Превенција ХИВ -а и хепатитиса Ц

Вирусни хепатитис и ХИВ инфекција постали су један од главних здравствених проблема у нашој земљи иу већини земаља свијета. Скоро трећина светске популације је заражена вирусом хепатитиса Б, а више од 150 милиона људи су носиоци вируса хепатитиса Ц. У Руској Федерацији, ова бројка се креће од 3 до 5 милиона људи. Годишње, из патологије повезане са вирусним хепатитисом, укључујући цирозу и хепатоцелуларни карцином, умре је 1,5-2 милиона људи. Према прогнозама СЗО, у наредних 10-20 година хронични хепатитис Ц ће постати главни јавни здравствени проблем. Као резултат његове широке дистрибуције може да изазове повећање броја болесника са цирозом јетре - 60%, карцинома јетре - 68%, уз декомпензованом болести јетре - 28%, и 2-струко рисе морталитет од болести јетре а. У Москви, према 2006. Години, заразне болести, најчешће доводећи до смрти, су вирусни хепатитис, ХИВ инфекција, туберкулоза.

Чак и уз употребу целокупног арсенала модерних терапијских средстава, смртоносни исход код акутног хепатитиса Б је могућ у 0,3-0,7% случајева; У 5-10% пацијената се формирају хронични облици, а код 10-20% њих се јавља цироза или примарни рак јетре. За вирусни хепатитис Ц карактерише асимптоматски ток, па болест ретко падне у поље визије доктора, али пацијенти представљају озбиљну претњу другим особама, што је главни извор инфекције. Хепатитис Ц карактерише необично велика инциденција хроничног тока процеса, што доводи до озбиљних посљедица. За један иктерични случај акутног виралног хепатитиса Ц долази до шест случајева асимптоматског тока. Већина пацијената развија хроничне форме болести, код 40% пацијената - што доводи до развоја цирозе, а трећина њих развија примарни рак јетре. За тих, али подмукнути "темпер" хепатитис Ц се зове "нежни убица".

Пандемија ХИВ-а такође наставља да расте. Тренутно, према процјенама СЗО и Програма за борбу против АИДС-а (УНАИДС), 66 милиона људи широм свијета је заражено ХИВ-ом, 24 милиона их је умрло од АИДС-а. У Русији, од краја 2006. Године, укупан број забележених случајева ХИВ инфекције од регистрације првог 1987. Године је 391.610 људи, од чега око 8 хиљада више није живо. Број пацијената се повећава сваке године. ХИВ инфекција се одликује дугим и практично неприметним дуги низ година након инфекције, што је довело до постепеног пражњења одбрамбени систем организма, а 8-10 година - да се развије АИДС-а и опасни по живот опортунистичких пораза. Без антиретровиралног третмана, пацијент са АИДС-ом умире у року од годину дана.

[1], [2], [3], [4], [5]

Начини преноса ХИВ-а и хепатитиса Ц

На број потенцијално опасних биолошких течности, који најчешће преносе вирусне инфекције, укључују крв, семе, вагиналне секретаре и слину. Вируси могу бити присутни у цереброспиналној, перикардни, синовијској, плеуре, перитонеалну, амнионској и друге телесне течности контаминирани крвљу инфицираних пацијената (урин, вомит, слузи, Свеат анд слознаиа течних). Ријетки извор вирусних инфекција може бити крвни производи.

Преношење вируса може доћи када било који од наведених течности продре кроз крв кроз оштећену кожу или мукозне мембране, као и када прскање падне на коњунктив очију.

Последњих година, највећи део ињектирајућих корисника дрога је био укључен у епидемијски процес вирусног хепатитиса. Инфекција се дешава када се шприцеви деле, што одржава високу стопу инциденције. Оштро повећање броја носилаца ХИВ-а на крају прошлог века такође је повезано са употребом психотропних лекова интравенозно. За тренутну фазу епидемије ХИВ, преовлађује сексуални начин преноса вируса. Последњих година, велика већина особа заражених и преминулих од АИДС-а у свету нису хомосексуалци и наркомани, већ људи са хетеросексуалним сексуалним понашањем који не користе дрогу.

