Савремене идеје о идиопатским инфламаторним полиневропатијама

Тренутно се у медицинској пракси разматра око 100 врста полинеуропатија. Идиопатска запаљенске полинеуропатије су ретки видови полинеуропатије, тако да је веома важно да знају ове форме, бити у стању да правилно постави дијагнозу и, што је најважније, брзо и адекватно третирана, као ове болести у већини случајева имају прогресиван ток, увек доводи до инвалидности и, у неким од случаја до смрти.

Идиопатска инфламаторне полинеуропатије - хетерогена група болести периферног нервног система повезаних са развојем аутоимуног напада антигена периферних нервних влакана, узрок који остаје нејасно. Са протоком, у зависности од специфичности аутоимунског процеса, подељени су на акутне, субакуте и хроничне. У зависности од врсте антигена против којих се јавља аутоимунски напад, они су демијелинизирајуће или аксоналне, симетричне или асиметричне.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Гуиллаин-Барре синдром

Гуиллаин-Барреов синдром (СГБ) је један од најсјајнијих представника идиопатских инфламаторних полинеуропатија. Учесталост циндрома Гиљен - Барре синдром у распону од 1 до 2 предмета по 100 000 становника годишње, чешће код мушкараца, кажу два учесталости врхова: у старости од 15 до 35 година и од 50 до 75 година.

Унутар циндрома Гуиллаин - Барре изолированние Акутна инфламаторна демијелинациона полинеуропатије (ОВДП) - Фреквенција испољавања више од 85%; акутна мотор аксонски неуропатија (ОМАН) - 3% као варијанта - акутна моторне и сензорне аксона неуропатија (Омса) са учесталошћу мањом од 1% и Миллер синдромом - Фисцхер чине око 5% случајева.

Шта узрокује Гуиллаин-Барре синдром?

Важна улога у етиологији Гуиллаин-Барре синдрома приписана је аутоимунској реакцији усмереној против антигена периферног нервног ткива. Током 1-6 недеља пре појављивања првих симптома, више од 60% пацијената има знаке респираторне или гастроинтестиналне инфекције. Међутим, до времена првих знакова синдрома Гуиллаин-Барре, симптоми претходне инфекције обично се регресују. Провокативни агенси су вируси инфлуенце А и Б, параинфлуенза, ЕЦХО, Цоксацкие, хепатитис Б, ошпори, Цампилобацтер јејуни. Он поставља одређене везе циндрома Гуиллаин - Налазите се у цитомегаловирус (15% случајева), Епштајн - Баров вирус (10%) и Мицопласма пнеумоније (до 5% случајева). Пренета инфекција, очигледно, служи као провокативни фактор који покреће аутоимунску реакцију. Улога активирајућег фактора може се обавити и вакцинацијом (против грипа, мање често против беснила, малих богиња, заушака, рубеле), хируршких интервенција, трансфузије крви. Описане случајеви циндрома Гуиллаин - Барре синдрома код пацијената са Ходгкинове болести и других лимфопролиферативним поремећаја, системски еритемски лупус, хипотироидизам, хероина.

Симптоми Гуиллаин-Барре синдрома

Гуиллаин-Барреов синдром чине деби са појавом опште слабости и болова у удовима. Мишићна слабост, почевши од дисталних или проксималних делова ногу, развија се у правцу узгоја. Неколико дана (мање често недељама) развија се дубока флакцидна тетрапаресис, понекад плетија са изумирањем тендонских рефлекса, хипотонија мишића. Постоји могућност билатералне прозоплегије, лезије очуломоторних нерва, булбарских поремећаја. У 1/3 случајева развија се слабост респираторних мишића. Приближно једна трећина пацијената има смањену осјетљивост на површину и осећај заједничког мишића. У каснијим стадијумима болести развија се хипотрофија мишића. Изражени болни синдром се јавља у 50% случајева са Гуиллаин-Барреовим синдромом. У 10-20% случајева поремећаји сфинктера јављају се у облику транзијентног задржавања уринарног система, који брзо нестаје у првих неколико дана од појаве болести. Практично сви пацијенти имају вегетативне поремећаје, што може бити један од могућих узрока изненадне смрти пацијената.

