Повреда периферних живаца: симптоми, лечење

Периферних нерава је, према различитим ауторима, од 1,5 до 3,5% од укупног броја незгода у миру и инвалидности је једно од првих места, а често доводе до тешког инвалидитета код пацијената са скоро 65% случајева.

Хируршко лечење повреда и болести периферног нервног система као замену Део неурохирургију добити у нашем времену је изузетно важна, пре свега због повећања повреда, укључујући насиље у породици, друмског саобраћаја, и оштећења стријелна нерва, са повећањем броја периферних нервних лезија, комбиновани , као и јатрогене лезије. Истовремено, многи пацијенти са повредама и болестима периферног нервног система, не увек благовремено и адекватну медицинску негу, што доводи до њиховог упорног инвалидности (према различитим изворима у 28-75% случајева). Огромна већина ових пацијената су особе младе способне особе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Шта узрокује повреде периферних нерва?

Траума нерва на горњим удовима појављује се у доњој трећини подлактице и руке (готово 55% од свих лезија горњег удјела), при чему око 20% прати повреде неколико нерва. Оштећења у аксиларном региону и горњој трећини рамена, која чине само 6% свих повреда, често (скоро половина времена) праћена оштећењем два или више нерва. За доњи екстремитет, област ризика је област доње трећине бедра - горња трећина шиљака, што чини готово 65% свих периферних живаца.

До сада није развијена општеприхваћена униформна класификација повреда периферног нерва. Велика већина класификација повреда периферних нервних канала значајно се разликују иу облику и садржају од класификационих схема других повреда, на примјер, мускулоскелетног система.

Природа повреде периферног нерва:

• домаћинство;
• производња;
• борбе;
• транспорт;
• јатрогена.

Симптоми повреде нерва

Када неуролошки преглед открије карактеристике симптома повреде нерва:

• Поремећаји осетљивости (од анестезије у одговарајућој зони иннервације са потпуним оштећењем нервног трупа, до хипестеније или парестезије са дјелимичним повредама).

Схема процене поремећаја осетљивости:

1. С0 - анестезија у аутономној зони иннервације;
2. С1 - недефинисане сензације бола;
3. С2 - хиперпатија;
4. С3 - хипоестезија са смањеном хиперпатијом;
5. С4 - умерена хипоестезија без хиперпатије;
6. С5 нормална болест осетљивост

• Повреде мишићне јачине (у облику развоја периферне паресе и парализе, респективно, иннерватион оф тхе нерве).

Схема процене снаге мишића

1. М0 - одсуство мишићних контракција (парализа);
2. М1 - слабе мишићне контракције без убедљивих знакова кретања у зглобовима;
3. М2 - кретање под условом да се одстрани тежина удова;
4. МЗ - кретање са превазилажењем тежине удова;
5. М4 - кретање са превазилажењем одређеног отпора;
6. М5 - комплетан клинички опоравак.

• Прекршаји трофизма мишића и коже на подручју оштећеног живца.

У неким случајевима, повреда периферних нерава дефинисане бол (бол нервног дебла са зрачењем у својој зони нерватура присуство симптома Тинел - паин снимање карактер зраче дуж нервног дебла на покалацхивании месту повреде, а понекад и развој комплексних болних синдрома типа ампутације синдром бола или сложени регионални болни синдром другог типа са развојем каусалгије). Често праћени болом делимичном оштећењем нерава, нарочито медијане и прелома делова ишијадикуса.

Међу периферних повреда нерава посебној групи али озбиљности, клиничка слика и лечење заузимају повреда брахијалног плексуса. Најчешће су изазвана вучу нервних стабала, као што пада са бицикла на дислокација од раменог зглоба, и тако даље. С. Један од првих описа клиничкој слици повреда брахијалног плексуса припада ИИ Бабушки и "Принципи војне операције" (1866), Дуцхенн (1872) описао штету на горњем примарни трупа брахијалног плексуса, и Ерб, (1874), детаљнији опис ове врсте штете на основу клиничког и електрофизиолоаких испитивања дошли до закључка да је најчешћи фрактуре у таквим случајевима је део на споју Ц5-Ц6 кичмена нерва (тачка Ерба). За брахијалног плексуса повреде слузи Дуцхенне-Ерба (пожељно дисфункције супрасцапулар, помоћни, Мускулокутани и дјелимично радијалних нерава) су најкарактеристичније пареза или парализа мишића рамена и надлактице у погледу ускладиштене функцији мишићима подлактице и шаке и сензорним поремећаја у области инервација Ц5 -Ц6.

