Спондилолистеза и бол у леђима

Спондилолистеза је сублуксација лумбалних пршљенова која се обично јавља код адолесцената.

Често се јавља у присуству конгениталног интраартикуларног дефекта (спондилолиза).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци спондилолистезе

Спондилолистеза је обично фиксна. Обично се јавља у сегментима L3-L4, L4-L5, L5-S1. Може бити последица тешке трауме, као што је кочење великом брзином. Пацијенти са спондилолистезом услед тешке трауме могу имати компресију кичмене мождине или друге неуролошке дефиците, али то је ретко. Спондилолистеза се обично јавља код младих спортиста или оних који имају честе мање повреде. Узрокована је смањеном снагом пршљенова због присуства конгениталног интраартикуларног дефекта. Ово дефектно подручје лако се ломи, одвајање фрагмената доводи до сублуксације. Спондилолистеза се може јавити и са минималном траумом код пацијената старијих од 60 година са остеоартритисом.

Спондилолистеза се дели на степене према степену сублуксације суседних пршљенова.

Степен I одговара померању од 0 до 25%; степен II од 25 до 50%, степен III од 50 до 75%, степен IV од 75 до 100%. Спондилолистеза степена I и II, посебно код младих људи, може изазвати само минималан бол. Спондилолистеза може бити предиктор касније стенозе кичменог канала. Спондилолистеза се дијагностикује радиографијом.

Типично, тело горњег пршљена се помера напред у поређењу са телом пршљена испод, што узрокује сужавање кичменог канала и бол у леђима. У неким случајевима, тело горњег пршљена клизи уназад, сужавајући интервертебралне отворе.

[ 4 ], [ 5 ]

Симптоми спондилолистезе

Пацијент са спондилолистезом се жали на бол у леђима приликом повлачења, увијања и савијања лумбалне кичме. Пацијенти се могу жалити на „закључавање у леђима“, радикуларни бол у доњим екстремитетима и често доживљавају псеудо-интермитентну клаудикацију при ходању. Ретко је померање пршљенова толико озбиљно да се развија мијелопатија или синдром кауда еквина.

Пацијенти са спондилолистезом се жале на болове у леђима при покрету лумбалне кичме. Прелазак из седећег у стојећи положај често изазива бол. Многи пацијенти са спондилолистезом доживљавају радикуларне симптоме, који се при физичком прегледу манифестују слабошћу и сензорним поремећајима у захваћеном дерматому. Често је захваћено више од једног дерматома. Повремено, пацијенти са спондилолистезом доживљавају компресију коренова лумбалних живаца и кауде еквине, што доводи до мијелопатије и синдрома кауде еквине. Пацијенти са лумбалном мијелопатијом или синдромом кауде еквине имају различите степене слабости доњих екстремитета и симптоме дисфункције бешике и црева, што су неурохируршка хитна стања која захтевају одговарајуће лечење.

Дијагноза спондилолистезе

Обично је радиографија без контраста довољна да се постави дијагноза спондилолистезе. Латерални снимак приказује померање једног пршљена у односу на други. Лумбална магнетна резонанца пружа клиничару најбоље информације о лумбалној кичми. Магнетна резонанца је веома поуздана и помаже у идентификацији патологије која може довести пацијента у ризик од лумбалне мијелопатије, као што је трифолијата код конгениталне стенозе. Код пацијената код којих је магнетна резонанца контраиндикована (присуство пејсмејкера), оправдана је компјутерска томографија или мијелографија. Радионуклидно скенирање костију и радиографија без контраста су индиковани ако се сумња на преломе или другу патологију костију, као што је метастатска болест.

Ови тестови пружају клиничару корисне информације о неуроанатомији, а електромиографија и студије брзине нервне проводљивости пружају неурофизиолошке информације које могу утврдити тренутни статус сваког нервног корена и лумбалног плексуса. Лабораторијске тестове (комплетна крвна слика, седиментација еритроцита, биохемијска анализа крви) треба извршити ако је дијагноза спондилолистезе у недоумици.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Компликације и дијагностичке грешке

Неуспех у прецизном дијагностиковању спондилолистезе може изложити пацијента ризику од развоја мијелопатије, која, ако се не лечи, може напредовати до парапарезе или параплегије. Електромиографија помаже у разликовању плексопатије од радикулопатије и идентификацији коегзистирајуће неуропатије услед заглављивања која може отежати дијагнозу.

Спондилолистезу треба узети у обзир код сваког пацијента који се жали на бол у леђима или радикуларном систему или симптоме псеудо-интермитентне клаудикације. Пацијенти са симптомима мијелопатије треба да се подвргну МРИ као хитном случају. Физикална терапија помаже у спречавању поновљених епизода бола, али хируршка стабилизација захваћених сегмената може бити потребна на дужи рок.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диференцијална дијагноза

Спондилолистеза је радиографска дијагноза потврђена комбинацијом анамнезе, физичког прегледа, радиографије и магнетне резонанце. Синдроми бола који могу имитирати спондилолистезу укључују лумбалну радикулопатију, истегнуће доњег дела леђа, лумбални бурзитис, лумбални фибромиозитис, инфламаторни артритис и поремећаје лумбалне кичмене мождине, коренова, плексуса и нерава. Лумбалну магнетну резонанцу треба обавити код свих пацијената за које се сумња да имају спондилолистезу. Лабораторијско тестирање треба да обухвати комплетну крвну слику, брзину седиментације еритроцита, антинуклеарна антитела, HLA B-27 антиген и серумску биохемију ако је дијагноза спондилолистезе сумњива како би се искључили други узроци бола.

[ 13 ], [ 14 ]

Лечење спондилолистезе

У лечењу спондилолистезе, мултимодални приступ је најефикаснији. Физикална терапија, укључујући вежбе флексије, третмане топлотом и масажу дубоке релаксације у комбинацији са НСАИЛ и мишићним релаксантима (тизанидин), су најпожељнији почетни третман. У случајевима упорног бола, индикована је епидурална блокада. Каудална или лумбална епидурална блокада са локалним анестетицима или стероидима показала се веома ефикасном у лечењу секундарног бола код спондилолистезе. У лечењу основних поремећаја спавања и депресије, трициклични антидепресиви попут амитриптилина су најефикаснији и могу се започети са 25 мг ноћу.