Васодилатори: нитроглицерин и натријум нитропрусид

Нитровазодилататорија - група лекова који имају вазодилатацијски ефекат и разликују се међу њима у хемијској структури и примарном месту деловања. Уједињени су механизмом деловања: уз употребу свих нитровазодилатора у организму формира се азот оксид, који одређује фармаколошку активност ових лекова. У пракси анестезије, традиционално се користе два лекова ове групе: нитроглицерин и натријум нитропрусид. Други нитровазодилатори (изосорбидни динитрат, изосорбид мононитрат, молсидомин) проналазе примену у терапијској пракси.

Нитроглицерин је лажни естар глицерола и азотне киселине. Строго речено, термин "нитроглицерин" није сасвим тачан, јер супстанца није прави нитро једињење (са основном структуром Ц-Н02), већ нитратом, тј. Глицерил тринитрат. Ови препарати, синтетизирани још од 1846. Године од стране Собрера, постали су широко распрострањени у клиничкој пракси за олакшање ангинских напада и недавно су коришћени за исправљање хипертензије.

Натријум нитропрусид се користи као средство за краткорочно праћење тешких хипертензивних реакција од средине педесетих година прошлог века, иако је натријум нитропрусид синтетисан још 1850. Године.

Нитроглицерин и натријум нитропрусид: место у терапији

Нитроглицерин има широку примену у анестезије пракси током ЦАБГ операција иу постоперативном периоду за корекцију хипертензије, контролисане хипотензије, лечење синдрома малих ДМ ЦХД болесника, корекција исхемије миокарда током цоронари артери бипасс графтинг.

За корекцију повишеног крвног притиска током анестезије употребом нитроглицерина као раствор 1% под језиком (1-4 капи, 0.15- 0,6 мг), или на / у инфузијом у дози од 1-2 мг / сат (17-33 уг / мин) или 1-3 μг / кг / мин. Трајање деловања са сублингвалним пријемом је око 9 минута, са ИВ / 11-13 минута. Употреба нитроглицерина у дози од 1-4 капљице под језиком или у носу иницијално је праћена краткотрајним повећањем крвног притиска за 17 ± 5 мм Хг. Чл. Затим се смањује СБП, што је у трећем минуту 17%; ДБП се смањује за 8% и значи БП - за 16% од основне вриједности. Истовремено, смањење ВО и МОС-а је 29%, рад леве коморе (ЛВХ) за 36%, ЦВП за 37% и притисак плућне артерије (ДПА). До деветог минута, хемодинамички параметри се враћају на њихове првобитне вредности. Још изражен хипотензивни ефекат има једнократну ИВ ињекцију или инфузију у дози од 2 мг / х (33 μг / мин). Смањење СБП је око 26%, средње БП - 22% од почетне вредности. Истовремено са смањењем крвног притиска, значајно се смањује ЦВП (за око 37%), плућни васкуларни отпор се смањује за 36%, а ЛВХ за 44%. За 11-13 минута, након завршетка инфузионих параметара хемодинамичким није разликовао од основне линије за разлику натријум нитропрусида није примећено тенденције до значајног повећања крвног притиска. Унутрашња "флеботомија" са инфузијом нитроглицерина у дозама од 17 μг / мин је 437 ± 128 мл. Ово може објаснити позитиван ефекат нитроглицерина код неких пацијената у лијечењу акутног отказа лијеве коморе са плућним едемом.

Инфузија малим дозама нитроглицерина (2- 5 г / мин) симултано са допамин инфузије (200 мг / мин) и завршетак БЦЦ је прилично ефикасна метода за лечење синдрома малог ДМ у коронарних болесника. Динамика функције миокарда је у великој мјери одређена почетним стањем, интензитетом дискинезије, тј. Стање контрактилности. Код пацијената са перзистентним миокардијом или необјашњом дискинезом, примена нитроглицерина не доводи до значајне промјене у његовој функцији. У исто време са дискинезије код пацијената са средњег интензитета, као и са израженим поремећајем инфаркта контрактилну функције нитроглицерина примене може довести до даљег погоршања контрактилности и хемодинамике. Због тога, у случају сумње повреде миокарда контрактивност у кардиогеним шоком услед инфаркта нитроглицерина треба примењивати са опрезом или чак напустити њену примену. Превентива употреба нитроглицерина током операције не пружа заштитну анти-исхемичну акцију.

