Затворена презентација фетуса

Пелвицна презентација фетуса је положај фетуса, који се одликује местом карличног краја фетуса у односу на равнину улаза у малу карлицу.

Код карличних презентација, фетус се налази у уздужном положају, потребан је карлични крај, глава је у пределу матерничких фундуса. Учесталост преноса карлице је 3-3,5% од укупног броја рођених, ау случају преурањене трудноће, свако пето рођење се јавља у презентацији гаса.

Пелвицна презентација је уобичајена позиција фетуса на крају другог тромесечја трудноће. Али, због релативно великог волумена карличног краја, у поређењу са главом, већина плодова у трећем триместру добија главу превиа.

Узроци мањка у року могу бити: полихидрамнион, више трудноћа ,, смањен тонус мишића материце тумора материце и јајника, абнормалности материце, плацента превиа, уске карлице, аномалија фетуса.

Најчешће је презентација - 63-75% свих случајева карличне презентације. Мешано - 20-24%, стопала - 11 - 13%, Положај фетуса са карличним презентацијама је исти као код главобоље.

[1], [2], [3]

Класификација карличне презентације

Презентација (флексија):

• непотпуна или чисто глутеална - задњице фетуса се налазе;
• пуни или мешани глутеал - задњице фетуса се нуде заједно са стопалима;

Презентација ногу (екстензор:

• непотпуна (потребна је једна стопала фетуса);
• Комплетна (обе ноге фетуса су понуђене);
• пренатална презентација колена.

[4], [5], [6], [7]

Дијагноза карличних презентација

Дијагноза карличних презентација заснива се углавном на способности да се раздвоји глава фетуса од задњице.

Када је неопходно спољно опсерваторско испитивање да се користе технике Леополда:

• на првом пријему у пределу дна утеруса одређена је округла чврста глава главе;
• на трећем - изнад улаза или на улазу у малу карлицу палпате неправилно обликован дио плода меке конзистенције која не представља гласачки листић.

Током аускултације чује се фетални откуцај срца зависно од положаја с десне или леве изнад пупка. Може бити висока позиција дна материце.

Дијагноза карличне презентације обично узрокује потешкоће са израженим напором мишића предњег абдоминалног зида и повећаним тоном материце, са гојазношћу, двоструком, аненцефалијом.

Када се вагинални преглед током трудноће прошири кроз предњи лук, обиман, мекши, конзпирајући оштри фронтални део који се разликује од густе и заобљене главе. 

Када је унутрашње акушерско испитивање код порођаја (уз отварање цервикса) могуће је палпирање различитих делова у зависности од презентације:

• са презентацијом, палпирају волумен меког дела фетуса, дефинишу глутеалне хиллоцкс, сацрум, анус, гениталије.

Опционално:

• са глутеалном непотпуном - можете одредити ингвиналну кривину;
• са глутеалним пуним - стопало или две ноге, које леже поред задњице;
• Глутеални туберкули и анус налазе се у истој равни;
• са ножном палпабилном ногом, која се одликује знацима: пета кост, прсти су чак, кратки, палац није преусмерен и ограничено покретан, није доведен до ђона.

Ултразвук је најинтензивнији метод дијагнозе. Овим методом можете утврдити не само карличну презентацију, већ и масу фетуса, положај главе (савијен, необрађен).

Величина угла између грлића кичмена и окомити кости фетуса одликује се четири опције за положај главе, што је битно за одређивање тактике рада у случају карличне презентације:

• глава је савијена, угао је већи од 110; - глава је мало необрађена "" положај војске "
• И степен продужетка главе, угао 100-110 °; - глава је умерено необрађена
• ИИ степен проширења, угао 90-100 °; - прекомерно продужење главе, "воће гледа на звезде"
• ИИИ степен продужетка главе, угао мање од 90 °.

[8], [9],

Курс и управљање трудноћом са карличном презентацијом

Ток трудноће у карличној презентацији се од овога не разликује у главобољама, али врло често постоје компликације. Најчешћа и неповољна последица је рано или преурањено испуштање амнионске течности. У већини случајева, ово се дешава са наслеђем презентацијом.

Код рада код женских консултација, прелиминарна дијагноза феталне презентације карлице је утврђена у периоду трудноће од 30 недеља, а коначна дијагноза је 37-38 седмица.

У периоду трудноће 30 недеља. Спровести активности које промовишу само ротацију фетуса на глави. За ово препоручујемо:

• положај на страни супротно положају фетуса;
• положај колена на лактовима 15 минута 2-3 пута дневно.