Симптоми оштећења доњег цеви описане Дејерине-Клумпке (1885), указујући најпре да је Хорнер синдром повезан са оштећењем на први торакалног кичменог симпатичког нерва или њеним гранама. За разлику од топ типа брахијалног плексуса типа Дејцрине-Клумпке (пожељно дисфункција улнар и средње нерви) назначен парезе и парализе мишића у дисталном екстремитета (подлактице, ручни зглоб) и поремећаја осетљивости у области инервација Ц7, Ц8 Тх1.

Поред ових класичних типова, изолована је и укупна варијанта оштећења брахијалног плексуса.

Постоји неколико нивоа оштећења брахијалног плексуса:

• И ниво - преганглионско оштећење коријена брахијалног плексуса;
• Ниво ИИ - оштећење кичменог нерва:
  • са израженим ретроградним променама до предњих рогова кичмене мождине;
  • са мањим ретроградним променама;
• ИИИ ниво - оштећење кошница, снопова или дугих грана брахијалног плексуса.

Дијагноза повреде периферног нерва

Дијагноза повреде нерва се поставља на основу свеобухватног истраживања, укључујући: жалбе пацијената, медицинску историју са обавезно разјашњавању околности повреде, темељно испитивање пацијента и место повреде (процена вероватноће оштећења нерава пртљажнику, узимајући у обзир врхове штете), неуролошки преглед и додатне методе истраживања.

Међу додатним дијагностичким методама периферних нерава повреда водећих вредност имају електрофизиолошки технике. Највише информативне методе истраге функцији неуромишићног система су студије евоцирани потенцијал (БП) нерава и мишића, елецтронеуромиограпхи (елецтронеуромиограпхиц), интрамускуларне елецтро- (ЕМГ), регистрација соматосензитивних евоцирани потенцијали (ССЕП), изазване кожних симпатичним потенцијала (ВСКП). Да би се проценио коришћење моторних функција нервних таквих фактора као латентног периода, амплитуду М-одговор (потенцијал који настају у мишићу у електричном стимулацијом моторног нерва), брзине провођења ексцитације (ПВВ). Да би се проценила осетљивост периферних нерава функције користе методе за одређивање ПВВ у антидромну или ортодромна стимулацију.

Радиографија костију врши се у случају сумње на преломе, компресију нерва са калусом или металном плочом, у присуству дислокација. Поред тога, употреба ове методе је оправдана да се разјасни степен консолидације фрагмената костију, који у већини случајева одређује конзервативну и хируршку тактику.

МРИ као веома информативни метода истраживања користе само у одређеним дијагностички тешким случајевима, лезије рамена и лумбосакралној плексуса, ишијадичног нерва иу процесу диференцијалну дијагнозу лезија кичмене мождине и ово друго. За дијагностичке МРИ има изузетну информациони садржај у поређењу са другим методама јер омогућава визуелизацију директно кичмене корени идентификовати трауматских менингоцеле, резултат раздвајања корена кичмене мождине, озбиљности атрофичног спиналне процеса и окружите стање мишића, које инервационог појединачним нерава или плекси уопште.

[7]

Лечење повреда периферног живца

Пружање помоћи жртвама траумама периферних нерава врши позорницу по бини. Па пхасе хитну медицинску помоћ пацијентима са периферних нерава стандарда помоћи хитна превоза пацијента ка здравственој установи (у ст трауме, трауме, хируршког одељења, одвајање политраума). Оптимално за изоловане повреде периферних живаца је хоспитализација пацијента одмах у специјализованом микрохируршком или неурохируршком одељењу.

Главне активности које треба обавити у фази хитне медицинске заштите:

1. Инспекција и процена природе и обима штете, укључујући повреде у вези с тим.
2. Процена општег стања жртве.
3. Прекините крварење.
4. Имобилизација оштећеног удова (удова).
5. У присуству индикација - увођење лекова против болова, спровођење анти-шока и мера реанимације.

У случају потешкоћа са вршењем треба посумњати инспекција неуролошке повреде периферних нерава, ако је на располагању: оштећења великих крвних судова, мото повреде (брахијалног плексуса), преломи карличне кости и кључне кости.

