Аспирација меконијума и амнионске течности

Меконијумска аспирација је тип респираторног дистрес синдрома, који се карактерише опструкцијом дисајних путева због уношења феталне амниотске течности у трахеобронхијално дрво.

Одлазак мецонијума са главним презентацијама дуго је привукао пажњу бабица. Међутим, до сада није коначно успостављена улога мецонијума као знак патње од фетуса; разлози и механизам њеног одласка нису у потпуности разјашњени, као и значај времена повлачења меконијума за исход рођења.

Учесталост повлачења меконијума креће се од 4,5 до 20%, а у просјеку 10% рођених са феталном презентацијом, чак и уз оптимално управљање трудноћом. Разлика у учесталости откривања меконијума објашњава се различитим контигентом испитаних трудних и нервозних жена. Неки аутори наводе да је присуство мецониум у плодове воде нису показатељ хипоксије у време студија, а не прецизира појам ње, и због тога не може да служи као апсолутни критеријум за оцену стања плода током порођаја.

Други истраживачи ову чињеницу приписују рефлексном одговору црева фетуса на неке иритације које се могу запазити много пре истраживања.

[1], [2], [3], [4]

Меконијум у амниотској течности

Сматра се да одлазак меконијума указује на претеће стање фетуса.

Већина истраживача свједочи да у присуству меконијума у амниотској течности повећава учесталост хипоксије фетуса, повећава се перинатални морталитет и морбидитет новорођенчади. У случајевима када је амниотска течност транспарентна у време почетка рада, перинатална смртност је ниска, а када је обојен мецонијумом, повећава се на 6%. У присуству меконијума у амниотској течности, озбиљна компликација неонаталног периода је синдром меконијумске аспирације који води до високе неонаталне смртности. Међутим, само 50% новорођенчади, који су имали амниотску течност обојену меконијумом током рада, имали су примарни блато у трахеји; у другој групи, уколико су предузете мере, у% случајева је развијена респираторна дистресија (респираторна дистресија). Према томе, просечна фреквенција симптоматског синдрома аспирације мецониума је 1-2%. Синдром аспирације се примећује код рођених, рођених на време, али у стању хипоксије, и код деце са ретардацијом раста у интраутерином периоду. Синдром моконијумске аспирације ретко се јавља са нормалним развојем фетуса ако се појави рад пре 34. Недеље трудноће.

Утврђено је да интраутерини фетус у присуству меконијума у амниотској течности има нижи кисеонички напон у умбиликални вени него код чистих вода.

Неки аутори приписују одлазак меконијума на случајну дефекацију нормалног фетуса са пораселим цревима, који су понекад повезани са деловањем различитих лекова. Међутим, у многим случајевима, бојање амниотске течности са мецонијумом сигнализира претње стање фетуса, што је показано мониторингом података и биохемијским променама у крви.

Стога, у овом тренутку, већина аутора склони се сметњи меконијума у амниотску течност као знак хипотријеве фетуса која је почела.

Како се развија аспирација меконијума?

Фетална хипоксија може изазвати месентеричну вазоспазму, перисталту црева, релаксацију аналног сфинктера и мецонијумског пролаза. Компресија пупчане врпце стимулише вагалну реакцију која доводи до мецонијумског пролаза чак иу нормалном стању фетуса. Конвулзивни респираторни покрети у материци (као резултат хипофизе фетуса) и одмах након порођаја доприносе аспирацији меконијума у трахеју. Кретање меконијума у респираторни тракт малог калибра се јавља брзо, у року од 1 х након рођења.

Последица аспирације меконијума је рана механичка опструкција дисајних путева са постепеним развојем хемијског пнеумонитиса након 48 сати. Потпуна блокада малих дисајних путева доводи до субегментне ателектазе. Они су у близини зона повећане аерације узроковане ефектом вентила ("куглични вентил") са парцијалном блокадом и формирањем "ваздушних замке". Као резултат, однос вентилације и перфузије, растезљивост плућа се смањује, смањује се њихова дифузиона способност, повећава отпорност на интрапулмонални шансе и респираторни тракт. На позадини повећаног дисања и неуједначене вентилације, може доћи до појаве алвеоларне рушења, што доводи до цурења ваздуха из плућа.