Интрагоспитална инфекција са ХИВ-ом и хепатитисом Ц

Инфекција пацијената са вирусним хепатитисом у здравственим установама постаје озбиљан проблем, они чине 3-11% од укупног броја заражених. Ови вируси се интензивно преносе у хируршким одељењима са дугим боравком пацијената, који су подвргнути кавитарним интервенцијама и разним инвазивним процедурама, као и манипулације с кршењем интегритета коже; у канцеларијама где је дезинфекција и стерилизација инструмената и опреме компликована (хемодијализа, хематологија, ресусцитација и ендоскопија).

Осим тога, пацијенти могу бити инфицирани контактом крви зараженог здравственог радника. Велики јавни одговор 1990. Године проузрокован је историјом инфекције једног од њених пацијената на Флориди са зубима зараженим ХИВ-ом током оралне хирургије. Касније је утврђено да је овај доктор заразио још шест пацијената. Први случај преноса вируса хепатитиса Б од медицинског радника на пацијента регистрован је 1972. Године, када је медицинска сестра заражила једанаест пацијената.

Подаци добијени из анализе случајева ХИВ-а и ХБВ указују да је ризик од инфекције расте са високим нивоом виремије, која испољава висок "вируса" у случају ХИВ или у присуству хепатитиса Е (ХБеАг) антигеном.

Инфекција са ХИВ-ом и хепатитис Ц од стране здравствених радника

У Западној Европи око 18.000 запослених у здравственим установама добија годишњи вирус хепатитиса Б (просечно 50 људи дневно). У Москви 2001. Године вирусни хепатитис је регистрован код 3% здравствених радника. Укупна преваленција ХИВ инфекције међу медицинским особљем креће се од 0,4 до 0,7%.

Озбиљан опасан ризик је инфекција вирусом хепатитис Б. Међу медицинским особљем у САД, често у контакту са пацијентовом крвљу, инциденција инфекције је 15-33%, а остатак становништва не прелази 5%.

У Москви 1994. Године, пре почетка широког програма превентивне вакцине против хепатитиса Б, стопа инциденције код здравствених радника била је 3-3.5 пута већа него код одраслих становника града. Још је озбиљнија ситуација забележена у Московском региону, где је просечна инциденција лекара хепатитиса Б била 6,6 пута већа него код остатка становништва. Слична ситуација је била иу многим регијама наше земље. Тек почетком широке примене превентивне хепатитис Б вакцине међу здравственим радницима, ови индикатори почели су да опадају. Међутим, уколико постоји повреда прописа о безбедности или појављивање ванредних ситуација, остаје висок ризик од заразне инфекције неактивираног особља болница и поликлиника.

Последњих година, инциденца хепатитиса Ц код здравствених радника значајно је порасла. Према разним студијама, у САД, преваленција хепатитиса Ц међу лекарима је од 1,4 до 2%, што је упоредиво са укупном ситуацијом.

Велики ризик од инфекције здравствених радника са хепатитисом и вирусима ХИВ-а повезан је са честим и блиским контактима лекара са крвљу. У Сједињеним Државама, 2.100 од 8 милиона здравствених радника добија случајне ињекције или друге кожне микротрауме на послу сваког дана, што доводи до 2 до 4% запослених који се инфицирају хепатитисом. Скоро свакодневно, један здравствени радник умире због декомпензиране цирозе или примарног карцинома јетре.

Оштећење коже најчешће се јавља приликом употребе игала током или после медицинске манипулације. Посебно висок ризик од оштећења коже током демонтаже система за интравенску инфузију, за фиксирање иглу у вену, његовог уклањања, цртање крви, игла опремљена врх, и приликом промене постељине.

Ризик од инфекције различитим вирусним инфекцијама у контакту са инфицираном крвљу није исти. Верује се да је вероватноћа инфекције вирусом хепатитиса Ц мања од хепатитиса Б. Ово је због чињенице да инфекција с хепатитисом Ц захтијева гутање више заражене крви. Ризик од инфекције здравствених радника који примају случајну штету од игала за ињекцију, хепатитис Ц вирус је од 5 до 10%. Постоји један случај преноса вируса хепатитиса Ц са капима крви, ухваћен на коњунктиву. Према подацима Центра за контролу и превенцију болести Сједињених Држава (ЦДЦ) 1989., учесталост преноса хепатитиса Б хитне после контакта са крвљу оштећене коже ХБеАг-позитивног пацијента око 30%, док сличан изложеност ХИВ-инфициране крви - 0,3% .

