Локални анестетици

Локални анестетици су лекови селективне акције, који намерно пружају реверзибилан прекид, пре свега, импулса бола у проводницима периферног нервног система.

По први пут прилику селективно мењати осјетљивост на бол и постићи локалну анестезију ткива привукла је пажњу ВК. Анреп (1878), који је описао локалног анестетика ефекат кокаина, посвећен готово 20 година пре него што немачки хемичар Ниман (Ниеманн, 1860), из листова кока. Убрзо је Царл Коллер (К. Роллер, 1984) успешно искористио раствор кокаина да анестетизује манипулацију рожњачијег ока. Следеће две деценије постале су импресивна демонстрација широких могућности клиничког коришћења кокаина за локалну анестезију у различитим областима. Овакве перспективе стално су подстакнуте због неизбјежног интереса клиничара у потрази за алтернативом ранијим оствареним ризицима маске за анестезију.

Оццурренце прокаин (Еинхорн, 1904), а касније синтеза других, мање токсичних лекова са локалног анестетика активношћу (тетракаин - 1934 г, лидокаин - 1946 г, бупивакаин - 1964, ат -1994 г ропивакин ет ал.), Уз развој и унапређење различитих техника које постижу блокаду бола водича за различите регионе тела, направљених у овој фази развоја анестезиологије потпуно оправдано такав приступ у еволуцији локалне анестезије.

Тренутно, локална анестезија је посебна област анестезиологије, обухвата различите технике попут увођења локалних анестетика и оперативног патофизиологији, који су одговорни за фармаколошких ефеката ових лекова, и користи се као главна компонента или посебном анестезијом. Са положаја примене локалних анестетичких ефеката, уобичајено је разликовати:

• апликацијска анестезија;
• анестезија инфилтрације;
• у / у региону испод појаса према А. Биру;
• блокада проводника периферних нерва;
• проводна блокада нервног плексуса;
• епидурална анестезија;
• субарахноидна анестезија.

Доступност и доступност високо ефикасних, али различитих у спектру главне акције локалних анестетика учинила је избор лекова за локалну анестезију стварно независан проблем. Ова разноликост клиничких манифестација примарних фармаколошких акција повезаних и са истинском хистоморпхологицал и физиолошким својствима нервних структура и физичко-хемијским особинама АМ која одређује јединственост фармакодинамику и фармакокинетика сваког лека и различите опције локалној анестезији. Због тога, избор локалног анестетика треба посматрати као први корак ка постизању рационалне и сигурне локалне анестезије.

Хемијска једињења са локалном анестетичком активношћу имају одређене заједничке структурне карактеристике. Луфгрен је прво напоменуо да се готово сви локални анестетици састоје од хидрофилних и хидрофобних (липофилних) састојака раздвојених посредним ланцем. Хидрофилни група - углавном секундарне или терцијарне амине, као и хидрофобни група - обично ароматични остатак на разлике у структури једињења са ароматичном групом заснива класификацији локалних анестетика. Локални анестетици са једињењем етра између ароматичног дела и интермедијарног ланца су познати као амино естри. Примери локалних анестетика у овој групи су кокаин, прокаин и тетракаин. Локални анестетици са амидне спаривање између ароматичну групу и интермедијарних амино амида су познате као ланац и представљени таквим анестетика као лидокаин, тримекаин, бупивацаине и друге лекове. Тип везе са ароматичном групом одређује метаболичке путеве локалних анестетика; етерична једињења лако се хидролизују у плазми псеудохолинестеразом, док се амидни локални анестетици метаболишу спорије ензима јетре.

[1], [2], [3], [4], [5]

Локални анестетици: место у терапији

Могућност локалних анестетика изазвати потпуну проводника јединицу и регионалну анестезију или селективно искључивати симпатикуса или сензорне инервације се сада широко користи у анестетика пракси за пружање разних хируршких интервенција, као и за терапеутске и дијагностичке сврхе. У исто време, проводна блокада се реализује или као главна или као посебна компонента помоћи за анестезију.

