Видеотаракоскопија у хируршком лечењу плеуралног емпијема

Емпијем у већини случајева представља компликација инфламаторних и гнојни деструктивних плућних болести, повреда и хируршких интервенција на органима груди и најтежи део у торакалну хирургију. Тренутно, према домаћим и иностраним истраживачима, не примећује се смањење учесталости акутних густо-деструктивних плућних болести (ГДЗЛ), компликованог плеуралног емпијема. Као што је познато, у 19,1% -73,0% случајева узрок неспецифичне емпијеме плеуре је акутна густо-деструктивна плућна болест. Истовремено, стопа смртности је 7,2% - 28,3%.

Посттрауматска генеза плеуралног емпијема примећена је код 6% -20% опсервација. Смртност посттрауматске емпијеме плеуре достиже у неким 30%, а исходи у великој мери зависе од природе оштећења и времена неге жртава са траумом грудног коша.

У вези са експанзијом индикација и обима интраторакалних интервенција, интензиван раст антибиотске резистенције микроорганизама одржава високу фреквенцију постоперативног плеуралног емпијема и бронхоплеуралних фистула.

Лечење болесника са плеуралним емпијем је и даље сложен проблем, о чему сведоче релативно високе стопе морталитета, процес хронизације, инвалидност пацијената, од којих већина чине радно способне особе. Поред тога, промене у саставу врста на микрофлоре и њену толерантности на многе антибиотике, повећање удела анаеробних и болничких инфекција, повећана сензибилизација становништва ствара додатне потешкоће у лечењу пацијената са плеуралног емпијем. Оперативне методе лечења често су праћене компликацијама, трауматичним и не увек изводљивим због тешког стања пацијената. Обећавајући метод је употреба "малог" хирургије у комплексном лечењу болесника са емпијем, укључујући Ватс, да у зависности од тежине плућне патологије доводи до опоравка од 20% -90% случајева.

Међу пацијентима третираним коришћењем ендоскопске санитације плеура, 8,4% је било оперисано, док је код лијечених пунктура и дренажа без прегледа - 47,6%.

Прва торакоскопија на свету са масивним зараженим левостраним плеурисима са развојем хроничне фистуле 11-годишња девојчица била је ирски хирург др. Крстарење (1866), користећи бинокуларни ендоскоп који га је развио.

Експедитивност употребе торакоскопије за плућне емпијема први пут је изражена на КСВИ Алл-Руссиан Цонгресс оф Сургеонс Г.А. Херзен (1925). У почетку, торакоскопија се широко користи у лечењу плућне туберкулозе. Међутим, појављивање нових ефикасних лекова против антитуберкулозе ометало је даљи развој торакоскопије већ дуги низ година. Шира примена ове методе у дијагнози и лијечењу запаљенских болести плућа и плеуре примљена је само у посљедње двије деценије.

В.Г. Гелдт (1973), користећи Торакоскопија код деце са пнеумоемпиема, позната по њене кључне улоге у дијагностици лезије интраплеурал и избора лечења. Г.И. Лукомски (1976), са широко распрострањеним и тоталним емпиемом, са ограниченим емпиемом са уништавањем плућног ткива, користи торакоскопију према Фриеделовој методи. Плеуралном шупљине уводи скраћено Бронхоскопски цев сет Фридел №11 и №12, уз аспиратор под директном визије је уклањање гној и пахуљице фибрина из плеуре дупље. Завршена торакоскопија са уводом у плеуралну шупљину силиконске дренаже. На основу стеченог искуства аутор даје закључак о корисности употребе торакоскопије у лечењу плеуралног емпијема.

Д. Кеизер (1989) је извештавао о успешном третману акутног плеуралног емпема са оперативном торакоскопијом, која је користила медијски стиноскоп као ендоскоп.

