Вишеструка трудноћа: управљање

Пацијенти са вишеструким трудноће мора чешће него у Синглетон присуствовати клиници: 2 пута месечно и до 28 недеља (када готово боловање и породиљско одсуство), након 28 недеља - 1 пут у 7-10 дана. Консултовање терапеута треба обавити 3 пута током трудноће.

С обзиром на повећану потребу за калоричним садржајем хране, протеина, минерала, витамина у вишеструкој трудноћи, посебну пажњу треба посветити обуци трудних мајки са уравнотеженом исхраном. Оптимално за вишеструку трудноћу, за разлику од једне трудноће, сматра се укупним повећањем од 20-22 кг.

Трудна са вишеструким трудноћом са 16-20 минут противоанемицхеским недеље прописане терапије (узимање препарата који садрже гвожђе у дози од 60-100 мг / дан, и фолна киселина 1 мг / дневно током 3 месеца).

Да би се спречило прерано рођење, препоручују се труднице са вишеструким рођењем да ограниче физичку активност, повећавају трајање дневног одмора (три пута за 1-2 сата). Проширити индикације за издавање листа за боловање.

За предвиђање прераног рођења потребно је испитати стање цервикса. У овом случају, метод избора - трансвагинална цервикографија, која, поред процене дужине грлића материје, одређује стање унутрашњег фаринга, што је немогуће код ручног прегледа. Термини трудноће од 22-24 до 25-27 недеља сматрају се "критичним" за труднице са вишеструким рођењем у вези са ризиком од превременог порођаја. Уз дужину цервикса ≤ 34 мм у 22-24 недеље повећава се ризик од претеране испоруке до 36 недеља; критеријуми за ризик од претеране испоруке од 32-35 недеља - дужина грлића материце ≤27 мм, а критеријум ризика од "раног" претерм рада (до 32 недеље) је ≤19 мм.

За рану дијагнозу одложеног феталног / феталног раста потребно је пажљиво динамично надгледање ултразвука.

У циљу развијања тактику трудноће и порођаја, осим фетометри, са вишеструким трудноће, као и за сингл трудноће је веома важна процена плодова (кардиотокографија, доплер проток крви у матерњем постељице-плода Биофизички профила). Од великог значаја је одређивање броја амнијске течности (много аридности) у оба амонијака.

[1], [2], [3], [4], [5]

Лечење трансфузије крвотока фетуса и фетуса

Метода избора у лечењу твин-твин трансфусион фетална тешке - Ендоскопска ласерски коагулације анастомосинг судове постељице под ецхограпхиц контролом ( "соноендоскопицхескаиа" технике). Ефикасност ендоскопске ласерске коагулационе терапије СФФГ (рођење најмање једног живог детета) је 70%. Овај метод укључује трансабдоминално увођење фетоскопа у амниотску шупљину фетуса примаоца. Комбинација ултразвучног посматрања и директан визуелни преглед кроз фетосцопе омогућава испитивање хорионских плоча дуж целог мезхплодовои партиције, идентификују и производе коагулације анастомосинг судове. Хируршка интервенција се завршава са одводњавањем амнионске течности пре нормализације њихове количине. Уз помоћ ендоскопске ласерске коагулације могуће је продужити трудноћу у просеку за 14 недеља, што доводи до смањења феталне смрти са 90 на 29%.

Алтернативна стратегија за труднице са тешком СФФГ без могућности ласерског коагулације анастомосинг судова плаценте - амниодренирование вишак плодове воде из амнионске шупљину примаоца фетуса. Овај палијативно метод лечења који се могу користити више пута у динамици трудноћу, али не и отклањање узрока СФФГ, али смањује интраамниотиц притисак и тиме - Компресија обично Менингиални прилогу каблова и површинске судове плаценте, што у извесној мери побољшава стање као Фетал -донор и фетус примаоца. Позитиван ефекат амниодренированииа треба да обухвати и наставак трудноће као резултат смањења интраутеринског волумен.

Ефикасност амниодраинаге, изведена под ултразвучном контролом, је 30-83%. Главна и најважнија разлика у перинаталним исходима код ендоскопске ласерске коагулације и поновљене амниодраинаге је инциденција неуролошких поремећаја код преживеле деце (5 у односу на 18-37%, респективно).

Реверсна артеријска перфузија

Реверсна артеријска перфузија код близанаца је патологија која је инхерентна само у монохорионској трудноћи и сматра се најизраженијом манифестацијом СФФГ-а. Основа овог патологије представља кршење васкуларне перфузије, доводи до једног фетуса (прималац), развија због фетуса донатору због присуства пупчане артери-артеријска анастомоза. У овом случају донорски фетус ("пумпа"), по правилу, нема структурне аномалије, али постоје знаци дропси. Фетус примаоца ("паразитизација") је увек са више аномалија који нису компатибилни са животом: глава и срце могу недостајати или су откривени значајни недостаци ових органа (рудиментарног срца). Прогноза донорског фетуса је такође неповољна: у одсуству интраутерине корекције, стопа морталитета достиже 50%. Једини начин да се спаси живот донора је фетоцид фетуса примаоца (лигментација умбиликалне жице).