Одговарајуће је да се разликују варијанте периферне и централне или сегментне анестезије. Термин "анестезија" подразумијева постизање блокаде свих врста осјетљивости, док аналгезија карактерише искључивање првенствено сензорне осјетљивости. Слично терминолошко оптерећење сноси концепт блока, док се термин "блокада" треба користити да се односи на технику неких, посебно, проводних варијанти локалне анестезије. У домаћој литератури термин "регионална анестезија" покрива само технику проводних блокада. Међутим, поштено је, како је истакнуто у свим модерним смерницама, за све варијанте локалне анестезије. Термин "продужено проводљивост блоцк" техника подразумева употребу катетеризација паранеурал структура да подрже блок понављањем ињекције или инфузионих раствора локалних анестетика у интра и постоперативно:

• Апплицатион анестхесиа постиже применом (прскање) високо локалних анестетика (нпр 2-10% лидокаин) до кожом или слузокожом (на пример, интратрахеалне анестезијом боник). У ову варијанту анестезије је увођење локалног анестетика у шупљине обложене серозном мембраном, богатом рецепторским апаратом (на примјер, интраплеуралном анестезијом);
• инфилтрацијска анестезија подразумева секвенцијално убризгавање локалног анестетичког раствора у меку ткиву у подручју предложене операције. Најефикаснија варијанта такве анестезије се сматра анестезијом користећи метод пуњења инфилтрације према А.В. Вишневскиј;
• проводна анестезија периферних нерва укључује тачну провјеру анатомских структура у сврху стварања компактног складишта локалне анестетике. Највећи практични значај је блокада великих нервних удова удова;
• ИВ регионална анестезија се користи за операције до 100 мин на горњем и доњем екстремитету испод периферне турпије. Локални анестетик (0,5% раствора лидокаин или прилокаин без додатог епинефрина) се уносе у периферну вену након наношења пнеуматску двапут лумена рампу запремине до 50 мл за горњих екстремитета или 100 мл за доњи. Ова анестезија је пожељна за операције на меким ткивима. Операције на костима и живцима у овим условима могу бити болне. Различити И / регионалне анестезије је интраоссеоус анестезија са 0,5% раствором лидокаин у дози од 6 мг / кг, када се локални анестетици примењују у тубуларном кост на местима где је танки цортек;
• Блокада проводника нервних плексуса базирана је на стварању компактног складишта локалног анестетика у анатомском случају који садржи нервне корпе. С обзиром на анатомске структурне карактеристике различитих нервних плексуса неколико нивоа да се постигне ефективна блокаду (нпр аксиларни, субцлавиан и супрацлавицулар интерсцалене приступа на брахијалног плексуса);
• епидурална анестезија се постиже увођењем рјешења анестетика у епидурални простор уз развој блокаде кичмених корена или кичмених живаца који пролазе кроз њега;
• Спинална (субарахноидна) анестезија се јавља као резултат ињекције локалног анестетичког раствора у цереброспиналну течност спиналног субарахноидног простора;
• комбинована спинална-епидурална анестезија је комбинација спиналних и епидуралне блокаде казаљка за бушити епидурални простор (неедле-типе "Туохи") служи као канал за увођење фине (26г) иглу са циљем подарахноидну ињекције локалног анестетика и накнадног катетеризације у епидурални простор.

Главне разлике у индикацијама за употребу локалног анестетика се примењује на одређене технике његовог увођења је одговарајућег фармаколошке особине ПМ хирургије карактера. Краткорочне операције, често извршене на амбулантној основи, захтевају употребу локалних анестетика са кратким трајањем деловања, као што су новоцаине и лидокаин. Овај избор лекова пружа кратак период опоравка пацијента и скраћује период боравка у здравственој установи. Насупрот томе, у операцијама које трају више од 2 сата, индицира се употреба бупивакаина и ропивакаина. Хитност клиничког стања чини изабрати не само локални анестетик са кратком латентни период, али и технику другу такву предност, на пример субарахноидална анестетик Бупивацаине 0,5% или 0,5% раствор тетракаин да обавља хитан царски рез.

Поред тога, посебности породичне праксе чине анестезиологом да изаберу локалну анестезију са минималном системском токсичношћу. Недавно су такви лекови постали ропивакаин за олакшање бола и вагиналну испоруку и царски рез.

Достизање специјалних ефеката регионалних блокада (регионални симпатицни блок, постоперативна аналгезија, лијецење хроницног бола) обезбјеЦује се употребом ниских концентрација рјешења локалних анестетика. Најпопуларнији лекови за ову сврху су 0,125-0,25% раствори бупивакаина и 0,2% раствор ропивакаина.

