Трансплантација: индикације, припрема, техника

Клиничка трансплантологија је комплекс медицинских знања и вјештина који омогућавају кориштење трансплантације као метода лијечења различитих болести које не одговарају традиционалним методама лијечења.

Главна подручја рада у области клиничке трансплантологије:

• идентификација и избор потенцијалних прималаца донаторских органа;
• извођење одговарајуће хируршке интервенције;
• спровођење адекватног имуносупресивног третмана како би се максимализовао живот трансплантата и примаоца.

Клинички трансплантација развијен на основу најсавременијим методама дијагностике, хирургије, анестезиологије и интензивне неге, имунологије, фармакологије, и други. Заузврат, практичне потребе клиничке трансплантације да стимулише развој ових области медицинске науке.

Развој клиничке трансплантологије олакшао је експериментални рад руског научника В.П. Демикхова у 40-60-их година прошлог века. Поставио је темеље хируршких техника за трансплантацију различитих органа, али се клинички развој његових идеја десио у иностранству.

Први успешно трансплантовани орган био је бубрег (Мурраи Ј., Бостон, САД, 1954). То је била повезана трансплантација: донатор је био идентичан двојац примаоца који је боловао од хроничне бубрежне инсуфицијенције. У 1963. Т. Схтартсл у Денверу (САД) покренула клинички трансплантација јетре, али прави успех је то постигнуто само у 1967. У истој години Кс Бариард у Кејптауну (Јужна Африка) врши прву успешну трансплантацију срца. Први трансплантација кадаверичних панкреаса човека је направљен у 1966. В. Келли и Р. Лиллихеи на Универзитетској клиници у Минесоти (САД). Пацијент са дијабетес мелитусом са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом имплантиран је сегментом панкреаса и бубрега. Као резултат тога, први пут је постигнута готово потпуна рехабилитација пацијента - инсулин инсулина и дијализа. Панкреас је други орган после бубрега, успешно је трансплантиран из живог сродног донатора. Иста операција се такође производи на Универзитету Минесота 1979. Први успешан трансплантација плућа изведена Ј. Харди 1963. У Миссиссиппи клиници (САД), а 1981. Б. Реитз (Станфорд, УСА) је успела, пресађено срце комплекса Светло.

1980 у историји трансплантације се сматра почетком "Цицлоспорин" ере, када је, након експеримената Р Цалне у Кембриџу (Велика Британија) у клиничкој пракси је уведен потпуно нови имуносупресивно такролимус. Употреба овог лека значајно је побољшала резултате трансплантације органа и омогућила постизање дугорочног преживљавања прималаца са функционалним трансплантацијама.

Касних 1980-тих-почетком 1990-их су обележила је настанак и развој новог правца клиничке трансплантације - Трансплантација јетре од живог даваоца фрагмената (Раиа Ц, Бразил, 1988, Стронг РВ, Аустралија, 1989; Бролсх Кс., САД 1989 ).

У нашој земљи прва успешна трансплантација бубрега обавила је академик Б.В. Петровски 15. Април 1965. Ова трансплантација од живог сродног донора (од мајке до сина) покренула је развој клиничке трансплантологије у домаћој медицини. Ин1987, академик В.И. Шумаков успешно пресадио срце по први пут, а 1990. Године група специјалиста Руског истраживачког центра за хирургију Руске академије медицинских наука (РСЦЦ РАМС), под надзором професора А.К. Иерамисхантсева је извршила прву ортотопну трансплантацију јетре у Русији. 2004. Године извршена је прва успешна трансплантација панкреаса (користећи његов дистални фрагмент из живог сродног донора), а 2006. Године - танко црево. Од 1997. Године, Руска академија медицинских наука изводила је трансплантацију јетре (СВ Гаутхиер).

Сврха трансплантације

Медицинска пракса и бројне студије домаћих аутора указују на присуство великог броја пацијената који пате од терминалних јетре, бубрега, срца, плућа, интестиналних лезија, у којима најчешће коришћене методе лечења привремено стабилизују стање болесника. Поред хуманитарних вредности трансплантације, као радикалном облику помоћи како би се одржи живот и вратити здравље, и његове очигледне социјалне и економске користи у односу на дугим, скупим и неперспективних конзервативни и палијативне операције. Као резултат коришћења трансплантације, друштво се враћа пуним члановима са очуваним радним капацитетом, могућношћу стварања породице и рођења деце.