У нефункционалним медицинским установама неурохируршке интервенције на периферним нервама вршити неадекватне. У овој фази, потребно је искључити истовремене лезије; успоставити прелиминарну дијагнозу; спровести реанимацију у активностима против шока; спречити развој заразних компликација (обављање примарног хируршког лијечења, прописивање антибактеријске терапије); да интервенишу да дефинитивно зауставе крварење и имобилизују преломе; у случају затворених повреда периферних нерава и плексус именовати рехабилитационог третмана и да обезбеде редовно (најмање 1 пута у 2-4 година) електронеиромиографнцхески контролне функције вратити квалитет неуромишићног система.

У профилним неурохируршким болницама неопходно је транспортовати пацијенте без поремећаја дисања и стабилне хемодинамике. У Мицросургицал специјализована болница или Неуросургицал треба да спроведе детаљну процену неуролошког статуса, одредити ниво неуролошког лезије периферних нерава и / или плексуса држати ЕНМГ за процену функције и детаљно Потерна утврђивање нивоа затворене повреде. Након испитивања, неопходно је да се успостави дијагнозу, која би се приказао природу, врсту и степен оштећења, врсти и локацији повезаних лезија, неуролошких симптома, компликација.

Хируршки третман за повреде периферних нерва треба обавити убрзано како то дозвољава болесниково стање. Да би се избегле техничке грешке у фази хируршког лечења трауматске лезије периферних нерава, морате имати одређене услове, без којих је операција на нервних стабала је контраиндикована (присуство професионалац који има способности микрохируршке технике са савршеним знањем топографске анатомије периферних нерава који може да пружи тачну дијагнозу природе, обима и ниво оштећења нерва, присуство микрохируршке опреме, алата, шупљине ила, апарат за интраоперативну електроду за гностику).

У случају отвореног оштећења периферних нерва, нервно шивање током почетног хируршког третмана (ПКСО) је оптимално ако постоје горе наведени услови за ово. У недостатку ових услова, хируршка интервенција треба обавити што је пре могуће (пожељно до две недеље или, у крајњим случајевима, у првом месецу након повреде).

Са затвореним лезијама, препоручује се рано упућивање пацијената специјализованим медицинским установама, интензивни конзервативни третман опоравка и константно праћење динамике уз обавезну контролу ЕНМГ-а. У одсуству знакова опоравка нервне функције током 4-6 недеља или неефикасног опоравка усред интензивне неге у смислу 3-6 месеци (у зависности од клиничког и података ЕНМГ) препоручују операцију у посебном одељку.

Када се изолују лезије периферних нерава и плексуса, по правилу, нема тешкоћа у дијагностици и квалитет неге пацијентима потпуности зависе од одређивању оптималне стратегије лечења и техничкој подршци. Поштовање основни услов у пружању заштите за пацијенте са повредама нерва може да реши питање хируршког лечења у оптималном времену - први 14 дана (или чак првих 12 сати) са отвореним лезијама и 1-3 месеци у затвореном повреде периферних нерава, најприкладнија да се сматра помоћ у условима специјализованих микрохируршких и неурохируршких одељења.

Комбиновани повреда периферних живаца, квалитет неге пацијента зависи од врсте лезије и тежине болесиног стања. Када су приказани затворени преломи костију и дислокације са истовременим оштећењем периферног нерва:

1. Са затвореним позиционирањем (репозиционирањем) - регенеративном терапијом, опсервацијом и ЕНМГ у динамици. У одсуству знакова опоравка нервне функције (неефикасно опоравак) уз снажно третманом рехабилитације, хируршке интервенције у специјалистичкој јединици у смислу 1-3 месеци (у зависности од клиничког и података ЕНМГ).
2. Са отвореним позиционирањем (репозиционирањем) - ревизијом нерва током операције уз накнадну тактику, у зависности од оперативних налаза. Са оштећењем тетива и живаца, реконструктивну хируршку интервенцију у једном кораку треба сматрати оптималном, како би се обновио интегритет ових анатомских структура. Са оштећењима живаца и посуда пожељно је спровести једнократну реконструктивну хируршку интервенцију.

Такви пацијенти треба одвести у специјализована одељења и радити што је пре могуће, прије свега, да се обнови нормална циркулација удова. Питање интервенције на периферним живцима у овом случају треба решити у зависности од сложености оперативне интервенције, трајања и соматског стања пацијента.