Васкуларни спазм и оштећена микроциркулација у плућима одређују дуготрајну плућну хипертензију и развој екстрапулмоналних шантака. 

Уз помоћ амниоскопије, могуће је детектовати примесак меконијума у амниотској течности прије испоруке или при порођају. Детекција бојења амниотске течности и одређивања његове оптичке густине може служити као вредан метод за дијагностиковање абнормалности фетуса. Постоје изоловани извјештаји о могућности откривања примјеса мецониума у води кроз ехографију.

Меконијум је зелено-црна вискозна супстанца која испуњава дебело црево фетуса. Хемијски састав, његови морфолошки и ултраструктурни подаци су добро проучени.

Утврђено је да честице мецонијума величине 5-30 μм представљају врсту глукопротеина који садржи сиаломукополисахарид; са спектрофотометријском проценом, мецониум има највећу адсорпцију на 400-450 μм. Студије су показале да повећање нивоа серотонина у води више од 2 пута доводи до очигледног повећања перистализације црева. Фактори предиспонирања су:

• хипертензија;
• дијабетес мелитус;
• исоиммунизација;
• касна токсикоза трудница;
• Рхесус-конфликт;
• старост мајке;
• број рођених и абортуса;
• мртворођени у анамнези;
• судари са пупчаном врпцом.

Када је пупчана врпца уплетена, повлачење меконијума у труду је забележено у 74%. Успостављен је бржи крај рада након руптуре бешике и одлива зелене амниотске течности, која може бити повезана са високим садржајем окситоцина у мецониуму. Са слабом радном активношћу, повлачење меконијума било је откривено код сваке пете жене у радној снази. Важност фактора воћа која утичу на миграцију меконијума на амнионску течност није адекватно проучена. Они укључују:

• хијалинске мембране;
• пнеумонија;
• хориоамнионитес;
• еритробластоза.

Пролаз мецониум је чешћи код фетуса маси више од 3500 г, а деца са тежином мањом од 2000 г мецониум одступа изузетно ретки, што би могло бити услед благог акумулације у цревима фетуса у превремених трудова или превремено рођене деце смањеним осетљивост на условима хипоксије.

Аспирација амнионске течности

Током порођаја могуће је испрати плод с чистим и садржавним микроорганизмима (чак и гњусом) и крвљу амниотске течности. У овом случају се јавља транзиторна тахипнеја или упорна плућна хипертензија. Ако је течност гнојна, примењују се антибиотици како би се спречила запаљење плућа.

[5], [6], [7]

Управљање трудноћом и порођајима у присуству меконијума у амниотској течности

Тактика управљања трудноћом и порођајима у присуству меконијума у водама није у потпуности решена. Постоје појединачни извештаји о значају времена повлачења меконијума и степену његове боје на исходу рада за фетуса и новорођенчета.

Примјећује се да се мрље амниотске течности након одласка меконијума најприје појављује на дну материце на главним презентацијама фетуса. Затим, цела маса амниотске течности, укључујући и предње, је обојена. Пигментне материје за бојење мецониум фетални коже и ноктију, као и лубриканти казеоног пахуљице директно зависи од времена пражњења мецониум: фетал наил варнисх јавља у року од 4-6 сати, масти пахуљице - после 12-15 сати.

Такође се предлаже да се меконијум може појавити у другом тромесечју трудноће и да остане тамо до почетка хитног рада, током које се третира као знак оштећења плодности. Такође постоје докази да је појављивање меконијума у води знак феталне смрти у другом тромесечју трудноће.

Код рада, рано појављивање меконијума у амниотској течности примећује се у 78,8%, а касније у 21,2%. Рана мања изложеност меконијуму амниотској течности, која је примећена код 50% трудница са водоником обореном мецонијумом, није пропраћено повећањем инциденце или смртности фетуса и новорођенчади. Масиван удар меконијума пратио је повећан морбидитет и морталитет новорођенчади током компликоване трудноће.

Што се тиче дијагностичког значаја природе меконијума који се налази у амниотској течности, постоје супротна мишљења. Неки аутори верују да једнака количина амнионске течности са мецонијумом указује на продужену патњу плода, суспендованих грудова и љуспица - о краткотрајној реакцији фетуса. Повећање садржаја меконијума је неповољан прогностички знак.