Индикације за трансплантацију

Светско искуство трансплантације указује на то да резултати интервенције у великој мјери зависе од исправности процјене индикација, контраиндикација и избора оптималног тренутка операције код одређеног потенцијалног примаоца. Ток болести захтева анализу из перспективе очекиваног живота како у одсуству, тако и после трансплантације, узимајући у обзир потребу за доживотном имуносупресијом изазвана леком. Неефикасност терапеутских или хируршких метода лечења је главни критеријум при избору потенцијалних прималаца донаторских органа.

Код одређивања оптималног тренутка трансплантације код деце, старост детета је од великог значаја. Посматрани Побољшање у резултатима трансплантације органа у њих повећањем старости и телесне тежине није разлог за одлагање, на пример, трансплантација јетре приликом жучних атрезијом или тешка инсуфицијенција јетре. С друге стране, релативно стабилна стање детета, на пример, у холестазном оштећење јетре (жучног хипоплазије, Цароли болест, Баилера болести, итд.), Хронична бубрежна инсуфицијенција, на делотворан перитонеалне или хемодијализе допушта да одложи операцију док не постигну стабилну државу на фоне конзервативни третман . Међутим, период за који је лежао трансплантација не би требало да буде претерано дуго да одложи физички и интелектуални развој детета није постати неповратан.

Тако се постављају следећи принципи и критеријуми за одабир потенцијалних прималаца трансплантације органа:

• Присуство индикација за трансплантацију:
  • неповратно напредујуће оштећење органа, које манифестује један или више синдрома који угрожавају живот;
  • неефикасност конзервативне терапије и хируршких метода лечења.
• Одсуство апсолутних контраиндикација.
• Погодна прогноза животног живота након трансплантације (у зависности од носолошког облика болести).

Индикације за трансплантацију су веома специфичне за сваки специфични орган и одређују се спектром носних облика. Истовремено, контраиндикације су прилично универзалне и треба их узети у обзир при избору и припреми примаоца за трансплантацију било ког органа.

Припрема за трансплантацију

Преоперативна припрема се врши у циљу евентуалног побољшања здравственог стања потенцијалног примаоца и елиминације фактора који могу негативно утицати на ток операције и постоперативног периода. Стога можемо говорити о две компоненте преоперативног третмана потенцијалних прималаца донаторских органа:

• третман који има за циљ уклањање или смањење релативних контраиндикација на трансплантацију;
• третман који има за циљ одржавање живота пацијента у очекивању трансплантације и оптимизацију његовог физичког стања у вријеме операције.

Листа чекања је документ за регистрацију пацијената којима је потребна трансплантација једног или другог органа. У њему ноте натписне плоче, дијагнозе, датум оснивања, степен озбиљности болести, присуство компликација, као и податке који су потребни за избор донора органа -. Блоод, антропометријских параметара, резултати ХЛА-куцања, ниво већ постојећих антитела, итд подаци се стално ажурира у светлу улазак у листу нових пацијената, промену њиховог статуса итд.

Пацијент није укључен у листу чекања органа донатора у присуству било којег фокуса инфекције изван органа који се замењује, јер могу изазвати озбиљне компликације на позадини имуносупресиве терапије у посттрансплантацијском периоду. У складу са природом инфективног процеса, спроводи се третман, ефективност се контролише серијским бактериолошким и виролошким студијама.

Изазвана лековима имуносупресија, која се традиционално одржава да смањи аутоимуне манифестација хроничне болести јетре, бубрега, срца, плућа, и предвиђа именовање високих доза кортикостероида, ствара повољне услове за развој различитих инфективних процеса и постојање патогена, који могу бити активирани након трансплантације. Сходно томе, терапија кортикостероидима повучена током преоперативне припреме, затим реорганизација лезија бактеријског, вирусног и / или гљивичне инфекције.

У процесу испитивања пацијената, нарочито дјеце, откривена су кршења нутритивног статуса различите тежине, чија је корекција код висококалоричних смеша које садрже велике количине протеина тешко код пацијената са обољењем јетре и бубрега. Из тог разлога, препоручљиво је да се користи нутриционистичке производе, који се састоје углавном БЦАА, кетоаналогов есенцијалне аминокиселине и протеине поврћа, уз мањак масних растворљивих витамина и минерала. Пацијенти са синдромом инсуфицијенције црева који чекају на трансплантацију танког црева морају испунити потпуну парентералну исхрану.

Важна компонента преоперативног управљања потенцијалним приматељем је психолошка припрема.