Механизам деловања и фармаколошки ефекти

Циљ интереса локалних анестетика је периферни нервни систем. То укључује корене, стабала и грана као кранијалних и кичмена нерва, и компоненте аутономног нервног система. Периферног и централног нервног система могу се поделити на бруто анатомским и хистолошких компоненти у складу са две фазе развоја локалног анестетика. Бруто анатомска структура нервне формације одређује латентни период блокаде дрога, који се примењује на овој локацији. Насупрот томе, хистолошки структура, поред повезаним неурофизиолошких фактора (бол, запаљење) утичу на дејство лекова, одређује продирући способност лекова кроз мембране нервних влакана прије његова функција прекида.

Нервна влакна су функционалне јединице периферног нерва. Овај израз се односи искључиво на аксон који потиче из централног неурона, али чешће се користи као шира дефиниција, имајући у виду неурон и Сцхванн ћелијску мембрану која га окружује. Ова шкољка пружа структурне и подршке, али његова најзначајнија функција је учешће у преносу импулса.

Постоје две врсте уређаја нервног влакна. У првом типу, избочина из једне Сцхванијеве ћелије окружује неколико аксона, које су описане као демиелин. У једињењима, Сцхванн ћелије, које имају максималну дужину од 500 микрона, једноставно се преклапају са сваким узастопним. Друга врста уређаја састоји се од штрцања сваке шванијанске ћелије, која више пута обнавља једну аксону. Такав аксон је окружен "цевчицом" која је формирана од стране више двоструких слојева фосфолипидне ћелијске мембране, мијелинског плашта. Свака шванијанска ћелија се простире на 1 мм или више, а на раскрсницама (Ранвиер пресретнути) миелин је одсутан. Истовремено, значајно растојање између процеса појединачних ћелија прекривају се избочинама, тако да аксоналне мембране имају додатни омотач. Аксоплазма садржи обичне органеле, као што су митохондрије и везикле, који су неопходни за нормалан ћелијски метаболизам. Постоји могућност да неки хемијски "предајници" пређу у аксоплазму.

Разлике у хистоморфолошкој структури влакана која чине нерв, омогућавају постизање диференциране блокаде влакана која имају специфично функционално оптерећење. Ово постаје могуће када је нерв изложен различитим локалним анестетици у различитим концентрацијама, што је често неопходно у клиничкој пракси регионалних блокада.

Најважнија структура преноса нервних импулса је аксонална мембрана. Његова основна структура је двострука плоча фосфолипида, оријентисана тако да су поларне хидрофилне фосфатне групе у контакту са интерстицијалном и интрацелуларном течном материјом. Хипофобичне липидне групе су усмерене, напротив, у центар мембране. Велики молекули протеина укључени су у мембрану. Неки од њих носе структурне функције, други су активни и функционишу као ензими, рецептори за хормоне и лекове или као канали за кретање јона из ћелије и у њега.

Да би се схватили ефекти локалних анестетика, ови протеински јонски канали су најважнији. Свако има времена кроз кога се померају иони. Постоји неколико различитих врста филтера који чине канал специфичан за одређени јон. Ова специфичност може се заснивати на промјеру пор, или на електростатичким особинама канала, или обома. Многи канали и даље имају врата која регулишу кретање јона кроз њих. То је због сензорног механизма, који узрокује структурне промене у протеину, праћено отварањем или затварањем капије. Локални анестетици узрокују смањење ћелијске мембране Пропустљивост натријумових јона, тако да иако одмара потенцијала и праг потенцијала чувају постоји изражена депресија мембрану деполаризатион рате, што недовољно да достигне праг потенцијала. Према томе, ширење акционог потенцијала се не појављује, развија се блок проводљивости.

Утврђено је да је повећање пропустљивости натријума повезано са деполаризацијом ћелијске мембране и обезбеђено је отварањем капије или поре (натријумског канала) у њему. Излаз натрија из ћелије кроз поре се спречава вишком калцијумових јона. Отварање натријумовог канала објашњава се кретањем калцијума у ванћелијску течност током деполаризације. У стању мировања, јонови калцијума доприносе чињеници да је канал остаје затворен. Ове хипотезе заснивају се на хипотези да се локални анестетици такмиче са калцијум јоном за постављање у натријумов канал, тј. Они се такмиче са калцијумом за рецептор који контролише пропустљивост мембране на натријумове јоне.