Највеће стопе инциденце код хепатитиса Б примећене су код ресусцитатора и хирурга. Они су двоструко вероватније него радника из других одељења, показују ХБсАг и антитела на хепатитис Ц. Међу групама у највећем ризику обухватају особље Службе крви институција, хемодијализе, трансплантације бубрега и кардиоваскуларну хирургију.

У Немачкој и Италији међу различитим групама лекара спроведена студија је показала да је ризик од инфекције медицинског особља оперативних расте са дужином радног стажа: минималног броја инфекција се јављају у првих 5 година рада, а максимална - за 7-12 година. У групи највећег ризика - медицинске сестре (скоро 50% свих случајева), а затим лекари - 12,6%. Лабораторијско особље, медицинске сестре и неговатељи су изложени значајним ризицима. Сада постоје добри разлози за лечење хепатитиса Б и Ц као професионалних болести лекара.

До данас, међу здравственим радницима постоји и много потврђених случајева професионалне инфекције ХИВ-ом. Године 1993. Документовано је 64 случаја: 37 у Сједињеним Државама, 4 у Уједињеном Краљевству, 23 у Италији, Француској, Шпанији, Аустралији и Белгији. 1996. Године, Центар за контролу и превенцију болести (Атланта, САД) је објавио извештај о 52 случајева доказано ХИВ инфекције здравствених радника на радном месту, а међу њима - 19 лабораторијских радника, 21 медицинских сестара, 6 лекара и 6 других професионалаца. Поред тога, пријављено је 111 случајева могућих зарада на раду. Скоро сви они су повезани са ињекцијом игле када помажу пацијентима. У Русији је идентификовано око 300 ХИВ-инфективних медицинског особља, али су заражене или сексуално или убризгавањем лекова помоћу нистерилног шприцета. Постоје само два документована случаја инфекције медицинског особља током рада.

Највећи ризик од инфекције ХИВ-ом доживљавају лекари који помажу пацијентима са ХИВ-ом:

• просечно медицинско особље, углавном процедуралне медицинске сестре;
• Оперативни хирурзи и оперативне сестре;
• Акушери-гинекологи;
• патолога.

Ризик од ХИВ инфекције зависи од степена поремећаја интегритета коже и мукозних мембрана. Ризик од инфекције је већи, што је свеобухватнији и дубљи контакт са кожом (нокти и резови). Када је интегритет ткива компромитован, ризик од инфекције медицинског особља износи око 0,3%; када ХИВ инфицирана крв дође до мукозних мембрана, ризик је још нижи - 0,09%, а када нетакнута кожа контактира крв, ризик је скоро нула.

Игла која је иглица након узимања крви из вене пацијента је опаснија од ињекције након интрамускуларне ињекције. Ризик такође зависи од стадијума болести: у акутној фази ХИВ инфекције, али иу касним фазама (АИДС), када је ниво виремије висок, опасност је највећа. Ако пацијент добије антиретровирусну терапију, онда је његово трајање важно, у односу на позадину лечења постепено се смањује вирусно оптерећење (садржај вируса у крви); Ризик од заразе од таквог пацијента је смањен. У неким случајевима за спровођење пост-експресијске профилаксе, важно је да пацијент има резистентне севе ХИВ-а.

Фактори на којима зависи ризик од инфекције медицинског особља са ХИВ инфекцијом:

• степен поремећаја интегритета ткива;
• степен контаминације инструмента;
• фаза ХИВ инфекције код пацијента;
• примање пацијената са антиретровирусном терапијом;
• пацијент има отпорне ХИВ севе.

Спречавање нококомијалне и професионалне инфекције ХИВ-ом и хепатитисом Ц

Превентивне мере треба да имају за циљ спречавање ширења инфекције и професионалне инфекције медицинским радницима унутар болнице.