Неки аутори имају светло зелено мецониум описао као "стари, танак, слаба" и опаснији у односу на воће и тамно зелене - као "свеже, недавно, тешка" и мање опасан, јер повезују са перинаталне смртности. Насупрот томе, Фентон, Стеер (1962) је истакао да у феталном пулс 110 откуцаја / мин, а присуство дебљине мецониум перинаталног морталитета је 21,4%, са слабим бојења водом - 3,5%, у лаку воду - 1,2% . Такође је утврђено да се у присуству густог меконијума у водама и отварања утерине грчке за 2-4 цм смањује пХ феталне крви.

Штавише, успостављена је корелација између природе меконијума, пХ феталне крви и стања новорођенчади на скали Апгар. Тако, према истраживањима, када дебела лечење мецониум обојење почетком фетуса крви родова пХ је испод 7.25 до 64%, а Апгар скор био 100% а мање од 6 бодова. Истовремено, присуство мецониум у плодове воде без других симптома (ацидоза детселератсии ХБА) не може се сматрати као доказ погоршања у фетуса стању и због тога нема потребе да се присили испоруку. Истовремено, кад год се појављује неправилан откуцај фетуса у присуству меконијума у води, ризик за плод се повећава у односу на чисту воду. 

Да би се смањио ризик од компликација фетуса и новорођенчета повезаних са асфиксијом, у присуству мецониума у води препоручује се оперативна испорука при пХ од 7,20 или ниже. Ако постоје повреде срчане фреквенције фетуса према кардиотокографији, испорука се назначава преакидозом (пХ 7,24-7,20).

У вези с тим, у раду током обојењавања воде са мецонијумом, већина истраживача упућује на могућност праћења стања фетуса. Приликом извођења свеобухватне процјене статуса фетуса у раду, могуће је смањити перинаталну смртност у присуству мецониума у водама до 0,46%.

Учесталост хируршких интервенција у присуству меконијума у води је 25,2% у поређењу са 10,9% у лаким водама.

Важно је напоменути да је царским резом мецониум може ући у трбушну дупљу, узрокујући грануломатозни реакције могу развити страно тело, што може бити последица прираслица и бол у стомаку.

Једна од озбиљних компликација неонаталног периода у присуству мецониума у води је синдром меконијумске аспирације , чија фреквенција варира од 1 до 3%. Често се налази у плодовима у раном и обиљујућем изгледу мецониума него код светлости и касног повлачења. Када је амниотска течност густа, аспирација амнионске течности у почетној фази рада износи 6,7%. Примјећено је да се када се меконијум удаљи од амниотске течности, дисфункционални поремећаји се развијају у различитим степенима код 10-30% новорођенчади. Синдром моконијумске аспирације се чешће примећује код термина и одложена деца код акутне хипоксије. Хипоксични стрес доводи до повећања респираторних покрета фетуса, а амниотска течност обојена меконијумом, аспирирана. Меконијумске честице продиру дубоко у алвеоле, узрокујући хемијске и морфолошке промене у плућном ткиву. У неким случајевима, аспирација меконијума може се јавити у више хроничном облику, што може допринијети развоју акутне интраутерине пнеумоније.

Аспирација меконијума је важан узрок неонаталне смртности, чији индекси, иако нижи, него код болести хиалиних мембрана, ипак чине велики проценат - 19-34%. Стога, синдром аспирације меконијума представља важан клинички проблем са којим се суочавају неонатолози у јединици интензивне неге.

Да би се спречило развој респираторне патологије код новорођенчади, већина аутора указује на потребу да се смањи аспирација током рада. Аспировани меконијум треба да аспирира катетер у трајању од 2-3 сата. Потреба за пажљивим управљањем радом и непосредним усисавањем мецониума из горњег респираторног тракта је важна превентивна мера за спречавање неонаталне смртности.

Према томе, подаци доступни у литератури указују на то да дијагностичка и прогностичка вредност примјене меконијума у амнионској течности није у потпуности утврђена. Међутим, већина аутора сматра да присуство меконијума у амниотској течности представља знак патње од фетуса.

Монитор Запажање Током порођају користећи савремене дијагностичке методе (кардиотокографија, амниосцопи, одређивање киселинско-базне статус феталне крви, пХ-метри амнионске течности) од жена са водом у присуству мецониум разјашњава фетус у току порођаја одредити даље тактику.

