Лајмска болест (лиме-боррелиоза)

Лајмска болест (борелиоза од иксидних болести, системска борелиоза која се носи са тиктима, лиме-боррелиоза) је запаљенско обољење проузроковано спирохитом, а преноси га гриње; карактеришу ране лезије коже и хронична миграторска еритема (ЦМЛ), након чега се, недељама и месецима после инфекције, могу развити патолошке промене у нервном систему, срцу и зглобовима. Дијагноза Лимске болести је иницијално клиничка, али се може користити детекција титара антитела током болести и опоравка. Лечење Лимске болести врши се антибиотиком, као што је доксициклин или у тешким случајевима цефтриаксон.

ИЦД-10 кодови

• А69.2. Лајмска болест. Хронична миграторска еритема изазвана Боррелиа бургдорфери.
• Л90.4. Акродерматитис је хронични атрофичан.
• М01.2. Артхритис ин Лиме дисеасе.

Шта узрокује Лиме болест?

Лајмска болест (лиме-борелиоза) је идентификована 1975. Године када је пријављен број случајева у подручју старог Лима у Конектикату. Од тада је наишао на 49 држава САД, посебно у облику жаришних ракета на североисточној обали од Масачусетса до Мериленда, у Висконсину, Минесоти, Калифорнији и Орегону. Познат је иу Европи и налази се на територији бившег СССР-а, у Кини, Јапану. Људи се оболијевају обично љети или раној јесени, без обзира на пол и старост, иако у већини случајева пати и дјеца и млади који живе у шумовитом подручју.

Лиме-боррелиоза преноси Икодес Сцапуларис, срниљка. У Сједињеним Државама, природни резервоар инфекције је углавном беле ноћи, они су примарни резервоар и пожељни домаћин за нимфе и ларве крпеља. Деер су мајстори за одрасле гриње, али не носи Боррелиа. Остали сисари (нпр. Пси) могу бити случајни домаћини, а они могу развити Лајмову болест. У Европи су власници овце, али никад се не разбољу.

Б. Бургдорфери пенетрирају у кожу у месту угриза куцања. После инкубационог периода од 3 до 32 дана, шири се у кожу око угриза дуж лимфних путева (регионална лимфаденопатија) или са крвотоком у друге органе и кожна подручја. Релативно мали број микроорганизама у ткивима сугерише да је већина клиничких манифестација болести повезана са имунолошким одговором домаћина, а не штетном улогом микроорганизама.

Који су симптоми Лимске болести?

Лајмска болест има три фазе: рано локализовано, рано дисеминирано, касно. Ране и касне фазе се обично подијељавају са асимптоматским периодом.

Хроничне еритем мигранс (ЦМЕ) - најзначајнији клинички знак Лиме болести, 75% пацијената почиње са појавом црвене тачке или папула, обично на проксималних делова екстремитета или на деблу (нарочито на бутинама, задњици, пазуха), медју 30-32- м дан након уједа од крпеља. Ова формација је повећана (до 50 цм у пречнику), често бледа у центру. У пола случајева убрзо након првог места се појављују много таквих лезија на кожи, али мање и без индурације у центру. Култивисање биопсије ових секундарних лезија може бити позитивна и указују локални ширења инфекције. Хронична еритем мигранс обично траје неколико недеља; у периоду опоравка могуће су брзе ерупције. Не примећују се промене слузокоже.

Симптоми Лимске болести у раној дисеминираној фази почињу неколико дана или недеља након примарне лезије, када се бактерија шири по целом телу. Најчешће прати ЦМЕ (понекад претходи неколико дана) симптома налик синдром грипу, укључујући и слабост, малаксалост, језа, грозница, главобоља, укочености вратних мишића, мијалгија и бол у зглобовима. Због тога што су симптоми Лимске болести често неспецифични, дијагноза није увек утврђена; потребна је велика будност. У овој фази, Франков артритис је реткост. Ређе бол у леђима, мучнина и повраћање, бол или бол у грлу, лимфаденопатијом и спленомегалијом. Већина симптома се онда појављује, а онда нестаје, осим слабости и слабости, које не нестају недељама. Неки пацијенти имају симптоме фибромиалгије. Исхама на ранијим местима, али много мање изражена, може се појавити прије почетка артритиса. Тешки неуролошки поремећаји се развијају код око 15% пацијената након неколико недеља или месеци ЦМЛ-а (често пре артритиса).

