Тактика управљања трудноћом и поновним испоруком код пацијента са протетским срчаним вентилом

У последње две деценије постојао је тренд повећања броја трудница са протетским срчаним вентилом. У акушера, интерниста, кардиолога имају проблема са одржавањем оваквих пацијената, због физиолошких карактеристика трудноће (тенденцију да хиперкоагулабилност), могућност развијања утерине крварења током порођаја, тешкоће корекција антикоагулације на позадини царским резом. Код пацијената са вештачким срчаним залисцима су у ризику за тромбоемболијских компликација, бактеријски ендокардитис, протетичких поремећаја функције због формирања фистула око импланта због шава квара или тромбозе уградње вештачког вентила. Према светским статистикама, морталитет мајки код жена са вештачким срчаним вентилом износи 2,9%.

Дуго времена нису постојали јединствени стандарди или клиничке препоруке за управљање трудницама са вјештачким срчаним вентилом. У 2003. Години, било је препоруке Америчког колеџа за кардиологију и Америцан Хеарт Ассоциатион за управљање пацијената са стечених срчаних мана, ревидирани 2006. И 2008. Године, гдје је посебно поглавље о управљању трудноће и препорукама Европског удружења кардиолога за лечење кардиоваскуларних болести код трудница. У 2010. Години, у нашој земљи је било национално смернице "Дијагностика и лечење кардиоваскуларних болести у трудноћи", развијен од стране стручног комитета Алл-руског научног друштва кардиолога. Ове смернице детаил могуће протоколе за труднице са вештачким срчаним залисцима, зависно од врсте вентила, свом ставу и додатних фактора ризика, као што ранијих тромбоемболије или срчаног ритма поремећаја, предностима и могућим компликацијама у примену логгинг.

У литератури о питању трудноће са вештачким срчаним залисцима, она наглашава потребу за планирањем трудноће, детаљно објашњење од алтернатива трудноће жене и њеног партнера, као и обезбедити да информације о предностима и ризицима сваког од протокола антикоагулантне терапије за мајке и фетуса.

Ризик од трудноће са вештачким срчаним вентилом зависи од врсте протезе и њеног положаја, као и од присутности истовремене патологије. Стога, трудноћа са протезом аортног вентила представља мање тромборогенски ризик него са протетичким митралним, плућним или трицуспид вентилом или са мултивалентном протетиком. Иницијална тромбогеност протезе зависи од њене врсте. Протезе као што су карбриде, Медтрониц Халл, Ст. Јуде Медицалс имају ниску тромбогеност, док су протезе Старр-Едвардс високе тромбогене. Ризик од компликација током трудноће такође се повећава ако постоји историја претходног тромбоемболизма, атријалне фибрилације, митралне стенозе, хиперкоагулације. До данас, многа питања остају контроверзна. Не постоји консензус о најпожељнијој врсти вентила када је потребно да је уградите код жена које планирају трудноћу. Биопростхеси имају низак тромбогени ризик, али брзо дегенерирају. Механички вентили су издржљиви, али захтевају доживотну антикоагулантну терапију и имају повећан ризик од тромботичних и хеморагичних компликација. Питање избора вентила треба одлучити појединачно у сваком појединачном случају.

Тренутно, за антикоагулантне терапије у вештачким срчаним залисцима се користе варфарин и друге антагонисте К витамина, хепарина (нефракционисаног и ниско-молекулске тежине хепарина). Користећи пружа поуздану варфарин антикоагулантна, али често доводи до компликација фетуса (као што су ембриопатхи, спонтаног побачаја у раној трудноћи и превременог порођаја). Укупан ризик од кумаринске ембрионије је око 5-10% код пацијената који узимају варфарин у 5-12 недеља гестације. Приказана је могућност везе између фреквенције ембрионозе и дозе лека. Дакле, доза варфарина више од 5 мг дневно доводи до развоја ембриопатије у скоро 50% случајева. Контрола система коагулације крви приликом узимања варфарина контролише ИНР (циљни ниво 2.0-3.5, у зависности од положаја вентилске протезе).

Хепарин не представља ризик за фетус, али није тако ефикасан у односу на антикоагулацију. Инциденца тромбоемболијских компликација са хепарином током целе трудноће износи 33% (у поређењу са 3,9% код употребе варфарина). Али постоје озбиљне компликације употребе хепарина од мајке - крварења, остеопорозе, хепарин-индукована тромбоцитопенија, тромбоемболијских компликација, што ограничава његову употребу у акушерске праксе. Провођење трудне жене на нефракционисаном хепарину је проблематично, јер је тешко константно пратити АПТТВ и одржавати његов константни ниво. Употреба хепарина мале молекулске тежине у таквим случајевима и даље је контроверзно питање - њихова употреба у трудноћи са протетским срчаним вентилом још није довољно проучена.

