Спермограм: анализа сперме

Спермограм је основни лабораторијски тест ејакулата који процењује не само број сперматозоида већ и запремину семене течности, време разградње, покретљивост, виталност, морфологију, присуство инфламаторних ћелија и низ индиректних показатеља функције мушких репродуктивних жлезда. То није „тест неплодности“ у ужем смислу, већ полазна тачка за процену мушких репродуктивних фактора. Светска здравствена организација сматра га стандардизованим тестом који се мора спроводити у складу са јединственим лабораторијским смерницама како би се осигурали упоредиви резултати у различитим центрима. [1]

Кључни концепт у модерној андрологији је да спермограм не дели мушкарце на „плодне“ и „неплодне“ на основу једног броја на обрасцу. Чак ни смањене вредности не значе да је природно зачеће немогуће, а нормалне вредности не гарантују трудноћу. Стога се резултати увек процењују у контексту целог пара, укључујући старост партнера, трајање неплодности, медицинску историју и повезана медицинска стања.

Европске уролошке смернице експлицитно наглашавају да ниједан параметар сперме сам по себи није дијагностички критеријум за неплодност. Концентрација, покретљивост и морфологија су важни, али њихов клинички значај је очигледан тек када се комбинују. Стога, спермограм остаје почетна тачка, а не коначна дијагноза. [3]

Тренутно 6. издање смерница Светске здравствене организације задржава референтни приступ, али наглашава опрезно тумачење. Доње границе 5. перцентила код мушкараца фертилне популације су корисне као смернице, али нису универзална „норма“ за сваког пацијента. У пракси, то значи једноставно правило: спермограм треба читати не на основу принципа „испод границе - све је лоше“, већ на основу принципа „шта је тачно абнормално, за колико, да ли се ово понавља и како се то повезује са клиничким налазима“. [4]

Спермограм је важан не само за зачеће. Користи се након вазектомије да би се потврдио успех процедуре, када се сумња на упалу мушких гонада, и да би се проценили последице варикоцеле, крипторхизма, ендокриних поремећаја, претходних операција и изложености токсичним факторима. Стога, добар чланак о спермограмима треба да објасни не само „норме“ већ и клиничке сценарије у којима ова анализа заиста мења тактику. [5]

Табела 1. Шта спермограм процењује

Индикатор	Шта то одражава?
Запремина ејакулата	допринос семенских кесица и простате
Концентрација сперматозоида	број сперматозоида по 1 мл
Укупан број сперматозоида	укупна количина у ејакулату
Мобилност	проценат сперматозоида који се могу кретати
Прогресивна мобилност	пропорција сперматозоида која се креће напред
Одрживост	удео живих сперматозоида са слабом покретљивошћу
Морфологија	удео сперматозоида са нормалном структуром
Леукоцити и друге округле ћелије	могући знаци упале или ћелијске позадине
Вискозност и разређивање	физичка својства ејакулата која утичу на анализу
Киселост	индиректни знаци секреције и могуће опструкције

Значење ових индикатора је детаљно описано у смерницама Светске здравствене организације и у препорукама Европског удружења уролога. [6]

Када се прописује спермограм?

Спермограм се најчешће прописује паровима који нису успели да затрудне упркос редовним незаштићеним сексуалним односима. За већину парова, почетна тачка се сматра 12 месеци неуспешних покушаја, али ако постоје мушки фактори ризика, преглед се обавља раније. Овај приступ подржавају и европске и америчке уролошке смернице. [7]

Раније је анализа спроведена код мушкараца са историјом крипторхизма, операција скротума или ингвинуса, варикоцеле, трауме тестиса, лечења рака, ендокриних поремећаја, тешко смањеног либида, хипогонадизма или сумње на опструкцију вас деференса. У овим случајевима, спермограм је важан не само за репродуктивну прогнозу већ и као маркер за могући шири уролошки или ендокрини проблем. [8]

