Опекотине од азота: помоћ и лечење

Азотна киселина је веома корозивно оксидационо средство. При контакту са кожом изазива коагулативну некрозу; карактеристичан симптом је жуто-смеђа промена боје красте услед реакције ксантопротеина са протеинима. Ово није ни термичка опекотина нити „хладна опекотина“: механизам повреде је хемијски, а дубина се често повећава у првим сатима и данима након излагања. Стога је рано и дуготрајно испирање водом кључно за смањење тежине повреде. [1]

Контакт са кожом није једина опасност. Паре азотне киселине које се диме садрже азотне оксиде (првенствено азот-диоксид), који могу изазвати иритацију дисајних путева и одложени плућни едем, укључујући акутни респираторни дистресни синдром (ARDS) 6-48 сати након излагања. Гутање концентроване азотне киселине може изазвати опекотине уста, ждрела, једњака и желуца, као и крварење и перфорацију. [2]

Уобичајена грешка у домаћинству је покушај „неутрализације киселине содом бикарбоном“. Ово може повећати стварање топлоте и повреде. Тренутне смернице препоручују испирање погођених подручја текућом водом (или физиолошким раствором ако вода није доступна) што је пре могуће и што дуже могуће, након чега следи специјализовани третман. Амфотерни раствори за испирање (као што је дифотерин) су прихватљиви тамо где су доступни, али постоји мало доказа да су бољи од воде за опекотине коже. [3]

Коначно, да разјаснимо терминологију: опекотине течним азотом су смрзавање (криогено, у суштини „смрзавање“), а не хемијске опекотине. Њихова прва помоћ и лечење се разликују (нпр. контролисано загревање), и нису праћене жутим есхаром од ксантопротеинске реакције. Овај чланак укратко помиње ову варијанту ради разликовања, али главни фокус је на опекотинама азотном киселином. [4]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

У МКБ-10, хемијске опекотине коже и слузокоже кодирају се као „корозије“ према анатомској регији и дубини: блок Т20-Т25 (на пример, Т23 за руку, са симболом шестог степена - од „првог“ до „трећег“). Ако је захваћена значајна површина, додају се кодови Т31-Т32 за проценат површине. За токсични ефекат при удисању/гутању користи се Т54.2 - токсични ефекат корозивних киселина и супстанци сличних киселинама; спољашњи узроци - опсег X47 (други гасови и паре, укључујући азотне оксиде) и X49 (друге и неспецификоване хемикалије). [5]

У МКБ-11, опекотине спољашњег интегумента су кодиране у одељцима ND90-ND9Z (по локацији), док су опекотине очију и унутрашњих органа кодиране у одељцима NE00-NE0Z. Штетни ефекти супстанци, првенствено оних које нису лекови, кодирани су као NE61 са посткоординацијом; спољашњи узрок је PE94 за намерно излагање корозивним супстанцама или одговарајући кодови за одељак о спољашњим узроцима у случају несреће. За опекотине једњака/желуца након гутања користе се одговарајући кодови за опекотине унутрашњих органа. [6]

Табела 1. Примери кодирања

Клиничка ситуација	МКБ-10	Коментар (МКБ-10)	МКБ-11	Коментар (МКБ-11)
Корозија коже руке другог степена	Т23.6-…	Страна, епизода и степен су наведени	НД95.И	"Опекотина/корозија руке", пост-координациони степен
Опекотина коже лица азотном киселином, површина 12%	Т20.x + Т32.11	Т32.11 - хемијска корозија 10-19%	НД91 + XS…	Накнадна координација процента површине и дубине
Токсично дејство корозивних киселина (гутање)	Т54.2X1A	Са назнаком намере и епизоде	NE61 + XE…	„Штетни ефекти корозивних супстанци“, спољашњи узрок
Удисање испарења са оштећењем плућа	X47 + додатни кодови за компликације	Спољни узрок изложености	NE61 (гасови) + спољни узрок	Паре азотних оксида