У последње две деценије свет је видео значајне технолошка достигнућа у области здравства, који је реализован у стварању ендовидеооборудованииа и појавом нових ендоскопских инструмената, она проширила обим тхорацосцопиц операције - до ресекције плућа, једњака, уклањање медијастиналних тумора, лечење спонтаног пнеумоторакса, хемотхорак. Данас ВАТС сургери челика "златни стандард" у дијагностици и лечењу многих болести груди, укључујући са хроничним инфламаторним болестима.

П. Ридлеи (1991) је користио торакоскопију код 12 пацијената са плеуралним емпиемом. По његовом мишљењу, уклањање некротичних маса под контролом ендоскопа и темељито прање амбијентне шупљине омогућава постизање повољних резултата у лечењу ових пацијената.

В.А. Поркханов и сар. (1999) сумирао је искуство лечења 609 пацијената са плеуралним емпијем коришћењем видеотакоскопских техника. Користили смо видеоторакоскопску деконтрикцију плућа и плеуректомију у хроничном плеуралном емпијему: 37 (78,7%) пацијената су излечени на овај начин. Претворба у торакотомију била је потребна код 11 (1,8%) пацијената.

ПЦ Цассина, М. Хаусер и др. (1999) је проценио валидност и ефикасност видеоторакоскопске операције у лечењу не-туберкулозне фибринозно-пурулентне плеуралне емпијеме код 45 пацијената након неефективног одводњавања. Просечно трајање конзервативног лечења било је 37 дана (8 до 82 дана), уз ефикасан третман од 82%. У 8 случајева, стандардна торакотомија је захтевала декорцију. У динамичном посматрању студије функције спољашњег дисања код 86% пацијената после ин витро-торакоскопских операција забележени су нормални индекси, у 14% - умерена опструкција и ограничење. Аутори не примећују релапсове емпијеме. Истраживачи закључују да је видеоотакоскопска санација амбијенталне шупљине ефикасна у лечењу густо-фибринозних емпема, када је дренажа и фибринолитичка терапија пропала. У каснијој фази организације, плеурални емпием се сматра методом избора за торакотомију и деконтекцију.

В.Н. Егиев је 2001. Године описао случај успјешне видеоотакоскопске асистиране радикалне санације хроничног неспецифичног плеуралног емпијема.

Да би се побољшала ефикасност хирургију ендовидеоторакоскопицхескои, неки хирурзи је почела да користи ултразвук, ласер зрачења, што је аргон плазма. А.Н. Кабанов, Л.А. Ситко и др. (1985) применили тхорацосцопе кроз затворене ултрасониц децортицатион посебним лигхт-таласовода киретирати праћено соникација емпиемнои шупљине антисептика раствора у циљу побољшања одбацивање патолошких супстрата и бактерицидна својства антисептика. И.И. Цатс (2000) развио и увео Торакоскопија метод ласер упаравањем са пиогених некротичном слојем продрла разарања плућа и траје, бронхо-плеурални фистуле угљеника ласерског зрака. В.Н. Бодниа (2001) експериментално лечење 214 пацијената развила хируршка техника каце плевремпиемектомии, плућа децортицатион 3рд Стаге емпијем користећи ултразвучне скалпел и лечење плућа ткива аргона горионика. Број постоперативних компликација смањен је 2,5 пута, време хоспитализације је смањено за 50%, ефикасност развијене методологије је 91%.

В.П. Савелиев (2003) је анализирао третман 542 пацијента са плеуралним емпијем. Тхоракоскопија је изведена код 152 пацијента са одводњом емпиемне шупљине са два или више одвода за трајно прање тока. У 88.7% њих је торакосцопи био коначан метод лечења.

Постоје различити ставови о времену каце, неки аутори оправдавају потребу за повећањем дијагностичке и терапијске политике, и спровести хитне индикације за бачве у дан пријема у вези са општим контраиндикација. Аутори препоручују вршење торакоскопије са дијагностичком и терапијском наменом одмах након дијагнозе емпијема плеуре. Приликом продужења индикације до тачно видеотхорацосцопи плеурални емпијем могуће смањити потребу за торакотомије и традиционалне трансакција од 47,6% на 8,43%, редукује постоперативни морталитет од 27,3% на 4,76%, док смањење дужине хоспитализације за 33%.