Интраутерина смрт једног од фетуса

Феталне смрти једног од воћа на више трудноће може јавити на било којој фази трудноће, резултат може бити "умире" у једном јајне ћелије и триместру (20% случајева) и развој такозваног "папира фетуса" у ИИ триместру трудноће. Просечна учесталост смрти једног или оба фетуса у раној трудноћи је 5% (2% за једнофеталну). Фреквенција касно (у ИИ и ИИИ триместру) интраутерине смрти плода је 0,5-6,8% с близанаца и тројки на 11-17%. Главни разлози за покојног феталне смрти обухвати СФФГ монорионских плацентације, а на бихориалнои - феталног застоја у расту / воћа и схелл прилога кабла. Учесталост интраутерине смрти фетуса са монохорионичким дуплом је 2 пута већа од бичоричне вишеструке трудноће.

Са смрћу једног од фетуса у првом тромесечју трудноће, други фетус може бити убијен у 24% опсервација или се деси спонтаност. Међутим, у већини случајева не може бити негативних ефеката на развој другог фетуса.

Уз смрт једног од фетуса у ИИ-ИИИ тромесечју трудноће, могуће је преурањено прекид трудноће због изолације "мртве" плаценте цитокина и простагландина. Велики ризик за преживелим фетуса су и оштећења мозга услед тешке хипотензије, због прерасподеле крви ( "крвари") из фетоплацентарну комплекса дневни фетуса покојника.

Када фетална смрт једног од фетуса са биорионским двоструким оптималним тактикама разматра продужење трудноће. Када је тип монорионских плацентације једини начин да се спасе одржива фетус - царски рез произведен што је брже могуће након смрти једног од воћа које се није догодило још повреде мозга преживеле фетус. Када интраутерине смрти једног од фетуса из монохорионских на ранији датум (за постизање одрживости) метода избора сматра се непосредна оклузија пупчаника мртвог фетуса.

Урођене малформације фетуса

Цлиницал управљање вишеструких трудноћа неусаглашене у погледу конгениталних аномалија фетуса зависи од степена озбиљности дефектом гестације плода у време постављања дијагнозе и што је најважније, тип плацентације. Када је бихориалнои двоструко могуће селективно фетотсид фетус патиент (интракардијалну администрацију калијум хлоридом под ултразвучном вођством), међутим, с обзиром на небезбедан спровео инвазивни поступак, када порока апсолутна смртности (нпр аненкефалија) треба размотрити и експектативни да смањи ризик од поступка за секунду фетус.

Када монохориоти плацентације присутности мезхплодових трансплацентал анастомозе елиминише могућност селективни фетотсида користећи калијум хлорид због ризика њиховог пада од циркулацију фетуса или крварења пацијента у крвоток живог фетуса.

Када монохорионских применити друге методе фетотсида фетуса пацијента Ињецтион алкохола у чистог интраперитонеално део пупчане артерије везивања пупчане врпце у фетосцопи, ендоскопски ласер коагулацију, убризгавање под ецхограпхиц контролној Тромбогени хелик емболизације феталном пацијента. Оптимални тактика монохорионских са покварило у односу на урођених аномалија се сматра оклузија крвних судова пупчане врпце плода пацијента.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Повезани близанци

Ова патологија је типична за моноаморијску моноамниотску трудноћу. Фреквенција је 1% монохорионских близанаца.

Најчешћи типови споја су торакопаги (срастање у грудима), омфалопаги (фузија пупку и хрскавице сабљаст) јаницепс (фузију хомологним деловима лобање), пигопаги и исцхиопагус (бочни веза и доњи делови тртице и сацрум) и такође непотпуна нескладност: бифуркација у само једном делу тела.

Прогноза блиставих близанаца зависи од локације и ширине везе, као и од присутности пратећих малформација. Стога, да прецизније утврдити потенцијал за опстанак деце и њихово раздвајање, поред САД, неопходно је спровести додатне студије такве методе као што ехокардиографија и магнетна резонанца (МРИ).

Управљање трудноћом у утеро-дијагностикованим спојеним близанцима је прекид трудноће, ако се дијагноза утврђује у раној гестацији. Са могућношћу хируршког раздвајања новорођенчета и сагласности, мајке се придржавају таквих очекивања док плодови не достигну виталност.

Хромозомска патологија код трудноће са двоструком феталом (у сваком фетусу) примећује се са истом фреквенцијом као код сингле-фруитед трудноће, а тиме се могућност оштећења најмање једног од фетуса удвостручује.

У идентичним близанцима, ризик од хромозомске патологије је исти као код сингле-трудноће, ау већини случајева су погођени оба фетуса.

Ако је тактика близанце дијагностикован са тризомијом оба фетуса је недвосмислена - за прекид трудноће, када су плодови неслагања у вези са хромозомских аберација може бити селективна или фетотсид болесно фетус, или продужење трудноће без икаквих сметњи. Тактика је у потпуности заснована на релативном ризику од селективног фетотсида који може изазвати побачај, превремени порођај, као и смрт једног здравог плода. Питање продужења трудноће носиће свјесно болесног детета, узимајући у обзир жељу труднице и њене породице.

