Таблете за болове у мишићима и зглобовима: које помажу и како одабрати

Мускулоскелетни бол је хетероген по својим узроцима и механизмима, тако да је избор системских таблета увек секундаран у односу на немедикаментозне мере и локалне лекове. У акутним стањима која укључују оштећење меких ткива и остеоартритис, локални нестероидни антиинфламаторни лекови су прва линија лечења, а таблете се додају када локални облици нису довољни или нису доступни. У свим случајевима, примењује се минимална ефикасна доза и кратак ток лечења. [1]

Код остеоартритиса код одраслих, тренутне смернице препоручују опрез са системским аналгетицима: парацетамол се не прописује рутински због слабе аналгезије, слаби опиоиди су дозвољени само повремено када су друге опције неефикасне, а приликом прописивања оралних нестероидних антиинфламаторних лекова, морају се узети у обзир гастроинтестинални, кардиоваскуларни и бубрежни ризици. [2]

За акутне неконвулзивне повреде екстремитета код одраслих, препоручује се давање приоритета локалним нестероидним антиинфламаторним лековима и избегавање опиоида; ако су потребне таблете, кратка терапија нестероидним антиинфламаторним лековима или парацетамолом пружа клинички значајан ефекат са бољим безбедносним профилом. [3]

Када пилуле не решавају проблем: „Црвене заставице“

Хитна помоћ је потребна код акутних врућих, црвених и отечених зглобова, високе температуре или тешких системских симптома, јер док се септички артритис не искључи, сви лекови против болова ће прикрити слику и одложити правилно лечење. [4]

Изненадна деформација зглобова, губитак потпоре, повећање неуролошких симптома, значајна траума, брзо растући оток и, код деце, сваки акутни оток зглобова повезан са грозницом такође захтевају хитан преглед. [5]

Табела 1. Црвене заставице за које пилуле нису решење

Ситуација	Зашто је опасно?	Шта да се ради
Врућ, црвен, отечен зглоб, јак бол	Висок ризик од септичког артритиса	Одмах потражите медицинску помоћ и искључите инфекцију пре узимања системских аналгетика.
Акутна деформација, немогућност подршке	Прелом, дислокација, руптура лигамента	Не оптерећујте уд, хитна визуелизација
Неуролошки дефицит, слабост, оштећена контрола мокрења	Компресија нервних структура, синдром кауде еквине	Хитна процена од стране специјалисте
Јака грозница, грозница	Системска инфекција или запаљење	Хитна дијагностика
Дете има акутни оток зглобова и грозницу.	Ортопедска хитна помоћ	Одмах се обратите лекару

На основу актуелних клиничких смерница за вруће зглобове и хитне ситуације у реуматологији и општој пракси. [6]

Прве линије системске терапије

Парацетамол. Безбедан за краткотрајну употребу у стандардним дозама, али пружа ограничено ублажавање бола код остеоартритиса и низа мишићно-скелетних болних стања, тако да се не сматра рутинском монотерапијом. Максимална дневна доза за здраву одраслу особу је 4.000 мг из свих извора, али уз дуготрајну употребу, безбеднији циљ је 3.000 мг дневно, а за болести јетре, 2.000 мг. [7]

Орални нестероидни антиинфламаторни лекови. Ибупрофен, напроксен, диклофенак и селективни инхибитори циклооксигеназе-2 су ефикасни за инфламаторну компоненту бола. Ризици укључују гастроинтестинално крварење, кардиоваскуларне догађаје и погоршање бубрежне функције изазвано лековима. Прописати минималне дозе за кратак период; код пацијената са високим гастроинтестиналним ризиком додати инхибитор протонске пумпе; а код пацијената са хроничном болешћу бубрега и кардиоваскуларним болестима пажљиво проценити однос користи и ризика. [8]

Селективни инхибитори циклооксигеназе-2 смањују ризик од гастроинтестиналних компликација у поређењу са неселективним лековима, али задржавају кардиоваскуларне ризике. Селективни лекови су прикладни за висок гастроинтестинални ризик и низак кардиоваскуларни ризик, док минимална доза и кратак ток лечења остају обавезни. [9]

Табела 2. Почетне дозе и ограничења за уобичајене таблете

Припрема	Типичне почетне дозе	Максимално дневно	Кључне напомене
Парацетамол	500-1000 мг сваких 6-8 сати	4.000 мг, пожељно ≤ 3.000 мг за честу употребу	У случају болести јетре, ограничити на 2.000 мг; ризик од предозирања када се комбинује са комбинованим лековима
Ибупрофен	200-400 мг сваких 6-8 сати	1.200 мг без рецепта; веће дозе се могу користити краткорочно ако је прописано лекаром	Размотрите гастроинтестиналне, кардиоваскуларне и бубрежне ризике
Напроксен	250-500 мг два пута дневно	1.000 мг	Може имати неутралнији профил тромбогеног ризика, али се и даље придржавати принципа кратког курса лечења
Диклофенак	50 мг два до три пута дневно	150 мг	Процените кардиоваскуларне ризике, користите минималне дозе
Целекоксиб	100 мг два пута дневно или 200 мг једном дневно	400 мг	Пожељно за висок гастроинтестинални ризик и низак кардиоваскуларни ризик