Други хирурзи верују да се торакоскопија треба користити на одложеним терминима након комплекса дијагностичких мера и неуспјеха конзервативне терапије пункцијом и дренажом. Још увек постоји широко распрострањено мишљење да није потребно трчати са торакоскопијом, а наведеним условима дати поуздана корекција хомеостатичких и волемичких поремећаја. Вероватно, последњи је тачан само у далекој патолошкој процедури у плеури.

Индикације и контраиндикације за употребу видеоторакоскопије

На основу вишегодишњег искуства коришћењем видеотакоскопије у лечењу акутног и хроничног плеуралног емпијема, развијене су следеће индикације:

• Неефикасност традиционалних метода лечења, укључујући затворену дренажу плеуралне шупљине;
• Фрагментирани плеурални емпием (емпијема плеуре са вишеструким констрикцијама);
• Емпијема плеуре са знаком уништења плућног ткива, укључујући бронхоплеуралне поруке.

Контраиндикације за употребу видеотакоскопије су:

• Присуство општих соматских обољења у фази декомпензације;
• Нетолеранција на вентилацију у режиму једнодневне вентилације;
• Менталне болести;
• Кршење система хемостазе;
• Билатерално укључивање плућа, праћено озбиљном респираторном инсуфицијенцијом.

Како се врши видеоотуракопија?

Видеотаракоскопска хирургија се често изводи под општом анестезијом са одвојеном интубацијом бронхија двоструком цевчицом. Оваква једнострука плућна вентилација је неопходна да би се потпуно сакупљало плућа и створило слободан простор, што омогућава темељито и потпуно испитивање шупљине шупљине. Али у зависности од задатака које хирург поставља за себе, видеотакоскопија се може извести под локалном или регионалном анестезијом.

Положај пацијента на оперативном столу. Најчешће коришћени положај пацијента на здравој страни на ваљку, постављен у сред груди, који максимизира развој међуградских простора. Овај стил, иако му хирург даје слободу да делује, има мане. Компресија здрава плућа негативно утиче на вентилацију када искључен из чина дисања плућа пацијента, као и да постоји опасност од гнојних течности која тече у свом бронхијалног стабла. Нежније постављање пацијента је полу-латерална позиција на високом клинастом ваљку. У овом случају, здрави плућа пролази мање компресије. Пацијент треба поуздано фиксирати, јер у зависности од оперативне ситуације, можда ће бити неопходно промијенити положај пацијента у једном или другом правцу.

Оперативна техника. Увођење Пре свега избора торакопорта изабрану индивидуално у зависности од облика, величине и локализације емпиемнои шупљине. Оптимизација примене прве луке локализације олакшава блиску студију радиографије у 2 пројекције, компјутерска томографија и ултразвучне скенирање грудног коша пре операције. Торакопортов број зависи од задатака за операцију. Обично довољно 2-3 торакопортов. У случају плеуралних прираслица у првој шупљини је представљен торакопорт отворен начин, продире у плеурални шупљину прста. Блунт метод креира вештачки плеурални шупљину, довољно за увођење додатне портове и обављање неопходних хируршких интервенција. Током ВАТС користи различите технике: Евакуација гнојаву ексудат, плеурални прираслица дисекцију у сврху дефрагментација емпиемнои шупљине гнојних нанос уклањање и секвестрације ресекцијом зоне деструктивни пнеумонитис, емпијем шупљине иригационим антисептика решењима, било делимично или потпуно плеурецтоми децортицатион и плућа. Сви аутори Торакоскопија комплетну дренажу емпиемнои каријес. Неки хирурзи у лечењу плеуралног емпијем са бронхијалне фистуле користили пасивну тежњу. Већина радије активно тежњу садржаја плеуре дупље. Код акутне емпијем без деструкције ткива плућа и бронхија фистуле указује активни тежњу, која омогућава да елиминишете шупљина и третирају емпијем у 87,8-93,8%. Активна тежња ствара услове за активну Рас владавине коллабированного лако, помажући да се смањи опијености и мера превенције бронхогеног ширење гнојних инфекција. Степен вакуума потребног за одвијање плућа у великој мери зависи од трајања постојања пнеумоемпиема, бронцхоплеурал величине поруке и степена плућа коллабированииа. Многи аутори предлажу да допуни активно вођење протока удисања, фракција, фракционом флов-емпијем шупље испирања, чак и са овим аутоматизоване системе за контролу процеса.