Употреба нитроглицерина код пацијената са хиповолемијом (у операцијама на великим главним судовима) доводи до значајног смањења ЦБ. Да одржи волаемиа потребан инфузију велике количине течности, што је резултирало у постоперативном периоду против позадини венске опоравка тон може развити тешке преоптрећење течности и компликације.

У неким ситуацијама (са унакрсним стезање торакалне аорте, на буђење и екстубација) примену нитроглицерина да смањи крвни притисак је често неефикасна и анестезиолог мора прибјећи другим хипотензије лекове (натријум нитропрусида, нимодипин ет ал.).

Натријум нитропрусид је моћан и ефикасне антихипертензивни лекови, широко се користи за корекцију хипертензије током анестезије и операције, буђења и екстубација пацијената, као и постоперативно. Натријум нитропрусид могу се користити у лечењу акутног инсуфицијенције срца, нарочито почевши са знацима едемом плућа хипертензије, конгестивне срчане инсуфицијенције компликован. Изузетно брзи почетак (у 1 и 1,5 мин) и кратко трајање дејства пружају добру способност контроле ПМ. Натријум нитропрусид инфузија у дози од 6 1 / кг / мин изазвао брз (унутар 1-3 минута) смањују крвни притисак за 22-24%, ОПС - 20-25% од почетне вредности (у поредјењу са редукцијом 12-13% , примећено када се користи НГ). Такође смањила ПАП (30%), инфаркта потрошња кисеоника (27%), као и МОС и РО (на почетне вредности). ПМ убрзано нормализује ПП крвног притиска, а ОПС МОС без значајне промене у миокарда показатељима контрактилност, дп / дт (максимална брзине пораста притиска у аорти) и К (однос трајања избацивања периода (ЛВЕТ) и предизгнанииа - ПЕП). Након појаве максималног жељеног ефекта примену натријум нитропрусида зауставити или смањити дозу, подешавањем брзине инфузију да одржи крвни притисак на жељеном нивоу.

У поређењу са нитроглицерина натријум нитропрусида је ефикасније и боље АМ корекција за унакрсно стезање крвног притиска у аорте током операције за аорте довнлинк картице. Натријум нитропрусид се сматра дрогу избора за стабилизацију крвног притиска код пацијената са анеуризме аорте. У овим случајевима, доза натријум нитропрусидом изабран да стабилизују на СБП од 100-120 мм Хг. Чл. Како би се спречило даље аорте током припреме пацијента за операцију. Пошто ПМ изазива повећање леве коморе брзини ејекционом (скраћивање ЛВЕТ) и често развијају тахикардију, често се користи заједно са бета блокаторима (пропранолол / в, од 0,5 мг, и још пулсне притиску од 1 мг сваких 5 минута но се своди на 60 мм Хг в.;. Есмолол, лабеталол) и са антагонистима калцијума (нифедипин, нимодипин).

Механизам деловања и фармаколошки ефекти

За разлику од калцијумских антагониста и бета-адреноблокера, где је површина ћелијске мембране место примјене, органски нитрати делују интрацелуларно. Механизам деловања свих нитровазодилатора је повећање садржаја глатких мишићних ћелија азотног оксида. Азотни оксид има снажан вазодилатацијски ефекат (фактор релаксације ендотела). Кратко трајање његовог деловања (Т1 / 2 је мање од 5 секунди) узрокује кратко трајање деловања нитровазодилатора. У ћелији азот оксид активира гванилат циклазу, ензим који обезбеђује синтезу цГМП. Овај ензим контролише фосфорилацију одређеног броја протеина укључених у регулацију слободне интрацелуларне калцијумове фракције и контракције глатких мишића.

Нитроглицерине разлику натријум нитропрусида, што се смеша вазодилататор је венодилататируиусцхее превентивно деловање. Ова разлика је последица чињенице да цепања нитроглицерина за активну компоненту, азот оксида, врши ензиматски. Цепање натријум нитропрусидом са формирањем азот оксида настаје спонтано У неким деловима васкуларног кревета, нарочито у дисталних артерија и артериола, је релативно мала количина ензима неопходан за цепање нитроглицерина, тако да деловање нитроглицерина на артериола кревету знатно мање израженом у односу на натријум нитропрусида и приказан је на коришћење великих доза. Када је концентрација нитроглицерин у плазми је око 1-2 нг / мл, изазива венодилататсииу и у концентрацији од 3 нг / мл - проширење како венских и артеријских кревета.