Дозирање и ограничења су сумирани из важећих безбедносних прописа и клиничких смерница. [10]

Избор таблета за типичне клиничке ситуације

Остеоартритис коленског и кучног зглоба. Основа остаје едукација, физикална терапија и контрола телесне тежине. Ако су неопходне системске таблете, код ризичне групе се бирају краткотрајни нестероидни антиинфламаторни лекови са гастропротекцијом; парацетамол се не користи рутински; дулоксетин се може додати за упорни бол. [11]

Акутна повреда меког ткива. У почетку се користе локални нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ). Ако је потребна системска терапија, кратак курс оралних НСАИЛ или парацетамола може помоћи у смањењу бола и брзом повратку активности; опиоиди се не препоручују. [12]

Неспецифични бол у доњем делу леђа. Нефармаколошки третмани су први избор; ако је потребно, прихватљив је кратак курс нестероидних антиинфламаторних лекова. Релаксанти скелетних мишића могу смањити бол у првих неколико дана, али нуде мало побољшања функције и често изазивају нежељене ефекте, па њихова употреба треба да буде селективна и краткотрајна. [13]

Хронични широко распрострањени бол и фибромијалгија. Системски нестероидни антиинфламаторни лекови су обично неефикасни; размотрите дулоксетин или трицикличне антидепресиве као део мултимодалног приступа, са предношћу датим нефармаколошким методама. [14]

Табела 3. Брзи избор по ситуацији

Ситуација	Шта долази прво?	Када додати таблете	Шта изабрати
Остеоартритис	Тренинг, вежбање, контрола тежине	Бол омета активност	Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) кратко; ако постоји ризик од гастроинтестиналних компликација, додајте инхибитор протонске пумпе; дулоксетин за упорни бол
Акутна повреда меког ткива	Локални нестероидни антиинфламаторни лекови, одмор, постепено оптерећење	Нема довољно ефекта	Кратак курс оралних нестероидних антиинфламаторних лекова или парацетамола
Бол у доњем делу леђа	Активност, термички третмани, тренинг	Краткорочна фармакотерапија	Нестероидни антиинфламаторни лекови; краткотрајни мишићни релаксанти код одабраних пацијената
Фибромијалгија	Физичка активност, когнитивно-бихејвиоралне методе	У случају јаког бола	Дулоксетин или трициклични антидепресиви, индивидуални избор

Резиме тренутних препорука. [15]

Адјувантни лекови: када је то прикладно

Дулоксетин је у стању да смањи хронични ноцицептивни и мешовити бол код остеоартритиса и хроничног бола у доњем делу леђа, посебно уз истовремену депресију или хипералгезију; користи се као додатак основној терапији. [16]

Трициклични антидепресиви и инхибитори поновног преузимања серотонина и норепинефрина имају доказе о ефикасности код низа хроничних болних синдрома, али захтевају процену подношљивости и ризика од интеракција лекова. [17]

Лекови за неуропатски бол су погоднији за оне са јасном неуропатском компонентом, а не само са ноцицептивним мишићно-скелетним болом; погледајте специјализоване смернице за неуропатски бол. [18]

Табела 4. Адјувантне таблете и кључне напомене

Класа	Када треба размотрити	Белешке
Дулоксетин	Остеоартритис са упорним болом, хронични бол у доњем делу леђа	Може смањити бол и побољшати функцију, проценити толеранцију
Амитриптилин и други трициклични антидепресанти	Синдроми хроничног бола са поремећајима спавања	Повећајте ризик од нежељених ефеката, титрирајте дозу
Лекови за неуропатски бол	Неуропатска компонента	Пратите специјализоване водиче о неуропатском болу

Генерализација из савремених извора. [19]

Безбедност: Ризици и интеракције који се често занемарују

Сви орални нестероидни антиинфламаторни лекови повећавају ризик од кардиоваскуларних догађаја, могуће у првих неколико недеља употребе; ризик је већи код пацијената са постојећим кардиоваскуларним болестима. Користите минималне дозе током кратких периода и процените свој индивидуални ризик. [20]

Ризици за бубреге се повећавају комбинацијом инхибитора ензима за конверзију ангиотензина или блокатора рецептора ангиотензина плус диуретик плус нестероидни антиинфламаторни лек – позната комбинација са високим ризиком од акутног оштећења бубрега. Избегавајте ову троструку комбинацију, посебно током првих недеља терапије, и пратите креатинин и калијум код осетљивих пацијената. [21]

