Инсулинокоматозна терапија

Инсулинска терапија је опште име за терапије засноване на инсулинима; у психијатрији - поступку лечења душевних болесника који користе велике дозе инсулина који изазивају цома или субкоматозное стање назива инсулиносхоковои или инсулин шок терапију (ИТ).

[1], [2], [3], [4]

Индикације за инсулин-ко-терапију

У савременим условима, типична и најчешћа индикација за извођење ИТ је акутни напад шизофреније са доминацијом халуцинацијских-параноидних симптома и кратког трајања процеса. Што је ближи почетак појаве болести, већа је шанса за успех. Ако болест има дугог хроничног карактера, ИТ ретко се користи, углавном у пароксизмалном току процеса. Како интензивна инсулински шок терапија се користи у лечењу шизофреније са повратним психопатолошких синдрома (нарочито синдром Кандински Цлерамбаулт) и шизоафективна психоза са значајним отпором. Подкоматозне и хипогликемичне дозе инсулина могу се прописати за невољне психозе, продужене реактивне стања, МДП. Посебан случај када практично не постоји алтернатива ИТ-у је акутна шизофреничка психоза са потпуном нетолеранцијом за психофармакотерапију. Индикације за присилно ИТ се не разликују од индикација за стандардну ИТ. Инсулинско-коматозна терапија повећава трајање ремисије и побољшава њихов квалитет.

Припрема

Спровођење терапије посредоване инсулином захтијева обавезну регистрацију сагласности пацијентовог сагласности (осим у хитним случајевима). За неспособне или малолетне пацијенте, сагласност даје њихов законски заступник. Пре курса ИТ у историји болести, доноси се закључак клиничке и стручне комисије.

Да бисте провели ИТ, потребна вам је посебна соба опремљена потребним алатима и сетом лекова, медицинском сестром обученом у овој технику и болничара. Инсулин-коматозна терапија је типична техника психо-реанимације. Најбоље мјесто за то је јединица психо-реанимације.

Прије обављања ИТ-а, пацијент треба да спроведе студију: општи преглед крви и урина, биохемијски тест крви са обавезним утврђивањем нивоа шећера и проучавање криве шећера, плућне радиографије, електрокардиографије. Да би се решило питање пријема у ИТ, поставите консултантског терапеута. Према појединачним индикацијама, можете такође додијелити и друге студије. Након вечере уочи дана ИТ-а, пацијент не сме ништа да једе. Сесија се одвија ујутру на празан желудац. У периоду сесије, пацијент је фиксиран у лежећој позицији. Пре сесије, пацијенту се нуди да испразни бешику. Затим одвајте (за приступ вену, могућност потпуног физичког прегледа) и склониште. Руке морају бити сигурно фиксиране (у случају хипогликемије).

Методе терапије инсулином-терапијом

Постоји неколико метода цо-терапије инсулином. Закелова метода је класична. Користи се до садашњег времена. Током првих дана изабрана је кома доза, која се примењује у наредним данима. У коми, пацијенти се чувају од неколико минута до 1-2 сата. Инсулин кома се зауставља интравенским убризгавањем 20-40 мл 40% раствора глукозе. Пацијент брзо враћа свест, почиње да одговара на питања. Ток третмана може се састојати од различитог броја сесија: од 8 до 35 и више. Број учесника на курсу лечења је индивидуалан, у зависности од толеранције терапије и динамике стања.

Постојали су и под-шок и беспрекоран метод, дуготрајни и дуготрајни методи, метода поновљених шокова и интравенозна администрација инсулина. ИТ је први пут коришћен као монотерапија, а уз појављивање нових метода почело се користити у комбинацији са психотропним лековима, електроконвулзивном терапијом и другим врстама лечења.

Природни развој теорије и праксе ИТ-а постао је фаза коју је предложио Московски научни институт за психијатрију Министарства здравља РСФСР-а 1980-их. Савремена модификација ИТ - терапијске терапије инсулином-коматозом. Ова метода развијена је на основу специјалних студија традиционалне информатике и динамике развоја коме. Московски регионални центар за психо-реанимацију, пажљиво "оштро" методологију, укључио је тему присилног ИТ у програм обуке психо-реаниматолога.