Гуиллаин-Барреов синдром има класични монофазни курс који се састоји од три периода: прогресија неуролошких симптома (2-4 недеље); стабилизација или плато (2-4 недеље); опоравак, који траје од неколико месеци до 1-2 године.

Правовремена примјена ефикасних метода третмана доприноси скраћивању природне природе курса, смањује број смртних случајева.

Како препознати Гуиллаин-Барре синдром?

Дијагноза болести на основу клиничке слике и додатних истраживачких метода. Патогномоник за болест се сматра дисоцијацијом протеинских ћелија у цереброспиналној течности са високим бројем протеина (до 3-5 пута до 10 г / л) за лумбалне и покципиталне пунктуре.

До данас електромиографска (ЕМГ) студија је најосетљивија од објективних истраживачких метода за дијагнозу Гуиллаин-Барреовог синдрома. У ЕМГ-у се открива смањење брзине сензорних и моторних нервних влакана или знаци денервације и смрти аксона који се развијају паралелно са атрофијом мишића и обично представљају неповољан исход.

По први пут, дијагностички критеријуми за Гуиллаин-Барре синдром развили су специјална група Америчке академије за неурологију још 1978. Године. Касније су их ревидирали неколико пута, али нису радикално промијенили. Најновији званични критериј односи се на 1993. Годину и предложени од стране ВХО.

Знаци неопходни за дијагнозу Гуиллаин-Барреовог синдрома: прогресивна слабост мишића у два или више удова, тетива арефлекиа.

Знаци који подржавају дијагнозу Гуиллаин-Барреовог синдрома: повећање симптома током неколико дана или недеља (до 4 недеље); почетак опоравка 2-4 недеље након престанка прогресије; релативна симетрија симптома; поремећаји осетљиви на светлост; укључивање кранијалних живаца, често - билатерални пораз носа лица; добар опоравак код већине пацијената; одсуство грознице на почетку болести, али његов изглед не искључује СГБ; аутономна дисфункција; промене у цереброспиналној течности (ЦСФ): висок садржај протеина са нормалном или благо повећаном цитозом (не више од 10 ћелија у мм ³ )

Симптоми који изазивају сумње у дијагнози: значајна преостала асиметрија моторичких поремећаја; упорна дисфункција функције сфинктера; Одсуство поремећаја сфинктера у почетку; присуство више од 50 мононуклеарних и полиморфонуклеарних леукоцита у ЦСФ; јасан ниво осетљивих поремећаја.

Диференцијална дијагноза циндрома Гуиллаин - Барре синдрома треба извести са миастхениа гравис, отрован полинеуропатије, хипокалемија, ботулизам, дифтерија, хистерију, порфирија, акутну церебралну циркулацију у вертебробасилар-басилар базена, стем енцефалитиса, АИДС.

Како се лечи Гуиллаин-Барреов синдром?

Чак благе случајеви флов циндрома Гуиллаин - Барре синдрома у акутној фази су хитно стање захтева хитну хоспитализацију. Терапијске мере у циндроме Гуиллаин - Барре су подељени у специфичне и неспецифични. Специфични третмани циндрома Гуиллаин - Барре укључују софтверски плазмом и интравенску пулсним терапију имуноглобулина Г, и ови методи нису ефективни само у третирању цлассицал циндрома Гуиллаин - Барре синдром, али у својим варијантама, укључујући синдром Милера - Фисхер. Курс плазмом операције обухвата 3-5 сесија са заменом од око 1 запремине плазме (40-50 мл / кг), које се одржавају у једном дану. Алтернативни метод третмана циндрома Гуиллаин - Барре је интравенски имуноглобулини пулс терапији класе Г, стандардни третман врши по стопи од 0,4 г по 1 кг телесне тежине пацијента дневно у току 5 дана. Могући увођење истој дози курса и на бржи шему: 1г / кг / дан у 2 администрацији за 2 дана. Према насумично блинд цонтроллед студиес плазмафереза и интравенозни имуноглобулин једнако ефикасно побољшати симптоме тешке Гуиллаин - Барре синдрома. Комбинована примена ових метода није донела никакву додатну корист.