Епидемиологија

Хемијске опекотине чине приближно 4% свих повреда од опекотина, али њихов допринос смртности може достићи 30%, због тешких повреда удисањем и једњака од концентрованих супстанци. У индустријским регионима, неке од ових опекотина узроковане су минералним киселинама, укључујући сумпорну и азотну киселину. [7]

Инхалаторна изложеност азотним оксидима је добро позната у пољопривреди као „болест пуњача силоса“, а у индустрији због несрећа које укључују димљиву азотну киселину. Карактерише је латентна фаза и одложени плућни едем, што захтева праћење чак и када су симптоми у почетку благи. [8]

Хемијске опекотине ока су значајан узрок офталмолошких траума. Према прегледима, хемијске повреде ока чине 10-22% свих повреда ока; годишња инциденца широм света процењује се на 0,02 до 50 на 100.000 становника, са високим уделом професионалних случајева код младих мушкараца. [9]

Учесталост гутања корозивних материја варира у зависности од региона. Неке студије дају процене у распону од 1 до 16 случајева на 100.000 становника годишње; код одраслих, неке епизоде су повезане са намерним самотровањем, што повећава ризик од нежељених исхода. [10]

Разлози

Главни етиолошки фактор је контакт коже, очију или слузокоже са растворима азотне киселине различитих концентрација (укључујући и „димећу“ азотну киселину). Индустријски ризици укључују металургију, галванизацију, нагризање, производњу ђубрива, лабораторијски рад и складиштење и транспорт реагенса. Кућни ризици укључују препуњавање киселине у неовлашћене посуде и домаће мешавине за чишћење. [11]

Повреда услед удисања настаје када се удишу азотни оксиди и испарења настала од азотне киселине. Ово се може десити или као акутна епизода високих концентрација или као резултат поновљених, мањих излагања у слабо проветреним просторијама. [12]

Гутање се најчешће дешава случајно код деце или намерно код одраслих. Концентрација и запремина одређују ризик од дубоке некрозе и компликација, укључујући перфорације, хеморагије и касне стриктуре једњака. [13]

Важно је разликовати хемијске опекотине изазване азотном киселином и повреде од хладноће изазване течним азотом. Потоње је повезано са тренутним смрзавањем ткива на температурама око -196°C и доводи до микроваскуларне тромбозе и реперфузионе повреде – другачији механизам и другачија стратегија прве помоћи. [14]

Фактори ризика

У индустријским условима, ризици се повећавају при раду са концентратима, аеросолима и „димећим“ растворима, као и у одсуству локалне вентилације, заштите за очи и кожу, као и грешака при складиштењу и етикетирању. Присуство тушева за хитне случајеве и станица за испирање очију значајно смањује тежину последица. [15]

У свакодневном животу - сипање у боце без етикетирања, складиштење на месту где деца могу да дохвате, коришћење киселине за чишћење водоводних и металних површина без рукавица и наочара. [16]

За очи - без заштитних наочара приликом сипања и мешања раствора; за плућа - рад у затвореним просторима без вентилације и без контроле паре. [17]

Отежавајући фактори за исход: висока концентрација, продужено излагање без испирања, велика површина, касно јављање, пратеће болести и намерно удисање/гутање великих количина. [18]

Табела 2. Кључни фактори ризика и утицај на исход

Фактор	Ризик од тешког тока	Коментар
Висока концентрација киселине	↑↑	Брза дубока некроза
Дуготрајно излагање без испирања	↑↑	Дубина се повећава с временом
Недостатак заштитне опреме за очи/кожу	↑	Честе лезије ока и коже
Лоша вентилација	↑	Повреда удисањем, одложени плућни едем
Ињекција у детињству/намерна ињекција	↑↑	Тешке опекотине једњака и желуца

Патогенеза

Азотна киселина изазива коагулативну некрозу у кожи и слузокожи: денатурација протеина формира „баријерну“ красту, која понекад ограничава даље продирање – отуда уобичајени, али опасни мит да су опекотине киселином „површинске“. У пракси, дубина се често повећава у првих 24-48 сати због текућих хемијских реакција у ткивима. [19]