Посебна група индикација односи се на познате абнормалности. Тест се прописује за праћење након лечења варикоцеле, након лечења инфламаторних процеса, након промене начина живота, након корекције хормонског дисбаланса и пре употребе технологија потпомогнуте репродукције. Овде спермограм помаже у процени динамике, а не само почетне тачке. [9]

Након вазектомије, анализа сперме служи другој сврси. Не користи се за процену плодности, већ за потврду да ејакулат више не садржи сперматозоиде или само ретке, непокретне облике у прихватљивим количинама. Тренутне смернице Америчког уролошког удружења препоручују да се након вазектомије узме барем један правилно прикупљен узорак сперме како би се потврдила успешна оклузија. [10]

Такође је важно да спермограм буде анализа пара, а не само мушкарца. Европске смернице посебно наглашавају да процену мушког фактора треба спроводити паралелно са проценом репродуктивног статуса женског партнера, јер је комбинација мушких и женских фактора та која одређује време, тактику и неопходност репродуктивних технологија. [11]

Табела 2. Главне индикације за анализу сперме

Ситуација	Зашто је потребна анализа?
Трудноћа се не јавља 12 месеци	почетна процена мушког фактора
Историја мушких фактора ризика	рана дијагноза могућих поремећаја сперматогенезе
Припрема за технологије потпомогнуте репродукције	избор стратегије лечења за пар
Праћење након третмана	процена динамике индикатора
Након вазектомије	потврда ефикасности поступка
Сумња на опструкцију или азооспермију	почетак за даља андролошка истраживања

Ове индикације су у складу са актуелним препорукама Светске здравствене организације, Европског удружења уролога и Америчког удружења уролога. [12]

Како правилно припремити и поднети материјал

Припрема за анализу сперме утиче на резултате готово колико и сама лабораторијска процедура. Светска здравствена организација препоручује сакупљање ејакулата након периода апстиненције од 2 до 7 дана. Ово правило је важно јер прекратак или предуг интервал може значајно променити запремину, концентрацију и покретљивост сперматозоида. [13]

Прикупљање узорка се обично врши мастурбацијом у чисту, широку, нетоксичну посуду за сперму. Важно је сакупити цео ејакулат, јер је први део посебно богат спермом, а његов губитак може значајно смањити концентрацију и укупан број сперматозоида. Ако се било који узорак изгуби, то се мора пријавити лабораторији. [14]

Лубриканти не треба користити јер могу променити својства сперме и искривити резултате. Светска здравствена организација дозвољава употребу посебно тестираних средстава безбедних за сперму само када су апсолутно неопходни. За рутинску анализу сперме, стандардна процедура остаје једноставна: прикупљање без мазива или спермицидних супстанци. [15]

Најбоље је да се узорак прикупи у близини лабораторије. Смернице Светске здравствене организације препоручују да се тест започне пожељно у року од 30 минута од прикупљања, а не касније од 60 минута. Током транспорта, важно је избегавати хлађење узорка испод 20 степени Целзијуса или загревање изнад 37 степени Целзијуса. Одложена испорука је најчешћи узрок лоше покретљивости и виталности. [16]

Пре теста, обавестите свог лекара и лабораторију о било каквој недавној грозници, високом топлотном стресу, саунама, ђакузијима, раду у врућим условима, употреби лекова, анаболичким стероидима, хемотерапији или претходним инфекцијама. Ови фактори могу привремено умањити број сперматозоида, због чега резултати изгледају као последица недавног излагања, а не као трајно стање. [17]

Коначно, спермограм захтева мирно и технички компетентан поступак. Мушкарац треба да зна да једно неуспешно или непријатно искуство сакупљања не значи нужно лошу анализу. Ако је узорак био непотпун, неправилно сакупљен, касно достављен или праћен грозницом, тумачење треба бити опрезно и често је мудрије поновити тест. [18]

Табела 3. Како се припремити за спермограм

Корак	Правило
Апстиненција	2-7 дана
Начин сакупљања	мастурбација у посебној посуди
Комплетност узорка	Морате сакупити сав ејакулат
Мазива	не користите обична мазива
Време испоруке	пожељно до 30 минута, максимално до 60 минута
Температура током транспорта	не нижа од 20 и не виша од 37 степени Целзијуса
Шта да кажете свом лекару	грозница, лекови, прегревање, токсични ефекти, губитак дела узорка

Ова правила директно произилазе из лабораторијског стандарда Светске здравствене организације. [19]

Шта се тачно процењује у основном спермограму?