Тачан механизам деловања локалног анестетика је до данас предмет дискусије. Разговарано је о три главна механизма за блокирање нервне проводљивости узроковане овим лековима:

• теорија рецептора, према којој локални анестетици комуницирају са рецепторима натријумских канала нервне мембране, блокирајући проводљивост дуж нерва;
• теорија мембранског проширења омогућава локалним анестетици да проузрокују ширење нервне мембране, стисну натријумове канале, чиме блокирају нервну проводљивост;
• теорија површинског набоја заснива се на чињеници да се липофилни део локалног анестетика везује за хидрофилну везу на крају нервне мембране. Ово осигурава прекорачење позитивног набоја, тако да се трансмембрански потенцијал повећава. Приближавајући импулс може смањити потенцијал до нивоа прага, а појављује се и проводни блок.

Многи биотоксини (нпр тетродотоксин, сакситоксин), фенотијазини, бета блокатори и неки опиоиди могу да блокирају натријумове канале у смислу њихове примене ин витро. Али у клиничкој пракси користе се само локални анестетици за блокаду нервне проводљивости, јер су у стању продрети у нервну мембрану и релативно су слободни од локалне и системске токсичности. Основа механизма деловања ових лекова је њихово хемијско понашање у рјешењу. Сви клинички коришћени локални анестетици имају заједничке структурне елементе: ароматични прстен и амин групу повезана посредним ланцем. Поред блокаде болних импулса, локални анестетици имају клинички значајне конкомитативне ефекте на ЦНС, ЦЦЦ и неуромускуларни пренос.

Утицај на централни нервни систем

Локални анестетици лако продиру у БББ, узрокују стимулацију ЦНС-а, и уз вишак доза - депресију. Озбиљност ЦНС ефеката одговора корелира са концентрацијом лекова у крви. У тзв. Терапеутским концентрацијама анестезије у плазми примећују се минимални ефекти. Мали симптоми токсичности се манифестују у облику отргњености језика и коже око уста, који се могу пратити звонењем у ушима, нистагмусом и вртоглавицом. Наставак повећања концентрације анестезије у плазми узрокује ЦНС-ексцитацију у облику анксиозности и тремора. Ови симптоми указују на близину концентрације лекова до нивоа токсичности, који се манифестује конвулзијама, коми и заустављању циркулације крви и дисања.

Утицај на кардиоваскуларни систем

Локални анестетици проузрокују дилатацију периферних артериолара и депресију миокарда. Концентрација лидокаина у плазми је од 2 до 5 мг / мл је слаба вазодилатације, одсуство или минималне промене у контракције, дијастолни запремине и ЦБ. Лидокаин у концентрацији од 5 до 10 μг / мл прогресивно погоршава контрактичност миокарда, повећава дијастолни волумен и смањује ЦБ. У концентрацијама изнад 10 μг / мл, дешава се ОПСС депресија и значајно смањење контрактилности миокарда, што доводи до дубоке хипотензије. Кардиоваскуларни ефекти локалних анестетика обично се не јављају са већином регионалне анестезије, осим ако се не деси случајна интраваскуларна ињекција када се ствара висока концентрација у крви. Ова ситуација је типична за епидуралну примену анестетика као резултат апсолутне или релативне превелике дозе.

Неки локални анестетици имају антиаритмички ефекат на срце. Прокаин повећава период ватре, подиже праг ексцитабилности и повећава потрошено вријеме. Иако се прокаин не користи као антиаритмички лек, процаинамид остаје популаран у лечењу срчаних аритмија.

Утицај на неуромускуларну проводљивост

Локални анестетици могу да утичу на неуромишићну проводљивост и, у одређеним ситуацијама, потенцирају ефекте деполаризовања и недеполаризације релаксаната мишића. Поред тога, постоје изоловани извјештаји који повезују развој малигне хипертермије уз употребу бупивакаина.