Главни терапеутски ефекти нитроглицерина су услед релаксације глатких мишића претежно крвних судова. Такође има опуштајући ефекат на глатке мишиће бронхија, материце, бешике, црева и жучних канала.

Нитроглицерин има изразито антиангиналну (антиисемијску) акцију, ау великим дозама је антихипертензивна.

Познато је да код пацијената са обољењем коронарне артерије, свако повећање миокарда потрошње кисеоника (физички напор, емоционална реакција) неминовно доводи до миокарда хипоксије, а тиме и развој ангине напада. Поремећај снабдијевања крви миокардију доводи до смањења његове контрактилности. Тако, по правилу, постоји повећање леве коморе енд-дијастолни притисак (КДДЛЗХ) због повећања преосталу количину крви у шупљину леве коморе на крају систоле. Овај волумен је значајно повећан на крају дијастоле због долазног прилива крви. Са повећањем КДДЛЗХ повећава притисак на зиду леве коморе која је у великој мери поремети исхрану срчаног мишића због компресије од артериола. Отпор у коронарним артеријама постепено се повећава од епикардијума до ендокарда. Недовољна довод крви у субендоцардиал слој миокарда доводи до развоја метаболичке ацидозе и смањење контрактилности. Барорецептора кроз тело покушава да коригује положај повећаног тону симпатичког нервног система, што доводи до развоја тахикардије и повећања контрактилности, али само у спољашњим слојевима миокарда, дотока крви која је још увек мање или више адекватан. Ово изазива неравномерно смањење ендоцардиал и епикардијални слојеве миокарда, који је још увек у великој мери крше своје дисање. Стога се развија необичан зачаран круг.

Нитроглицерин узрокује депозицију крви у великим капацитивним судовима, што смањује венски поврат и прелоад у срцу. У овом случају, постоји израженији пад ЦТДЛ-а у односу на дијастолни притисак у аорти. Смањивање КДДЛЗХ смањује компресију ткива крвних судова субендоцардиал инфаркта зону, која је праћен смањењем миокарда потрошње кисеоника и побољшања протока крви субендоцардиал инфаркта зони. Управо тај механизам објашњава његов антиангинални ефекат у развоју напада ангине пекторис.

Нитроглицерине може повећати испоруку кисеоника у подручја исхемије миокарда због ширења елиминисања коронарних артерија и залоге коронарне артерије спазма. Студије о изолованим коронарне артерије показују да, за разлику од аденозина (потентни артеријска вазодилататорског) нитроглицерина при високим дозама (8-32 мг / кг) изазива релаксацију глатких мишића главних коронарних артерија (али не коронарних артериола), сузбијање коронарне ауторегулације, о чему сведочи повећавају коронарни проток крви и засићење кисеоником хемоглобина у крви коронарног синуса. Након заустављања инфузију нитроглицерина у крви и смањити концентрацију смањења нитрата у коронарни проток крви посматра испод почетног нивоа и нормализације крвног хемоглобина засићења коронарног синуса. Међутим, смањење интраваскуларне запремине код пацијената са нормалном или благо повишеним КДДЛЗХ, прекомерно смањење крвног притиска и ЦО могу да смање коронарних перфузије притисак и отежавају исхемија миокарда, крвотоку миокарда као више зависе од притиском перфузије.

Нитроглицерин дилира плућне судове и узрокује повећање ранжирања крви у плућима са смањењем Па02 за 30% почетне вредности.

Нитроглицерин дилира церебралне судове и омета ауторегулацију церебралног тока крви. Повећана интракранијална запремина може довести до повећања интракранијалног притиска.

Сви нитровасодилатори инхибирају АДП и адреналин-индуковано агрегацију тромбоцита и смањење тромбоцитног фактора 4.

Натријум нитропрусид има директан утицај на глатку мускулатуру судова, што проузрокује ширење артерија и вена. За разлику од нитроглицерина, натријум нитропрусид нема антиангинални ефекат. Смањује миокардни довод кисеоника, може изазвати смањење крвотока миокарда у зонама миокардне исхемије код пацијената са ИХД и повећањем СТ сегмента код пацијената са инфарктом миокарда.