Ксантопротеинска реакција између ароматичних аминокиселина и нитрирајућих средстава даје красти жуто-смеђу нијансу - дијагностички траг посебно за азотну киселину. [20]

При удисању, азот-диоксид се раствара у води слузокоже, формирајући киселине и слободне радикале, оштећујући алвеоларно-капиларну мембрану. Карактеристична је двофазна лезија: рана иритација и касни некардиогени плућни едем; бронхиолитички облитеративни облик је могућ након 1-4 недеље. [21]

Ако се прогута, може изазвати хемијске опекотине орофаринкса, једњака и желуца, дубоку некрозу и ризик од перфорације. Инфламаторну фазу прати гранулација, затим ожиљци и стриктуре; дугорочно гледано, повећава се ризик од карцинома једњака. [22]

Симптоми

Кожа: пецкање, бол, еритем, након чега следи формирање суве, жуто-смеђе красте, понекад са јасним границама; оток околних ткива. Дубока корозија узрокује губитак осетљивости. Дубина оштећења се често потцењује у првим сатима. [23]

Очи: јак бол, лакримација, блефароспазам, фотофобија, смањен вид; у тешким случајевима - лимбална исхемија, замућење рожњаче, повећан интраокуларни притисак. Ово је офталмолошка хитна ситуација. [24]

Респираторни тракт: кашаљ, отежано дисање, бол у грудима, промуклост, иритација; могућа је латентна фаза са „привидним благостањем“ и накнадним напредовањем до плућног едема. Неопходна је медицинска процена и праћење. [25]

Гутање: бол и пецкање у устима и грлу, дисфагија, хиперсаливација, повраћање, могуће са крвљу; у тешким случајевима, знаци перфорације и медијастинитиса. [26]

Класификација, облици и фазе

За кожу и слузокожу, степени корозије се користе на основу дубине, слично као код опекотина: површинска (први степен), делимична дебљина (други степен) и пуна дебљина (трећи степен). Хемијске опекотине могу се повећати у дубини након почетне процене, тако да су неопходни накнадни прегледи. [27]

За очи се користе прогностичке скале Ропер-Хола и Дуа (оне процењују степен замућења рожњаче и обим лимбалне исхемије/оштећења коњунктиве). Већа лимбална и коњунктивална исхемија значи лошију прогнозу и већи ризик од губитка матичних ћелија и замућења рожњаче. [28]

Повреде услед инхалације класификују се према клиничкој презентацији и тежини респираторне инсуфицијенције; описан је рани облик са плућним едемом у првих 24 сата и касни бронхиолитички облик након 1-4 недеље. [29]

У случају гутања, ендоскопска класификација Заргара (0-3б) се користи у првих 12-24 сата за стратификацију ризика, као и подаци компјутеризоване томографије ако се сумња на перфорацију. [30]

Табела 3. Класификација хемијских опекотина ока (поређење)

Систем	Критеријуми	Градације	Прогноза
Ропер Хол	Непрозирност рожњаче, лимбална исхемија	I-IV	Од доброг (I) до лошег (IV)
Дуа	Сати лимбалне исхемије + % оштећења коњунктиве	I-VI	>6 сати исхемије и >50% коњунктиве - неповољно

Компликације и последице

Кожа: инфекција, споро зарастање, хипо-/хиперпигментација, ожиљци и контрактуре; код дубоких лезија - потреба за пресађивањем коже. [31]

Очи: перзистентна опацификација рожњаче, неоваскуларизација, синдром сувог ока, повећан интраокуларни притисак, ожиљци на коњунктиви и симблефарону, недостатак матичних ћелија рожњаче.[32]

Респираторни тракт: одложени плућни едем, облитеративни бронхиолитис, хронични опструктивни симптоми са поновљеним излагањем. [33]

Једњак/желудац: стриктуре, дисфагија, хронични бол, ризик од касног малигнитета код неких пацијената годинама касније. [34]

