Третман ХИВ-а и АИДС-а: протоколи и шеме

Модерно лечење ХИВ инфекције може спречити вирусну репликацију код већине пацијената, по правилу, прилично дуго времена и успорити прогресију болести у стадијум АИДС-а.

Индикације за хоспитализацију

Хоспитализација пацијената са ХИВ инфекцијом врши се узимајући у обзир озбиљност стања и клиничке податке, зависно од присуства секундарне или истовремене болести.

Исхрана и исхрана

Режим и исхрана се препоручују пацијентима према утврђеним носолиничким облицима.

[1], [2], [3], [4],

Лијек за лијечење ХИВ инфекције и АИДС-а

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Етиотропски третман ХИВ инфекције и АИДС-а

[12]

Антиретровирусни лекови препоручени за употребу

• Нуклеозидне / нуклеотидне инхибиторе реверзне транскриптазе (НРТИ) абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, пхоспхазиде.
• Ненуклеозидни инхибитори реверзне транскриптазе (ННРТИ): ефавиренз (ефавиренз), невирапин, етравирин.
• Ингибиторы протеазы (ИП-): атазанавира, индинавиром, лопинавира / ритонавира, нелфинавиром, фосампренавира, саквинавир, ритонавира (практично исполизуиут како ХБ примениаиут квалитативно боостер, првенствено око класса ИП), дарунавира.

Антиретровирусни лекови, дозе и режими за њихову употребу

Лек	Дозе и шема примене
Абацавир	300 мг двапут дневно
Ампренавир	1200 мг двапут дневно
Атазанавир	400 мг једном дневно
	300 мг атанасавира и 100 мг ритонавира једном дневно
Дарунавир	600 мг дарунавира и 100 мг ритонавира два пута дневно
Диданосине	250 или 400 мг једном дневно, зависно од телесне тежине
Зидовудин	200 мг 3 пута дневно
Индинавир	800 мг индинавира и 100 мг (или 200 мг) ритонавира два пута дневно
	800 мг 3 пута дневно
Ифавиренз	600 мг једном дневно
Ламивудин	150 мг двапут дневно
Лопинавир / ритонавир	399 / 99,9 мг двапут дневно
Невирапине	200 мг једном дневно током 14 дана, затим 2 пута дневно
Нелфинавир	750 мг 3 пута дневно
	1250 мг двапут дневно
Ритонавир	100 мг или 200 мг два пута дневно (користе се за повећање других инхибитора протеаза)
Сакуинавир	1200 мг 3 пута дневно
	1000 мг сакуинавир и 100 мг ритонавир 2 пута дневно
	1500 мг саквинавира и 100 мг ритонавира једном дневно
	2000 мг саквинавира и 100 мг ритонавира једном дневно
Ставудин	30 или 40 мг једном дневно, зависно од телесне тежине
Фосампренавир	1400 мг двапут дневно
	700 мг фосампренавир и 100 мг ритонавира два пута дневно
	1400 мг фосампренавирја и 200 мг ритонавира једном дневно
Енфувиртиде	90 мг 2 пута дневно (субкутано)
Етравирин	200 мг два пута дневно

Фактори који треба узети у обзир приликом одлучивања о преписивању антиретровирусних лијекова.

• Степен имунодефицијенције (процењен на основу броја ЦД4-лимфоцита).
• Ризик од прогресије болести (утврђен када се мери вирусно оптерећење).
• Спремност и жеља пацијента да започне лечење.
• Свесност пацијента о могућим нежељеним дејствима лекова и промени квалитета живота.
• Избор почетка терапије за постизање трајног виролошког одговора и одржавање максималног избора комбинација лијекова за каснију употребу.
• Фармакоекономска изводљивост избора различитих ХААРТ режима.

Да започнемо третман за ХИВ инфекцију, постоје одређене индикације.

Развијене су шеме употребе дрога (режима првог, другог и трећег реда), узимајући у обзир клиничка испитивања ефикасности антиретровирусних лекова.