Ибупрофен може смањити антитромботички ефекат аспирина у малим дозама ако се узима у погрешно време; ако је истовремена примена неопходна, одржавајте интервале како бисте одржали кардиопротекцију аспирина.[22]

Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина и нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) заједно повећавају ризик од гастроинтестиналног крварења; код таквих пацијената, праг за прописивање инхибитора протонске пумпе треба да буде низак.[23]

Парацетамол је генерално безбедан, али прекорачење укупне дневне дозе и комбиновање са алкохолом или хроничном болешћу јетре повећава ризик од хепатотоксичности; пажљиво израчунајте укупну дозу свих лекова.[24]

Табела 5. Опасне комбинације и шта треба учинити

Комбинација	Који је ризик?	Како смањити ризик
Инхибитор ангиотензин-конвертујућег ензима или блокатор ангиотензинских рецептора + диуретик + нестероидни антиинфламаторни лек	Акутно оштећење бубрега, хиперкалемија	Избегавајте; ако је потребно, пратите креатинин и калијум, одржавајте хидратацију
Нестероидни антиинфламаторни лек + селективни инхибитор поновног преузимања серотонина	Гастроинтестинално крварење	Додајте инхибитор протонске пумпе, размотрите алтернативу
Ибупрофен са ниском дозом аспирина без интервала	Губитак кардиопротекције аспирином	Поделите дозе према препорукама.
Нестероидни антиинфламаторни лек код пацијента са атеросклерозом	Кардиоваскуларни догађаји	Минимална доза, кратак курс, индивидуална процена ризика
Парацетамол у високој укупној дози	Хепатотоксичност	Строго израчунајте укупну дозу, ограничите је код пацијената са болестима јетре

Резиме регулаторних упозорења и резимеа интеракција. [25]

Посебне групе: где су потребне додатне мере предострожности

Трудноћа. Нестероидни антиинфламаторни лекови су контраиндиковани у другој половини трудноће због ризика од олигохидрамниона и оштећења бубрега фетуса; парацетамол остаје лек избора за краткотрајну употребу код болова и грознице након консултације са лекаром. [26]

Хронична болест бубрега. Тренутне смернице препоручују избегавање системских нестероидних антиинфламаторних лекова или њихову употребу веома опрезно и кратко, уз праћење бубрежне функције, јер могу погоршати прогресију и изазвати акутно оштећење. [27]

Кардиоваскуларне болести. Било који системски нестероидни антиинфламаторни лек повећава релативни ризик од кардиоваскуларних догађаја, тако да се избор врши у корист минималних доза током најкраћег периода након процене профила ризика. [28]

Болест јетре и конзумирање алкохола. Парацетамол је ограничен на дневну дозу, пажљиво узимајући у обзир све изворе, а у случајевима тешке дисфункције јетре, бира се индивидуални план за управљање болом. [29]

Табела 6. Посебне групе и практичне смернице

Ситуација	Шта треба узети у обзир	Практично решење
Трудноћа	Ризици нестероидних антиинфламаторних лекова од 20. недеље	Парацетамол је пожељнији, укратко на основу индикација
Хронична болест бубрега	Ризик од погоршања функције бубрега	Избегавајте нестероидне антиинфламаторне лекове или их користите краткотрајно уз праћење
Кардиоваскуларне болести	Повећан ризик од срчаног и можданог удара	Минималне дозе, кратки курсеви, процена алтернатива
Болести јетре	Ризик од хепатотоксичности парацетамола	Ограничите дневни унос, узмите у обзир све изворе

Према важећим клиничким смерницама и регулаторним упозорењима. [30]

Како правилно узимати пилуле

Почните са најнижом ефикасном дозом и процењујте ефекат у честим интервалима, смањујући учесталост како се стање побољшава. Избегавајте истовремену употребу два нестероидна антиинфламаторна лека и пажљиво израчунајте укупну дозу парацетамола од свих лекова. Ако имате факторе ризика за гастроинтестинално крварење, заштитите желудац инхибитором протонске пумпе и избегавајте комбиновање са алкохолом. [31]

Ако се НСАИЛ морају користити уз мале дозе аспирина, одржавајте временске интервале како бисте избегли угрожавање кардиопротективних ефеката аспирина. Приликом прописивања терапије пацијентима са хроничним стањима, пратите безбедносни профил и избегавајте комбинације високог ризика, укључујући „троструки ударац“ за оштећење бубрега. [32]

Кратак алгоритам за избор

1. Елиминишите „црвене заставице“. 2) Максимизирајте нефармаколошке мере и локалне облике. 3) За системску терапију, почните са кратким курсом нестероидних антиинфламаторних лекова ако постоји инфламаторна компонента, или парацетамолом ако је контраиндикован. 4) За хронични, упорни бол, размотрите дулоксетин или трицикличне антидепресиве као адјувансе. 5) Увек процените ризике и интеракције, укључујући кардиоваскуларни и бубрежни профил. [33]