Први блок су макроскопска својства ејакулата. То укључује запремину, изглед, вискозност, време разградње и киселост. Ови индикатори помажу да се разуме колико је добро ејакулат формиран као мешавина секрета тестиса, епидидима, семене кесице и простате, а такође пружају индиректне назнаке о могућој опструкцији или секреторним поремећајима. [20]

Запремина ејакулата није важна сама по себи, већ у комбинацији са другим параметрима. Веома мала запремина, посебно у комбинацији са киселом реакцијом и тешком олигоспермијом или азооспермијом, покреће забринутост због дисталне опструкције, патологије семенских кесица или конгениталног одсуства вас деференса. Европске смернице посебно наглашавају клинички значај ове комбинације. [21]

Други блок је број сперматозоида. Лабораторија одређује концентрацију по 1 мл и укупан број у целом ејакулату. Ова два индикатора разликују ситуације где је запремина нормална, али је број сперматозоида низак, и ситуације где концентрација није катастрофална, али је и укупан број смањен због мале запремине. [22]

Трећи блок је покретљивост. Светска здравствена организација поново разликује четири категорије: брзо прогресивну, споро прогресивну, непрогресивну и непокретну. Прогресивна покретљивост, односно способност сперматозоида да се крећу напред уместо да једноставно осцилују на месту, посебно је важна за клиничку праксу. [23]

Ако је покретљивост ниска, следеће питање постаје виталност. Смернице Светске здравствене организације указују да процена виталности није неопходна када је најмање 40% сперматозоида покретно, али постаје важно када је покретљивост слаба да би се разликовале живе непокретне од мртвих непокретних ћелија. Ово има директне импликације на прогнозу и накнадно лечење. [24]

Четврти блок је морфологија и ћелијска позадина. Морфологија процењује удео сперматозоида са нормалном структуром према строгим критеријумима. Истовремено, лабораторија може да окарактерише округле ћелије, од којих неке могу бити леукоцити; ако се сумња на упалу, то треба потврдити посебним тестом пероксидазе, а не аутоматски претпоставити да указује на инфекцију. [25]

Табела 4. Шта значи сваки главни параметар

Параметар	Шта помаже да се разуме
Јачина звука	Да ли има довољно семене течности и да ли постоје знаци опструкције?
Концентрација	Колико сперматозоида има у 1 мл?
Укупан број	Колико сперматозоида има у целокупном ејакулату?
Општа мобилност	Колико се сперматозоида заправо креће?
Прогресивна мобилност	Колико њих заправо иде напред?
Одрживост	Да ли су непокретни сперматозоиди живи?
Морфологија	Колики је удео сперматозоида са нормалном структуром?
Леукоцити	Да ли постоје знаци запаљеног процеса?

Приступ овим параметрима је стандардизован у 6. издању смерница Светске здравствене организације и подржан је европским смерницама за урологију.[26]

Како дешифровати резултат

Најчешћа грешка је тражење једног магичног броја у анализи сперме. У стварности, модерне лабораторије и клиничари користе скуп доњих референтних граница Светске здравствене организације. За мушкарце у плодној популацији, 5. перцентил је приближно 1,4 мл за запремину, 16 милиона/мл за концентрацију, 39 милиона за укупан број, 42% за укупну покретљивост, 30% за прогресивну покретљивост, 54% за вијабилност и 4% за нормалне облике. [27]

Али ове бројке не треба схватити као апсолутну границу између нормалног и абнормалног. Светска здравствена организација наглашава да су то статистичке доње границе за мушкарце чије су партнерке затруднеле природним путем, а не универзални дијагностички прагови за неплодност. Мушкарац са бројкама испод ових граница и даље може постићи трудноћу, док мушкарац са бројкама изнад ових граница и даље може искусити неплодност у пару. [28]