Од 32. До 37. Недеље, комплекс корективних гимнастичких вежби се прописује према једном од постојећих метода (ИФ Дикан, ИИ Грисхцхенко).

Основни елементи корективне гимнастике:

• косине труда труднице у смеру феталног леђа;
• флексија доњих удова у зглобовима колена и кука уз истовремено савијање трупа према положају фетуса;
• заклањање леђа са нагласком на прелазу шведског зида;
• угртање леђа у положају колена-лакта;
• флексија доњих екстремитета у коленима и колчастим зглобовима који леже на леђима, вуче колена на абдомен, пола окретања карлице са савијеним удовима према положају фетуса.

Контраиндикације за гимнастичке вежбе:

• опасност од абортуса;
• плацента превиа;
• ниска плацента превиа;
• анатомски уској карлици ИИ-ИИИ степена.

С обзиром на специфичности трудноће када је фетус затварајући, у кораку са таквим труднице треба да консултују свеобухватно процени стање плода, плаценте комплекс коришћењем савремених дијагностичких метода (ултразвук, доплер, ЦТГ).

Екстерно превентивно окретање фетуса у главу се не врши у условима женских консултација због високог ризика од компликација:

• преурањена аблација плућа;
• одлив амнионске течности;
• преурањена испорука;
• руптура утеруса;
• акутни стрес фетуса;
• повреда фетуса.

У случају очувања карличне презентације фетуса у периоду од 37 до 38 недеља. Трудноћа се хоспитализује у породничкој болници према индикацијама:

• присуство оптерећене породичне-гинеколошке анамнезе;
• компликована током ове трудноће;
• екстрагенитална патологија:
• могућност спољне ротације фетуса на глави.

У случају пуне трудноће у болници трећег нивоа пре почетка рада, могуће је извршити вањски окрет фетуса на глави уз информирану сагласност труднице. Пре окретања се врши ултразвук, процењује се фетус (БПП, ако је потребно, Допплер), одређена је спремност женског организма за рад.

Вањска ротација фетуса на глави

Индикације:

• непотпуна презентација при трудноћи у пуном трајању и живог фетуса.

Услови:

• процењена фетална маса <3700,0 г;
• нормална величина карлице;
• испразни бешику труднице;
• могућност вршења ултразвучног надзора положаја и стања плода пре и после завоја;
• задовољавајуће стање фетуса са БПП и одсуство развојних абнормалности;
• нормална моторна активност фетуса, довољна количина амниотске течности;
• нормалан тон материце, читав фетални бешик;
• спремност оперативне собе да пружи хитну помоћ у случају компликација;
• Присуство искусног квалификованог специјалисте који посједује технику окретања.

Контраиндикације:

• компликације током трудноће у тренутку доношења одлуке о спољашњем окрету (крварење, стетност фетуса, прееклампсија);
• отежана акушерско-гинеколошка историја;
• врло ниско или ниско;
• вишеструке трудноће;
• анатомски уској карлици;
• присуство цицатрициалних промена у вагини или цервиксу;
• ИИИ степен проширења главе у складу са ултразвуком;
• плацента превиа;
• тешка екстрагенитална патологија;
• ожиљак у материци, адхезија;
• хидроцефалус и отицање феталног врата;
• абнормалности материце;
• тумори материце и додаци.

Техника спољне ротације плода на глави:

• положај жене на његовој страни, са нагибом од 30-40 ° према леђима;
• задњице фетуса уклоњене су са улаза у малу карлицу рукама доктора, убачене између материце и задњице фетуса;
• Пажљиво померите задњицу фетуса према положају фетуса:
• померите главу плода у супротно смеру;
• крај окретања померањем главе фетуса на улаз у малу карлицу, а задњице - према дну материце.

Ако је први покушај окретања био неуспешан, држање другог би било неприкладно. Узимајући у обзир висок проценат неуспеха превентивног преокрета, ризик од озбиљних компликација, неопходно је јасно дефинисати индикације и контраиндикације на ротацију.

[10], [11]

Курс и менаџмент хитне испоруке са карличном презентацијом

Карактеристике курса рада у карличним презентацијама представљају велики ризик од могућих компликација. У првој фази рада могућег: раног и превремене руптуре мембрана, губитка мале делове фетуса, пупчаника, утеруса инерција, феталног дистреса, ендометритиса на порођају. У другом периоду - нагињање ручица фетуса, поглед са стражње стране, грлића грчева, повреда плода, траума канала рађања.