Постоји неколико извештаја о трудноћи од вештачких срчаних залистака: алтернатива трудноће варфарином је варфарин отказ пре зачећа са замену за нефракционисаног или мале молекулске хепарина на 13 недеља како би се смањила ембриопати ризика. Тада је варфарин поново прописан до 34 недеље гестације уз накнадни пренос пацијента на нефракционисани или низак молекуларни хепарин пре испоруке. Такође је могуће заменити варфарин нефракционисаним хепарином у периоду од 5 до 12 недеља, након чега следи наставак варфарина до 35 недеља. Од 36 недеља до рођења, варфарин се замењује хепарином. Постоји протокол за обављање терапеутска доза ЛМВХ током трудноће под контролом анти-Кса (препоручено максимизирања вредности које препоручује произвођач анти Кса 4 часа након поткожне ињекције). На крају, могуће је одржати читаву трудноћу на нефракционисаном хепарину, чиме се одржава ниво АПТТВ на нивоу од 1,5-2 пута већи од његових нормалних вредности (обично 24-34 секунде). 8 сати пре операције царског реза, хепарин се поништава уз наставак након рођења у току дана заједно са варфарином док се не постигне ниво ИНР 2.0. Онда је хепарин отказан.

У случају породне ситуације која захтева хитну испоруку док узима варфарин, неопходна је свежа замрзнута плазма за смањење губитка крви, јер се ефекат витамина К постиже само у року од 24 сата. Одлучује о начину антикоагулантне терапије током трудноће треба да обухвати процену ризика од тромбоемболије, укључујући врсту и положај вентила, тромбоемболијских поремећаја у историји, јер је избор терапије треба да утиче на преференције пацијента.

У литератури постоје описи рада код пацијената са протетским срчаним вентилом. У ГАЗУ РКБ МЗ РТ од 1981, испорука је обављена код 13 пацијената са протетским срчаним вентилом. Међутим, у литератури која нам је на располагању, нисмо срели опис поновљене испоруке код пацијента са протетским срчаним вентилом. Имајући у виду релевантност и лоше познавање овог проблема, пружамо наше сопствено клиничко праћење.

У октобру 2007. Године, трудна О 24 година уписано у одељењу патологије трудноће Гаусе рцх РТ Министарства здравља са дијагнозом трудноће је 37-38 недеља, стања после замене аортне валвуле на изречену аорте вентил аорте инсуфицијенција са двокрилна 1996. Године, срчани ритам поремећаја у анамнези (вентрикуларна тахикардија), ширење асцендентне аорте, ЦХФ0, ФК1.

Од анамнезе: 1996. Године оперирана је на инсуфицијенцији аортног вентила са бикуспидним аортним вентилом (протетика аортног вентила са протезом карбомедике). У постоперативном периоду сам узимала фенилин 1,5 таблете дневно, уз одржавање нивоа ПТИ 63-65%. Током трудноће (2007), узимала је фенилин до 14-15 недеља, а затим је прешла на 2,5 мг варфарина. (подешавање дозе под контролом ИНР на нивоу 2,25-2,5, ПТИ - 40-50%).

Ток трудноће: први и трећи триместар без карактеристика. У другом тромесечју за ултразвук, дошло је до повреде фетоплаценталног крвотока ИА степена. Третман је спроведен ради побољшања фетоплаценталног крвотока у дневној болници. На Ецхоцсу: АК протеза функционише нормално. Димензије срчаних шупљина су у нормалним границама. Ширење асцендентне аорте. Умерена митрална и трикуспидна регургитација. Плућни артеријски вентил без знакова инсуфицијенције.

Узимајући у обзир ектрагениталну патологију, одлучено је да се трудноћа заврши радом царског реза планираним путем.

Варфарин се прописује 2,5 мг. 1 пут дневно, са подешавањем дозе за одржавање циљаних ИНР нивоа у опсегу 2.0-3.0 и ПТИ у опсегу од 50-70% (80-100% норма). 9 дана пре испоруке варфарина, хепарин је прекинут у дози од 5000 ЕД субкутано 3 пута дневно под контролом АПТТВ (циљни ниво од 45 секунди). У периоду од 38-39 недеља трудноће, пацијент је прошао планирану операцију царским резом, извезла је девојчица од 2890 тежина, за 8-9 поена на скали Апгар. Трајање операције је 51 мин. Губитак крви је био 700 мл. Операција је прошла без компликација. Антибактеријска терапија је започела интраоперативно (након стезања пупчане врпце) и наставила се у постоперативном периоду. 10 сати након операције, хепарин 5000 јединица је субкутано убризгано 3 пута дневно под контролом АПТТ-а да би се постигао циљни ниво АПТТ-а. Трећег дана након порођаја, варфарин је узиман по 2,5 мг. 1 пут дневно. Истовремено, доза хепарина је смањена на 2500 јединица 3 пута дневно. На дан 5 дана након испоруке, администрација хепарина је прекинута. Два дана, доза варфарина је прилагођена свакодневним надзором МНО и ПТИ. Постпартални период прошао је без компликација. Дванаестог дана након операције на позадини узимања варфарина у дози од 5 мг. Дневно у стабилном коагулограму.