Нормалан резултат обично не захтева бескрајан низ понављања. Европске смернице указују да је један тест довољан ако је урађен према стандарду Светске здравствене организације и нормалан је. Ако је резултат абнормалан, потребан је барем други секвенцијални тест, јер је сперматогенеза променљива, а број сперматозоида варира чак и код исте особе. [29]

Тумачење увек мора узети у обзир клиничку слику. На пример, мала запремина са киселом реакцијом и значајним смањењем броја сперматозоида није само „лош спермограм“, већ могући маркер опструкције. Леукоцити изнад 1 милион на 1 мл, након потврде тестом пероксидазе, нису само „упала према тесту“, већ разлог за тражење инфекције или другог инфламаторног процеса у генитоуринарном тракту. [30]

Азооспермија, одсуство сперматозоида у ејакулату, захтева посебну пажњу. Европске смернице захтевају потврду у најмање две узастопне анализе, а затим разликовање између опструктивних и неопструктивних варијанти, јер то одређује прогнозу, могућности лечења и могућност добијања сперматозоида из ткива тестиса. [31]

Коначно, ниједан спермограм не треба читати одвојено од пацијентове медицинске историје. Недавна грозница, прегревање, промене у лабораторијским налазима, непотпун узорак, употреба лекова и трајање апстиненције могу пристрасно утицати на резултате. Стога је правилно тумачење увек комбинација података, методе, услова прикупљања и клиничке ситуације, а не само механичко поређење са референтним стандардима. [32]

Табела 5. Доње референтне границе Светске здравствене организације

Индикатор	Доња референтна тачка
Запремина ејакулата	1,4 мл
Концентрација сперматозоида	16 милиона у 1 мл
Укупан број сперматозоида	39 милиона у ејакулату
Општа мобилност	42%
Прогресивна мобилност	30%
Одрживост	54%
Нормални облици	4%

Ови бројеви одражавају 5. перцентил у референтној фертилној популацији и не треба их тумачити као апсолутне граничне вредности за фертилитет или неплодност.[33]

Типична одступања и шта могу значити

Олигоспермија се односи на смањење концентрације сперматозоида. Астенозооспермија се односи на смањење прогресивне покретљивости. Тератозооспермија се односи на смањење удела морфолошки нормалних сперматозоида. Ови поремећаји могу постојати одвојено, али се често комбинују и формирају олигоастенотератозооспермијску варијанту. Европске смернице сматрају ову разлику клинички корисном, иако 6. издање Светске здравствене организације то истиче не као независну дијагнозу, већ као дескриптивни образац. [34]

Узроци ових абнормалности су разноврсни. То укључује варикоцеле, топлотни стрес, хормонски дисбаланс, претходне инфекције, изложеност токсинима, пушење, алкохол, анаболички стероиди, тешке системске болести и генетске факторе. Стога, задатак лекара након абнормалног спермограма није само да потврди абнормалност већ и да разуме њено порекло. [35]

Азооспермија је посебно важан образац. У овом случају, сперматозоиди се не детектују у ејакулату чак ни након центрифугирања, и овај налаз мора поново бити потврђен. Лекар тада мора да се позабави кључним питањем: да ли се сперматозоиди не производе у довољној количини или се производе, али се не ослобађају због блокаде. Ово фундаментално мења цео накнадни преглед. [36]

Леукоцитоспермија се дефинише као више од 10 на шести степен белих крвних зрнаца по 1 мл ејакулата. Европске смернице наглашавају да је ово знак упале, али не и поуздан маркер бактеријске инфекције сам по себи. Стога, изолована леукоцитоспермија не указује аутоматски на лечење антибиотицима; ћелије се прво морају потврдити тестом пероксидазе и мора се тражити специфичан узрок. [37]