Табела 4. Честе компликације по органу

Орган/систем	Компликације
Кожа	Инфекције, ожиљци, контрактуре, пигментација
Очи	Замућење рожњаче, недостатак матичних ћелија, суво око, глауком
Плућа	Плућни едем, облитерирајући бронхиолитис
Гастроинтестинални тракт	Стриктуре једњака, перфорације, крварење

Када посетити лекара

Одмах - у случају било какве хемијске опекотине ока; ако концентрована азотна киселина дође у контакт са кожом на површини већој од длана; ако се појаве пликови, јак бол, смањена осетљивост или знаци дубоке корозије. [35]

Након сваког удисања пара са или без симптома иритације - због ризика од одложеног погоршања дисања током 6-48 сати. [36]

Након гутања киселина - увек; не изазивати повраћање или давати активни угаљ; дозвољено је дати воду или млеко у малим количинама ако је жртва свесна и може да гута. [37]

Деца, труднице, старије особе и пацијенти са коморбидитетима имају нижи праг за тражење лечења; потребна им је процена и посматрање. [38]

Дијагностика

Корак 1. Декомпресија и почетна процена. У хитним случајевима, дисајни путеви, дисање и циркулација се процењују паралелно са текућом иригацијом. Током инхалације, прате се засићење кисеоником и дисање, а по потреби се врши рендгенски снимак/ЦТ скенирање грудног коша. [39]

Корак 2. Кожа. Преглед захваћеног подручја ради процене дубине и површине; важно је запамтити тенденцију продубљивања лезије у првих неколико сати. Инструментална процена перфузије (ласерски доплер снимак) помаже у предвиђању дубине и планирању лечења (рана наспрам одложене некректомије и трансплантације коже). [40]

Корак 3. Очи. Одмах након испирања, измерите pH вредност сузног филма, наставите са испирањем до неутрализације, затим прегледајте прорезном лампом, проверите интраокуларни притисак, степен лимбалне исхемије и оштећење епитела. Класификујте према Ропер-Холу или Дуа скали за прогнозу и планирање лечења. [41]

Корак 4. Једњак и желудац. У случају ињекције, езофагогастродуоденоскопија се изводи у првих 12-24 сата ради стратификације према Заргару (0-3б). Компјутеризована томографија је индикована ако се сумња на перфорацију или тешко оштећење зида. Поновљена процена се заснива на клиничким налазима. [42]

Табела 5. Инструменталне и лабораторијске методе

Ситуација	Метод	За шта
Кожа	Ласерско доплерово снимање	Прогноза дубине, пластични план
Очи	Мерење pH вредности, тонометрија, прорезна лампа	Неутрализација, степен оштећења
Плућа	Рендгенски/ЦТ скен	Плућни едем, бронхиолитис
Гастроинтестинални тракт	Ендоскопија за 12-24 сата	Заргар градација, тактика исхране/стента

Диференцијална дијагноза

Хемијска опекотина киселином у односу на опекотину алкалијом: киселина чешће производи коагулативну некрозу са крастом и понекад мање дубине; алкалије изазивају ликвоактивну некрозу са дубоким продирањем. [43]

Хемијска опекотина азотном киселином у односу на термичку опекотину: Општи изглед може бити сличан, али жуто-смеђа обојеност ксантопротеина указује на азотну киселину.[44]

Хемијска опекотина наспрам криогене повреде течним азотом: код криотравме нема хемијске красте; пликови слични промрзлинама су типични, бол при загревању и постоји висок ризик од микротромбозе. [45]

Повреда услед инхалације азотним оксидима у односу на иритацију хлором/амонијаком: азотни оксиди карактеришу се одлагањем развоја тешке респираторне инсуфицијенције. [46]

Лечење

Прва и најважнија мера је тренутно и продужено испирање захваћене коже или ока водом. Ово треба започети одмах, на лицу места, без чекања на медицинску помоћ. Текућа вода собне температуре треба да делује на кожу и очи најмање 15-30 минута, често и дуже, док се иритација не смири, а за очи док се pH вредност не приближи 7. Натопљену одећу и накит треба одмах скинути; трљање је забрањено. Неутрализатори (нпр. сода) не смеју се користити због топлоте која се ствара. Тамо где је доступан амфотерни раствор (дифотерни), може се користити додатно, иако нема убедљивих доказа да је бољи од воде за кожу; за очи су докази јачи. [47]