Натријум нитропрусид узрокује ширење церебралних судова, церебралне циркулације ауторегулације кажњени и интракранијалних повећава притисак и притисак ликвора, још узнемирујуће кичмене перфузију. Као нитроглицерин, узрокује дилатацију плућних крвних судова и изразили интрапулмоналну маневрисање са смањењем Ра02 30-40% од почетне вредности. Стога, примена натријум нитропрусида, посебно код пацијената са симптомима срчане инсуфицијенције, за спречавање значајно смањење ПаО2 треба да повећа проценат кисеоника у инспирисаном смеши и примењују позитивне крајњег експираторни притисак (ПЕЕП) у 5-8 мм воденог стуба.

У неким случајевима, унос нитрата може бити повезан са развојем толеранције, тј. Слабљење, а понекад и нестанак њихових клиничких ефеката. Механизам развоја толеранције остаје нејасан. У великој мјери ова појава има клиничку важност код редовне терапије нитратима. У просеку, зависност од нитрата је још израженија, дуже и континуирано се одржава концентрација лекова у крви. Код неких пацијената, зависност од нитрата може се развити врло брзо - током неколико дана или чак и сати. На пример, често са ИВ убризгавањем нитрата у јединице интензивне неге, први знаци слабљења ефекта појављују се чак 10-12 сати након почетка ињекције.

Прилагођавање нитратима је мање-више реверзибилан феномен. Ако се зависност развија у нитрат, онда након повлачења лека, осетљивост на њега се обично опоравља у року од неколико дана.

Показано је да ако током једног дана период без дејства нитрата износи 6-8 сати, ризик од развоја зависности је релативно мали. Овај принцип заснован је на принципу спречавања развоја зависности од нитрата - методе њихове интермитентне употребе.

Фармакокинетика

Када се ингестира нитроглицерин се брзо апсорбује из дигестивног тракта, већина се одваја већ у првом пролазу кроз јетру, а само врло мала количина улази у крвоток непромењена. Нитроглицерин се не везује за протеине плазме. Као и остали естри естра органске азотне киселине, нитроглицерин се под дејством глутатиона нитрат редуктазе подвргава азотирању, углавном у јетри и еритроцитима. Добијени динитрити и мононитрит у облику глукуронида се делимично излучују из тела бубрезима или се даље дезигнирају да би се формирао глицерол. Динитрити имају много слабију вазодилатациону активност од нитроглицерина. Т1 / 2 НГ је само неколико минута (2 минута након ИВ увода и 4.4 минута са орално давањем).

Натријум нитропрусид је нестабилно једињење, које се, ради добијања клиничког ефекта, мора примјенити методом константне ИВ инфузије. Молекул натријум нитропрусида спонтано се распада у 5 цијанидних јона (ЦН-) и активне нитросо групе (Н = О). Цијанидни иони улазе у три врсте реакција: везују се за метхемоглобин формирањем цијаномхемоглобина; под утицајем рходаназе у јетри и бубрезима, везују се за тиосулфат формирањем тиоцијаната; улазак у једињење са цитокром оксидазом, спречава оксидацију ткива. Тиооцијанат се полако излучује бубрезима. Код пацијената са нормалном функцијом бубрега, Т1 / 2 је 3 дана, код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом - значајно више.

Контраиндикације

Лекови ове групе не треба користити код пацијената са анемијом и тешком хиповолемијом због могућности развоја хипотензије и погоршања исхемије миокарда.

Увођење НИП је контраиндиковано код пацијената са повишеним интракранијалним притиском, оптичком атрофијом. Требало би се користити са опрезом код старијих пацијената, као и оних који пате од хипотироидизма, поремећене функције бубрега. Није препоручљиво дати дрогу деци и трудницама.

Толеранција и нежељени ефекти

Уз дуготрајну употребу заједничког нежељеног дејства, нитроглицерин је појава главобоље (због експанзије церебралних судова и истезања осетљивих ткива око менингеалне артерије). У анестезији ово није значајно, пошто се лекови користе код пацијената током анестезије.

Нежељени ефекти који се јављају уз краткотрајну примену нитроглицерина и ННТ-а углавном су последица прекомерне вазодилатације, што доводи до хипотензије. У случају превелике дозе или преосетљивости на ове лекове, као и хиповолемије, након узимања нитрата, пацијент треба да узме хоризонтални положај са подигнутим ногама кревета како би се осигурало венско повратак крви у срце.