Мала запремина ејакулата у комбинацији са киселом реакцијом, тешка олигоспермија или азооспермија покрећу забринутост због патологије семенских кесица, ејакулаторних канала или конгениталног одсуства вас деференса. У таквим случајевима, европске смернице препоручују извођење скроталних и трансректалних ултразвучних прегледа. Ово више није само лабораторијска дијагноза, већ анатомски сценарио за абнормалност. [38]

Коначно, слаба покретљивост захтева разликовање између две ситуације: сперматозоиди су мртви или су сперматозоиди живи, али непокретни. Управо за то служи тест виталности. Ако су непокретне ћелије живе, потрага за узроком биће другачија него у ситуацији када су ћелије углавном невиталне. [39]

Табела 6. Чести обрасци одступања

Узорак	Шта то значи
Олигозооспермија	смањена концентрација сперматозоида
Астенозооспермија	прогресивна мобилност је смањена
Тератозооспермија	удео нормалних облика се смањио
Олигоастенотератозооспермија	истовремено смањен број, покретљивост и морфологија
Азооспермија	није откривена сперма
Леукоцитоспермија	повећан број белих крвних зрнаца
Мала запремина и кисела реакција	могућа је опструкција или конгенитална аномалија канала

Ови обрасци не представљају дефинитивну дијагнозу, али служе као полазна тачка за даља андролошка истраживања. [40]

Када су потребна даља истраживања

Ако је основни спермограм нормалан, примарна мушка фаза се обично ту завршава. Међутим, ако се открију абнормалности, посебно ако се више пута потврђују, потребно је даље андролошко испитивање. Европске смернице препоручују, као минимум, прикупљање комплетне репродуктивне и породичне анамнезе, спровођење физичког прегледа и процену начина живота и фактора ризика. [41]

Хормонска процена је посебно важна код олигоспермије и азооспермије. Европско удружење уролога препоручује мерење најмање укупног тестостерона, фоликулостимулирајућег хормона и лутеинизујућег хормона код свих мушкараца са овим абнормалностима. Ово омогућава разликовање између тестикуларних, хипофизних и мешовитих варијанти поремећаја. [42]

Генетско тестирање није неопходно за све, али за одређене обрасце. Стандардно кариотипизовање се препоручује мушкарцима са азооспермијом и тешком олигозооспермијом (мање од 5 милиона на 1 мл). Тестирање на микроделеције дугог крака Y хромозома је обавезно при концентрацијама од приближно 1 милион на 1 мл и може се размотрити при вредностима мањим од 5 милиона на 1 мл. [43]

Уколико постоје знаци опструкције, потребне су студије снимања. У случајевима мале запремине сперматозоида, киселе реакције и значајно смањеног броја сперматозоида, користи се скротални и трансректални ултразвук. Уколико се сумња на конгенитално одсуство вас деференса, може бити неопходно и генетско тестирање на мутације повезане са цистичном фиброзом. [44]

Напредно тестирање такође има своје индикације. Европске смернице не препоручују рутинску употребу тестирања реактивних врста кисеоника код свих пацијената, али препоручују тестирање фрагментације дезоксирибонуклеинске киселине сперме код парова са поновљеним губицима трудноће, неуспесима технологије потпомогнуте репродукције или необјашњивим неплодношћу. Ово је важно појашњење, јер напредно дијагностичко тестирање треба да буде циљано, а не про форме. [45]

Табела 7. Када спермограм више није довољан

Ситуација	Шта се обично додаје?
Потврђена олигозооспермија	хормонске студије
Азооспермија	хормони, генетика, ултразвук
Мала запремина и кисела реакција	трансректални и скротални ултразвучни преглед
Леукоцитоспермија	потврда пероксидазним тестом, тражење упале или инфекције
Поновљени губитак трудноће или неуспех репродуктивних технологија	проучавање фрагментације дезоксирибонуклеинске киселине сперме
Тешка олигозооспермија мање од 5 милиона у 1 мл	кариотип, дискусија о генетској дијагностици
Сумња на конгениталну опструкцију	генетско тестирање, ултразвучно снимање