Употреба каце у лечењу плеуралног емпијем са бронцхоплеурал порука (БПС). Главни разлог за недостатак ефикасности пражњење метода је присуство бронцхоплеурал фистуле, који не само да спречавају плућа и проширити на поступак гнојних подршке, али и ограничавају могућност прања плеурални шупљину. Овај недостатак се елиминише комбиноване видеотхорацосцопи са привременим оклузијом бронха (ПСА). Упркос бројним методама елиминације бронцхоплеурал порука са каце, као што су електрокаутеризација уста бронцхоплеурал поруке, примена медицинских лепкова, спајалица, БРЕВИНГ бронцхоплеурал члана високо-енергетски проблем ласерског зрачења да им се обрати и даље релевантна и данас. Њихова ниска ефикасност пре свега због чињенице да су сви ови манипулације одвија у условима гнојних некротичних процеса који доприносе неуспеху "заварује" ерупцију ткива упаљеног ткива плућа и одбацивања лепљиве печата.

У литератури су ретки подаци о комбинацији видео торакоскопије са привременом оклузијом бронхуса. Тако И.И. Котов (2000) са плеуралном емпијем с бронцхоплеурал порука средњи и великог калибра током складу плућа препоручује каце комбинацији са привременим оклузије бронха. Употреба привремене оклузије бронхуса, према ВП. Биков (1990), дозвољено је да смањи смртност код пацијената са пиопнеумотораком за 3,5 пута.

Еарли усе видеотхорацосцопи праћено фистуле оклузија која носи бронха начине покушавају да остваре опоравак од 98,59% пацијената, и код пацијената без плеуралне емпијем фистуле опоравка остварен је 100%.

Механизам позитивног ефекта привремене бронхијалне оклузије на ток гурулентно-деструктивног процеса у плућима са пиопнеумотораком састоји се у сљедећем:

• У плеуралној шупљини створен је стални вакуум као резултат његове дисоцијације са обтуратором са бронхијалним стаблом.
• Преостала плеурална шупљина елиминише се због експанзије и повећања волумена здравог дела плућа, измјештања медијастина, смањења међуминистичких простора и пораста дијафрагме.
• Промовише пражњење и облитерацију жаришта уништења у плућном ткиву у условима привремене ателектазе захваћених делова плућа са константним активним аспирацијама садржаја из плеуралне шупљине.
• Спречено бронхогено ширење гнојне инфекције, ограничавајући здраве дијелове плућа.
• Створени су повољни услови за затварање бронхоплеуралних порука као резултат формирања адхезија између висцералне и париеталне плеуре, формирање ограниченог фиброторака.

Изводљивост коришћења привремену оклузија бронха након санације каце плеурални шупљину у комбинацији са активним тежња преко одводе инсталираних у плеуралном шупљине призната од стране свих аутора, јер су ове терапије комплементарне иу комплексу смањује своје недостатке. У овој ситуацији, употреба видеотакоскопије у комбинацији са привременом оклузијом бронха је патогенетски оправдана, корисна и обећавајућа.

