Ултразвучни знаци проширених вена

Ултразвучна дијагностика хроничне венске инсуфицијенције и проширених вена

Најчешћи облик хроничне венске инсуфицијенције су проширене вене. Узрок болести је отказивање вентилског апарата површинских и дубоких вена доњих екстремитета са појавом патолошког венског рефлукса. Обавезан знак проширених вена су специфичне промене у поткожним венама доњих екстремитета: ширење, испупчење кроз кожу и тортуозност, видљиве у вертикалном положају и нестајуће у хоризонталном положају. Остали клинички симптоми могу укључивати едем, повећање запремине, цијанозу коже дисталних делова ноге, трофичке поремећаје коже, углавном доње трећине медијалне површине потколенице.

У међувремену, треба нагласити да су сви наведени знаци својствени и другој хроничној патологији венског система доњих екстремитета - посттромботској болести. Разлике се тичу локализације проширених вена и времена појаве клиничких знакова. Готово сви пацијенти са проширеном болешћу прво развијају промене у поткожним венама, а тек након три или више година друге симптоме болести. Како искуство показује, у случају развијене клиничке слике, дијагностиковање проширене болести није тешко. Тежи задатак је дијагностиковање почетних облика болести и њених атипичних манифестација. У таквој ситуацији потребне су посебне методе истраживања, оне су такође индиковане у случајевима када је хирургу тешко да одговори на питања у вези са патогенетским факторима, међу којима су најважнији: валвуларна инсуфицијенција дубоких вена; ретроградни проток крви кроз стабла великих и малих сафенских вена; вено-венски исцедак кроз перфорирајуће вене ноге.

Преглед се врши у лежећем и стојећем положају пацијента, без повећаног ослонца на једном или другом доњем екстремитету. Сви пацијенти подлежу процени стања протока крви у великим и малим сафенским венама, перфорантним венама и дубоким венама доњих екстремитета. У ту сврху се користе Б-мод, режими мапирања боје и енергије, спектрална доплерографија, коришћењем сензора са фреквенцијом од 5-13 MHz.

Код проширених вена, зид вене није задебљан и исти је по целој дужини. Вену лако компресује сензор, унутрашњи пречник се мења када се субјект напреже. По правилу, визуализују се проширене поткожне вене.

Унутар вене нема структура осим залистака. Потоњи су обично представљени са две полукружне сенке које мењају положај у лумену вене у зависности од респираторних покрета. На врхунцу Валсалвиног маневра, залистци се не затварају и чак пролабирају током ектазије вене.

Разјашњење локализације вентила убрзава његову претрагу током хируршких интервенција. Поред тога, хирургу се морају дати информације не само о присуству рефлукса, већ и о његовој природи и обиму.

Даље ћемо описати површинске вене доњих екстремитета на примеру велике сафене вене, пошто се промене у протоку крви откривене у њој потпуно поклапају са подацима о протоку крви добијеним током проучавања мале сафене вене.

Нормално, проток крви у стволу велике сафене вене може се лако лоцирати дуж целе дужине вене од остијалног залистка до медијалног малеолуса коришћењем мапирања боје и увећања.

Коришћењем ових начина визуелизације протока крви у лумену вене, није проблем открити било какав рефлукс кроз остијални залистак, рефлуксе дуж целог стабла велике сафене вене, рефлуксе из притока и перфорантних вена.

Употреба Б-флоw режима значајно је променила ехографску слику раније познатих варијанти протока крви у систему велике и мале сафене вене. Испоставило се да нормално велика сафена вена ради синхроно са својим притокама само у 68% случајева. Код ових пацијената, проток крви се истовремено креће и у деблу велике сафене вене и улази у њу из њених притока.

У 32% посматрања, проток крви се креће дуж стабла велике сафене вене, али не улази у њу из притока. У овој ситуацији, нема протока крви у притокама велике сафене вене. Њихов лумен је једноставно празан. Проток крви се одређује само у стаблу велике сафене вене. Након што целокупна запремина протока крви из стабла велике сафене вене уђе у заједничку феморалну вену, стабло велике сафене вене постаје потпуно празно. Видљиви су само зидови суда и његов анехогени лумен. Након што се стабло велике сафене вене ослободи протока крви, крв синхроно улази у празно стабло вене из свих видљивих притока, чиме се постепено испуњава лумен стабла велике сафене вене од медијалног малеола до остијалног залистка. Истовремено, велика сафена вена почиње да се пуни из вена стопала. Штавише, пре свега, попуњава се део велике сафене вене који се налази на потколеници, а затим и проксималнији делови трупа велике сафене вене.