На крају трудноће у одсуству физиолошке поремећаја у фетални државном карактеристика амниоскопицхескои слици је транспарентна умерена количина (мање "млечна") вода са присуством умерено високог садржаја житарица казеоног проточни лубрикант. Откривање истог меконијума у води сматра се знаком патње фетуса. Меконијумски пигменти мрље воду у зеленој боји. Ова боја се наставља дуго и може се открити након неколико сати и дана. Прорачуни Е. Зингинга показали су да је живим плодом потребно најмање 4-6 дана да се меконијум уклони из амниотске шупљине. Стога, када се мониторинг врши сваких 2 дана, немогуће је примијетити мецониум. Примјецено је да се асфиксија новорођенчади посматра у 1,5-2,4 пута чешће у присуству меконијума у водама него у лаким водама.

Да би се побољшала дијагнозу феталне стања код рада у присуству мецониум у амнионске течности спроведеном свеобухватна процена фетуса статуса наводимо кардиотокографија, амниосцопи, одређивање кисело-базне статуса феталне крви и мајки, пратити пХ метри амнионске течности. Клиничка анализа тока рада обављена је на 700 жена на раду, од којих 300 има меконијум у амниотској течности; 400 мајки (контролна група) - 150 жена које рађају благовремено испуштање воде и 250 жена које рађају са неблаговременим одводом воде. Клиничка и физиолошка студија спроведена је код 236 жена на раду.

Примљени информативни низ од 148 карактеристика статистички је обрађен на рачунару "ЕУ-1060" користећи амерички пакет примијењених статистичких програма.

Као резултат спроведених студија утврдјено је да је број абортуса и побачаја у анамнези био 2-2,5 пута већи у групи са присуством мецониума у водама. Од 50-60% понављајућих женки, претходна испорука имала је компликован курс (хируршке интервенције, интрапартум фетална смрт), што није забиљежено у контролној групи женама које су родиле. Готово свака друга мајка главне групе имала је компликовану трудноћу. Треба нагласити да су само неухрањеници главне групе патили од нефропатије. Едем и анемија трудница су двоструко честа код жена са мецонијумом у води.

Примарни старији људи су такође превладали у главној групи, што потврђује мишљење горе наведених аутора о значају старости мајке у мецониуму.

Очигледно, у тежим истовремених болести и мајчиног компликација у трудноћи у првом реду, и мењају услове снабдевања размене гаса фетуса због повреде утеро-плаценте протока крви, што може довести до испуштања мецониум у амнионске течности. 

Приказана је дефинитивна веза између клиничког тока трудноће и порођаја и стања фетуса и новорођенчета. Дакле, нашли смо велику везу између нефропатије и током трудноће и током порођаја, слабе активности рада, абнормално уметање главе Ентанглемент пупчане врпце око врата фетуса и новорођеног ниског Апгар скора. Свака трећа жена на раду, која пати од нефропатије (35,3%) и слабости рада (36,1%), новорођенчади су имали Апгар сцоре 6 и ниже. Студије су показале да код нефропатије фетус доживљава хипоксију тек када се уклони меконијум; Асфиксија новорођенчета се повећава 2,5 пута у односу на контролну. Треба напоменути да одлазак мецонијума не зависи толико од степена токсикозе, него од трајања.

Код материнских пацијената са мецонијумом у амниотској течности, забележено је дуже трајање радног догађаја (13,6 ± 0,47 х) у поређењу са контролном групом (11,26 ± 0,61 х).

Свако друго новорођенче рођено у асфиксији имало је пупчано врпце око врата фетуса (50%), један од пет (19,4%) имао је аномалију приликом убацивања главе.

Компликације порођаја изазвао висок проценат оперативног испоруке (14.33%), чија структура царски рез био 7.66%, пинцета и вакуум екстракција фетуса - 6.67%.

Упркос чињеници да у литератури постоје извештаји о ниским корелације (22,3%), хируршке интервенције и плодове воде мецониум бојења, показали високу однос између начина испоруке и ниске оцене Апгар. Тако, на захтев неонатални аспиксије шупљине пинцетом је примећено у 83,3% са феталном вакуумом екстракцијом - 40%, царског реза - 34.7 %.