Програмирана видеоторакоскопија

Током суппуратиона током акутног плеуралног емпијема након видеотакоскопије и одводње плеуралне шупљине, у око половине случајева постоје периоди клиничке регресије. Разлози оваквих су формирање некротичних секуестерс, гнојних нон-дренажом осумковани (фрагментација шупљина емпијем), немогућност потпуно обављење крутом плућну плеурални шупљину. Као резултат тога, у 45-50% случајева у лечењу не може се ограничити само на једну примарну торакоскопију, додатне манипулације, неопходне су вишеструке санације.

В.Н. Перепелитсин (1996) применила медицински Торакоскопија у 182 пацијената са неспецифичног акутног и хроничног плеурални емпијем, од којих 123 пацијената је имало акутне пара и метапневмоницхескои плеурални емпијем. Дијелове пацијената извршили су торакоскопија рехабилитације. У просеку, поновљена торакоскопија је извршена четири пута (код 8 пацијената). Пацијенти који су ушли у првих 1-30 дана од појаве болести успели су смањити просјечну дуљину лечења од 36 до 22 дана.

В.К. Гостишцхев и В.П. Сазхин је од 1996. Године користио динамичку терапију тумацопа у лечењу плеуралног емпијема. Са ендоскопске манипулатори прекинут плућних плеурални прираслице, фибринозна постељине је уклоњен из висцерални и паријетални плеура изведена нецрецтоми течне делове плућног ткива. Након рехабилитације под надзором тхорацосцопе инсталиран одводних цеви са формирањем протока издувним системом, исушено апсцес шупљина пробушити плућа. Посљедње торакоскопске санације извршене су у интервалима од 2-3 дана. У овом случају је подељена опуштена фузија плућа са плеуром, а изведене су и скелетне неректомије. Између санатионс врши испирање плеурални шупљину кроз дренажни систем антисептика, пречишћена плућа абсцесс шупљине. Присуство нормалне тхорацосцопиц слике, нормализација температуре је индикација за прекид тораскопицхеских реновирање и да се крећу само на дренажом плеуре шупљине санацију. Неефикасност динамички тхорацосцопиц санатионс обично је повезан са присуством тешко уклонити аццретионс фибринозан плеурални шупљину и жаришта обимног деградације плућног ткива, која је служила као индикација за санације отвореног плеуре шупљини. За ту сврху и торакотомије је изведена под визуелне контроле обављају нецрецтоми и прање плеуралне дупље антисептици. Након санитације, плеурална шупљина је била напуњена тампонима са мастима који су растворљиви у води. Формирање операција је прекинута контролисано торакостоми са патентним затварачем за наредне планиране санатионс плеуре шупљине. Динамична терапија тораскопије коришћена је у лечењу 36 пацијената са плеуралним емпијем. Број санатионс један пацијент кретала од 3 до 5. Транзиционог отворити прилагођавања плеурални шупљина је спровести у 3 болесника који су износили 8,3%. Два пацијента су умрла (5,6%).

Карактеристика лијечења плеуралног емпијема је потреба за ширењем и задржавањем у експандираном стању плућа. Свака поновна инвазија може довести до колапса плућа. Стога, у лечењу емпијема важно је извести не највећу, већ оптималну количину санације гнојног фокуса.