[13], [14], [15],

Индикације за високо активну антиретровирусну терапију

Клиничка слика	Број ЦД4 + лимфоцита	Концентрација ХИВ РНК у серуму	Препоруке
Присуство индикативне болести или тешких симптома код АИДС-а	Свака вриједност	Свака вриједност	Почните или наставите са лијечењем
Асимптоматска струја	Број ЦД4 + лимфоцита прелази 350 ћелија на 1 μл	Вредност вирусног оптерећења не прелази 100.000 копија / мл	Наставите да пратите пацијента. ХААРТ не користите
		Вредност вирусног оптерећења прелази 100.000 копија / мл	Потреба за ХААРТ дискутовати заједно ХААРТ може препоручити када брзо смањење ЦД4 + лимфоцита (> 50 ћелија у 1 мм годишње), старијих од 55 година, или ко-инфекција ХИВ / ХЦВ
	Број ЦД4 + лимфоцита је 201-350 ћелија на 1 μл	Вредност вирусног оптерећења не прелази 20.000 копија / мл	Већина специјалиста препоручује одлагање ХААРТ-а. ЕАЦС препоручује ХААРТ без обзира на вирусно оптерећење
		Вредност вирусног оптерећења прелази 20.000 примерака; мл	Приказана је ХААРТ
		Свака вриједност виралног оптерећења	ХААРТ се препоручује да преписује са високим ризиком од брзе прогресије ХИВ инфекције (ако пацијент млађи од 50 година периодично користи интравенозне психоактивне супстанце). Постоји ризик од слабе примене
	Број ЦД4-лимфоцита не прелази 200 ћелија на 1 μл	Било који ниво виралног оптерећења	ХААРТ то препоручује

Режими лечења помоћу лекова прве линије

Један лек или комбинација графова А и Б (користите пожељну категорију)
	Бок А	Бок Б
Шеме селекције	ННИОТ: шумеће	Зидовудин и ламивудин (или цобивир) Фосфазид и ламивудин Абацавир и ламивудин (или киевка) - селекциона схема за могућности снимања на ХВ Б-5701
	ИП: атазанавир и ритонавир
	ИП: лопинавир или ритонавир (2 пута дневно)
	ИП: фосампренавир и ритонавир (2 пута дневно)
Алтернативне шеме	ННРТИ: невирапин	Абацавир и ламивудин (или кивеца) Диданозин и ламивудин
	ИП: атазанавир
	ПИ: фосампренавир
	ИП: фосампренавир и ритонавир (једном дневно)
	ИП: лопинавир или ритонавир (једном дневно)
Остали лекови који се понекад користе у терапији прве линије	Нелфинавир	Ставудин и ламивудин
	Ритонавир и саквинавир
	Зидовудин, ламивудин и абакавир (или тризивир)
	Цомбивир и абакавир
	Зидовудин и Кивеца

Терапијски режими коришћењем лекова друге линије (након процене разлога за неуспјех првог режима лијечења и провјере теста за отпорност вируса)

Почетна схема	Препоручене промене у терапији
2 НИОТ и ННРТИ	2 НРТИ (на основу резултата тестирања вируса за отпорност) и ИП (са или без ритонавира)
2 НРТИ и ПИ (понекад се додаје ритонавир)	2 НРТИ (на основу резултата тестирања вируса за отпорност) и ННРТИ
	2 НРТИ (на основу резултата испитивања вируса за отпорност) и алтернативног ПИ (са ритонавиром, на основу резултата испитивања вируса за отпорност)
3 НИОТ	2 НРТИ и ННРТИ или ПИ (са или без ритонавира, на основу резултата теста)

Обрасци терапије помоћу лекова треће линије (накнадни неуспеси ХААРТ-а)

Коришћене шеме	Препоруке за промену терапије
2 НИТ и ИП или 3 НИТ	НРТИ (на основу тестирања вируса у отпору), ННРТИ (ако нису користили ННРТИ, или отпор тест показује осетљивост вируса на лекове) и ИП, укључујући нове генерације, као што дарунавир ц ритонавира или не, на основу резултата тестирање)
НИОТ, ННИЦ и ИП	Додијелити више од једног НРТИ лијека у комбинацији са новим ПИ (повећан ритонавир на основу резултата теста) и енфувиртид

Принцип приступа лијечењу пацијената са ХИВ инфекцијом је доживотна употреба антиретровирусних лијекова.