Убрзавање рађање плода активације рада (кинин, окситоцина), као и коришћење клешта и екстракција вакуумом погоршане фетални дистрес, на ивици могућности колапс компезаторних. У присуству мецониум у води и феноменима метаболичке ацидозе у фетусу и делују физиолошки тече генерички оптерећење може бити таква да у сваком тренутку може довести до неуспеха компензаторних механизама фетуса.

Асфиксија новорођенчади, посматрана код 12% у присуству меконијума у водама, изазвала је озбиљну компликацију неонаталног периода - синдром аспирације мезонијума (16,65%). Хипоксични стрес доводи до повећања респираторних кретања фетуса и аспирације амнионске течности. Синдром аспирације меконијума је важан узрок неонаталне смртности. Према нашим запажањима, мецониум аспирације синдрома код неонаталне гушења смртоносан 5,5%, што је у складу са подацима из литературе указује на повећање перинаталне смртности у овој патологији на 7,5%.

Према томе, подаци уверљиво показују да примјена меконијума у водама треба сматрати знаком патње од фетуса. Клиничка и физиолошки истраживања су показала да у присуству мецониум у водама индикатора феталне крви ЦБС битно разликују од контролне групе. Значајно смањење пХ крви (7,26 ± 0,004) и базне дефицит (-6,75 ± 0,46) на почетку рада у присуству мецониум у водама указују напона феталне компензаторних механизама. Исцрпљеност резерве капацитета плода у присуству мецониум у водама наших запажања указују на то да дозвољен преатсидоз откривена у његовој крви (пХ 7,24-7,21) у почетку рада на 45,7% на крају отварања периода - два пута чешће (80%), што је у складу са подацима Старкс (1980), у којој су ембриони студија које су имале пражњење мецониум, дошло је до значајног ацидоза у крви.

У групи новорођенчади са Апгар скор од 6 бодова или ниже, вриједности ЦОС фетуса у крви одражавају патолошку ацидозу: на почетку рада, пХ је 7.25 ± 0.07; БЕ - 7,22 ± 0,88; на крају периода отварања пХ, 7.21 ± 0.006; БЕ - 11,26 ± 1,52; повећање пЦО ₂, нарочито у другој фази рада (54,70 ± 1,60), указује на присуство респираторне ацидозе.

Резултати студија открили су корелацију између ЦОС-а феталне крви и ниске дојенчади на скали Апгар у присуству меконијума у амниотској течности. ЦБС мајчине крви у овим случајевима се не разликује од оне-то-оне у контролној групи и налази се унутар физиолошких граница. Делта пХ не садржи додатне дијагностичке информације, јер се овај индикатор мења практично само због воћне компоненте. Ови подаци су у супротности са извештајима неких аутора који указују на промену у ЦОС мајчиној крви повезани са интраутерином феталном хипоксијом.

Пронађена је јасна корелација између пХ феталне крви и пХ амниотске течности. Ниже вредности пХ амнионске течности, мецониум обојеног (7,18 ± 0,08) на почетку рада и 6.86 ± 0.04 крајем периода обелодањивања, сложен у "препатхологицал зони" - подручје високог ризика за фетус и одражавају исцрпљивање компензацијских ресурса фетуса.

Када је фетус хипоксичан, пХ воде пада на 6,92, а светлосна асфиксија је 6,93, са тешком аспхикиацијом је 6,66. Када фетални хипоксија и пХ кап воде због ослобађања феталне крви у амнионске течности из тела фетуса великог броја киселих производа метаболизма. Смањење пХ плодове воде (6,67 ± 0,11 на почетку рада и 6,48 ± 0,14 на крају периода ИИ рођења) у групи деце са ниским Апгар скором указује на наглашену ацидозе, нарочито у периоду ИИ, када реакција амниотске течности се у суштини помера на киселу страну, а што је још значајније, теже стање фетуса. Капацитет бафер плодове воде је пола капацитета бафер крви фетуса, а самим тим и исцрпљивање њених ресурса је бржи и фетуса хипоксија, ацидоза изразио у много већој мери. Смањена вода бафер брод је приказан на феталном хипоксија и присуство мецониум манифестује као повећање пХ воде интрахоур осцилације 0,04 ± 0,02 насупрот 0,001 ± 0.0007 светло контролу у присуству амнионске течности. Поред тога, повећање осцилације интрахоур пХ амнионске течности може наступити раније од пада апсолутне вредности пХ, омогућавајући тиме да идентификује почетне знаке патње плода током порођаја. 