Пацијент се отпушта 13 дана након порођаја у задовољавајућем стању под надзором кардиолога. Препоручена контрола ПТИ и ИНР-а у првој недељи 3 пута, у другој недељи 2 пута, у трећој недељи 1 пут, у наредним недељама 1 пут у 2 недеље. У касном постпартумном периоду нису примећене компликације од мајке и дјетета. Тренутно је девојка стару 4 године, која расте и развија се нормално. Од вршњака у развоју не заостаје.

У фебруару 2011, у зависности од узимања високе дозе варфарина (5 мг дневно), дошло је до друге непланиране трудноће, што је довело до потпуног спонтаног абортуса у 11 недеља. У августу исте године, у доби од 29 година, постојала је трећа трудноћа, такође непланирана, коју је пацијент одлучио да задржи.

У мају 2012. Године ушла је у Одјељење за патологију трудноће ГАСУ РКБ МХ РТ са дијагнозом: трудноћа 36 недеља, ожиљак у материци; стање после замјене аортног вентила 1996. Године због изразитог отказа аортног вентила са бикуспидним аортним вентилом, умерено ширење асцендентне аорте. ЦХФ 0. ФЦ 1. Хромозомска абнормалност фетуса (према ултразвуку). Асиметрични облик интраутерине ретардације раста. Превазишао породичну анамнезу.

Ток те трудноће: трудноћа се десила непланирана у дози варфарина 5 мг. Дневно. Након откривања чињенице о трудноћи, доза варфарина је смањена на 3,125 мг. (циљ ИНР 2.5-3.5) како би се смањио тератогени ефекат лека на фетусу. У другом тромесечју за ултразвук је откривено кршење фетоплаценталног крвотока ИА ст., Лечење је спроведено ради побољшања фетоплаценталног крвотока. У периоду од 33 недеље трудноће са ултразвуком пронађени су маркери хромозомске абнормалности - вентрикуломегалија, скраћивање тубуларних костију (асиметрична ЗВУР). Породична историја је оптерећена - други муж пацијента има хипохондроплазију, аутосомалну доминантну врсту наслеђивања са ризиком од потомства од 50%. Трудница је одбила кордоцентезу која јој је понуђена.

Дан пре испоруке спровео фетуса ултразвука открила: фетуса величину предност од 37-38 недеља, 35-36 недеља, желуца, цевасти кост 31 -32 току бочне коморе - 7 мм. Маса воћа 2620 г. Један кабл око врата фетуса. Миометријум у пројекцији ожиљака износи 3,4-3,8 мм.

Током Ецхо ЦС, није било абнормалности у функцији простате протезе аорте. Запажено је умерено ширење асцендентне аорте.

Третман: доза варфарина се смањује на 2,5 мг. Дневно. 9 дана пре испоруке, трудница је пребачена у хепарин 5000 ЕД 3 пута дневно, онда је доза хепарина повећана на 5000 ЕД 4 пута дневно под контролом АПТТ након сваке ињекције. 8 сати пре испоруке, хепарин се отказује.

У гестацијском добу од 38 недеља извршен је планирани царски рез, женска женска тежина 2450 грама, висока 47 цм, била је скуплирана са 8-9 поена на скали Апгар. Трајање операције је 40 минута. Губитак крви од 500 мл. Компликације нису биле. Да би се спречио бактеријски ендокардитис интраоперативно и у постоперативном периоду, прописана је антибактеријска терапија. Дијете је прегледао неонатолог, дијагноза је направљена: интраутерална хипотрофија 1. Степена. Ниједна друга патологија није идентификована.

Администрација хепарина је настављена 12 сати након порођаја на 5000 јединица 3 пута дневно. Једног дана након царског реза, хепарин је отказан, а 0.6 мг фракипарина је примењено. 2 пута дневно, субкутано (под контролом Д-димера), истог дана, настављена је употреба варфарина у дози од 2,5 мг. Уз накнадну корекцију дозе до 5 мг и даље до 6,5 мг (да би се постигао циљни ИНР). На дан 5. После операције, ИНР 2.3; ПТИ 50%. Постпартални период без компликација.

Пацијент је испуштен 9. Дана након операције са дететом у задовољавајућем стању под надзором кардиолога да би исправио дози антикоагулантне терапије под контролом параметара система коагулације крви.

Према литератури, почетак и продужење трудноће код жена са вештачким срчаним вентилом није препоручљиво. Интересовање клиничког посматрања лежи у чињеници да се пацијент са протетским срчаним вентилом поново испоручује уз повољан исход са адекватно одабраном антикоагулантном терапијом.

Кандидат медицинских наука, асистент Одељења за акушерство и гинекологију Нигматуллина Нигина Амоновна. Управљање трудноћом и тактиком поновљене испоруке код пацијента са протетским срчаним вентилом // Практична медицина. 8 (64) Децембар 2012 / запремина 1

[1], [2], [3], [4], [5]