Ако се у фемуралном делу налази притока или притоке велике сафене, крв може да испуни само одређени део стабла велике сафене директно на месту где притока или притоке улазе у главно стабло вене. Проксимално и дистално од уласка притоке или притока, стабло велике сафене није испуњено протоком. Ова притока или притоке, смештене у пределу бутине, раде синхроно са притокама велике сафене у пределу потколенице, али не и са статком вене. Постепено, проток крви из стабла велике сафене у пределу потколенице доспева до дела стабла велике сафене који је испуњен протоком крви из притоке у пределу бутине, затим се даље шири до остијалног залистка, а цела његова запремина истовремено улази у заједничку фемуралну вену. У тренутку када целокупна запремина крви почне да тече у заједничку феморалну вену, притоке се потпуно испражњавају, а њихов лумен постаје анехоген. Онда се све понавља.

Притоке се истовремено пуне крвљу (прва фаза), из које она улази у труп велике сафене вене (друга фаза), труп је потпуно испуњен (трећа фаза), а целокупна запремина крви из трупа велике сафене вене истовремено улази у заједничку феморалну вену (четврта фаза).

Улога притока велике сафене вене у развоју проширених вена је веома значајна. Природа протока крви у стволу велике сафене вене зависи од угла уласка притоке у ствол велике сафене вене. Што је мањи угао (у односу на антеградни смер протока крви у стволу велике сафене вене), који се формира када притока уђе у ствол велике сафене вене, то се смер два тока крви више поклапа и турбулентни токови не настају на ушћу притоке и ствола вене. Ово је примећено у случајевима када угао уласка притоке у ствол вене не прелази 70°. Ако је угао између улазне притоке и ствола велике сафене довољно велики и прелази 70°, тада се у стволу велике сафене вене појављује турбулентни проток крви, који не може да се пробије навише у проксималном смеру. Проток крви у деблу велике сафене вене се бифуркира, а турбулентни проток крви је јасно видљив испред бифуркираног дела.

Развој варикозне болести може се предвидети у преклиничкој фази болести. Главни фактор овде није примарна инсуфицијенција вентила, већ смер протока крви у притокама система великих и малих сафенских вена при спајању са главним током крви у дебљинама великих и малих сафенских вена.

Улога перфорирајућих вена у појави хоризонталног рефлукса је у потпуности доказана. Ултразвучни прегледи омогућавају визуелизацију перфорирајућих вена пречника 1,5-2,3 мм. Са таквим димензијама, перфорирајућу вену је лако открити допуњавањем Б-мод прегледа колор доплером или ЕДЦ модом.

Препоручљиво је да се ултразвучни преглед перфорирајућих вена доњих екстремитета код пацијената са проширеним венама обави заједно са васкуларним хирургом. Ово се обично ради дан пре операције. Присуство васкуларног хирурга у соби за ултразвучну дијагностику има важну сврху - претрагу зглобова и маскирање инсуфицијенције перфорирајућих вена. Поред идентификације перфорирајућих вена, васкуларном хирургу се дају комплетне информације о стању целог система површинских и дубоких вена доњих екстремитета са локализацијом вено-венских испуштања и проходношћу вена у свим деловима доњих екстремитета, илијачној и доњој шупљој вени.

Инсуфицијенција перфоратора пречника 1,5-2 мм и више лако се открива коришћењем мапирања боја допуњеног спектралним доплером. Што се тиче перфоратора пречника 1 мм и мање, овде се јављају одређене тешкоће код ових ултразвучних метода у погледу откривања инсуфицијенције перфорирајућих вена. У перфорирајућој вени пречника 0,5 мм већ је тешко одредити смер протока крви и, што је најважније, утврдити инсуфицијенцију венског суда овог пречника. У перфорирајућој вени пречника 0,2-0,4 мм, то је још теже учинити. Коришћењем Б-флоw режима, у перфорирајућој вени, сасвим је јасно видљиво како или на који начин се проток крви креће кроз суд.

