Спинални субдурални и епидурални апсцес

Спинални субдурални и епидурални апсцес представља акумулацију гњида у субдуралном или епидуралном простору који узрокује механичку компресију кичмене мождине.

Спинални и епидурални апсцеси кичме обично се јављају у торакалним и лумбалним регионима. Обично је могуће идентификовати фокус инфекције. Можда на растојању (нпр ендокардитис, фурункул, зубног апсцеса) или суседном (нпр кичмена остеомијелитис, појаве декубитуса, ретроперитонеал апсцеса). Може се спонтано појавити, хематогено ширење, често је последица инфекције уринарног тракта, који се простире кроз епидурални простор кроз преплитање Бутсона. Најчешће, епидурални апсцес долази након инструменталне акције на кичмену мождину, укључујући хируршке операције и епидуралне неуронске блокаде. Литература показује да увођење стероида у епидурални простор доводи до имуносупресије и повећања инциденције епидуралних апсцеса. Упркос теоријској вјероватноћи, статистика (с обзиром да се хиљаде епидуралних ињекција спроводи у дневном листу САД) оставља ово мишљење у сумњи. У око 1/3 случајева, разлога се не може утврдити. Најчешћи спинални субдурални и епидурални апсцес су узроковани Стапхилоцоццус ауреусом, а потом Е. Цоли и мешана анаеробна флора. Ретко, узрок може бити туберкулозни апсцес торакалне регије (Поттова болест). Могу се појавити у било ком делу кичме и лобање.

Симптоми почињу са локалним или радикуларног бола, бол у леђима, бол са удараљке, која се постепено ставља израженије грозницу обично присутан може да се развије компресија кичмене мождине, корене цауда екуина, изазивајући пареза доњих екстремитета (цауда екума). Неуролошки дефицити могу напредовати сатима и данима. Субфебрилна температура и опћи симптоми, укључујући слабост и недостатак апетита, напредују до тешке сепсе са високом температуром, крутошћу и мрзлима. У овом тренутку, пацијент има моторни, сензорски дефицит, симптоме бешике и црева као резултат компресије нерва. Уз ширење апсцеса настаје циркулаторни поремећаји кичмене мождине лезије која доводи до исхемије и уколико се не лечи - до срчаног удара и иреверзибилне неуролошким дефицитом.

Дијагноза клинички потврђена леђима, повећање у лежећем положају, парезе стопала, дисфункција ректума и мокраћне бешике, нарочито када се комбинује са грозницом и инфекцијом. Дијагностикује се помоћу МРИ. Потребно је проучавати бактеријску културу из крви и запаљенских жаришта. Лумбална пункција је контраиндикована, јер може изазвати апсцес са повећањем компресије кичмене мождине. Рутинска рентгенографија је индицирана, али открива остеомиелитис код само 1/3 пацијената.

Сви пацијенти са сумњивим епидуралним апсцесом требали би бити подвргнути лабораторијским тестовима, укључујући и опћи преглед крви, ЕСР, биокемију крви. Такође, код свих пацијената са предепидуралним апсцесом потребно је предузети културу крви и урина како би одмах започели терапију антибиотиком док се испитивање не заврши. Неопходно је да се мрља Грам и добије култура, али не одлагати третман антибиотиком док се ти резултати не добију.

Брзи почетак лечења је од суштинског значаја за спречавање таквих посљедица као неповратни неуролошки дефицити или смрт. Лечење епидуралног апсцеса има две сврхе: третирање инфекције антибиотиком и одвод абсцеса како би се смањила компресија неуронских структура. Пошто већини случајева епидуралну апсцеса узрокованог Стапхилоцоццус ауреус, антибиотици, као што ванкомицин, поступајући по стапх инфекције, треба започети одмах након прикупљања крви и урина културе. Антибиотска терапија може бити коригована узимајући у обзир резултате културе и осетљивости. Као што је поменуто, не одлажите почетак терапије антибиотиком све док се не донесе коначна дијагноза ако се епидурални апсцес третира као диференцијална дијагноза.

Администрација антибиотика ретко је ефикасна, чак и ако је дијагноза дата на почетку болести; за ефикасан опоравак захтева одводњу апсцеса. Одводење епидуралног апсцеса се обично врши декомпресијом ламинектомијом и евакуацијом садржаја. Недавно су хирурзи-радиолози успели да перфузирају епидурални апсцес, користећи канале за дреназу под контролом ЦТ и МР. Серија ЦТ и МРИ су корисни у будућности приликом рјешавања процеса; Скенирање се мора одмах поновити при првом знаку оштећења неуролошког статуса пацијента.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Диференцијална дијагноза

Дијагноза епидурал апсцеса треба посумњати и искључити код свих пацијената са болом у леђима и грознице, поготово ако је пацијент имао операцију на кичми или епидурална анестезија блокадом за хируршке анестезије и контроле бола. Друга патолошка стања која треба размотрити у диференцијалној дијагнози спадају правилан кичмену мождину (болести демијелинације, Сирингомиелиа) болест, и друге процесе који могу довести до компресије кичмене мождине и местима излаза нервних коренова (метастатског тумора, Пагет и Неурофиброматосис болести). Опште правило је да, без истовремене инфекције, ниједна од ових болести обично није праћена грозницом, већ само бол у леђима.

Непостојање дијагнозе и брзо и темељито лечење епидуралног апсцеса може довести до катастрофе и за доктора и за пацијента.

Асимптоматски почетак неуролошког дефицита повезаног са епидуралним апсцесом може инспирисати лекара са осећајем сигурности, што заузврат може узроковати непоправљиву штету за пацијента. Ако сумњате на апсцес или други узрок компресије кичмене мождине, следите следећи алгоритам:

• Непосредна колекција крви и урина за културу
• Непосредна иницијација лечења великим дозама антибиотика, чији спектар деловања покрива Стапхилоцоццус ауреус
• Непосредан распоред расположивих техник снимања (МРИ, ЦТ, миелограпхи) који могу потврдити присуство компресије кичмене мождине (тумор, абсцесс)
• У одсуству једне од горе наведених мера, пацијент мора одмах да се транспортује до високо специјализованог центра
• Понављање студије и хируршке консултације са било каквим погоршањем неуролошког статуса пацијента

Кашњење у постављању дијагнозе доводи пацијента и доктора у велики ризик од неповољног исхода. Љекар треба да претпостави код свих пацијената који имају болове у леђима и грозницу да дијагностикују епидурални апсцес док се не потврди друга дијагноза и поступи према томе. Превелико повјерење у један негативан или упитан резултат методе визуализације је грешка. Серија ЦТ и МРИ су приказана са било каквим погоршањем неуролошког статуса пацијента.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]