Фармакокинетика

Физичко-хемијске особине

Структурне промене у молекулу значајно утичу на физичко-хемијске особине лекова који контролишу моћ и токсичност локалног анестетика. Растворљивост масти је важна детерминантна снага анестезије. Промене или ароматичног или аминског дела локалног анестетика могу промијенити раствор у масти и стога анестетичку снагу. Поред тога, продужење интермедијарне везе доводи до повећања снаге анестезије док не достигне критичну дужину, након чега се снага обично смањује. Повећање степена везивања за протеине доводи до повећања трајања локалне анестетичке активности. Тако додавање бутилне групе у ароматични остатак етеричне локалне анестетике прокаина повећава растворљивост масти и способност везивања за протеин. На овај начин добијен је тетракаин, који има високу активност и дуго трајање деловања.

Стога, тежина основног фармаколошког дејства локалних анестетика зависи од њихове растворљивости масти, способности везивања за протеине у плазми, као и пКа.

Растворљивост масти

Високо растворљиви лекови лако продиру у ћелијску мембрану. Опћенито, локални анестетици који су растворљиви у масти су снажнији и имају дуже трајање деловања.

[6], [7], [8]

Везивање за протеине

Повећано трајање анестетичког ефекта корелира са високом способношћу да се задржи у плазми. Иако везивање за протеин смањује количину слободног лека који је способан за дифузију, обезбеђује депозит лекова за очување локалне анестезије. Поред тога, везивање веће масе активних лекова на протеине у плазми смањује вероватноћу системске токсичности локалног анестетика.

[9], [10], [11], [12],

Концентрација дисоцијације

Степен ионизације игра велику улогу у дистрибуцији лекова и у великој мери одређује тежину његовог главног фармаколошког ефекта, само нејонизоване форме лако пролазе кроз ћелијске мембране. Степен ионизације супстанце зависи од природе ове супстанце (киселине или базе), пКа и пХ материјала у којем се налази. ПКа ЛС је пХ код којих је 50% лека у јонизованом облику. Слаба база је више ионизована у киселом раствору, па ће снижавање пХ-а повећати ионизацију базе. Локални анестетици су слабе основе са пКа вредностима од 7,6 до 8,9. Локални анестетици са пКа близо до физиолошког пХ (7,4) су дати у облику раствора веће концентрације нејонизујућих молекула (који се лако шири кроз нерве мембрану кућишта и њихово место деловања) него локалним анестетиком са вишом пКа. ЛС са високим пКа ће више дисоциирати на физиолошком пХ, па стога постоји мање нејонизованог лекова који може продрети у нервни случај и мембрану. Због тога локални анестетици са пКа вриједностима близу физиолошких пХ вриједности почињу брже (лидокаин - 7,8, мепивакаин - 7,7).

У светлу горе наведеног разлоги за ниску ефикасност амино-етара, прокаина и тетракаина постају разумљивији. Као што се може видети у Табели 6.2, прокаин се карактерише растворљивост у малој масти, слаба способност везивања за протеине и веома високу вредност пКа. Са друге стране, тетракаин на први поглед, барем у два аспекта, приближава идеалној локалној анестезији. Ово потврђује и чињеница да је клиничарима добро познато да је врло моћно. Може помирити са дугом латентног периода тетракаин, дефинисане високо пКа али недовољно висока везивања дрогу са протеинима одговорним за високу концентрацију активне супстанце у крви. Ако је прокаин само благ локални анестетик, тетракаин треба сматрати изузетно токсичним локалним анестетиком. Због овога, данас је дозвољено користити тетракаин само за примјену и субарахноидну анестезију.

Напротив, савремени локални анестетици који су данас доступни Аминоамидес (лидокаин и бупивакаин ултракаин) сравни повољно са прокаин и тетракаин о физичким и хемијским својствима, која условили њихову високу ефикасност и довољну сигурност. Рационална комбинација физичких и хемијских особина, која је инхерентна у сваком од ових лекова, предетерминира велики број клиничких могућности у њиховој употреби.

Појава високо ефикасних локалних анестетика (артицаине и ропивакаин) проширује избор локалне анестетике за различите проводне блокаде. Артикаин - нова локална анестетика има необичне физичке и хемијске особине: пКа = 8.1; растворљивост масти - 17; везивање са протеинима - 94%. Ово објашњава његову минималну токсичност и карактеристике клиничке фармакологије - кратак латентни период и релативно дуго трајање деловања.