Овај корак-по-корак приступ је у складу са важећим европским смерницама за мушку неплодност.[46]

Шта утиче на резултат и када поновити анализу

Параметри сперме су нестабилни чак и код исте особе. На њих утичу недавно повишена температура, прегревање, инфекције, промене тежине, стрес, лоше навике, лекови, анаболички стероиди и трајање апстиненције. Стога, абнормални резултат увек захтева питање не само „Шта није у реду?“, већ и „Да ли је тест обављен у незгодно време?“ [47]

Висока телесна температура је посебно важна. Истраживања показују да грозница може привремено да поремети концентрацију, покретљивост и морфологију сперматозоида, а понекад чак и да доведе до пролазне азооспермије. Ово оштећење често постаје приметно након неколико недеља и може бити реверзибилно након неколико месеци. [48]

Прегревање без инфекције је такође важно. Систематски прегледи показују да су високе температуре околине и топлотни стрес повезани са смањеном запремином, концентрацијом, покретљивошћу и морфологијом сперматозоида. Стога је пре тумачења теста важно узети у обзир не само болести већ и начин живота, занимање и навике. [49]

Европске смернице пружају правило за поновљено тестирање. Ако је спермограм нормалан, један тест је довољан. Ако је абнормалан, потребан је најмање други узастопни тест; у случајевима азооспермије, потврда поновљеним тестирањем је обавезна. Ово штити од случајних лабораторијских грешака и погрешних одлука заснованих на једном, недоследном резултату. [50]

Пажљиво упоредите тестове. Ако су се лабораторија, систем бројања, метода морфолошког бојења или услови прикупљања променили, разлике могу одражавати разлике у методама, а не напредак пацијента. Стога је, кад год је то могуће, најбоље извршити контролни тест у истој лабораторији и према истим смерницама за припрему. [51]

Честа питања

Да ли су спермограм и анализа сперме иста ствар?
У свакодневној пракси, да. Типично, ово се односи на лабораторијски преглед ејакулата према стандардима Светске здравствене организације, са проценом његових физичких и микроскопских параметара. [52]

Да ли лош број сперматозоида већ значи неплодност?
Не. Тренутне смернице наглашавају да појединачни параметри сперме сами по себи не указују на неплодност и да, ако су абнормални, тест треба поновити. [53]

Колико дана апстиненције треба чекати пре донирања сперме?
Стандардни временски оквир је од 2 до 7 дана. Ово је распон који препоручује Светска здравствена организација за стандардно тестирање сперме. [54]

Да ли је потребно поновити нормалан спермограм?
Обично не. Европске смернице указују да је, уз нормалан резултат, довољан један тест, а понављања су потребна углавном у случају абнормалности или специфичних клиничких потреба. [55]

Шта треба да урадим ако у анализи сперме нема сперматозоида?
Овај налаз мора бити потврђен најмање другом анализом. Након тога, лекар разликује опструктивну и неопструктивну азооспермију користећи хормонске, генетске и ултразвучне методе. [56]

Шта значе леукоцити у сперми?
Број леукоцита већи од 1 милион по мл назива се леукоцитоспермија. Ово је знак упале, али не и доказ бактеријске инфекције; резултат мора бити потврђен специфичним тестом и испитан основни узрок. [57]

Да ли је могуће урадити анализу сперме након грознице или болести?
Технички је могуће, али такве резултате треба тумачити са изузетним опрезом. Грозница и прегревање могу привремено умањити број сперматозоида недељама или чак месецима. [58]

Да ли је овај тест неопходан након вазектомије?
Да. Након вазектомије, потребан је најмање један правилно прикупљен узорак сперме како би се потврдио успех поступка и прекинула додатна контрацепција према упутствима лекара. [59]

Да ли нормалан број сперматозоида гарантује трудноћу?
Не. Само смањује вероватноћу значајног мушког фактора, али не искључује неплодност, имунолошке, функционалне, женске или друге узроке неплодности.