Туберкулоза зглобова код деце: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Туберкулозне лезије скелета код деце и адолесцената карактеришу се опсежним уништавањем костију и зглобова, што доводи до раног и стално прогресивног инвалидитета у одсуству адекватног лечења. Код већине деце млађе од 7 година, анамнестички подаци указују на појаву првих знакова болести у прве 3 године живота, али је дијагноза у овом узрасту постављена само у половини случајева.

Патогенеза коштаних и зглобних лезија обично је повезана са лимфохематогеним ширењем микобактерија на различите органе током примарне инфекције. Слична је и патогенеза коштаних компликација БЦГ вакцинације, када се, као резултат природне дисеминације микобактерија БЦГ соја са места њихове парентералне примене, формирају или изоловани туберкулозни жаришта у костима (БЦГ остеомијелитис), или се развијају вишеструке специфичне лезије у различитим органима и системима (БЦГ сепса).

Симптоми и дијагноза туберкулозе зглобова код деце

Дијагноза остеоартикуларне туберкулозе код деце се спроводи паралелно у два правца:

• одређивање активности и преваленције туберкулозне инфекције;
• одређивање преваленције локалних лезија и њихових компликација.

Активност и преваленција туберкулозне инфекције код детета са остеоартикуларном туберкулозом процењује се у специјализованим антитуберкулозним установама: утврђује се чињеница инфекције МБТ, клинички облик интраторакалне туберкулозе, степен осетљивости на туберкулин и идентификују се друге лезије органа.

Дијагноза локалних лезија костију и зглобова врши се на основу клиничких и радиолошких метода прегледа.

• Клинички се процењује изглед захваћеног скелетног региона, присуство апсцеса, фистула, обим деформација, контрактура, степен ограничења функција органа и патолошки неуролошки симптоми.
• Основна метода процене зрачења је стандардна радиографија погођеног скелетног дела у две пројекције. За разјашњење дијагнозе користе се посебне методе - рендгенска томографија, ЦТ, МРИ. Свака од наведених метода се користи према индикацијама у зависности од локализације процеса и постављених дијагностичких задатака.

У присуству апсцеса, фистула, материјала из претходно извршених операција или биопсија, врши се бактериолошки, цитолошки и/или хистолошки преглед.

У клиничкој слици туберкулозног остеитиса, водеће тегобе су умерено изражен пролазни бол у екстремитету или зглобу, умерен едем, хромост (у случају оштећења костију доњих екстремитета), касније праћена ограниченом покретљивошћу захваћеног екстремитета, реактивним артритисом. Опште стање деце обично не пати, симптоми интоксикације се откривају или у вишеструким коштаним жариштима или у присуству активног интраторакалног туберкулозног процеса. Рендгенски преглед открива опсежне деструктивне шупљине, обично локализоване у епиметафизама дугих цевастих костију, које међусобно комуницирају кроз дефект у хрскавици раста и често праћене периосталном реакцијом. Код оститиса малих цевастих костију, обично је захваћена њихова дијафиза, што се радиолошки манифестује њеним отоком и масивним разарањем (spina ventosa tuberculosa). Радиографске промене откривене код туберкулозног оститиса често узрокују погрешну дијагнозу хроничног остеомијелитиса или тумора и доводе до неадекватних хируршких интервенција које доводе до формирања фистула. Тачна дијагноза се поставља или на основу комбинације клиничких, радиографских, лабораторијских података и туберкулинских тестова, или на основу резултата хистолошког прегледа хируршког материјала.

Диференцијална дијагноза туберкулозе зглобова код деце

Диференцијална дијагноза за различите лезије костију и зглобова има своје карактеристичне особине.

Диференцијална дијагностика туберкулозног оститиса спроводи се са фокалним облицима хроничног хематогеног остеомијелитиса, туморима костију (остеоидни остеоми, хондробластоми, гигантски ћелијски тумори), моностотским обликом фиброзне дисплазије, фиброзним кортикалним дефектом.

• Фокални хронични хематогени остеомијелитис се обично јавља код деце школског узраста; почетак болести прати температурна реакција, лабораторијске промене (леукоцитоза, повећана седиментација еритроцита). Код мале деце, хронични остеомијелитис се јавља изузетно ретко.
• Сличност клиничке слике неких тумора костију са туберкулозним остеитисом је последица синдрома бола и реактивног синовитиса. Тумори су чешћи код деце школског узраста и карактеришу их упорни бол. Хондробластоми се карактеришу епифизном локализацијом тумора, жариште деструкције има нејасне контуре и густе инклузије. Остеоидни остеом на рендгенским снимцима и ЦТ скенирањима изгледа као локализовани жариште разређивања пречника до 1-2 цм на позадини остеосклерозе и хиперостозе. Гигантскоћелијски тумори карактеришу се адолесценцијом, метафизном локализацијом жаришта, његовом полицикличном структуром и отоком костију.
• Диспластични процеси у костима (моностотски облик фиброзне дисплазије, фиброкортикални дефект) обично су праћени минималним субјективним тегобама и често се откривају случајно током рендгенског прегледа.
• Диференцијална дијагностика реуматоидног артритиса и ресичног синовитиса са примарним туберкулозним синовитисом спроводи се на основу бактериолошког, биохемијског и цитолошког прегледа синовијалне течности, као и хистолошког прегледа биопсије синовијалне мембране. У случају оштећења зглоба кука, диференцијална дијагностика се спроводи и са Пертесовом болешћу.

Диференцијална дијагностика туберкулозе кичме код деце спроводи се са неспецифичним инфламаторним лезијама, конгениталним малформацијама пршљенова, дегенеративним и туморским процесима. Карактерише их низак ниво специфичне алергије према туберкулинским тестовима, серолошкој и имунолошкој дијагностици.

• Хронични хематогени остеомијелитис кичме се обично дијагностикује у адолесценцији, са анамнезом акутног почетка болести са јаким болним синдромом и температурном реакцијом. Лабораторијске студије откривају умерену леукоцитозу, повећану седиментацију еритроцита (СЕ) и диспротеинемију. Радиографија открива мање дубоко контактно уништење тела II-III пршљенова са остеосклерозом погођених тела него код туберкулозе.
• Код неспецифичних инфламаторних процеса у кичми, МРИ претежно открива промене на интервертебралном диску (деформација и нестанак нуклеус пулпосуса, едем или дегенерација диска) са повећањем сигнала из тела контактних пршљенова.
• Међу развојним дефектима, туберкулозни спондилитис се обично разликује од конгениталне кифозе типа I, узроковане поремећајима формирања тела пршљенова. Аномалије карактерише одсуство анамнестичких, клиничких и лабораторијских знакова упале, а радиолошки преглед открива кршење облика пршљенова уз очување њихових јасних контура, структуре и одсуство реакције меких ткива.
• Међу дегенеративним болестима кичме код деце, туберкулозни спондилитис се најчешће разликује од јувенилне остеохондрозе, обично откривене у адолесценцији. Дегенеративни процеси карактеришу одсуство анамнестичких, клиничких и лабораторијских знакова упале. На рендгенским снимцима, по правилу, на значајној дужини кичме, откривају се лабављење завршних плоча пршљенова, промене у њиховој конфигурацији, хрскавичави чворови и Шморлови чворови.
• Међу туморским и туморским болестима, туберкулозни спондилитис се најчешће разликује од лезија кичме код хистиоцитозе Лангерхансових ћелија, хемангиома, остеоидног остеома, гигантских ћелијских тумора. Сумња на туморски процес увек захтева цитолошку или хистолошку потврду.