Ефикасност кортикостероида код Гуиллаин-Барре синдрома проучавана је у шест рандомизованих испитивања, што је довело до закључка да је употреба ових лекова непримјерена.

Пацијенти који су подвргнути синдрому Гуиллаин-Барре требали би бити обавештени о потреби да се заштитни режим посматра најмање 6-12 мјесеци након завршетка болести. Физичка преоптерећења, хипотермија, прекомерна инсолација, унос алкохола су недопустиви. Такође током овог периода треба се уздржати од вакцинације.

Акутна / субакутна идиопатска сензорска неуронопатија (ганглопатија)

Акутни / субакутни идиопатска сензорно неиронопатииа (ганглиопатииа) - ретка болест повезана са дифузним инфламаторним лезијама кичмене ганглије. У клиничкој слици ове болести разликују се три форме: атактички, хипералгезни и мешани.

Атактичка форма карактерише парестезија, утрнутост, поремећена координација покрета, нестабилност, повећава се при затварању очију, али снага мишића остаје нетакнута. На прегледу открили смањење вибрација, заједничким и мишићних чула, сензорна атаксију, ослабљену стабилност у узорку Ромберговог, повећава се са затвореним очима, псевдоатетоз, Хипо и арефлекиа.

Хипералгиц форм појави дисестхесиа, неуропатски бол, када се посматра откривена бол смањење и осетљивост температуре, аутономна дисфункција (Импаиред знојење, ортостатска хипотензија).

Мјешовити облик комбинује карактеристике два облика описана горе.

Најчешће дебатује болест оштрим почетком, неуролошки симптоми се повећавају током неколико дана, али је спорији субакутан - симптоми расте неколико месеци. Током периода пораста неуролошких симптома прати период стабилизације болести, у неким случајевима уз додатну парцијалну регресију симптома, али у већини случајева постоји упорни неуролошки дефицит који се наставља да се постепено повећава.

Када спроводимо ЕМГ са проучавањем сензорних влакана, постоји смањење амплитуде или одсуство акционих потенцијала. У истраживању моторних влакана, нису откривене патолошке промјене. Код игле ЕМГ, патолошке промене се такође не појављују.

Кључ за лечење ове патологије је почетак лечења. Као имунотерапија користи кортикостероиде (преднизолон 1-1,5 мг / кг / дан) унутар дневно током 2-4 недеље после чега следи редукција дозе и преласка на пријему преко дана. Или Метилпреднизолон у дози од 1 г / на капи за 5 дана праћено редукцијом дозе преко оралне преднизолон. Могућа је комбинација кортикостероида са ИВ имуноглобулином или са плазмаферезом. Важна је одговарајућа симптоматска терапија и физичка рехабилитација пацијената.

Субакутна инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија (ПВИД) може се дијагностиковати у случајевима повећања неуролошких симптома у року од 4-8 недеља, али његов носни статус није дефинитивно одређен. Често се јавља код мушкараца, које карактерише симетрична моторна сензорска полинеуропатија, мање често - изолована моторна полинеуропатија. У студији ЕМГ примећени су знаци демијелинације. У студији ЦСФ-а забележена је дисоцијација протеинских ћелија. Рана примјена кортикостероида (преднизолон у дози од 1-1,5 мг / кг / дан) даје добар резултат. Код тешких облика болести користи се комбинована терапија кортикостероидом са ИВ имуноглобулином, плазмахерезом и цитостатиком. Трајање пријема се процењује регресијом или упорном стабилизацијом неуролошких симптома.

