Замена бубрежне терапије

Замена бубрежне терапије смањује интоксикацију уреми и одржава "унутрашње окружење" у држави што је ближе физиолошком стању, без негативног утјецаја на функције виталних органа и система пацијента.

Тешка акутна бубрежна инсуфицијенција доприноси повећању смртности и повезана је са укупним повећањем овог индекса на 50-100%. Ренална дисфункција најчешће настаје као последица других постојећег патологије (нпр, ниска цардиац оутпут, инфективни и септичке компликације), који је узрок смрти пацијената. Методе ектрацорпореал терапију треба сматрати средњи период лечења омогућава пацијенту да преживи до враћања функционисање својих бубрега. У случају тешке бубрежне дисфункције и мултиорганска дисфункција треба да избегавају развој озбиљне Уремија, хиперкалемиа или метаболичке ацидозе изражен, јер свака од ових компликација може значајно утицати на исход лечења, што га чини неопходно применити методе терапије замене бубрежне функције у ранијој фази.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Индикација за терапију бубрежне супстанце

Упркос привидних идентитета индикацијама за терапије замене бубрежне функције код пацијената са крајњим стадијумом хроничне бубрежне инсуфицијенције и код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом је фундаментално важна укључити што је више могуће у раним методама екстракорпоралне детоксикације у комплексу интензивне терапије. У ИЦУ екстракорпоралне метода пречишћавања крви се све више користе како би се одржала функција бубрега и других виталних органа (срце, плућа, централни нервни систем), него их замени. Неопходно је, уз помоћ бубрежне замјенске терапије, осигурати оптимални третман без негативног утјецаја на функције пацијентових органа и система без ометања адекватне рестаурације бубрежне активности.

Индикације за бубрежну супституциону терапију:

• Не-опструктивна олигурија (диуреза <200 мл / 12 х).
• Анурија / озбиљна олигурија (диуреза <50 мл / 12 х).
• Хиперкалемија (К +> 6.5 ммол / л) или брзо повећање нивоа К + -плазме.
• Тешка дисинатраемија (115
• Изражена ацидемија (пХ <7,1).
• Азотемија (урее> 30 ммол / л).
• Клинички значајан едем органа и ткива (нарочито плућног едема).
• Хипертермија (т> 39,5 ° Ц).
• Компликације уремије (енцефалопатија, перикардитис, неуро- и миопатије).
• Прекомерно излучивање лекова.

Индикације "ван кутије" (сепса, конгестивна срчана инсуфицијенција, итд.). Не постоје посебни критеријуми за спровођење бубрежне замјенске терапије у досадашњим критично болесним болесницима. На питање индикација за употребу метода детоксификације код пацијената са интензивном бригом треба се третирати на свеобухватан начин, оцјењујући укупно стање хомеостазе и функцију виталних органа. Код пацијената са АРФ-ом, пожељно је спријечити физиолошке поремећаје органа и система него да касније обнове своје функције. Савремени методи детоксификације могу безбедно и ефикасно вршити пречишћавање крви код критично обољелих пацијената и омогућити разлику између избора методе бубрежне замјенске терапије како би се побољшао квалитет и оптимизирао резултати лијечења пацијената.

Методе бубрежне замјенске терапије

Замјенска ренална терапија има сљедеће типове: хемодијализу, перитонеалну дијализу, трајну хемофилтрацију или хемодијафилтрацију, "хибридне" методе замјене функције бубрега. Могућности ових метода зависе од чишћења супстанци различитих молекуларних тежина, особина мембране, брзине тока крви, раствора дијализе и ултрафилтрације.

Познато је да се све супстанце могу поделити у 4 велике групе у зависности од вредности њихове молекулске тежине:

• нискомолекуларне супстанце са масом која не прелази 500-1500 Д, укључују воду, амонијак, К \ На +, креатинин, уреу;
• средња молекуларна тежина - са масом до 15 000 Д: медијатори запаљења, цитокини, олигопептиди, хормони, производи за деградацију фибрина;
• материје релативно велике молекуларне тежине - до 50 000 Д: миоглобин, бета2-микроглобулини, производи за деградацију згрушавања крви, липопротеини;
• велике молекулске супстанце са масом преко 50 000 Д: хемоглобин, албумини, имуни комплекси итд.

Код хемодијализе користи се дифузиони механизам преноса масе, при чему је примарни значај градијент осмотског притиска на обе стране семипермеабилне мембране. Механизам дифузије транспорта је најпогоднији за филтрирање нискомолекуларних супстанци, у великој количини раствореног у плазми и мање ефикасан са повећањем молекулске тежине и снижавањем концентрације уклоњених супстанци. Ефикасност перитонеалне дијализе се заснива на транспорту воде и растворених супстанци кроз перитонеум, због дифузије и ултрафилтрације, због нагиба осмотског и хидростатичког притиска.