Кардиотокографија у присуству мецониум у води доводи до смањења амплитуде осциловања (6,22 ± 0,27) и миокарда рефлекса (10,52 ± 0,88), што указује на смањење резерве капацитета феталног и конзистентни са резултатима Кребс ет ал. (1980).

У присуству меконијума у води, патолошка деклерација се региструје четири пута чешће (35,4 ± 4,69) него у чистим водама (8,33 ± 3,56), што указује на кршење живота фетуса. Међутим, у нашим запажањима примећени су лажно-позитивни и лажно-негативни резултати. Дакле, са нормалним ЦБЦ параметри феталне крви, у 24% случајева је регистрована патолошка деклерација, уз присуство ацидозе у његовој крви, нормалне кардиотокографије су забележене у 60%.

Појав меконијума у нормалном ЦТГ и нормалном пХ феталне крви може се привремено надокнадити степеном прекида његове виталне активности; Међутим, кад год се појављује неправилан откуцај фетуса у присуству меконијума у води, ризик је већи него код лаких вода.

Да би се утврдио дијагностички значај различитих метода за процјену стања фетуса у присуству меконијума у водама, први пут смо спровели корелациону анализу, што омогућава успостављање везе између различитих карактеристика. Корелационе матрице су састављене за сваку групу одвојено и за сваку фазу генеричног дела.

У присуству меконијума у амниотској течности, пХ феталне крви је био високо корелисан са пХ воде и његових интра-часовних флуктуација, касних успоравања; ПХ вода обојане меконијумом ушла је у корелацију са миокардним рефлексом, амплитадом осцилација и успоравањем. Средња фреквенција је у корелацији са успоравањем.

Хигх корелација са резултатима Апгар је имао пХ фетуса пХ крви водом, пХ флуктуација интрахоур воду, касне успоравања, пЦО ₂ феталне крви. Корелациона зависност између пХ феталне крви и детерџента није откривена.

Спроведено истраживање нам је омогућило да развијемо технику за свеобухватну процјену стања фетуса код порођаја у присуству меконијума у амниотској течности:

• код свих родитељских жена током рођења, кардиотокографија се врши одређивањем просечног срчана фреквенца фетуса, амплитудом осцилација, величином миокардног рефлекса и патолошким успоравањем. Без обзира на ЦТГ индикације, врши се амниоскопија;
• када се у водама налази меконијум, отвори се фетални бешик и испитује стање ацидалне базе феталне крви према методи Залинг;
• са индикацијама ЦБЦ феталне крви која показују интраутерину патњу фетуса, врши се хитна испорука;
• код стабилно задовољавајућих пХ вредности воде, даље праћење стања плода до завршетка рада; са повећањем ацидозе у амнионској течности - Залинговим поновљеним тестом.

Главне компликације трудноће у присуству меконијума у води су касно токсичност (28,9%) и анемија трудница (12%), који се јављају двоструко често у контролној групи.

Код жена са водом у присуству мецониум великих компликација порођаја рада су аномалије (31.3%), нефропатија (19,3%), фетуса кабл заплет око врата (21%), ненормално уметање главе (4,6%) посматрано двоструко чешће него у контролној групи.

У присуству мецониум у водама имају високу инциденцу хируршких интервенција (14.33%), чија структура царски рез 7%, мешање оперативне форцепс - 2% (шупљина) спуштеним вакуум Ектрацтор - 1,67%.

У присуству мецонија у води, асфиксија новорођенчади се јавља шест пута чешће него у поређењу. Тешка компликација неонаталног периода - синдром аспирације меконијума је узрок смрти код 5,5 % новорођенчади.

Мултифакториална дискриминантна анализа омогућила је предвидјети код пацијената са материном пацијента са мецонијумом у води оперативну испоруку у интересу фетуса у 84%, а стање новорођенчади 76%.

Висока учесталост компликација трудноће, порођаја, хируршких интервенција, као сложену монитор за посматрање фетус може приписати присуству мајке мецониум у плодове воде под високим ризиком који треба интензивно праћење током порођаја.