Патогенетичка терапија и режими за лечење секундарних болести, најчешће регистровани код пацијената са ХИВ-ом

Третман ХИВ инфекције треба комбиновати са терапијом секундарних и истовремених болести. У већини случајева, лечење таквих болести има предност над ХААРТ-ом, јер тежина пацијентовог стања одређује присуство одређене носологије.

Цитомегаловирус инфекција

Лечење манифестне цитомегаловирусне инфекције.

• Три недељна терапија са ганцикловир (цименевене) у дози од 5 мг / кг 2 пута дневно интравенозно се успорава на сат.
• Валганцикловир (Валцит) се примењује у дози од 900 мг 2 пута дневно током 3 недеље (мање пожељно).

Третман и секундарна превенција активне цитомегаловирусне инфекције.

• Доделите тсимевен у дози од 1 г 3 пута дневно током 30 дана (ентерално).
• Нанети валцтите 900 мг једном дневно током 30 дана (ентерално).
• 4-недељна терапија са цименевеном се администрира на 5 мг / кг једном дневно интравенозно капање сат времена (мање пожељно).

[16], [17], [18]

Херпес инфекција узрокована вирусом херпес симплекса типа 3 (Варицелла Зостер)

• Додели ацикловир 800 мг 5 пута дневно (орално) или 750-1000 мг 3 пута дневно (интравенозно).
• Нанети валацикловир 1 г 3 пута дневно (унутра).
• Користите фамцицловир 500 мг 3 пута дневно током 7-10 дана (унутра).

Пнеумоцистис пнеумониа

Шема избора.

• Бисептол 120 мг / кг дневно у 4 подељене дозе 21 дана.

Алтернативне шеме.

• Клиндамицин у дози од 600 до 900 мг интравенски сваких 6-8 сати.
• Клиндамицин у дози од 300-450 мг орално сваких шест сати у комбинацији са примакуином (15-30 мг-кг) унутар.

Примарна и секундарна превенција Пнеумоцистисцаринии пнеумоније (на нивоу ЦД4-цоунт мање од 200 ћелија у 1 Л): Бисептолум у дози од 480 мг 2 пута дневно сваки други дан да се повећа број ЦД4-лимфоцита и 200 ћелија у 1 мм или више.

Токсоплазмоза (чешће се дијагностицира као церебрални облик)

Лечење токсоплазмозе почиње са најмању сумњом на болест, без чекања на резултате прегледа.

Шема избора.

• Додијелите 2 таблете фанандара 2 пута дневно у комбинацији са леуковорином (25 мг) интрамускуларно сваког другог дана током 6 недеља.

Алтернативне шеме.

• Нанети бисептол на 60 мг / кг дневно (у 2 дозе) током 6 недеља.
• Користите 5-флуороурацил (1,5 мг / кг на дан орално) у комбинацији са клиндамицином (1,8-2,4 г 2 пута дневно орално или интравенозно) током 6 недеља.
• Докицицлине (орално или интравенско дозирање ињекција 300-400 мг дневно) у комбинацији са кларитромицин (орални 500 мг 2 пута дневно) или сулфадиазин (унутра 1000-1500 мг) сваких шест сати за 1,5 месеци.

Саркома Капоси

ХААРТ је главни метод за спречавање прогресије болести и постизање клиничког побољшања. Са тешким обликом Капосијевог саркома. Који протиче уз укључивање унутрашњих органа у патолошком процесу, прописује проспидин у дози од 100 мг интрамускуларно током 30 дана.

Кандидозис стоматитис

Шема избора.

• Клотримазол лозенге (10 мг 5 пута дневно) док симптоми не нестану.

Алтернативне шеме.

• Флуконазол 100 мг дневно све док симптоми не нестану.
• Нистатин у дози од 500.000 јединица 4-5 пута дневно све док симптоми не нестану.
• Итраконазол (суспензија) на 100 мг дневно све док симптоми не нестану.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Кандидни есопхагитис

Шема избора.

• Флуконазол у дози од 200 мг на дан орално (до 800 мг дневно) током 2-3 недеље.

Алтернативне шеме.