У хаемофилтратион и измена плазме засноване на принципима ултрафилтрације (кроз високо пропусном мембраном) и конвекцијом, са супстанци транспортом настаје због градијента гидростатистицхеского притиска. Хемофилтратион - је првенствено конвективни метода, у којој ултрафилтрате је или делимично или потпуно замењен стерилним растворима, администрирани или пре филтера (предилиутсииа) или после филтера (постдилиутсииа). Најважнији позитиван аспект хемофилтрације је могућност уклањања тзв. Средњих молекула укључених у патогенезу сепсе и вишеструких органа. Ови молекули имају довољно велику молекулску тежину и садрже се у плазми у ниским концентрацијама и, стога, због ниско осмотског градијента, не могу се уклонити дифузијским механизмом преноса масе. Ако је потребно, ефикаснији и брзо уклањање ниске молекуларне супстанци код пацијената са хиперцатаболисм који се често посматра у јединицама интензивне неге користе принцип комбинације конвекцијом и дифузије, на пример, током хемодијафилтрације. Ова метода је комбинација хемофилтрације и хемодијализе, користи протицај дијализата на ток крви у кругу хемофилтрације. И, коначно, код хемоперфузије користите принцип концентрације супстанци на површини сорбента.

Који начин пречишћавања крви и замена бубрежне терапије је најпожељнији: интра- или екстра-корпореални? Наставак или повремени? Дифузија или конвекција? Одговор на ова питања је веома тешко да се јасно, јер је ефикасност сваког третмана зависи од сложених компоненти, првенствено на клиничко стање пацијената, њиховом узрасту и телесној тежини, логистике и парка опреме за терапије замене бубрежне функције у клиници, као и из искуства и стручности клиничара (нефролог или ресусцитатор) и много више.

Стална бубрежна замјенска терапија, по правилу, одржава се сат времена. Ово одређује могуће нежељене ефекте.

• Ризик од крварења повећава се уз константну употребу системске антикоагулације. Код пацијената са компромитованом коагулацијом крви, нарочито у постоперативном периоду, ова компликација може бити фатална.
• Концентрација инотропних лекова, антибиотика и других скупих лекова опада са константном ултрафилтрацијом или адсорпцијом на филтер мембрани.
• Неадекватна корекција уремије, нарочито код пацијената са хиперкатаболизмом.
• Округла терапија бубрежне терапије отежава спровођење дијагностичких и процедура лечења, повећава потребу за седативима и ограничава покретљивост пацијената.
• Висок трошак и интензитет рада, посебно код случајева тешке сепсе и синдрома мултипле дисфункционалних органа, код извођења великих количина (ултрафилтрација> 6 л / х).

Хибридне технологије бубрежне замјенске терапије

"Хибрид" технологија - слов лов-ефикасност дневни дијализа (Следд - одложеним неефикасне даили дијафилтрација), спречава негативан утицај прекидан третман на хемодинамике скидањем течности и растворен у њему супстанцама дуже време дуже од 4 сата Ово спречава брзо флуктуације концентрације раствори. Супстанце и смањује интраваскуларни волумен. Поступак омогућава да се повећа доза дијализе код оболелих од мултипле дисфункцијом органа и висок ниво катаболизма. Повећање дозе, а тиме и ефикасност испрекидано терапије замене бубрежне функције је могуће на терет продужава време лечења више од 3-4 сата, и повећање компоненту лечења дифузија.

Дакле, "хибридне" технологије омогућавају:

• прилагодити терапију условима пацијената, комбинујући терапеутске циљеве перманентне замене реналне терапије и периодичне хемодијализе;
• обезбедити ниску стопу ултрафилтрације и постићи стабилан хемодинамички индекс;
• спровести ниско ефикасност уклањања растворених супстанци и смањити ризик од развоја синдрома неуравнотежености и прогресије феномена отока мозга;
• повећати трајање дневне процедуре како би повећала дози и ефикасност дијализе;
• спроводе дијагностичке и терапеутске процедуре;
• смањити дневну дозу системске антикоагулације и смањити укупне трошкове замене реналне терапије.

За извођење "хибридних" метода користе се стандардне машине за дијализу (са обавезним системом за пречишћавање воде) користећи ниске протоке крви (100-200 мл / мин) и проток дијализата (12-18 л / х).

Лечење треба да буде дневно и продужено (више од 6-8 сати), уз могућност припреме он-лине решења за замену и дијализата. У зависности од потребног типа екстракорпоралне третмана (хемодијализа, хемофилтратион односно хемодијафилтрације) за СИЕДД третман треба применити биокомпатибилни, синтетичке веома мембрану. Имајући поремећаје коагулације крви у постоперативном употребу "хибридна" технологије омогућава коришћење минималне дозе антикоагуланси [2-4 У / кг к х) хепарина] или спроведе третмане без системског антикоагулантне терапије. Употреба СЛЕДД терапије ноћу омогућава извођење разних дијагностичких студија и терапијских манипулација током дана. Осим тога, ноћна терапија СЛЕДД омогућује хемодијализу током дана за друге пацијенте на истом уређају.