Хипотензија проузрокована натријум нитропрусидом понекад прати компензацијска тахикардија (повећање срчаног удара је око 20%) и повећање активности ренина

Плазма. Ови ефекти се чешће примећују у условима истовремене хиповолемије. Нитропусид натријум изазива развој синдрома крађе коронарног крвотока.

Као нитроглицерин и натријум нитропрусида у операцијама на торакоабдоминалне аорте може изазвати развој украде синдром, повреда кичмене мождине, кичмену мождину снижавање перфузије притиска испод стезање аорте и његове промовисање исхемија, повећање учесталост неуролошких поремећаја. Према томе, ови лекови се не користе за исправљање БП током таквих операција. Предност имају инхалациони анестетици (изофлураном халотан) у комбинацији са антагонистима калцијума (нифедипин, нимодипин).

Повећање нивоа ренина и катехоламина у плазми са натријум нитропрусидом је узрок значајног повећања крвног притиска након престанка инфузије. Комбинована употреба кратких глумачких бета-блокатори као што Есмолол, омогућавају да се исправи у развоју тахикардију када се користи да смање дозу и смањити ризик од развоја хипертензије после престанка инфузије натријум нитропрусидом.

Значајно мање чешће, нежељени ефекти су последица акумулације производа метаболизма натријум нитропрусида у крви: цијанида и тиоцијаната. То може довести до дуготрајне инфузије лијекова (више од 24 сата), његове употребе у великим дозама или код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом. Стање тровања се манифестује развојем метаболичке ацидозе, аритмија и повећаног кисеоника у венској крви (као резултат немогућности ткива да упија кисик). Рани знак тровања је тахифилакса (потреба да се константно повећава доза лекова како би се постигао потребан антихипертензивни ефекат).

Третман тровања цијанидом је да се изврши механичку вентилацију са чистим кисеоником, на / у раствору натријум тиосулфата (150 мг / кг током 15 минута) за оксидацију хемоглобина до метемоглобина. Тиофосфат натријум и метхемоглобин, активно везујући цијанид, смањују његову количину у крви, доступни за интеракцију с цитокром оксидазом. У случајевима тровања цијанидом, такође се користи оксикобаламин, који реагује са слободним цијанидом како би се формирао цијанокобаламин (витамин Б12). Оксикобаламин (0.1 г у 100 мл 5% раствора глукозе) је уведен у / в, а затим у / полако администрирана раствором натријум тиосулфата (12,5 г у 50 мЛ 5% раствора глукозе).

Третирати метхемоглобинемију, развија са већим дозама нитровасодилаторс, користећи 1% раствор метилен плавим (2,1 мг / кг за 5 мин), смањујући метемоглобина за хемоглобин.

Интеракција

Дубљи ниво анестезије, пре примена антипсихотика, других антихипертензиви, АнтиАд ренергицхеских-ПМ, Ца2 + блокатори, бензодиазепини могу знатно потенцира хипотензивни и вазодилататорни ефеката нитроглицерина и натријум нитропрусидом.

Натријум нитропрусид не делује директно са релаксантима мишића, али смањење крвотока мишићне крви у артеријској хипотензији узроковано њиме индиректно успорава развој СМЛ-а и повећава његово трајање. Еуфилин инхибитор фосфодиестеразе подстиче повећање концентрације цГМП, чиме се потенцира хипотензивни ефекат натријум нитропрусида.

Ограничења

Употреба нитроглицерина узрокује смањење РаО2 у просјеку за 17% почетне вриједности. Стога оксигенирујусхцхеј пацијенти са оштећеном функцијом плућа, симптома срчане инсуфицијенције, за спречавање значајно смањење Ра02 треба да повећа проценат кисеоника у инспирисаном смеши и примењују Пееп унутар 5-8 мм воденог стуба. Мере опреза требало би прописати нитроглицерин код пацијената са сумњом повреду контрактилног функције миокарда, код пацијената са ниским крвним притиском, инфаркта миокарда, у стању кардиогеним шоком, хиповолемиа итд

Инфузију лекова треба спровести под директном (инвазивном) контролом крвног притиска због могућности оштрог пада крвног притиска. У случају оштрог пада крвног притиска код анестезиолога при руци треба да буде вазопресорна.

[1], [2]