Хронична инфламаторна демијелинацијска полирадикулонеуропатија

Хронична запаљенска демијелинизирајућа Полирадицулопатхи (ЦИДП), аутоимуна болест, што је близу Гуиллаин - Барре о патогенези и клиничких манифестација, али се разликују у протоку. Може имати стабилан или постепен прогресивни курс, наставити као одвојене ексацербације одвојене ремијацијама. Симптоми достижу максимум не раније од 2 месеца након појаве болести. Учесталост појаве варира од 1 до 2 случаја на 100 000 становника, мушкарци су чешће болесни. Просечна старост појаве болести је од 45 до 55 година. За разлику од СГБ-а, инфекција ретко претходи почетку или поновној болести, важнију улогу имају наследни имуногенетски фактори. Код пацијената са ЦВД најчешће се откривају ХЛА гени: ДРв3, Дв3, Б8, А1, Ав30, Ав31.

Болест почиње постепено или субакутно и касније стиче прогресивну, рецидивну или хроничну монофазну природу. Тип ЦВД (прогресивни, рекурентни, монофазни) код сваког појединачног пацијента се не мења током током болести. Озбиљност симптома и озбиљност стања могу бити различите у различитим фазама ЦВД-а.

У већини случајева, болест почиње сензорним поремећајима у дисталним деловима удова. Слабост мишића је водећи симптом. У следећем случају, дистална или дифузна тетрапареса се формира, по правилу, симетрична. Карактерише се дифузном хипотензијом мишића и одсуством дубоких рефлекса на удовима. Са продуженим протоком постоји умерена атрофија дисфузног мишића, која је примамљивија у дисталним деловима удова.

Чулни поремећаји (парестезија, хиперестезија, хиперпатија, хипералгезија за "чарапе", "рукавице", типа) као умножени на погоршања болести, али никада не иду на клинику у први план. Синдром јаког бола се јавља ретко.

У ријетким случајевима, кранијални нерви су погођени (чешће и бубрежни лобањски нерви су чешће погођени), а то увек указује на активност ЦВД-а.

Вегетативни поремећаји су забележени у већини случајева ЦВД. Четвртина пацијената има руке постурално-кинетичког тремора, који нестају после опоравка, а ако се болест понови, може се поново појавити.

Скоро половина пацијената са ЦВД током магнетне резонантне томографије откривају фокус демијелинације у мозгу, који најчешће остају асимптоматски.

Главни дијагностички критеријуми, као у СГБ, су исфлекиа: прогресивна симетрична слабост мишића и дисоцијација протеинских ћелија у ЦСФ, док садржај протеина може бити веома висок. ЕМГ често подразумева укључивање аксона и једног или више блокова проводљивости, а у мишићима се детектује различит степен денервације у зависности од тежине и трајања болести. Обавезујући комплекс преглед пацијента са дефиницијом клиничких, биохемијских, виролошких параметара (или маркера), као антитела на ганглиозид ГМ1 и мијелина повезан гликопротеина.

Предвиђање ЦИПИД: 10% пацијената умире и 25% су везани за кревет или колица, али око 60% задржавају способност да се креће и врати на посао. Релапс се примећује у 5-10% случајева.

Уз адекватну имунотерапију, 70-90% болесника са ЦВД може се побољшати, али главни проблем лечења је одржавање позитивног ефекта. Главне терапеутске мере су постављање корти-костероида, нестероидних имуносупресора, имуноглобулина ИВ и плазмахерезе.

