира периферни део вестибуларног анализатора, узрокујући нистагмус, сличан у свом механизму развоја у калорици. Према томе, метода галванске вестибуларне стимулације може бити алтернатива за извођење калоријског теста са траумама спољног слушног канала.

Индиректне методе за дијагностиковање смрти мозга

Главна фаза тоогенезе смрти мозга је прекид церебралног тока крви. Сходно томе, подаци инструменталне студије, потврђујући његово одсуство више од 30 минута, могу бити апсолутно тачни докази о смрти мозга.

Један од првих метода предложених за детекцију интракранијалних заустављања крвотока, имао је церебралну ангиографију. Према препорукама, контраст мора бити уписана у свакој тест посуди под двоструким притиском. Симптом престанак циркулације - недостатак пријема контраста у лобању, или "стоп-феномен" примећено у унутрашње каротидне артерије изнад рачвања заједничког каротидне артерије, барем - на улазу у темпоралне кости пирамиде или у сифона иу сегментима В ₂ или В ₃ кичмењака артерије. Овај феномен се мора посматрати у сва 4 судова исхране на мозак: унутрашње каротидне и вертебралне артерије. Посебни стандардизовани студиес мулти-центар, који би свакако су утврђене сензитивност и специфичност церебралне панангиографии није учињено до сада. Упркос томе, церебрална панангиографииа укључена као један од потврдни тестови у већини клиничких смјерница углавном као алтернативу дугог периода посматрања. По нашем мишљењу, агресивни и крвав начин церебралне панангиографии није равнодушан ни на "планирано" пацијента, у ситуацији озбиљних пацијената са коми ИИИ је неприхватљиво из следећих разлога.

• Тешко је добити сагласност неурорадиолога за примену церебралне панангиографије на тако озбиљног пацијента.
• Невероватно је тешко преместити пацијента у критичном стању у ангиографску просторију. Да би то учинили потребно је учешће најмање 3 запосленика: ресусцитатор који пружа ручну ручну вентилацију; болничар који надгледа капалицу са лековима; уредан који креће пацијентов кревет.
• Један од најважнијих момената је пребацивање пацијента на ангиографску таблицу: у 3 од 9 опсервација дошло је до срчаног хапшења који је изазвао потребу за дефибрилацијом.
• Опасности од зрачења доживљавају не само пацијенти, већ и специјалисти интензивне неге који су присиљени да континуирано врше вештачку вентилацију ручно.
• Потреба за контраста ињекције под изузетно високим притиском због изречене едема-тампонада мозга код болесника са можданим коми ИИИ-ИВ степена повећава спасмогенс чиме може да се развије тзв лажно каротидну псевдоокклиузииа.
• Значајан недостатак церебралне панангиографии у односу на ултразвучни методе телетермографиеи и ЕЕГ је да је попречни пресек студија у којима Ангиологи прима информације о циркулацији крви унутар лобање за неколико секунди. Истовремено је познато колико је различит и променљив церебрални ток крви пацијента који умире. Дакле, ултразвучни мониторинг, уместо краткорочни преглед проласка или заустављање контраста, представља најинтензивнију методу за дијагностиковање смрти мозга.
• Економски трошкови су значајно већи за церебралну панангиографију.
• Извођење агресивне церебралне панагиографије умире од пацијента у супротности је са основним принципом лечења "Ноли носере!"
• Описани су случајеви лажно негативних резултата код трепанизованих пацијената.

Стога, церебрална панангиографија, упркос високој тачности, не може се сматрати идеалном методом за потврђивање смрти мозга.

Методе нуклеарне медицине, а нарочито сцинтиграфија са ^99м Тц или једнофотонска емисије ЦТ са истим изотопа се користи у многим земљама као тест потврђује дијагнозу "мождане смрти". Пропуст да изотопом са протоком крви у лобању, познат као феномена "празног лобање", готово у потпуности у корелацији са "заустави-феномен" посматраних код церебралне панангиографии. Такође, треба поменути важан симптом мождане смрти - симптом "вруће нос» (топла нос знак), које произилазе из испуштања крви из система унутрашње каротидне артерије у спољашњи грану, храни предњи део лобање. Ова патогномонија за функцију смрти мозга, први пут описана 1970, накнадно је више пута потврђена у бројним извештајима. За сцинтиграфију обично се користи мобилна гама камера, која омогућава да се ова студија изводи на пацијентовом кревету.

Стога, сцинтиграфија са ^99м Тц и његове модификације су врло тачне, брзе и изводљиве и релативно сигурне брзе дијагностичке методе. Међутим, они имају један значајан недостатак - немогућност стварног процењивања крвотока у вертебробиларном систему, што је веома важно у присуству само супратенториалног оштећења. У Европи и САД Сцинтиграфија укључени у клиничким смјерницама, заједно са таквим методама, потврђује хапшење интракранијалног проток крви, као церебрална панангиографииа и ТЦД (види. Поглавље. 11 "Ултразвук доплер и дуплекс скенирање").

[1], [2], [3], [4], [5],