Познавање фармакокинетичких закона понашања локалних анестетика у телу је од виталног значаја за обављање локалне анестезије (Табела 6.3), тк. Системска токсичност и тежина терапеутског ефекта ових лекова зависе од равнотеже између процеса њихове апсорпције и системске дистрибуције. Са места ињекције, локални анестетик продире крв кроз зидове крвних судова и улази у системску циркулацију. Активно снабдевање крви ЦНС-а и ЦЦЦ-а, као и високу растворљивост липида локалних анестетика, предиспонирају брзу дистрибуцију и раст концентрација на потенцијално токсичне нивое у овим системима. Ово се супротставља процесом јонизације (катиони не прелазе мембрану), који се везују за протеин (везана ЛС такође не може прелазити мембрану), биотрансформацију и бубрежну излучивање. Даља прерадјивања лекова другим органима и ткивима јављају се у зависности од регионалног тока крви, концентрација градијента и коефицијента растворљивости.

[13], [14], [15], [16]

Апсорпција

Фармакокинетика локалних анестетика може се поделити на два главна процеса - кинетику апсорпције (апсорпција) и кинетику системске дистрибуције и елиминације (елиминације).

Већина фармакокинетичких студија локалних анестетика код људи укључивала је мерење концентрације у крви у различитим временима након примене лијека. Концентрација лекова у плазми зависи од апсорпције са места уношења, интерстицијалне дистрибуције и елиминације (метаболизам и излучивање). Фактори који одређују озбиљност системске апсорпције укључују физичко-хемијске особине локалног анестетика, дозу, начин примене, додавање вазоконстриктор раствору вазоактивних својстава локалног анестетика и патофизиолошких промене изазване постојећим коморбидитета.

Дакле, системска апсорпција после епидуралне ињекције може бити представљена као двофазни процес - формирање локалног депоја за анестезију и одговарајућа апсорпција. На пример, апсорпција из епидуралног простора дуготрајног, добро масто растворљивог, са високом способношћу везивања за анестетичке протеине, дешава се спорије. Ово је вероватно последица већег кашњења лекова у масти и другим ткивима епидуралног простора. Јасно је да вазоконстриктивни ефекат епинефрина има незнатан утицај на апсорпцију и трајање деловања дроге са дугим дејством. Истовремено, спора апсорпција лекова са дугим дејством узрокује мање системске токсичности.

Место ињекције утиче и на системску апсорпцију лекова, јер проток крви и присуство протеина ткива способних за везивање локалних анестетика представљају важне елементе који одређују активност апсорпције лијекова са места примене. Највеће концентрације крви су детектовани након интеркосталног блока, и они су били доле у следећем редоследу: репни блок, епидурална блокада, брахијалног плексуса блок, блокада бутне и ишијадични живац и поткожна инфилтрација локалног раствора анестетик.

[17], [18],

Дистрибуција и одбитак

Након апсорпције, локални анестетик са места ињектирања и уношење системску циркулацију локалне анестетике превасходно налет крви у интерстицијалном и интрацелуларне течности и затим елиминисан првенствено метаболизма у малим количинама путем реналне екскреције.

Дистрибуцију лекова утичу на његове физичко-хемијске особине, као што су растворљивост масти, везивање за плазма протеина и степен јонизације, као и физиолошки услови (регионални проток крви). Локални анестетици са дугим делујућим амидима ближе се везују од плаземског протеина од локалних анестетика са кратким дејством амида и етра. Поред тога, ови локални анестетици се такође везују за еритроците, а однос концентрације крви / плазме је обрнуто пропорционалан везивању плазме. Главни везујући протеин за већину мајор амида локалних анестетика је а-киселог гликопротеина, а смањење везивања неонаталне Мепивацаине објасни, посебно, мали број њих а1-киселог гликопротеина.

Анестетици амидног типа се метаболишу претежно у јетри, тако да се њихов клиренс смањује у таквим болестима као што је срчана инсуфицијенција, цироза, када се смањује крвни проток јетре.

Анестетици етеричког типа дезинтегришу како у плазми тако иу јетру, пролазећи брзо хидролизу плаземском холинестеразом. Стопа метаболизма варира значајно за различите лекове. Хлоропрокаин има највећу брзину хидролизе (4.7 ммол / мл к сати), прокаин - 1.1 пмол / мл к Х и тетракаин - 0,3 пмол / мл к х Ово објашњава разлику у њиховој токсичности ;. Хлорпрокаин - најмање токсичан ЛАН естарске групе, а тетракаин је најтровнија анестетика. Изливање локалних анестетика врше бубрези и јетра углавном у виду метаболита и у мањој мери у непромењеном стању.