Комплекс, првенствено у дијагностичком плану, група пацијената са повредама периферних зглобова је верна пацијентима којима је потребна хитна медицинска помоћ за њихове виталне индикације. То су жртве које, поред повреда плексуса и појединачних нервних стабала, имају повреде лобање и мозга, унутрашњих органа, главних крвних судова, вишеструких прелома костију. Потребна им је помоћ у реанимацији како на месту догађаја, тако и током евакуације. Страница НОР у овом случају има благовремени превоз таквих жртава специјализованим здравственим установама у складу са локализацијом доминантне штете. А почетни период терапије за пацијенте у овој групи се углавном врши реанимација. Пратећа траума плекуса и појединачних неуронских стабала обично привлачи мало пажње лекара и због тога се често не дијагностикује. Међутим, чак ни дијагностицирана повреда нерва не може се извести због озбиљности стања пацијената. Оптимално је хоспитализација таквих пацијената у одељењима или болницама политтраума под надзором искусних специјалиста разних квалификација, укључујући неурохирурге.

Друга сложена група жртава су пацијенти са јатрогеним лезијама периферних нерва. С обзиром да је већина ових пацијената је потребна непосредна специјализовану негу због могућности неповратних промјена у нервним стабла, заједно са превентивним мерама и обавезном неуролошких будности медицинског особља, да је прикладно да се обавезно правцу ових пацијената у специјализованим неурохируршким институција што је пре могуће.

Контраиндикације на неурохируршку интервенцију код повреда периферних нерва:

• шок, оштећено дисање и кардиоваскуларни систем;
• развој заразних компликација на месту повреде или сумњивог хируршког приступа.
• одсуство услова за обављање хируршких интервенција на периферним нервима,

Апсолутне индикације за неурохируршку интервенцију су;

• отворене повреде периферних нерва са потпуним оштећењем функције;
• затворене лезије као последица фрактура костију, уколико се изврши отворена репоситион (потребно је извршити ревизију одговарајућег нервног трупа);
• ињекције повреда периферних нерава са агресивним медицинским препаратима (калцијум хлорид, кордијамин);
• прогресивно смањење функције нервног трупа у случају повећаног едема, компресије или хематома.

Релативне индикације за неурохируршку интервенцију су:

• оштећење периферних живаца, који су праћени делимичним губитком њихове функције;
• ињекције повреда периферних нерава са неагресивним лековима;
• иатрогене затворене повреде периферних живаца;
• вучу и друге затворене трауматске повреде периферних живаца;
• оштећење периферних живаца, који су праћени значајним дефектом (углавном у циљу извођења реконструктивних ортопедских интервенција);
• траума периферних живаца као резултат електричних повреда.

Операције са нервним повредама

Главни захтев за хируршким приступом је могућност довољног погледа на нерв на нивоу оштећења у проксималним и дисталним правцима. Ово омогућава слободно манипулирање на нервном пртљажнику, правилно процјену природе и величине лезије и извођење довољне интервенције у будућности. Оперативни приступ треба да буде што је више атрактиван и да се обавља поштовањем регуларности уређења енергетских водова и линије Лангер-а. Не треба га изводити директно изнад пројекционе линије нервног трупа, тако да се касније не формирају грубе ожиље, које поред козметичке дефекте подразумијева и секундарну компресију нервног трупа.

Када је нервни труп компримован, врши се неуролиза (исушивање ткива које изазивају компресију нерва или његових влакана). Ако је анатомски интегритет нерва поремећен, мора се унакрсно повезати. Могуће је умрежавање епинеуриум (епинеурал шав) праћено епинеуриум са захватом перинеуриум (епинерипеврални шава) или обављање појединачне шавних заптиваче дах влакна (фастсикуллиарни спојева)

У случају квара оштећене заптивке подударања завршава мобилизацијом, креће на другу анатомске кревет и тако даље. Д. Ресорт до имплементације аутопласти (сегмент другог нервних дебла ушивени између крајева повређеног нерва. Стога коришћење ирелевантних нерава донатора, нпр Сурал нерва). Када немогуће вратити интегритет оштећеног живца дебла прибегла неуротизатион (умрежавање оштећене нервну дисталног краја до проксималном крају другог нервне функције које могу бити жртвована за функционисање мишића инервационог оштећене нервна дебла).

Главни захтеви како за шушту, тако и за друге пртљаге су најтачније поравнање крајева, узимајући у обзир фасцикуларну структуру нерва и одсуство напетости (задржавање шива за 7/0 навој).

Детаљан неуролошки преглед после интервенције код пацијената који имају трауму нерва треба изводити најмање једном у 4 седмице. По завршетку неурохируршког лечења, пацијент се премешта у одјел за рехабилитацију или неурологију.