Интегрална процена показатеља статуса пацијента омогућава утврђивање прогнозе болести и додјељивање пацијента једној или другој групи у смислу хитности трансплантације:

• Пацијенти којима је потребна стална интензивна нега, захтевају хитну операцију.
• Пацијентима који захтевају медицинску помоћ за пацијенте обично је потребно обавити операцију у року од неколико недеља.
• Пацијенти у стабилном стању могу очекивати трансплантацију неколико месеци, а периодично су хоспитализовани да спрече прогресију компликација хроничне болести.

Донаторски органи за трансплантацију

Сродна трансплантација постало могуће због присуства упарених органа (бубрега, плућа) и специјалних особина појединих анатомофизиологицхеских неупарене солидних људских органа (јетре, панкреаса, танког црева), и кроз континуирано побољшање хируршких техника и парахирургицхеских.

У том случају, однос између троуглу "болесни живи донатора доктора" заснован не само на заједничким деонтолошких ставовима када је у потпуности прерогатив даје пацијенту, и уз информисано и добровољне одлуке од стране донатора.

[1], [2], [3],

Карактеристике хируршке интервенције у трансплантацији

Идеолошка основа операције код живог донатора је комбинација минимизирања донаторског ризика и добијања висококвалитетног графта. Ове интервенције имају низ посебних карактеристика које не дозвољавају да се оне класификују као опште хируршке манипулације:

• операција се обавља у здравој особи;
• компликације подразумевају угрожавање живота и здравља двоје људи одједном - донатора и примаоца;
• мобилизација органа или одвајање његовог фрагмента врши се у условима континуираног циркулације овог органа.

Главни задаци хируршке технике и анестезије у живим донаторима:

• минимизирање радне повреде;
• минимизирање губитка крви;
• Искључење исхемијског оштећења органа током хируршких манипулација;
• Смањење времена термичке исхемије приликом узимања трансплантата.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Перфузија и конзервација фрагментарна трансплантација

Без обзира на врсту добијеног графт одмах после његовог повлачења из тела донора графта ставља у фиоку стерилног леда, где после канулације аферентне пловила почети перфузије очување раствора на температури од +40 ° Ц. Тренутно, у пракси сродне трансплантације, често се користи конзервативно рјешење "Цустодиол". Критеријум довољности перфузије - достава чист (без крви) раствор за заштиту дрвета из уста вену графта. Затим, графт се поставља у раствор конзерванса на температури од + 40 ° Ц, где се складишти пре имплантације.

Оперативне карактеристике

Трансплантација може бити тешка последица раније одложене операције у абдомена или грудног коша органа, тако да је одлука да се ови пацијенти у броју од потенцијалних прималаца се, у зависности од индивидуалног хирурга искуство трансплантације.

Контраиндикације за трансплантацију

Ундер контраиндикација за трансплантације разуме уколико пацијент има неке болести или стања која представљају непосредну опасност по живот, а не само да не могу исправити пресађивања, али такође може бити погоршана због свог следећег или имуносупресивне терапије фаталног. Постоји одређена група држава у којима обављање трансплантације, чак и када је индиковано, очигледно је бесмислена или штетан са становишта живота прогнозе за одређеног пацијента.

Међу контраиндикацијама за трансплантацију органа су апсолутни и релативни. Као апсолутне контраиндикације разматрају:

• непоправљиве повреде функције виталних органа, укључујући и централни нервни систем;
• инфективни процес ван тела који се замењује, на пример, туберкулоза, АИДС или било која друга неприлагодљива системска или локална инфекција;
• онколошке болести изван тела треба заменити;
• присуство малформација које прате основну болест, које није предмет корекције и није компатибилно са дугим веком трајања.

У процесу акумулирања искуства клиничке трансплантације побољшане су методе примопредаје обуке и одржавање виталних функција током њиховог чекања на операцију. Сходно томе, неке контраиндикације, претходно сматра апсолутно, прешао у категорију релативних контраиндикација, односно стања која повећавају ризик од ометања или компликује његово техничко извршење, али, ако успе, не утичу на добру прогнозу после операције.

Побољшање хируршких и анестезијских техника омогућило је оптимизацију услова трансплантације чак иу новорођенчадском периоду. На пример, рано доба детета је искључено из броја контраиндикација. Постепено гурне границе максималне старости потенцијалног примаоца, јер су контраиндикације одређене не толико од њих као што су истовремене болести и могућност спречавања компликација.

У процесу припреме пацијента за трансплантацију одређеног органа, успјешна корекција статуса је могућа са минимизацијом и чак елиминацијом броја релативних контраиндикација (инфекција, дијабетес мелитус итд.).