У случају оштећења ока, испирање се врши помоћу уређаја за иригацију (Морганово сочиво) или ручно; истовремено се прати pH вредност сузног филма и врши се преглед прорезном лампом. Након иригације, прописују се антибиотске капи (за спречавање инфекције), циклоплегик против болова, вештачке сузе без конзерванса, а у случају умереног оштећења, локални кортикостероиди за кратку терапију под надзором офталмолога, цитратне/аскорбатне капи за подршку строме; у случају недостатка матичних ћелија, разматрају се операције амнионске мембране и реконструктивне операције. [48]

Након иригације, кожне лезије се третирају благим антисептиком, неживо ткиво се уклања (како је индиковано), а модерни атрауматски завоји се примењују како би се подржало влажно зарастање. Антимикробна средства се бирају појединачно: користе се премази који садрже сребро, али се последњих година расправља о њиховим ограничењима за површинске ране; алтернативе укључују нанокристално сребро или завоје који садрже јод, према индикацији. Системски антибиотици се не прописују профилактички, већ само ако су присутни знаци инфекције. Ублажавање бола се примењује поступно. [49]

Дубока хемијска корозија коже захтева планирање некректомије и пресађивања коже након демаркације. У неким случајевима, ласерско доплеровско снимање се користи за разјашњење перфузије, а за сложене ране, комбинација негативног притиска и дермалних матрица се користи за припрему ране за пресађивање коже. [50]

Лечење инхалационих повреда услед азотних оксида је супортивно: кисеоник, инхалациони бронходилататори и посматрање најмање 24-48 сати због ризика од одложеног плућног едема. Уколико се симптоми погоршају, пребацити на одељење интензивне неге и подржати вентилацију. Глукокортикостероиди се селективно користе за инхалационе повреде; подаци високог нивоа су недовољни; одлука лекара се заснива на клиничкој презентацији. [51]

Након уноса киселине, приоритети су заштита дисајних путева, терапија течностима и контрола бола. Повраћање се не изазива, нити се користи активни угаљ. Езофагогастродуоденоскопија се изводи у првих 12-24 сата како би се утврдила тежина и лечење исхране (сонда/ентерална или парентерална исхрана), као и ради дугорочне превенције и лечења стриктура (дилатација балоном, стентирање). Улога системских кортикостероида у превенцији стриктура остаје контроверзна и одлучује се индивидуално. [52]

Локални лекови „из народне медицине“ (кромпир, чај итд.) поменути у оригиналном чланку се не препоручују: не разблажују реагенс, могу унети инфекцију и одвраћају пажњу од главне ствари - продуженог испирања водом и хитног тражења помоћи. [53]

Током фазе рехабилитације користи се превенција ожиљака (компресионе рукавице/одећа, силиконски гелови), физикална терапија, вежбе истезања за спречавање контрактура и офталмолошки лекови за синдром сувог ока. Планирана корекција и реконструкција ожиљака су могуће након стабилизације. [54]

Посебна тактика за опекотине изазване течним азотом (за диференцијацију): након престанка излагања - пасивно загревање на 37-39 °C, ублажавање бола ибупрофеном (као блокатором тромбоксана), процена перфузије; у тешким случајевима - васкуларне интервенције (илопрост, тромболиза под строгим индикацијама). Ово се не односи на азотну киселину, али је важно разумети разлику у терминима. [55]

Табела 6. Шта треба/шта не треба радити код хемијских опекотина од азотне киселине

Акција	Не баш	Објашњење
Одмах продужено испирање водом	Да	Кључ за смањење озбиљности
Уклањање натопљене одеће/накитија	Да	Спречава континуирано излагање
Неутрализација содом/алкалијом	Не	Ризик од стварања топлоте и повећане повреде
„Народне“ апликације (кромпир, чај)	Не	Неразумно и небезбедно
Раствор дифотерина	Опционо	Где је доступно; нема даљих доказа за кожу
Изазвати повраћање/дати угаљ ако се убризга	Не	Контраиндиковано
Испрати очи до pH ≈7	Да	Са контролом pH