Курс и управљање радом

Проток достава вишеструке трудноће карактерише висока морбидитета: примарне и секундарне слабошћу порођаја, превременог руптуре амнионске течности, пупчана врпца лоопс губитак и ситни делови фетус [18]. Једна од озбиљних компликација интранаталног периода је прерано одвајање плаценте првог или другог фетуса. Узрок плућне абрупције након порођаја првог фетуса је брзо смањење волумена материце и смањење интраутериног притиска, што је нарочито опасно у монохорионским близанцима.

Ретко (1 у 800 трудноћа близанаца), али тешка интранатална компликација - сукоб фетуса са карциномом презентације првог фетуса и главе презентације друге. У овом случају, глава једног фетуса се оклања у главу другог и истовремено улази на улаз у малу карлицу. Због судара близанаца, метод избора је хитан царски рез.

У постпартуму и раном постпартумном периоду, због превеликог раста материце, може се развити хипотонично крварење.

Начин испоруке у двоструком зависности зависи од презентације воћа. Оптималан начин испоруке у презентацији оба плодова сматра се достављањем преко природног канала рађања, са попречном позицијом првог фетуса - царским резом. Пелвицна презентација првог фетуса у примипарама такође се приписује индикацијама за царски рез.

Са главном презентацијом прве и карличне презентације другог начина избора - рођења преко природног канала рађања. Код порођаја могуће је спољно окретање другог фетуса, са преношењем на презентацију главе под надзором ултразвучног прегледа.

Бочно од другог фетуса сада се многи акушера као индикација за царски рез на другом фетуса, иако довољно лекар вештина у комбинацији ротацију реваншу на фетус, а затим га уклоните не представља посебне тешкоће.

Значај одређивања тактику рода има јасну знање о врсти плацентације, јер монохорионских заједно са високом фреквенцијом труднице фето-фетуса трансфузије постоји висок ризик од тешких интрапартум трансфузије, која може бити фатална за другу фетус (тешка акутна хиповолемиа што за последицу има оштећење мозга , анемија и интрапартум смрт), па постоји могућност испоруке болесника са монохорионских царским резом.

Највећи ризик перинаталног морталитета су рођење у моноамнионске монохорионских захтевају посебно пажљиво ултразвук праћење раста и стање плода, у којем, поред посебних компликација својствене монохорионских, често уочене увртање пупчане врпце. Оптимални начин испоруке у овом типу мулти-фетуса сматра се царским резом у 33-34 недеље гестације. Царски рез се врши и испоруком са спојеним близанцима при касној дијагнози ове компликације.

Поред тога, индикација за планирани царски рез се двоструко изражава израженим растом материце на рачун велике дјеце (укупне тежине 6 кг или више) или полихидрамниоза. У трудноћи, три или више фетуса су такође приказане царским резом у року од 34-35 недеља.

Приликом рада преко природног канала рађања потребно је извршити пажљиво праћење стања пацијента и континуирано праћење активности срца оба фетуса. Пожељно је да се рођени у више порода на положају брачне жене са стране како би се избјегао развој синдрома компресије инфериорне вене каве.

Након рођења првог детета, спроведени су вањски акушерски и вагинални прегледи да би се разјаснила породична ситуација и положај другог фетуса. Такође је препоручљиво водити ултразвучну студију.

У уздужном положају фетуса отвара се фетална бешика, полако ослобађа амниотску течност; даље порођај се обавља као и обично.

Питање царским резом током рада у више трудноћа може да стоји из других разлога: упорног слабости рада, губитак малих делова фетуса, пупчане врпце петље са кефалним презентација, симптоми акутне хипоксије једног од фетуса, плаценте абрупцијом, и други.

Током вишеструких порода, обавезно је спречити крварење у постпартуму и постпартуму.

Обука пацијената

Сваки пацијент са вишеструком трудноћом треба да буде свестан важности пуноправне рационалне исхране (3.500 кцал дневно), а посебну пажњу треба посветити потребама превентивне употребе препарата гвожђа.

Пацијенти са вишеструким трудноће треба да буду свесни да је укупан прираст током трудноће треба да буде најмање 18-20 кг, важно прираст у првој половини трудноће (најмање 10 кг) да обезбеди физиолошка раст плода.

Сви пацијенти са вишеструком трудноћом треба информисати о главним могућим компликацијама, првенствено о побачајима. Неопходно је женама објаснити потребу да се посматра заштитни режим, који укључује смањење физичке активности, обавезни дневни одмор (три пута за 1-2 сата).

Труднице са монохорионским близанцима требају бити подвргнуте систематском прегледу, укључујући ултразвук, чешће него код бицхорија, да би се идентификовали рани знаци синдрома трансфузије фето-фетуса. Ови пацијенти треба да буду упознати са могућношћу хируршке корекције ове компликације.