Неуролошке симптоме Лајмске болести развија у приближно 15% пацијената у року од недеље-месеци у светлу еритема мигранс. Обично трају неколико мјесеци и пролазе без трага. Најчешће приметио - сами или у разним комбинацијама - лимфоцитне менингитис (плеоцитоза у цереброспиналној течности од око 100 / ул), менингоенцефалитис, неуритис кранијалних нерава (посебно Белл-ове парализе, понекад билатерални), сензорног или моторног радикулоневропатии.

Поремећаји функције миокарда примећени су код 8% пацијената неколико седмица након појаве хроничног миграторног еритема. Они се састоје у симптоматологију АВ блока са нестабилном озбиљности (разред 1, Венцкебацх блок, 3. Степен), најмање - миоперицардитис са смањеном ејекционом фракцијом леве коморе и цардиомегали.

Код нездрављених пацијената, касна фаза почиње месецима и годинама након појаве болести. Артхритис се јавља код приближно 60% пацијената са хроничним миграторним еритемом неколико недеља или месеци после његовог почетка, али понекад чак и касније - до 2 године. Интермитентни едем и бол у неким великим зглобовима, посебно у колену, обично се понављају неколико година. Едем је израженији од нежности; заједнички врући, понекад црвенило. Бакерске цисте могу се формирати и разбити. Такви симптоми Лимске болести као пратећа хронична еритема мигрене, као што су слабост, слабост и благе грознице, могу претходити или пратити егзацербације артритиса. Хронични артритис коленског зглоба (више од 6 месеци) развија се у 10% удубљења. Међу осталим касније (након година) ефекти посматраних хронични атрофирану ацродерматитис подложан антибиотску терапију, и хроничних неуролошких поремећаја попут неуропатије, енцефалопатија, оштећење меморије сна.

Како је дијагноза Лајмове болести?

Исолирање патогена из ткива или телесних течности ретко је могуће; треба их користити за дијагнозу других патогена. Идентификација титра антитела на висини болести и током периода опоравка је дијагностички значај. Ако је титер позитиван, мора бити потврда западним блотовањем. Међутим, сероконверзија може бити каснија - више од 4 недеље или понекад одсутна. Позитивни титар ИгГ антитела може говорити о претходној инфекцији. ПЦР анализа ЦСФ и синовијалне течности често дају позитивне резултате са интересовањем ових структура. Дијагноза зависи од резултата оба теста и доступности типичних клиничких података. Класична еритема указује на Лајмову болест ако постоје и други подаци (недавни укоп од тиквица, остати у ендемичном подручју, типични системски симптоми).

У недостатку осипа, дијагноза је тешка, јер преостали симптоми Лимске болести можда нису изражени. Претходно, дисеминирана фаза може имитирају малолетни РА код деце, реактивни артритис, атипични РА код одраслих. Ове болести могу бити искључене у одсуству јутарње крутости, поткожних нодула, иридоциклитиса, оштећења слузокоже, реуматоидног фактора, антинуклеарних антитела. Лајмска болест, манифестован мускуло-скелетни синдром сличан грипи у љето може бити попут ерлицхиосис, рицкеттсиосис који се преноси преко крвних судова. Одсуство леукопеније, тромбоцитопенија, повишених трансаминаза и инкорпорација корпусица у неутрофиле омогућавају утврђивање Лиме болести. У неким случајевима, односно када мигратинг полиартритис са ЕКГ промена (издужење ПК интервала) или хореа (као испољавања менингоенцефалитиса), диференцијална дијагноза обухвата акутно реуматске грознице. Када се болест од Лиме се ретко прислушкују шум на срцу, и нема назнаке претходних стрептококалне инфекције.

У касној фази аксијални костур није укључен, за разлику од спондилоартропатије са лезијом периферних зглобова. Лајмска болест може бити узрок Белова парализа, фибромијалгија, синдром хроничног умора и може да симулира лимфоцитна менингитис, периферну неуропатију и слично синдроме ЦНС болести.

У ендемским подручјима код Лимске болести може се сумњати код многих пацијената са артралгијом, хроничним умором, концентрацијом тешкоћа или другим поремећајима. Упркос одсуству историје еритема или других симптома ране локализоване или дисеминиране болести, ови пацијенти су заиста болесни. Код таквих пацијената, повећање титара ИгГ антитела указује на контакт у прошлости, али не и на перзистентну инфекцију, а то често доводи до продужене и бескорисне терапије антибиотиком.

Како се лечити Лајмом болест?