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Одбацивање реакције и имуносупресивни третман

Уласком у организам примаоца, трансплантација постаје узрок и предмет имунолошког одговора. Реакција на донорски орган укључује читав низ секвенцијалних ћелијских и молекуларних процеса, који заједно доводе до клиничке слике синдрома одбацивања. Главне компоненте његове појаве су већ постојећа донаторска специфична ХЛА антитела и "препознавање" генетски ванземаљских ХЛА антигена имунолошким системом. Механизмом деловања на ткивима органа донатора, искључивање се разликује од превладавања активности антитела (хуморално, хиперактивно одбацивање) и акутног одбијања ћелија. Треба имати на уму да се оба механизма могу укључити у развој ове реакције. У касном периоду после трансплантације могуће је развити хронично одбацивање донаторског органа, који се првенствено заснива на имунокомплексним механизмима.

Избор протокола за имуносупресивно лијечење зависи од многих фактора: врсте органа донатора, случајности крвне групе, степена компатибилности ткива, квалитета трансплантата и почетног стања примаоца. Имуносупресија у различитим стадијумима периода после трансплантације се мења у складу са манифестацијама реакције одбацивања и општим статусом пацијента.

Употреба сродних трансплантата значајно поједностављује спровођење имуносупресије изазване лековима. Ово је нарочито приметно када су непосредни сродници примаоца донатори: родитељи или браћа и сестре. У таквим случајевима се примећује случајност три или четири ХЛА антигена из шест стандардних дијагноза. Упркос чињеници да је реакција одбацивања свакако присутна, њене манифестације су толико безначајне да их могу зауставити мање дозе имуносупресива. Вероватноћа кризе одбацивања повезаног графта је веома мала и може се изазвати само неовлашћеним укидањем дроге.

Опште је познато да је трансплантација органа обухвата третман имуносупресивне током периода функционисања органа донатора у примаоца. У поређењу са другим трансплантираних органа попут бубрега, панкреаса, плућа, срце, танког црева, јетре заузима посебно место. То је имунокомпетентни орган који има толеранцију на имунски одговор примаоца. Више од 30 година искуства у трансплантацији је показала да када се правилно имуносупресија просечна рок опстанак јетре трансплантацију је много већа од других трансплантираних органа. Око 70% примаоца јетре донора показује десетогодишњи опстанак. Дуже излагање хепатиц графт прималац организам ствара такозвани мицроцхимерисм обезбеђивање повољне услове за постепено смањење доза имуносупресивима све до стероида повлачење и затим, код неких пацијената, целокупно укидање имуносупресији лека који реалније примаоцима повезани трансплантацију због јасно већим Иницијална ткива компатибилност.

Методе и накнадна брига

Принципи добивања графта од донатора у стању смрти мозга

Донаторске органи су уклоњене из мртвог тела током компликоване хируршке интервенције, што подразумијева добијање максимални могући број Цадавериц органа погодних за трансплантацију пацијенте чекају трансплантације (мултиорганске уклањање). У повлачењу са више органа, добијају се срце, плућа, јетра, панкреас, црева, бубрези. Дистрибуција донатора органа спровођења регионалног координационог центра за донацију органа, у складу са општим листи чекања за све раде у области трансплантације центара на основу параметара личних компатибилност (крв, ткиво куцања, антропометријских параметара) и информације о императивним индикација за трансплантацију код пацијента. Процедура за уклањање органа вишеструког органа разрађена је праксом светске трансплантације. Постоје различите модификације које омогућавају очување квалитета органа што је више могуће. Кхолодова орган перфузије очување решење произведени директно у телу преминулог, након чега су уклоњени органи и стављен у контејнере који се транспортују до одредишта.

Коначна припрема донаторских органа за имплантацију се врши директно у оперативној соби, у којој се налази примаоц. Сврха тренинга је прилагодити анатомске карактеристике трансплантата на оне примаоца. Истовремено са припремом донаторског органа, прималац операције је у складу са одабраном опцијом имплантације. Модерн цлиницал трансплантација током трансплантације срца, јетре, плућа, комплекс срца-плућа и танког црева подразумева уклањање нападнутог органа уз накнадно имплантације донатора у свом месту (ортотопска трансплантације). Истовремено, бубреге и панкреаса се имплантирају хетеротопопно, без потребе да се уклањају сопствени органи примаоца.

Добијање органа или њихових фрагмената од живих донатора

Органи који се могу добити од живог донатора без оштећења здравља су бубреге, фрагменти јетре, дистални фрагмент панкреаса, локација танког црева и фракција лобање.