На почетку пандемије ХИВ-а, схватило се да је стање пацијената и узорака крви у раду медицинског особља наводно непознато. Због тога је било неопходно препоручити ширење концепта "опрезно - крвних и телесних течности" у односу на све пацијенте. Концепт је познат као универзална предострожност (ЦДЦ, 1987). Његова употреба елиминише потребу за обавезним хитним откривањем пацијената са крвним инфекцијама и омогућава третман сваког пацијента као потенцијалног извора инфекције. Универзални мере укључују прање руку, коришћење заштитних баријера са могућим контактом са крвљу, приликом коришћења игала и других оштре предмете у свим здравственим установама. Инструменти и друга опрема за поновно кориштење која се користи у инвазивним процедурама треба адекватно дезинфиковати или стерилисати. Затим су развијени препоруке за превенцију преношења ХИВ-а и вирусног хепатитиса са професионалним контактима, укључујући и одредбе за вакцинацију против хепатитиса Б, за спречавање инфекција у стоматологији иу амбулантама, о употреби Хемиопрофилакса после изложености је сумња да су заражене ХИВ-ом, као и спречавање преношења ХИВ-а од медицинских радника на пацијенте током инвазивних процедура (ЦДЦ, 1990,1991,1993).

Начини смањивања ризика инфекције медицинског особља

Да би се смањио ризик од инфекције медицинског особља у здравственим установама, препоручује се:

• редовно информисање и обука медицинских радника у методама превенције у контакту са потенцијално инфицираним материјалом;
• спречавање рада са пацијентима било којег профила, биоматеријала и контаминираних од њих медицинских и техничких радника који имају лезије коже (ране, пукотине, влажни дерматитис);
• обезбеђивање свих радних места са решењима за дезинфекцију и стандардним комплетом прве помоћи за спречавање хитне помоћи;
• исправно сакупљање и третман инфицираног материјала, укључујући различите биолошке течности, употребљени алат и прљаве вешере;
• употреба личне заштитне опреме: рукавице, наочаре, маске, предпасице и друга заштитна одећа;
• спровођење вакцинације против хепатитиса Б свих медицинских радника, пре свега припадајући групи професионалног ризика;
• редовни преглед свих особља за хепатитис и ХИВ вирусе (пре и током процеса);
• строга административна контрола над имплементацијом програма превенције.

Акције за спречавање инфекције медицинског особља вирусним хепатитисом и ХИВ инфекцијом:

• похађају класе на превенцији парентералних инфекција и примењују одговарајуће препоруке;
• Пред-планирају своје акције пре сваког рада са трауматским инструментима, укључујући њихову неутрализацију;
• Немојте користити опасне медицинске инструменте ако их могу заменити сигурним;
• Не стављајте капе на коришћене игле;
• на време, баците искоришћене игле у посебан, непробојан, контејнер за сакупљање смећа;
• без одлагања пријављују све случајеве повреда када се баве игле и другим оштрим предметима и инфицираним супстратима како би добили правовремену медицинску помоћ и провели хемопрофилаксу инфекције;
• обавијестити администрацију свих фактора који повећавају ризик од повреда на радном мјесту;
• Преференције треба дати уређајима са заштитним уређајима;
• припремити медицинске раднике на свим нивоима: менаџери, доктори, медицинске сестре, социјални радници, консултанти и други професионалци;
• пружити потпуне и тачне информације о преносима и факторима ризика;
• подучавати методе борбе против дискриминације и стигматизације;
• да одржи повјерљивост.

Вакцинација медицинских радника против хепатитиса Б. За вакцинацију користите једну од следећих две схеме:

• 0, 1, 6 месеци (увођење друге и треће дозе, односно 1 и 6 месеци након прве дозе);
• 0, 1, 2 и 6 месеци (увођење друге, треће и четврте дозе 1, 2 и 6 месеци након прве дозе).