Главне разлике и предности повећане су од стандардних ИТ:

• увођење инсулина интравенозно на строго прописану брзину, која има своје особине утицаја на тело, осим субкутане или интравенске примене течности;
• брзо постизање ком због присилног смањења депоа гликогена, у вези са којим се значајно смањује трајање курса;
• редовно смањење дозе инсулина у току курса, уместо да га повећава стандардним ИТ;
• Терапијски ефекат се може манифестовати чак и прије развоја кома;
• савршенија контрола стања и управљања пацијентом током сесије, чиме се смањује број компликација.

Када је присилно ИТ важно да испуни захтеве за квалитет и чистоће инсулина због повећане вероватноће развоја флебитиса и алергија. За сваку врсту инсулинске терапије, само инсулин са кратким деловањем је погодан и употреба било ког пролонгираног инсулина је категорично неприхватљива.

За прва седница приморана ИТ метод је предложен од стране аутора емпиријски утврђеним брзина инсулина 1.5 ИЈ / мин, при стандардној почетној дози од 300 ИЈ узрокује трајање сесије и 3,5 сати. Према АУ Нелсон (2004), сесије јављају донекле мекши када стопа инсулина администрације је 1,25 ИУ / мин и иницијална јединична доза 300 ИУ примењује унутар 4 сата. Емпиријски усвојила одржава брзину увођења инсулина тако да за један минут у крви пацијента дошао 1 / 240 део планиране дозе за ову сесију. Ово обезбеђује адекватну стопу смањења шећера у крви.

Цијели курс за третман може се подијелити у три фазе.

1. Фаза смањења гликогена (обично 1-3 сједница), током које је администрирана доза инсулина константна и износи 300 ИУ, а дубина хипогликемије пре стандардне сесије је повећана.
2. Корак спуштања доза инсулина (обично 4-6 сједнице), када се кома деси прије увођења пуне обрачунате дозе лијека.
3. Фаза "коматозне платоа" (обично почевши од седме сесије до краја курса), када је коматоза доза стабилна или могућа његова благо флуктуација, просјечна кома доза је 50 ИУ.

Суочавање са хипогликемијом

Од првог сесије хипогликемије усидрен у целости (иако је током сесије није било знакова хипогликемије) уводећи 200 мл 40% раствора глукозе, инфузију што је брже могуће. Одмах након враћања свести, 200 мл топлог шећерног сирупа (на бази 100 г шећера по 200 мл воде) даје се орално. Ако прва сесија не изведе пуноправно купање, онда се може поновити хипогликемична кома. Хипогликемија за суочавање треба започети након 3 минута боравка пацијента у коми. Далији коматозни услови, раније препоручени, доприносе развоју дуготрајне коме и не побољшавају ефикасност лечења.

Сесије инсулинокоматозна терапија треба обављати дневно без паузе за викенд. Организација рада омогућава сталну доступност квалификованог особља и све остале услове за обављање дневних сесија.

[5], [6], [7]

Трајање терапије инсулинске терапије

Приближан број коматозних сесија је 20, међутим појединачне флуктуације током трајања терапије (5-30) могу бити. Основа за завршетак курса је трајна елиминација психопатолошких симптома. Током лечења неопходна је квалификована оцена менталног стања пацијента.

Током ИТ и повећаног ризика од заразних болести, и отуда потреба за лечење у сувој топлој просторији благовремено промијенити мокру одећу дневнику пацијента да га прегледа на присуство запаљенских болести, најмање два пута дневно држати термометар.

Прије курса ИТ потребно је прибавити мишљење клиничке и стручне комисије и сагласност пацијента. Важна мера је пажљива документација сваке сесије, што повећава сигурност пацијента и штити особље од оптужби за погрешне радње.