Антибактеријски третман Лајмове болести доноси позитивне резултате у свим стадијумима болести, али је најефикаснији у раној фази. У каснијим фазама, употреба антибиотика дозвољава искорјењивање бактерија код већине пацијената, али у неким од њих симптоми артритиса и даље трају. Лимска болест код деце се третира слично, али треба искључити употребу доксициклина код дјеце млађих од 8 година; дозе деце одговарају телесној тежини. Трајање лечења у клиничким студијама није дефинисано, а подаци о литератури су различити.

Лечење Лимске болести са антибиотиком код одраслих

Рана Лимска болест

• Амокициллин 500 мг три пута дневно по ос 10-21 дана или 1 г орално сваких 8 сати (неки стручњаци савјетују Пробеницида дода 500 мг орално три пута дневно, то није неопходно ако именовани амоксицилин други сцхеме)
• Докицицлине се примењује 2 пута дневно 10-21 дана
• Цефуроксим-аксетил 500 мг орално 2 пута дневно 10-21 дана
• Азитромицин, 500 мг орално једном дневно током 7 дана (мање ефикасан од других режима)

[1], [2], [3],

Неуролошки симптоми

• Беллова парализа (не друге неуролошке манифестације)
• Докицицлине као код ране болести менингитиса (са или без радикуларопатије или енцефалитиса)
• Цефтриаконе 2,0 г ИВ једном дневно 14-28 дана
• Бензилпеницилин 5 милиона јединица ИВ сваких 6 сати 14-28 дана
• Докицицлине 100 мг орално 2 пута дневно 14-28 дана
• Хлорампхеникол 500 мг орално или ив 4 пута дневно 14-28 дана

Када је срце погођено

• Цефтиаксон 2 г ИВ једном дневно 14-28 дана
• Пеницилин Г 20 милиона јединица ив једном дневно 14-28 дана
• Докицицлине 100 мг орално 2 пута дневно 21 дан (са умерено израженим кардитисом са првим степеном срчане блокаде - ПК мање од 30 секунди, нормална функција вентрикула)
• Амоксицилин 500 мг орално 3 пута дневно или 1 г перорално сваких 8 сати 21 дан (са умерено израженим кардитисом са првим степеном срчане блокаде - ПК мање од 30 секунди, нормална функција комораца)

Артритис

• Амоксицилин 500 мг орално 4 пута дневно или 1 г перорално сваких 8 сати и пробенецид 500 мг орално 4 пута дневно током 30 дана (ако нема неуролошких лезија)
• Докицицлине 100 мг орално 2 пута дневно током 30 дана (ако нема неуролошких лезија)
• Цефтриаконе 2,0 г ИВ једном дневно 14-28 дана
• Пеницилин Г 20 милиона јединица ив једном дневно 14-28 дана

[4], [5], [6], [7]

Хронични атрофични акродерматитис

• Амоксицилин 1 г перорално 1 пут дневно 30 дана
• Докицицлине 100 мг орално 2 пута дневно током 30 дана (ако нема неуролошких лезија)

1. Труднице могу примити амоксицилин 500 мг / кг 3 пута дневно 21 дан. За труднице које су серопозитивне, али немају клиничке симптоме, није потребно третман.
2. Без неуролошких, кардијалних и зглобних повреда. За рану Лиме болест, ограничену на једноставну миграторну еритем, довољно је 10 дана. Оптимално трајање терапије није познато. Нема контролисаних клиничких испитивања више од 4 недеље за било какве неуролошке манифестације Лимске болести.

Симптоматски третман Лимске болести базиран је на употреби НСАИЛ-а. Потпуно срчани блок може захтевати вештачки пејсмејкер. Са знатним отоком у коленском зглобу, течност се исушује од ње; препоручује се употреба штака. Ако је артритис антибиотика коленског зглоба неефективан, артроскопска синовектомија може дати добре резултате.

[8], [9]

Како спречити Лиме болест?

Лимска болест се може спречити спријечавањем угриза тикета у ендемским подручјима. Нимфи пршута који заразе људи су изузетно мали и тешко их је видети. Једном на кожи, мите пију крв неколико дана. Трансфер Б. Бургдорфери се јавља када је тикет на мјесту угриза више од 36 сати, што га чини изузетно важним за претраживање и уклањање.

Једнократна орално докицицлине 200мг смањује вероватноћу лошег Лајмске болести, али многи клиничари не препоручујем овај третман или провести га само код пацијената са идентификованих гриње. Ако је познато да је дошло до угриза, пацијенту треба упутити инструкцију о потреби да се посматра место угриза и када се појави осип, идите код доктора; много је теже одлучити шта да радите са пацијентом у одсуству информација о угризу.

Вакцине немају довољно ефекта и због тога се повлаче из продаје.