Кортикостероиди су лекови прве линије у лечењу ЦВД-а, нарочито код благих или умерених симптома. Третман почиње са преднисолоном у дози од 1-1,5 мг / кг / дан (обично 80-100 мг / дан) једном, ујутру сваког дана. Након постизања доброг ефекта (обично траје око 1 мјесец), доза се постепено смањује, прелазак на узимање лека сваког другог дана у дози од 1-1,5 мг / кг (за ово свака два недјеља доза се смањује за 10 мг). Са даљим побољшањем или стабилизацијом процеса, након 8-10 недеља, започиње смањење дозе. Алтернативни режим за управљање пацијентима са ЦВД-ом је да настави узимање преднизолона у наведеној дози пре нормализације мишићне јачине (до 6 месеци). Затим се доза смањује за 5 мг свака 2-3 недеље док не достигне 20 мг сваког другог дана, а додатно смањење се врши 2,5 мг сваке 2-4 недеље. Да би се избегло понављање, доза одржавања (5-10 мг сваког другог дана) задржава се неколико година. Ако нема ефекта, кортикостероиди се раније отказују.

Понекад терапија почиње пулсном терапијом са метилпреднизолоном у дози од 1000 мг ИВ капице. На 200 мл физиолошког раствора или 5% глукозе у трајању од 3-5 дана, онда можете поновити сваке 4-6 недеља.

Ефикасност плазмеферезе доказана је у две двоструко слепе, плацебо контролисане студије. Истовремено, постиже се привремено клиничко побољшање. Тренутно нема искуства о дуготрајној употреби плазмахерезе. У упоредној студији, ефективност терапије имуноглобулином у / ин и пласмеферези била је приближно једнака. Ако је било могуће постићи позитиван ефекат, онда је за одржавање потребно сесије плазмеферезе уз додатак 50 мг преднизолона дневно, што може смањити потребу за плазмапхерезом.

Ефикасност ИВ имуноглобулина у ЦВДВ је показана у неколико отворених плацебо контролисаних студија. Почетна доза је 0,4 г / кг / дан током 5 дана. Ако постоји ефекат, пацијент треба да буде под динамичким надзором и не сме се извршити премештање имуноглобулина. Када погоршање секундарног поновног држања препоручене третман / в имуноглобулина стабилизацији (у зависности од тежине симптома саид дневна доза примењује једном сваке 2-4 недеље). Код честих релапса, препоручљиво је поставити мале дозе преднизолона 0.5 мг / кг / дан или цитостатике.

Цитотоксични лекови су прописани за дуготрајни ЦВД и омогућавају избјегавање употребе кортикостероида у присуству контраиндикација према њима. Цитотоксични лекови ретко се користе као монотерапија, чешће се комбинују са плазмахерезом и интравенским имуноглобулином.

Активна рехабилитација, укључујући вежбе у терапијској гимнастици, масажа, ортопедске адаптације доприносе бржем функционалном опоравку пацијената.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Мултифокална моторна неуропатија

Мултифокална моторна неуропатија (ММН), заснована на селективној демијелинацији моторних влакана, проузрокована је аутоимунским нападом на мијелин углавном у региону интервенције Ранвиер. Патоморфолошки, са мултифокалном моторичком неуропатијом откривени су знаци демијелинације и ремиелинације са формирањем "булбоус глава", понекад аксонске дегенерације и регенерације.

Мултифокална моторна неуропатија се јавља углавном код мушкараца у било које доба, најчешће у доби од 40-45 година, клинички се карактерише прогресивном асиметричном слабошћу у удовима без или са минималним сензорним оштећењем. У огромној већини пацијената, слабост се изражава дистално и више у рукама него у ногама. Само у 10% случајева, слабост је израженија у проксималним или доњим екстремитетима. Атрофије мишића се често откривају, али могу бити одсутне у раним стадијумима болести. Фасцикулације и црампи се примећују у 75% случајева, миокими су могући. У већини пацијената, рефлекси тетива са паретним мишићима су смањени или одсутни, што често доводи до асиметрије код рефлекса. Мање често рефлекси остају нормални или чак наглашени, што даје разлог за диференцирање мултифокалне моторне неуропатије са латералном амиотрофичном склерозом (АЛС). Кранијални нерви и нерви, инерервирајући респираторне мишиће, су изузетно оскудни.