• Итраконазол у капсулама од 200 мг дневно 2-3 недеље.
• Ријетко, по правилу, када је немогуће прописати другу схему, амфотерицин Б (0,6 мг / кг дневно интравенозно) се користи 10-14 дана.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Криптококни менингитис

Шема избора.

• Амфотерицин Б (0.7 мг / кг / дан интравенозно) у комбинацији са 5-флуцитозином (унутар 100 мг / кг дневно) током две недеље. Затим, флуконазол се примењује у дози од 400 мг дневно током два месеца или све док алкохол није саниран. Завршна фаза је терапија одржавања флуконазола (200 мг дневно) док се количина ЦД4 + лимфоцита не повећа на 200 ћелија у 1 μл или више.

Алтернативне шеме.

• Амфотерицин Б (у дози од 0.7-1.0 мг / кг дневно интравенозно) током две недеље. Затим примените флуконазол (унутар 400 мг дневно) током 8-10 недеља.
• Флуконазол (унутар 400-800 мг дневно) у комбинацији са 5-флуцитозином (унутар 100 мг / кг дневно) током 6-10 недеља.
• Користите амбизом (4 мг / кг дневно интравенозно) две недеље. Затим се флуцоназол (400 мг дневно) користи 8-10 недеља.

[33], [34], [35], [36],

Мицобацтериал инфецтион

У лечењу микобактеријезе код ХИВ-инфицираних пацијената, стандардни лекови се прописују и користе се уобичајени режими дозирања.

Карактеристике терапије микобактеријске инфекције код ХИВ-инфицираних пацијената.

• Како број ЦД4 + лимфоцита (мање од 100 ћелија у 1 мм) се примењују на пацијентима рифампицин или Рифабутин најмање 3 пута недељно као ретке прихватним лекова доводи до формирања отпора патогена. Трајање лечења се одређује појединачно.
• Са снажним смањењем броја ЦД4 + лимфоцита (мање од 100 ћелија на 1 μл), најмање четири лекова се користе за терапију туберкулозом током 2 месеца; онда оставите два лекова (користи се 4,5 месеца). Ако се анализира спутум након 2 месеца лечења, добијају се позитивни резултати, а затим се терапија спроводи у наредних 7 месеци.
• Када се открију екстрапулмонални облици туберкулозе, прописују се стандардни режими лечења плућне туберкулозе. Изузетак је милитарна туберкулоза, туберкулоза костију и зглобова, менингитис туберкулозе (третман се спроводи 12 месеци).
• Немогуће је истовремено започети третман туберкулозе и ХИВ инфекције услед суперпозиције споредних ефеката лекова користе, штетни услови интеракције лекова придржавање час припреме и вероватноће парадоксални реакције повезане са обновом имуног система. ХААРТ и лечење ТБ може да почне истовремено са наглим падом ЦД4 + лимфоцита до 50 ћелија у 1 мм (ако је пацијент трпи ТБ терапије).
• Не препоручујемо употребу ПИ и ННРТИ током антитуберкулозне терапије, са изузетком ефавиренза, ритонавира и комбинације ритонавира и саквинавира.

Хепатитис

Иницијална фаза антивирусне терапије хроничног хепатитиса Ц код пацијената са ХИВ инфекцијом је приказана у табели.

Иницијалне фазе антивирусне терапије хроничним вирусним хепатитисом Ц код пацијената са ХИВ инфекцијом

Број ЦД4 лимфоцита (ћелије у μл)	Принципи лечења ХЦВ и ХИВ-ом
<200	ХААРТ Препоручљиво је да изврши пре третмана ХЦВ, с обзиром на висок ризик од опортунистичких инфекција, као и могућност смањења броја ЦД4 _ лимфоцита у условима интерферона
201-500	Уз повећање броја ЦД4 + лимфоцита на 350 у 1 μл и више, може се започети лечење ХЦВ-ом. У другим случајевима, питање се решава колегијално. Третман секундарних болести има приоритет над антивирусном терапијом за вирусни хепатитис (питање лечења се разматра касније)
> 500	Ризик од прогресије инфекције је низак, а ХААРТ се може одложити. Најбоље је почети третман са ЦХЦ

Постављање имуноглобулина на ХИВ-инфициране пацијенте може се сматрати патогенетском терапијом.