[19], [20], [21], [22]

Контраиндикације

Контраиндикације за употребу локалних анестетика су:

• референце на алергијске реакције на локалне анестетике;
• Присуство инфекције у подручју њиховог намераваног увођења.

Релативне контраиндикације укључују све услове повезане са хипопротеинемијом, анемијом, метаболичном ацидозом и хиперкапнијом.

[23], [24], [25], [26]

Толеранција и нежељени ефекти

Алергијске реакције

Алергија на локалне анестетике је ретка и може се манифестовати као локални едем, уртикарија, бронхоспазам и анафилакса. Дерматитис се може јавити након дермалних апликација или као контактни дерматитис у стоматологији. Деривати ессентиал анестетици - деривати парабена изазивају већине реакције преосетљивости и преосетљивости на амид локални анестетик појави изузетно ретки, мада су неки запажања преосетљивост на лидокаин Описани су.

[27], [28], [29], [30]

Локална токсичност

Пример локалне токсичности је развој синдрома "поњне" у пракси субарахноидне анестезије са лидокаином. Главни узрок штетног ефекта овог широко употребљеног лијека су слабе дифузионе баријере које леже између анестезије и субарахноидних нервних структура. Употреба концентрираних решења него што се препоручује за сваку од техника може довести до развоја неуролошког дефицита, што је манифестација локалне токсичности локалних анестетика у односу на одговарајуће варијанте локалне анестезије.

Системска токсичност

Прекомерна апсорпција локалних анестетика у крв је узрок системских токсичних реакција. Најчешће је ненамерно интраваскуларна ињекција и / или апсолутна или релативна, на основу присуства пратећих патолошких промена Предозирање. Озбиљност манифестација токсичности локалних анестетика блиско корелира са концентрацијом лекова у плазми артеријске крви. Фактори који одређују концентрацију лека у крвној плазми, а тиме и токсичност анестетика укључују убода и брзину убризгавања, концентрација убризганог раствора и укупну дозу лека, употреба вазоконстриктор, брзину редистрибуције у различитим ткивима, степен јонизације, степен везивања за протеине плазме и ткива, као и брзина метаболизма и излучивања.

Клиничка слика токсичних реакција

Токсични ефекти локалних анестетика манифестују се промјенама у кардиоваскуларном систему (ЦЦЦ) и ЦНС. Постоје 4 фазе манифестације токсичне реакције на локалну анестезију са стране централног нервног система и ЦЦЦ.

Посебно осјетљиви на токсичне ефекте бупивакаина на ЦЦЦ су трудни. ССС је отпорнији на токсичне ефекте локалних анестетика него централни нервни систем, али снажни локални анестетици, нарочито бупивакаин, могу изазвати озбиљне поремећаје функције. Описани су случајеви развоја вентрикуларних аритмија.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Лечење токсичне реакције

Рана, благовремена дијагноза токсичних реакција и непосредан почетак лијечења су кључ за сигурност пацијента у регионалној анестезији. Обавезна доступност и доступност употребе комплетне опреме и лекова за лечење токсичних реакција. Постоје два основна правила:

• увек користите кисеоник, а ако постоји потреба, онда вештачка вентилација кроз маску;
• за грчење напада ако трају више од 15-20 секунди, ИВ ињекција од 100-150 мг тиопентал или 5-20 мг диазепама.

Неки стручњаци преферирају да убризгавају 50-100 мг СУКСАМЕТХОНИУМ, која брзо зауставља грчеве, али захтевају интубација и механичку вентилацију. Манифестације токсичних реакција може нестати тако брзо као што су се појавили, али овај пут је потребно да донесе одлуку: или да одложи операцију и поновите уводне блокаду користећи различите технике (на пример, спинална епидуралну уместо), или идите на општој анестезији.

Уколико постоје знаци хипотензије или депресије миокарда, потребно је користити сужавања крвних судова са алфа и бета-адренергички активности, посебно ефедрина у дози од 15-30 мг / ин. Треба имати на уму да је употреба локалног анестетика растворима који садрже епинефрина, елиминише удисање халотана током анестезије, јер у овом случају, осетљивост миокарда у катехоламини, затим развој озбиљних аритмија.