Део листе терапије инсулином-капутом:

• презиме, име и патроника пацијента, телесна тежина, године, јединица болнице, присуствује лекару;
• праћење сесија - сваких пола сата примећена хемодинамика, стање свести, соматски знаци хипогликемије, као и компликације и текуће медицинске мере;
• прописана и администрирана доза инсулина, стопа администрације;
• поступак хапшења хипогликемије са индикацијом доза угљених хидрата;
• премедикција;
• шећер у крви и други индикатори;
• потпис лекара и медицинске сестре.

Лекар на крају сваке сесије поставља у "ИТ листу" дозу инсулина за следећу сесију и уводи додатна упутства за одржавање сесије. На крају курса, "Схеет оф ИТ" се налази у медицинској историји.

[8], [9], [10], [11], [12]

Фактори који утичу на ефикасност

У одређеним случајевима, ИТ даје најбоље у квалитету и много истрајнији ефекат него третман са психотропним лековима. Познато је да је ефекат ИТ много већи од фреквенције спонтаних ремисија. У случајевима с трајањем болести до шест месеци, ефикасност ИТ-а је 4 пута већа од фреквенције спонтаних ремисија, уз рецепт од 0,5-1 године - 2 пута. У касним терминима почетка третмана разлике су мање битне. Ефекат ИТ у шизофренији зависи у великој мјери од синдрома који је формиран на почетку лијечења. Најбољи резултати инсулинске терапије се постижу са халуцинацијским параноичним и параноидним (али не параноидним) синдромима. Ефикасност ИТ-а смањује се присуством клиничке слике феномена деперсонализације, менталних аутоматизама и псеудо-халуцинација, апатоабуличних и хебефреничних синдрома. На почетку синдрома Кандински-Цлерамбо, вероватноћа продужене ремисије после ИТ је велика, али што дужи овај комплекс симптома задржава, што је лошија терапијска прогноза. При одређивању индикација за ИТ, такође се скреће пажња на тип шизофреније. Вриједност врсте тока је посебно велика са рецептом већ више од годину дана. Највећи ефекат се постиже са пароксизмалним протоком и поновном шизофренијом. Што је брже током ИТ-а, дошло је до промене на боље, што је повољнија прогноза.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Алтернативна терапија

Са појавом психотропика психофармакотерапија практично замењује инсулина шок терапију. Оф коми алтернативног третмана електро-терапијом су ИТ и атропинокоматознаиа терапија. У последњих неколико година, у широкој употреби не-фармаколошке методе које се користе у вези са коми за лечење пацијената са третманом-отпорном на психотропске лекове. Ови поступци обухватају хемосорптион, плазмом, УВ и ласерског зрачења крви, магнетна терапија, акупунктуру, Хипербарична оксигенација и прилагођавање периодичну хипоксију, ограничења калорија, и др. Алтернативне терапије обухватају Транскранијални електромагнетски стимулацију, Биофеедбацк, сна, фототерапија, психотерапија. Диференциран коришћење ових метода омогућава успешно лечење и да оствари добре резултате код пацијената са ендогеним психоза, отпорне на фармакотерапије.

[19], [20], [21], [22], [23]

Контраиндикације

Постоје привремене и константне контраиндикације. Други су подељени у релативне и апсолутне. Он треба да обухвати привремене контра-инфламаторне и акутних заразних болести, погоршање хроничних инфекција и хроничних инфламаторних процеса као лековиту интоксикације. Сталним апсолутне контраиндикације су тешке болести кардиоваскуларног и респираторног система, чира, хепатитиса, холециститис са честим егзацербација, нефрозонефритах са бубрежном дисфункцијом, канцери, све ендоцринопатхиес, трудноће. К сталне Релативне контраиндикације упућује пороци митралне компензације хипертензију пријема И-ИИ степен надокнадити плућне туберкулозе, болести бубрега у ремисији. Контраиндикација за ИТ развој је сиромашна површне вене, што нарушава инсулина хипогликемије и пуштања крви.