Индикације за употребу имуноглобулина.

• Имунодефицијенција (са супституционим циљем).
• Идиопатска тромбоцитопенија са аутоимунским механизмом развоја (20 г протеина дневно).
• Тешке бактеријске и вирусне секундарне и истовремене болести.

Дозе лекова и терапија лечења зависе од степена имунодефицијенције, тежине болесиног стања, као и припреме групе имуноглобулина.

• Имуноглобулин нормалан (химимун Х), имуноглобулин ИГ ВЕНА Н ИВ Једна доза је 25-50 мл (интравенозно капање), производи се од три до десет инфузија. Поновна администрација се врши тек након 24 сата (или 48 сати или 72 сата).
• Октагам именује 200-400 мг кг (интравенски) сваких 3-4 недеље.

Медицинска и социјална експертиза

Приликом обављања медицинске и социјалне експертизе код пацијената са ХИВ-ом, узимају се у обзир озбиљност клиничких знака болести (стадијум инфекције ХИВ-ом). Социјалних разлога - немогућност извршавања (нпр хирург, стоматолог, акушер, реанимације, медицинско особље производњу парентералних манипулација радницима трансфузију станице и фабрике биомедицинске припреме у стручним дужности спадају припрема препарати за парентералну администрацију) - басе фор утврђивање трајне инвалидности. У случају немогућности професионалне преусмеравања одређених лица може се израдити ИИИ група физичке неспособности.

Питања привремени инвалидитет строго индивидуално одлучи, на основу озбиљности и трајања клиничких знакова различитих вођени "Упутства о правилима за испитивање привремене неспособности осигураника", затим допуне и исправке.

Да би се утврдио степен трајног губитка способности рада за пацијенте заражене ХИВ-ом, користи се Карновски индекс.

• Ако је Карновски индекс 100-90%, онда је активност пацијента у потпуности очувана.
• Способност пацијента да напорно ради је ограничена (може обавити лак посао) са индексном вриједношћу од 80-70%.
• Ако вредност индекса Карновски не прелази 60-30%. Пацијент може да се помера и брине о себи, али не може да ради (лежи или седи мање од 50% будног периода).
• Ограничење способности бриге о себи, пацијент лежи или сједи више од 50% времена буђења - вриједност индекса је 40-30%.
• Карновски индекс не прелази 20-10%: док је пацијент потпуно необрађен и не може се бринути за себе.

У фази примарних клиничких манифестација ХИВ инфекције (стадијуми ИИ и ИИИ), радни капацитет пацијената је у потпуности очуван (Карновски индекс је 90-100%).

У фази секундарних болести (ИВА степен), радни капацитет пацијената је такође потпуно сачуван (карновски индекс - 90-100%). У исто време, код неких пацијената, примећени су развој перзистентних астеничних поремећаја и формирања психоорганског синдрома; ово доводи до смањења способности за рад у потпуности (Карновски индекс - 70-80%). У овом случају, узимајући у обзир природу професионалне делатности, препоручује се пацијенту издати трећу групу инвалидитета.

У каснијим фазама ХИВ инфекције (ИВЦ бине) приметио чешће понављање секундарних болести, а постоји потреба за хоспитализацију (више пута) већина пацијената, што доводи до трајног инвалидитета (Карнофски индекс - 50-80%). У овом случају, пацијент се преноси у ИИ или ИИИ групу инвалидности. Изузетак су упорне лезије периферног нервног система са израженим оштећењем моторичких функција (Карновски индекс је 10-40%). Пацијенту се издаје прва група инвалидитета.

У фази секундарних болести (ИВБ стадијум) код свих пацијената постоји упорна инвалидност (Карновски индекс - 10-50%). У зависности од природе и озбиљности лезије, препоручује се успостављање И или ИИ групе инвалидности.

Клинички преглед

У циљу здравствене заштите за пацијенте са ХИВ инфекцијом и да се повећа трајање и побољша квалитет њиховог живота, као и мере против епидемије неопходне да се осигура максималну покривеност посматрања стационарно са ХИВ инфекцијом код пацијената.