Друга схема се препоручује ако је због високог степена ризика потребно брзо осигурати заштиту од могуће инфекције. У таквим случајевима хитна профилакса се заснива на способности да брзо покретање вакцине произвести посебан механизам имунитет и тиме спречавају развој болести, предмет давања вакцине ране после инфекције. Када хитна потреба за први дан (али не касније од 48 сати) интрамускуларно специфични имуноглобулин (ХБсИг), који садржи антитело према ХБсАг (анти-НВ5) при високој концентрацији од 0,12 мл (најмање 5 мени) на 1 кг тело. У исто време примењује се прва доза вакцине. У будућности, вакцинација се наставља према другој схеми. Пун ток вакцинације врши се, уколико је проучавање крви узима пре давања вакцине, открила одсуство вирусног хепатитиса у погођеним маркера. Сматра се да је препоручљиво започети вакцинацију лекара против хепатитиса Б пре него што започну свој самостални рад (на првим курсевима медицинских школа и колеџа). Вакцинација штити здравственог радника и елиминише могућност преноса инфекције пацијенту.

Тренутно је шема за убрзану имунизацију са вакцином званично регистрована за профилаксу вирусног хепатитиса Б. Шема: 0-7-21 дан, користи се у бројним болницама код пацијената са предстојећим планираним хируршким интервенцијама, а код других пацијената са планираним инвазивним манипулацијама. Увођење вакцине у овој шеми код 81% вакцинације доводи до формирања анти-ХБ3 у заштитној концентрацији, али након 12 месеци потребна је додатна вакцина.

Титар анти-НВ5 од 10 мИУ / мЛ, је индикација формирања заштитног имунитета, који развија у преко 95% вакцинисане појединца и пружа заштиту од инфекције не само хепатитиса Б, али делта хепатитис (хепатитис Д потребан за његову репликацију присуство вирус хепатитиса Б, јер инфицира људи само у комбинацији са хепатитисом Б. Ово може погоршати озбиљност оштећења јетре).

Ако је титар антитела мањи од 10 мИУ / мл, особа остаје незаштићена од инфекције и потребна је друга вакцинација. Неки људи имају чак и другу вакцинацију неефикасне. Медицински радници са недостатком заштитног нивоа анти-ХБ5 увек треба да поштују сигурносна правила на радном месту.

Да би се спречила инфекција с вирусом хепатитиса Ц, неопходно је спровести универзалне мјере опреза и спречити оштећења коже, јер још увијек нема специфичне вакцине.

Постекпосуре профилакса ХИВ инфекције

Главни начин заштите здравља здравствених радника у ванредној ситуацији са ризиком од заразе на ХИВ инфекцију су превентивне мере, укључујући и прописивање антиретровирусних лијекова. У случају ванредног стања, препоручује се:

• Ако је кожа оштећена (исечена, закрчена) и постоји крварење са оштећене површине, немојте га заустављати на неколико секунди. Ако нема крварења, онда је потребно исцедити крв, третирати кожу са 70% алкохолног раствора, а затим - 5% јодовог раствора.
• Ако заражени материјал улази у лице и друге изложене делове тела:
  • Користите темељно сапуном сапуном и процепите га са 70% алкохолног раствора;
  • Прање очију водом или 0.01% раствора калијум перманганата;
  • Ако контаминирани материјал улази у усправну шупљину, испрати уста са 70% алкохолног раствора (не пити!).
•  Ако контаминирани или сумњиви материјал улази у вашу одјећу:
  • овај део одеће је одмах третиран једном од решења дезинфекционих средстава;
  • дезинфикује рукавице;
  • уклоните хаљину и потопите у једно од решења;
  • одећа склопљена у кутије за стерилизацију за аутоклавирање;
  • кожу руку и друге површине тела под контаминираном одећом обришите са 70% алкохолног раствора;
  • ципеле двапут обришите крзном натопљеном у раствору једног од дезинфекционих средстава.
• Ако заражени материјал погоди под, зидове, намештај, опрему и друге околне предмете:
  • сипати контаминирану површину са било којим дезинфекционим раствором;
  • након 30 минута, обришите.