[24], [25], [26], [27]

Могуће компликације

Током ИТ периода могуће су следеће компликације:

• психомоторна узнемиреност;
• поновљена хипогликемија;
• протрацтед цома;
• конвулзивни трзај и епилептиформни напади;
• вегетативни поремећаји;
• флебитис.

Психомоторна агитација у присилном ИТ-у се јавља много ретко и много је изражена него код традиционалних ИТ. Најчешће узбуђење наступи на позадини сопора. Обично је краткотрајан и не захтијева посебне процедуре.

Поновљена хипогликемија у присилном ИТ-у је мање честа него код традиционалних ИТ. Обично се јављају у другој половини дана. За чашћење се примењује глукоза.

Једна од најопаснијих компликација је продужена кома, која је изузетно ретка са присилном ИТ-ом. Ко заустави администрација глукозе * под контролом шећера у крви. У неким случајевима потребна је посебна реанимација. Даљи третман инсулином треба прекинути.

У хипогликемијском стању може доћи до конвулзивних грчева одређених мишићних група, које не захтевају посебан третман. Када генерализују нападе, прописују додатну симптоматску терапију и смањују коматозну дозу инсулина. Могу се појавити епилептиформни напади. Појединачно уклапање не може довести до контраиндикације на терапију инсулином, али захтева симптоматски третман. Серија напада или развој ЕЗ-а представља озбиљну контраиндикацију ИТ-у.

Аутономни поремећаји произлазе из хипогликемије манифестује појачано знојење, саливације, убрзан рад срца, пад или пораст крвног притиска, и др. Ови поремећаји не гарантује прекид Ако стање пацијента погорша, поред давања очитавања глукозе одредити додатну терапију лековима.

Флебити су релативно ретки и не служе као контраиндикација за ИТ. За лечење ове компликације препоручује се противнетна терапија.

Хисторицал Бацкгроунд

Употреба шок-метода почела је са отварањем бечког психијатра Манфреда Сакела. Још 1930. Године приметио је да зависници од морфина имају синдром који издржава апстиненцију, ако је хипогликемија узрокована администрирањем инсулина и гладовања. 1933. Године научник је истраживао дејство озбиљних несвесних стања које се јављају након примене инсулина на празан желудац. Касније, Сакел је применио инсулин-ко-терапију за лечење шизофреније.

Године 1935. Објављена је његова монографија, која сумира прве експерименте.

Од тада је у психијатријским болницама по целом свету започео триумфална процесија инсулин-ко-терапије. У нашој земљи ова метода је први пут коришћена 1936. Године. А.Е. Кронфелд и Е.Иа. Стернберг, који је 1939. Године објавио Упутство о терапији инсулином шоком, збирку "Методе и технике активне терапије менталних болести" коју је уредио В.А. Гилиаровски и П.Б. Посвианского и многих других радова на овој теми. Брзо препознавање и успјех инсулинских шокова био је повезан са његовом дјелотворношћу.

Сложеност ове методе је очигледна чак и сада. У раним годинама ИТ-а, када техника још није разрађена, стопа смртности је достигла 7% (према Сакел-у, 3%). Међутим, метод је био саосећан и брзо се проширио. Атмосфера тридесетих година допринела је томе. Неизлечива, смртоносна шизофренија постала је главни проблем психијатрије. Журно је очекивана активна метода лечења. Хипогликемични шок није инспирисао страхове од своје бруталности, јер су се познавали начини борбе против њега.

А.Е. Лицко (1962, 1970). Аутор првог и најбољег монографије о овој теми у Совјетском Савезу, на основу својих запажања описао клиничке манифестације инсулин-индуцед хипогликемија на синдромском принципу, истраживали механизам деловања инсулина на ЦНС и дали практичне препоруке о томе како инсулиносхокового третман психоза.

Механизам терапеутског деловања инсулинских шокова код шизофреније и других психоза постао је врло јасан. Инсулин шокови су и даље емпиријски начин лечења, упркос великом броју предложених теорија током последњих деценија. Све хипотезе могу се поделити у две групе: једна на основу клиничке опсервације динамике психопатолошког слике током лечења, други - на акцију откривеног инсулиносхоковои лечење физиолошких, биохемијских и имунолошких промена.