Постоје три степена нагињања ручица: И - ручица је испред очесца; ИИ - на нивоу отвора; ИИИ - иза уха фетуса. У овим случајевима најчешће се јавља озбиљна несрећа фетуса као последица продужетка рођења главе.

Посебну пажњу треба посветити периоду протјеривања, чије неправилно понашање може довести до озбиљних повреда повреда или чак смрти фетуса.

Када се рађају у карличној презентацији, разликују се четири фазе:

1. рођење фетуса испред пупка;
2. рођење фетуса у доњи угао сцапуле;
3. рођење оловака;
4. рођење феталне главе.

Биомеханизам порођаја са карциномом презентације фетуса састоји се од следећих момената;

• први тренутак - убацивање и спуштање задњица, док су њихове бочне величине на задњој страни постављене у једну од косих димензија карлице;
• Други моменат - унутрашња ротација задњица које се крећу од широког дела у ужем делу и на дну су постављени за гас у предњем износу, погодан за предњу седне стидне спојеви-, назад у крстима;
• трећи тренутак - бочна флексија кичме у лумбосакралном делу. Тачка фиксације се формира између доње ивице симфизе и ивице орума предње стране. Прва је задњица, а затим антериор. Након рађања карличног краја, дебло се исправи, фетус се роди на пупку, а затим у доњи угао сцапуле, окрећући се уназад;
• четврта тачка је унутрашњи окрет рамена (прелаз са пресека димензије косине димензије на праву линију), предње раме се фиксирају испод пубичне симфизе акромијелним процесом;
• пети тренутак - латерална флексија кичме у цервикоторашкој регији. Тачка фиксирања између доње ивице симфизе и акромијелног процеса лопатице фетуса. Постоји рађање задњег рамена, а затим антериор у директној величини излазне равни из мале карлице;
• Шести моменат је унутрашња ротација главе. Сагитална шава прелази у праву излазну величину из мале карлице, субкоцитарна фоса је фиксирана испод пубиса;
• седми тренутак је савијање главе око тачке фиксације и његовог рођења.

Када је презентација ноге, биомеханизам порођаја је исти, само први од гениталних празнина се не појављује задњица и ноге.

У циљу спречавања компликација у породилишту у жена са мањка неопходно је утврдити план управљања рада, који је, након студија индивидуално решити проблем оптималног испоруке, што зависи од:

• старост труднице;
• рок трудноће;
• истовремена екстгенигитална и генитална патологија;
• акушерске компликације;
• спремност мајчиног организма за порођај;
• карличне димензије;
• стање плода, његове масе и пола;
• сорте карличне презентације;
• степен проширења феталне главе.

У повољним породничким ситуацијама, у којима се рад може изводити преко природних родних канала, укључују:

• задовољавајуће стање трудноће и фетуса;
• потпуни однос карлице до мајке и фетуса;
• довољна биолошка спремност мајчиног организма за порођај;
• присуство чисто глутеалне или мешовите презентације;
• савијена глава фетуса.

Са конзервативним управљањем радом, неопходно је:

• процијенити свједочење, осигурати да постоје сви неопходни услови за сигурну испоруку путем природног канала рађања, а нема индиција за царски рез;
• пратити напредак првог периода рада задржавајући партографију, региструјући ЦТГ за 15 минута на 2 сата;
• у случају руптуре мембрана, потребно је хитно извршити унутрашње тумачење тумора ради искључивања пролапса пупчане врпце;
• друга фаза радне олова да мобилише вену за интравенску окситоцина ДБ 5 у 500 мл изотонични натријум хлорида (до 20 капи по 1 мин) у присуству анестезиолога и неонатологију;
• спровођење епизиотомије према индикацијама (уколико се интервал не добро опушта); неадекватна анестезија (Ц).

Планирани царски рез се врши према следећим индикацијама:

• очекивана фетална телесна тежина 3700 г и више;
• презентација фетуса;
• екстензорска глава ИИИ степени према ултразвучном;
• тумор вратног фетуса и хидроцефалуса.

Техника царског реза и метода анестезије за карцином презентације фетуса се не разликују од оних са главним презентацијама. Фетус се издваја за ингвиналну кривину (чисто глутеалну презентацију) или за ногу која лежи испред. Глава се уклања коришћењем манипулација које подсећају на технике Морисо-Левре-Лацхапелле.