Карактеристично је споро прогресија болести уз могуће спонтане ремисије.

Електрофизиолошки маркер ове болести је присуство мултифокалних парцијалних блокова проводљивости на моторним влакнима током нормалног провођења сензорним. Да би се дијагностиковала мултифокална моторна неуропатија, неопходно је идентификовати блок проводљивости у најмање 2 живца, а изван зона честе компресије нерва. Кондукциони блокови често се утврђују у нервима руку на нивоу подлактице, а мање често - рамену или аксиларну регију. Осим блокова понашања, често се утврђују и други знаци демијелинације. Код игле ЕМГ у односу на позадину секундарне аксонске дегенерације откривени су знаци денервације.

У испитивању ЦСФ-а утврђено је благо повећање протеина, код 2/3 пацијената ниво креатин-фосфокиназе у крви се повећава 2-3 пута. У 40-60% пацијената у крви одређен повећаног титра аутоантитела према ИгМ-ганглтиозидам првенствено ГМ1, али то није поуздан критеријум за дијагностицирање мултифокалне моторне неуропатије, као умерено повишена титар антитела је одређен и АЛС и ЦИДП.

Лекови који се користе у лијечењу мултифокалне моторне неуропатије су ИВ имуноглобулин и циклофосфамид. Кортикостероиди и плазмафереза немају добар лекарски ефекат. Имуноглобулин се даје у дози од 0,4 г / кг током 5 дана, алтернативна шема је 0,4 г / кг једном недељно током 6 недеља. Позитивни ефекат у форми повећања мишићне масе је примећен на 2-4 недеље, у будућем имуноглобулину се даје једном од 0.4-2 г / кг једном месечно. Добар опоравак снаге мишића је примећен са раном терапијом, дугорочне парес са атрофијама мишића остају стабилни.

Мултифокална стекао демиелини-зируиусцхаиа сензоримоторног неуропатија (МПДСМН) комбинује карактеристике оба мултифокалног моторне неуропатије, укључујући не само мотор, али и сензорна влакна и ЦИДП, мултифокална за разлику од њеног пораза асиметричне карактера. Илл углавном мушкарци, процес почиње са уништавањем дисталног горњег екстремитета, давно је асиметричан. Укључивање сензорних влакана је приказан развој бола и парестезија у зони инервацију погођених нерава. Тетива рефлекси су ослабљени или потпуно изгубљена, међутим, остају нетакнути у нормалној мишићима].

Болест напредује брзо током неколико месеци, што доводи до значајног функционалног дефекта и инвалидитета пацијента.

Када ЕМГ студија утврди блокове понашања и знаке демијелинације, открива се одсуство или смањење амплитуде потенцијала сензорних нерава. У великом броју пацијената, антитела на ганглиосиде налазе се у крви.

У лечењу изабраних лијекова су кортикостероиди и ив ињекција имуноглобулина у истим дозама као иу третману ЦВД. Уколико су неефикасни, указује се на употребу циклофосфамида.

Ассоц. О. Л. Пелекхова. Харковска медицинска академија постдипломског образовања // Међународни медицински часопис - №4 - 2012

Класификација идиопатских инфламаторних полиневропатија

Симетрични:

• Акутна инфламаторна полирадикулонеуропатија (Гуиллаин-Барре синдром):
  • демиелинизирајућа (класична) варијанта;
  • аксоналне варијанте; Миллер-Фисхеров синдром.
• Акутна / субакутна сензорска неуронопатија (ганглионова патологија).
• Субакутна инфламаторна демијелинацијска полирадикулонеуропатија:
  • хронична инфламаторна демијелинацијска полирадикулонеуропатија;
  • хронична инфламаторна аксонска полинеуропатија.

Асиметрично:

1. Мултифокална моторна неуропатија.
2. Мултифокална стечена демијелинизирајућа сензомомоторна неуропатија.
3. Мултифокална стечена аксонална сензимоторна неуропатија.

[14], [15], [16], [17],