Амарантов ГД (2009) препоручује код пацијената са акутним пара и метапневмоницхескои плеуралног емпијем изврши хитну Торакоскопија оперативу да утврди промене у интраплеурал карактеристика и степена Реверсибилити компоненте хроничног процеса гнојних о пријему. На основу карактеристика интраплеурал промена објављених на првој Торакоскопија и трајања болести формира тхорацосцопиц програм лечења и тактике антибактеријско, детоксикације терапију и физикалну терапију. Након сваке Торакоскопија следеће треба спровести само у случају знакова "клиничке регресије" у временски зависне карактеристичних промена у интраплеурал првом Торакоскопија. Да креирате стабилан тренд ка опоравку или се открили трагови формирања неповратна хроничне емпијем довољно 1-4 Торакоскопија. Тацтицс оперативни технике ће зависити од карактеристика тхорацосцопиц емпиемнои шупљине. Зависно од карактеристика интраплеурал промене оптимални рокови обележје Торакоскопија ако постоје знаци клиничке регресије код пацијената са примарном тхорацосцопиц слика серопурулент фази су 3, 9, 18-ог дана, са сликом Супуративни фибринозан корак - 6, 12, 20 нд дан, уз слике пролиферативне фазе - 6, 12, 18-та дана. Предложене алгоритми изводимо програмиран значајној Торакоскопија комбинацији са оперативним методама утицаја на емпиемнуиу шупљине у зависности од врсте запаљења у примарној Торакоскопија омогућава стандардизовани приступ лечењу пацијената са акутним пара и метапневмоницхескои плеуре емпијем. Према аутору, употреба програмабилног оријентир Торакоскопија повећава добре краткорочне резултате лечења пацијената са акутним пара и метапневмоницхескои плеурални емпијем у 1,29 пута; То смањује рехабилитацију рада од 23%; смањује инвалидитет на 85%; повећава добре дугорочне резултате 1,22 пута; смањује морталитет у 2 пута.

У посљедњих неколико година, свеобухватнија видоиоассистированнаиа торакална хирургија, која је постала алтернатива торакотомији код многих болести, укључујући лијечење плеуралног емпијема. Измаилов Е.П. Ет ал. (2011) сматра да је лечење акутне емпијем је највише оправдани Видеоассистед сиде миниторакотомииа извршене у периоду од 1-1,5 месеци након почетка плеуре емпијем. Употребом ове тактике дозвољено је 185 (91,1%) пацијената да постигну клинички опоравак и елиминишу шупљину плеуралног емпијема.

Иасногородски оо помоћу мини приступ видео феед одређује индикације за интервенцију, са фокусом на резултатима санације емпиемнои шупљине, радиолошку карактеризацију стања плућа ткива, капацитет плућа да реекспансии обзиром на физичку позадину, коморбидитета, старост пацијента, итд Основна предност оваквог приступа, аутор наглашава, јесте могућност двоструког преглед управља простора, адекватно осветљење, коришћење обе конвенционалних и ендоскопских инструмената. Од 82 пацијената са плеурал емпијем, само 10 је постао неопходно проширити мини-приступ стандардној торакотомије, а већина пацијената није адекватно очистити емпиемнуиу каријес.

Сумирајући, можемо закључити следеће закључке:

1. Видеотаракоскопија са емпиемом плеуре још увек није примљена и широка практична примена, посебно у лечењу хроничног плеуралног емпијема. Стално се тражи претрага видеоотакоскопије у алгоритму сложеног третмана плеуралног емпијема, објашњавају се његове примјене.
2. Видеотаракоскопија са емпиемом плеуре у већини случајева омогућава излечење акутног емпијема плеуре, избјегава његову транзицију на хроничну.
3. Примена програмираних санатионс каце плеуре шупљина је правац перспектива у лечењу емпијем, али је број, оптимално време и фокус сваке фазе тхорацосцопиц канализације остане данас коначно решено питање и захтева даље проучавање.
4. Комплекс примена у бачве соцхетаниис бронхијалне фистуле оклузија која носи бронха код пацијената са плеуралног емпијем са бронцхоплеурал порука омогућава већину пацијената излечен од болести, елиминише потребу за трауматске операцију, и иначе припрема за традиционалну хируршком лечењу у краћем времену.
5. Ставите у алгоритму хируршког лечења плеуре емпијем видео уз помоћ мини-тхорацотомиес није јасно дефинисане, као и предности које има на располагању, указују о изгледима за његову употребу у лечењу плеуре емпијем.

Кандидат медицинских наука, торакални хирург Одјељења за торакалну хирургију Матвејев Валериј Јуријевич. Видеотаракоскопија у хируршком лечењу плеуралне емпијеме // Практична медицина. 8 (64) Децембар 2012 / запремина 1