Сви прегледи болесника са ХИВ-ом се обављају тек након добијања добровољне информативне сагласности. Препоручљиво је да активно позовете пацијенте са ХИВ-ом на периодичне прегледе, али не би требало да крши право људи да одбију преглед и лечење. Пацијент такође има право да изабере медицинску установу.

Клиничко испитивање болесника са ХИВ-ом се врши, вођена регулаторним документима.

Клиничко праћење болесника са ХИВ-ом се врши у амбулантним местима у месту боравка или у здравственој установи (за сталну медицинску негу пацијент је везан, на пример, у поликлинику или болницу).

У постављању пацијената инфицираних ХИВ вирусом у клиничком рачун потребе да га упозна са алгоритма и намене стационарно надзор, распоред посете лекара и специјалиста, за обављање лабораторијских и инструменталне студије. У исто вријеме, неопходна је сагласност пацијента да писмено испита (или одбије медицинску помоћ).

[37], [38]

Мере које су предузете током примарног прегледа

• Испитивање од лекара који долази (саветовање, сакупљање анамнезе, потпуни физички преглед).
• Регистрација секундарних болести, њихова динамика и ток.
• Регистрација истовремених болести.
• Процена квалитета живота пацијента (према Карновској скали).
• Радиографија грудног коша (уколико студија није обављена у последњих шест месеци).
• Ултразвук абдоминалне шупљине (јетра, жучне кесе, панкреаса) и бубрега.
• ЕКГ.
• Консултација офталмолога (испитати фундус).
• Консултације оториноларинголога (истражите тежину слуха и вестибуларну функцију).
• Консултације неуропатолога.
• Консултације стоматолога.
• Консултације гинеколога (за жене).
• Проучите серумску или плазму крв за антитела на ХИВ користећи ЕЛИСА методу.
• Општи преглед крви (хемоглобин и хематокрит: тромбоцити, еритроцити и леукоцити, формула леукоцита, ЕСР).
• Биохемијска анализа крви (урее и креатинина, АЛТ активност, АЦТ, алкалне фосфатазе, ЛДХ, ЦПК, амилазе или липазе, билирубина и његове фракције, глукоза, а укупни протеинске фракције).
• Општа анализа урина.
• Дефиниције маркера вирусног хепатитиса Б,. Ц, делта.
• Серолошка анализа - откривање маркера сифилиса, антитела на цитомегаловирус. Токсоплазма, ХСВ, П. Царинии.
• Проучавање фекалија за јаја црва и протозоа: сетва за дијагнозу салмонелозе.
• Узорак са туберкулином.
• Имунолошки преглед (имуни статус).
• Одређивање концентрације ХИВ РНК у крвном серуму.

Поновљени рутински прегледи се спроводе ради благовременог откривања индикација за постављање антиретровиралне терапије (или за његову корекцију). Количина планираног поновног испитивања зависи од стадијума болести и нивоа ЦД4-лимфоцита.

Услови клиничког прегледа

Фаза болести	Број ЦД4 + лимфоцита у 1 μл крви	Интервал (у недељама)
ИИ, ИИИ	> 500	24
	<500	12тх
	Непознато	24
ИВА, ИВБ	> 500	24
	<500	12тх
	Непознато	12тх
IVB (СПИД)		У зависности од клиничке слике

Консултације уских специјалиста (стоматолог, офталмолог, неуролог) се препоручују сваких шест месеци, прегледи других стручњака - према индикацијама.

Студија за детекцију маркера виралног хепатитиса Б и виралног хепатитиса Ц и сифилиса се такође врши сваких шест месеци.

Рентген плуца и ултразвук абдомена се врши једном годишње (када износ ЦД4 + лимфоцита више од 500 ћелија у 1 Л) или 2 пута годишње (са смањењем ЦД4 + лимфоцита и 500 ћелија у 1 мм или мање).

Истраживање мозга помоћу ЦТ или МРИ препоручује се у складу са индикацијама са наглим смањењем броја ЦД4 + лимфоцита (мање од 200 ћелија по 1 μл).

Ненапланиране прегледе треба обавити ако се открију било какви знаци прогресије ХИВ инфекције или када се повежу повезане болести. Према одлуци лекара који се присјећа, врши се додатна студија.