Потребно је запамтити да угао сусрета праваца протока крви из перфорирајуће вене и протока крви у дубокој вени доњег екстремитета игра важну улогу у развоју инсуфицијенције перфорирајуће вене. Најчешће се некомпетентни перфоратори налазе у случајевима када је угао између сусрета антеградних праваца протока крви из перфорирајуће вене и у дубокој вени био већи од 70°. Вероватно је угао сусрета протока крви из перфорирајуће и дубоке вене већи од 70° један од одлучујућих фактора у каснијем развоју инсуфицијенције перфорирајуће вене.

Подударност праваца токова крви не доводи до формирања турбулентних делова тока крви у дубокој вени на месту где перфорирајућа вена улази у њу. Дакле, у овим случајевима такав перфоратор, у одсуству других предиспонирајућих фактора, не губи своју конзистентност.

Површинске вене могу асинхроно пунити крвоток са дубоким венама. Прва се пуне стабла површинских вена. Настаје краткотрајни тренутак када притисак у површинским венама премашује притисак у дубоким венама доњих екстремитета. Због повећања притиска у површинским венама, перфорирајуће вене се пуне. У овом тренутку, дубоке вене имају празна стабла, без знакова њиховог пуњења крвљу (дијастолна фаза „мишићно-венске пумпе“). Проток крви из перфорирајућих вена улази у празне дубоке вене. Истовремено са почетком пражњења перфорирајућих вена, стабла дубоких вена почињу да се пуне из других извора. Затим се дешава следеће: дубоке вене се потпуно пуне протоком крви и након тога, тренутно, целокупна запремина протока крви из дубоких вена доњих екстремитета улази у проксималном смеру.

Посттромбофлебитска болест се развија као резултат акутне дубоке венске тромбозе. Исход тромботског процеса зависи од степена ретракције крвног угрушка и спонтане лизе тромба. У неким случајевима долази до потпуне реканализације, у другим - потпуне облитерације, а у трећим - делимично се обнавља проходност крвних судова. Најчешће, након тромбозе главних вена, долази до делимичне реканализације лумена крвног суда са флебосклерозом и валвуларном инсуфицијенцијом. Као резултат тога, развијају се груби хемодинамски поремећаји у екстремитету: венска хипертензија, патолошки проток крви у поткожне вене и њихове проширене вене, изражене промене у систему микроциркулације. На основу ових претпоставки, ултразвучни преглед пацијента треба да одговори на следећа питања:

1. Да ли су дубоке вене проходне?
2. У којој мери је оштећен апарат дубоких венских залистака?
3. Какво је стање површинских венских залистака?
4. Где су локализоване инсуфицијенције комуникантних вена?

Посттромботичко оштећење главних вена има низ фундаменталних ултразвучних карактеристика. Органска авалулација захваћеног венског сегмента не дозвољава визуелизацију функционалних куспида вентилског апарата у њему. Потоњи су потпуно уништени или прирасли за зидове вена. Асептична упала доводи до периваскуларне реакције, услед чега се зид крвног суда неколико пута задебља у поређењу са интактним. Ултразвучним прегледом се открива хетерогеност лумена вене због присуства тромботичних маса различитог степена организације. Захваћени венски сегмент постаје крут и престаје да реагује на компресију.

Студија у CDC и EDC режимима нам омогућава да идентификујемо неколико врста реканализације венског сегмента. Најчешћи је кабловски тип, који се карактерише тиме што се у лумену вене одређује неколико канала независног протока крви. Ређе се реканализација одвија према једноканалном типу. У овом случају, канал са протоком крви се обично појављује дуж предњег и задњег зида, заузимајући од једне трећине до половине лумена суда. Остатак лумена је испуњен организованим тромботичним масама. Значајно је да се у зони зачепљене вене визуализује велики број компензаторних колатерала.

Закључно, треба нагласити да употреба савремених ултразвучних технологија у дијагнози венских болести доњих екстремитета значајно проширује тренутно разумевање лекара о патофизиологији и хемодинамици вена ногу, и олакшава прелазак на адекватан избор хируршког лечења и физиолошки исправних метода за корекцију венске инсуфицијенције доњих екстремитета.

Треба напоменути да ултразвучна процена венског и артеријског система доњих екстремитета може деловати непотпуно ако се питања функционалног проучавања артеријске инсуфицијенције доњих екстремитета доплер ултразвуком и директно повезане протетске и рехабилитационе неге остану без пажње, што ће бити обрађено у последњем поглављу.