Најчешће су две теорије које описују механизам хипогликемије. Према "јетре" теорије инсулина од стране делујући на хепатоцита, побољшава формирање тамо гликогена из глукозе, чиме се смањује излучивање глукозе у крви у јетри. Према теорији "мишића", узрок хипогликемије је да под утицајем инсулина, мишићне ћелије интензивно конзумирају глукозу из крви. Постоји мишљење да оба механизма играју улогу у развоју хипогликемије.

За разлику од "периферне" теорија су изнели теорију инсулина на централни нервни систем, на основу којих се појавила студија условљеног рефлекса природе инсулина индуковане хипогликемије. У првој претпоставци описује акцију инсулина на ЦНС развоју механизма коме, заплене и других неуролошких појава као последица дијабетеса је процењена гладовање нервне ћелије. Али, овај став је био у супротности са многим чињеницама. Предложено је да инсулин у великим дозама врши токсичан ефекат на нервне ћелије, који се заснива на развоју ткивне хипоксије мозга. Хипоксичне и токсичне теорије нису дале довољно разумијевања механизма инсулинске коморе. Студија утицаја хидратацију и дехидрације на појаву инсулина напада и коме, присуство интрацелуларног едема од можданих ћелија и других органа довео до хидратације-хипогликемије инсулина хипотеза неког ко одговорили на низ питања.

Теорије које објашњавају механизам терапеутског ефекта инсулинске ко-терапије са психозама и даље не постоје. Терапеутски ефекат ИТ повезана са дејством на емотивној сфери, показатељи корелације вишег нервне активности и аутономног система пацијента, као повољна комбинација заститног инхибиције и аутономног мобилизације, повећавају имуни реактивност организма, и други. Био тумачење терапеутског ефекта са становишта учења Х. Селие на стрес и адаптивне синдром . Да ли су хипотезе да објашњавају терапијски ефекат је акција шока, и хемијске промене у периоду мозак послесхоковом. Многи аутори подржавају хипотезу о "хипогликемичном прању неурона". Иначе користили ћелије натријум калневого пумпе одржава константну градијент концентрације натријума и калијума на обе стране мембране. Када хипогликемија нестане извор енергије (глукозе) у рад натријум-калијум пумпа и она престаје да ради. Ова хипотеза покреће низ питања и не открива у потпуности механизам терапеутског деловања. Данас сматрају да инсулинска шок терапија, као и друга терапија шок, има једнолику глобалну антипсихотичну ефекат.

Инсулинско-коматозна терапија шизофреније и других психоза добила је скоро универзално признање. Индикације за метод инсулина-шок су сви случајеви шизофреније, који још увек нису лечени инсулином. ИТ препоручује за лечење психоза изазваних органским (постентсефалицхеским) ЦНС, инфективних дуготрајних психозе са халуцинаторно-параноидне синдром. Инсулин шок терапија је показано инволуције и алкохолних параноје, хроничне алкохолне Халлуциносис, тешке случајеве морфина повлачења, халуцинантној-параноидни облику прогресивне парализе, и осталих. Имам искуства у томе примене у шизофреније код деце.

Упркос очигледном успеху, ИТ је имао активне противнике, који су сматрали да је овај метод неефективан и чак штетан. У западној Европи педесетих. Инсулинско-коматозна терапија је упућена у заборав, након неправилно изведених научних радова који доказују његову "неефикасност". У нашој земљи, ИТ се и даље користи и сматра се једним од најефикаснијих метода активне биолошке терапије психозе.

Са доласком и ширењем психотропних лекова, статус ИТ психозе се променио. У последњих неколико деценија ова метода је коришћена много чешће. Према количини акумулираног знања и искуства у области ИТ примене, Русија има велику предност у односу на друге земље. Данас се ИТ користи ретко због високих трошкова инсулина, сложености терапије третмана и дугог трајања терапије.