Неоспорна предност трансплантације од живог донатора је независност од система обезбеђивања од стране кадавских органа и сходно томе, могућност распоређивања операције у зависности од стања примаоца.

Главна предност графта од живог донатора је квалитет органа, који је предвиђен изборима иу неким случајевима припрема сродних донатора. То је због чињенице да су сродним донатором практично искључени негативни хемодинамски и ефекти лијекова на периоперативној фази донатора. На примјер, када се користи кадаварна јетра, вероватноћа озбиљније инзењалне лезије паренхима је увијек већа него код сродне трансплантације. Савремени ниво операције јетре и методе очувања органа омогућава добијање високо квалитетног пресађивања од живих донатора са минималним исхемичким и механичким оштећењима.

За разлику од трансплантација органа добијена након смрти, користећи фрагмент органа или органа од најближу родбину може очекивати своје повољнијем имунолошки адаптацију у примаоца због сличних карактеристика ХЛА-хаплотип. На крају, резултати водећих светских центара за трансплантацију указују на бољи дугорочни опстанак примаоца и трансплантата након трансплантације повезане са њима, него након трансплантације органа кадера. Конкретно, период "полуживота" трансплантације кадаверске бубрега је око 10 година, док за сродне - више од 25 година.

Период трансплантације

У периоду после трансплантације се подразумева живот примаоца са функционалним трансплантираним органом. Нормални ток у одраслом примаоцу подразумева опоравак од почетне болести, физичке и социјалне рехабилитације. Код деце, период после трансплантације треба да гарантује додатне услове, као што су физички раст, интелектуални развој и пубертет. Озбиљност почетног стања потенцијалних прималаца донаторских органа, трауматизма и трајања хируршке интервенције, у комбинацији са потребом за имуносупресивним третманом после трансплантације, одређују специфичности спровођења овог контигента пацијената. То подразумијева активну профилаксу, дијагнозу и елиминацију компликација, супституциону терапију која има за циљ компензацију претходно прекинутих функција, као и праћење процеса рехабилитације.

Посебности спровођења постоперативног периода код прималаца

Присуство више фактора ризика, као што су продужено главни операција, присуство дренажа, фармаколошког имуносупресије, дуготрајне употребе централних венских катетера - основа за масивне и дугорочне антибиотске профилаксе. У том циљу, настављају почела интраоперативну интравенско давање лекова цефалоспорина групу ИИИ или ИВ у дозе генерације 2000-4000 мг / дневно [код деце - 100 мг / кг к дневно)]. Промена антибактеријских лекова се врши у зависности од клиничке и лабораторијске слике иу складу са осетљивошћу микрофлора откривене током бактериолошког прегледа. Сви пацијенти са првог дана након трансплантације примењује флуцоназоле доза од 100-200 мг / дан за превенцију гљивичне инфекције и ганцикловира у дозама од 5 мгДкгхсут) за превенцију цитомегаловирус, вирус херпеса и Епстеин-Барр вирус инфекција. Период примене флуконазола одговара периоду антибиотске терапије. Превентивни ток ганцикловир је 2-3 недеље.

Исправљање нутриционог статуса са најадекватнијим допуњавањем трошкова енергије и благовременом компензацијом поремећаја метаболизма протеина постиже се уравнотеженом парентералном и ентералном исхраном. У првих 3-4 дана, сва парентерална исхрана се примењује код свих прималаца [35 кцал / (килограм)), који је укључен у протокол инфузионе терапије. Субститутивна терапија се врши инфузијом свеже замрзнуте плазме у комбинацији са раствором албумина.

Потреба за сталну употребу кортикостероида, као и тенденција да развију ерозивну и улцеративни лезије горњег гастроинтестиналног тракта у позадини стреса раном постоперативном периоду, предвиђа обавезно именовање блокатора Х2-хистамина рецептора, антацид и обавија средствима.

Трансплантација органа омогућава спасавање живота и враћање здравља великом броју пацијената са тешким обољењима који се не могу излечити другим методама. Клинички трансплантација захтева лекар пресађивање широко знање не само у хирургији, већ иу парахирургицхеских специјалитета као што су интензивне неге и ектрацорпореал детоксикације, имунологије и спроведе имуносупресија дроге, превенцији и лечењу инфекција.

Даљи развој клиничке трансплантологије у Русији подразумијева формирање, организацију и несметано функционисање система обезбеђивања органа са концептом смрти мозга. Успешно решење овог проблема зависи, пре свега, на нивоу свести становништва о стварним могућностима трансплантације органа и високом хуманизму донације органа.