Хемопрофилакса паренталног преноса ХИВ-а. Уз претњу инфекције парентералне - оштећени алат коже, инфициране ХИВ-ом, у контакту, материјалном садржи ХИВ, слузокожу или оштећене коже препоручује за Хемиопрофилакса антиретровиралс. Ефикасност следећим дијаграмима хемопревенцији (ризик од инфекције се смањује за 79%): Зидовудине - гутање од 0,2 грама 3 пута дневно током 4 недеље.

Тренутно се користе и други програми у зависности од доступности антиретровиралних лекова здравственим установама. Ефавиренз - 0,6 г дневно + зидовудин - 0,3 г 2 пута дневно + 3ТЦ ламивудин 2 пута дневно. Са развојем нетолеранције лекова је замењен у складу са општим правилима описаним у уџбеницима антиретровирусне терапије ХИВ-инфицираних пацијената. Надаље, може бити било веома антиретровиралну терапију, зависно од доступности Антиретровирусни лекови здравствених установа, осим за кола помоћу невирапин, јер његова примена повећава ризик од нежељених ефеката који угрожавају животе људи са нормалним имунитетом. Једнократна примена невирапина са накнадним прелазом у другу схему је прихватљива у одсуству других лекова.

Веома је важно започети хемопрофилаксу што је раније могуће, пожељно у прва два сата након могуће инфекције. Ако се не може започети одмах са планом терапије великог интензитета, онда је потребно што пре почети узимање расположивих антиретровирусних лијекова. После 72 сата након евентуалне инфекције, без смисла је започети хемотопревенцију или проширити његову шему.

Препоруке за хемопрофилаксу могу се добити од специјалисте Центра за АИДС телефоном. Ноћу, викендима и празницима, лекар одговоран за болницу доноси одлуку да покрене антиретровирусну терапију.

Регистрација ванредних ситуација врши се у складу са законима и прописима усвојеним од стране Савезне владе и субјеката Федерације. Када региструјете несрећу у посебном часопису, забележите датум и вријеме инцидента, медицински службеник, његов положај; указују на манипулацију током које се догодила несрећа, као и на мјере предузете ради заштите здравственог радника. Одвојено указују на пуно име, старост, адресу пацијента, приликом пружања помоћи, дошло је до несреће; детаил чинећи информације о ХИВ инфекцији (ХИВ статусу, стадијума болести прима антиретровиралну терапију, ХИВ РНК (вирал лоад), број ЦД4- лимфоцита и СБ8) и присуство вирусног хепатитиса Б и Ц. Ако пацијента изворног или ХИВ -Статус нису познати, одлучите о иницирању пост-експресијске профилаксе на основу потенцијалног ризика од инфекције.

О чињеници повреде треба одмах пријавити руководиоцу јединице или његовом замјенику, као и Центру за АИДС и Државном здравственом центру за санитарно-епидемиолошки надзор (ЦГСЕН). У свакој установи за лечење и профилактику мора се приказати повреда коју примају здравствени радници и региструје се као несрећа на послу.

Посматрање повријеђених радника

Здравствени радник треба да се подвргне опсервацији најмање 12 месеци након хитног контакта са извором инфекције. Лабораторијски преглед жртве за антитела на ХИВ врши се у случају ванредног стања, након 3, 6 и 12 месеци након. Жртву треба упозорити да му је потребно посматрати мјере предострожности током периода посматрања како би се избјегао могући пренос ХИВ-а на другу особу.

Након наведеног случаја на Флориди, када је зубар заражио своје пацијенте са ХИВ-ом, развили су одговарајуће документе како би се спријечиле инфекције патогенима који су из крви пренесени од стране медицинских радника. Тренутно, такви документи имају законску снагу у неколицини земаља, где су формиране комисије за управљање лекарима зараженим хепатитисом или ХИВ-ом, и за њихово професионално запошљавање. Амерички Центри за контролу и превенцију болести 1991. Године објавили су препоруке о превенцији преношења ХИВ-а и хепатитиса Б пацијентима током инвазивних процедура. Наведене су процедуре са високом вјероватноћом преноса вирусне инфекције. Од примене таквих процедура препоручује се уклањање заражених лекара (изузев одређених ситуација). Међутим, у Сједињеним Државама до данас нема ограничења у професионалној делатности лијечника заражених вирусом хепатитиса Ц.