Случај срца узрокован превеликим донирањем локалних анестетика захтева продужену и интензивну реанимацију, често неуспјешно. То диктира потребу да се придржавају мера предострожности и не занемарују све мјере спречавања интоксикације. Да започне интензивна терапија прати се у најранијим фазама његовог развоја.

Интеракција

У условима локалног анестетика, лидокаин спроведена увек постоји опасност од апсолутну или релативну предозирања дроге у случају покушаја коришћења лидокаин за лечење вентрикуларне аритмије, што може довести до системске токсичности.

Ревизија однос на потребу укидања бета блокатори захтева пажљиво коришћење локалних анестетика за регионалне блокаде због опасности од претеће брадикардије који могу бити маскирани ефектима регионалне симпатичког блока. Слично томе, ризик од брадикардије и хипотензије присутан је приликом употребе лекова са алфа-адренолитичком активношћу (дроперидол) у условима регионалних блокада.

Васоконстриктори

Употреба вазопресора са регионалним блокадама има најмање два различита аспекта. Опште је познато да вазоконстриктори могу побољшати ефекте и повећати сигурност регионалне блокаде успоравањем апсорпције локалних анестетика у зони ињекције. Ово се односи на централне (сегментне) и периферне блокаде нервних жица. Недавно је значајан прилог механизму директног адреномиметичког дјеловања епинефрина на адренергични антиноцицептивни систем желатинасте супстанце кичмене мождине. Због ове директне акције потенцијални је основни фармаколошки ефекат локалне анестезије. Овај механизам је важнији код кичме него код епидуралне анестезије. Међутим, због специфичности снабдевање крви у кичменој мождини не треба заборавити опасности исхемијског оштећења са озбиљним неуролошким последицама као резултат локалних претјераном концентрацијом акције епинефрина до кичмене артерије. Разумно решење у овој ситуацији је или употреба формалних раствора који садрже фиксну дозу епинефрина (5 μг / мл), или одбијање да га додају локалном анестезији ек темпоре. Последњи закључак одређује чињеница да је у клиничкој пракси често дозвољава дозирање епинефрина у капљицама, што се помиње у домаћим чланцима, упутствима, а понекад у прилогу локалној анестезији. Сафе Працтице за добијање таквог раствора предвиђа разблаживање епинефрина у концентрацији од најмање 1: 200 000, што одговара додавањем 0.1 мл 0.1% раствора адреналина у 20 мл локалног раствора анестетика. Очигледно, употреба таквих комбинација има право под симултану епидуралне технике, док дугорочни инфузија анестетик технике је веома популарна у акушерству, вероватноћа неуролошких компликација повећава много пута. Приликом периферних блокада дозвољено је нарочито у стоматолошкој ординацији, употреба епинефрина и разблаживању од 1: 100,000.

Локални анестетици естарске групе се хидролизирају, формирајући пара-аминобензоеву киселину, која је антагониста фармаколошке акције сулфонамида. Аминоетри могу продужити ефекат суксаметоније, т. Они се метаболишу истим ензимом. Антиколинестеразни лекови повећавају токсичност конвенционалних доза прокаина, инхибирајући његову хидролизу. Метаболизам новокина је такође смањен код пацијената са урођеном патологијом холинестеразе у плазми.

Ограничења

Токсичне реакције се могу избећи у већини случајева под увјетом одређеног броја правила:

• Немојте започети анестезију без инхалације кисеоника маском;
• Увек користите само препоручене дозе;
• Пре ињекције локалног анестетика кроз иглу или катетер, увек вршите аспирационе тестове;
• користите тестну дозу раствора који садржи епинефрин. Ако се игла или катетер налазе у лумену вене, тестна доза ће узроковати брзо повећање срчаног удара након 30-45 секунди након ињекције. Тахикардија брзо одлази, али у овој ситуацији је неопходан стални ЕКГ мониторинг;
• ако постоји потреба за употребом великих количина лијекова или интравенозно ињектирање (нпр. Интравенозна регионална анестезија), користити лекове са минималном токсичношћу и обезбедити споро дистрибуцију лекова у телу;
• увек убризгајте полако (не брже од 10 мл / мин) и одржавајте вербални контакт са пацијентом, који може одмах пријавити минималне манифестације токсичне реакције.

[37], [38], [39]