Превенција

У производњи: инжењерске мере (локално одводњавање, затворени системи), обука особља, лична заштитна опрема (заштитне наочаре, штитници, рукавице, кецеље), тушеви за хитне случајеве и станице за испирање очију, јасно обележавање и складиштење. [56]

У свакодневном животу: чувајте хемикалије у оригиналној, обележеној амбалажи, ван домашаја деце; никада не сипајте у флаше за пиће; користите заштитне наочаре и рукавице приликом чишћења агресивним средствима за чишћење. [57]

Да би се спречиле повреде услед удисања - вентилација, сензори за гас где су предвиђени, рад ван затворених простора, избегавање загревања и контакта са металима који могу повећати испаравање и реактивност. [58]

Офталмопрофилакса: користити затворене наочаре приликом сипања/мешања раствора, имати при руци средства за испирање очију у хитним случајевима. [59]

Прогноза

За површинске кожне корозије са раним испирањем - повољно; дубина и ризик од ожиљака директно зависе од времена пре почетка иригације и концентрације. [60]

Очна прогноза се одређује степеном лимбалне исхемије и дубином оштећења рожњаче према Ропер-Хол/Дуа скалама; рана иригација и правилна антиинфламаторна терапија побољшавају исходе. [61]

Повреде услед инхалације су подмукле због одложених компликација; чак и минимални почетни симптоми захтевају посматрање. Исходи се крећу од потпуног опоравка до тешке респираторне инсуфицијенције. [62]

Након ингестије, рана ендоскопска стратификација и правилно управљање исхраном су кључни; тешки случајеви су повезани са ризиком од стриктура и дугорочних компликација. [63]

Честа питања

Да ли треба да неутралишем киселину содом бикарбоном? Не. Ово може погоршати штету услед стварања топлоте. Најважније је испирати водом што је пре могуће и што дуже могуће. [64]

Колико дуго треба испирати кожу или очи? Најмање 15-30 минута; за очи, док се pH вредност не врати у нормалу; ако иритација потраје, дуже. [65]

Да ли жута кора значи да је опекотина површинска? Не нужно. Жуто-смеђа боја је знак реакције ксантопротеина са азотном киселином, али дубина може бити значајна и „продубити се“ током првог дана. [66]

Шта урадити ако удишете испарења и тренутно сте „добро“? Потражите медицинску процену и посматрање током 24-48 сати због ризика од одложеног плућног едема. [67]

Који је третман за иритацију ока након испирања? Антибиотске капи, циклоплегик, замене за сузе; ако је индиковано, кратак курс стероида, цитрат/аскорбат, амнионска мембрана или хируршка реконструкција. Одлуку доноси офталмолог. [68]

Да ли се уместо воде могу користити посебни раствори? Ако су доступни амфотерни раствори (дифотерни/Превин), могу се користити, посебно за очи. Међутим, код опекотина коже још увек није доказана убедљива супериорност у односу на воду у клиничким исходима; воду треба одмах почети. [69]

Која је разлика између „опекотине азотом“ и „опекотине течним азотом“? Азотна киселина је хемијска корозивна опекотина са жутом крастом; течни азот је криогена повреда слична промрзлини, без бојења ксантопротеинима, са другачијим алгоритмом лечења (загревање, а не испирање водом). [70]

Додатне табеле за вежбање

Табела 7. Прва помоћ по контексту

Контекст	Шта одмах урадити	Шта не треба радити
Кожа	Текућа вода ≥15-30 минута, скинути одећу	Неутрализација содом, трљање
Очи	Континуирано испирање до pH ≈7	Капи без лекарског прегледа, одлагање
Удисање	Свеж ваздух, посматрање током 24-48 сати	Занемарите „период латенције“
Гутање	Не изазивати повраћање; ако можете прогутати - 100-200 мл воде/млека; обратити се болници.	Активни угаљ, кисело-алкална „неутрализација“