Гангрена стопала

Гангрена стопала - некроза ткива, која се развила након повреде или као резултат циркулационог поремећаја у овој области.

[1], [2], [3], [4], [5]

Колико често гангрена престане?

Обликовање болести артерија ногу утиче на 2% светске популације, у огромној већини мушкараца. Постепено напредовање патологије у року од 5 година доводи до критичне исхемије нижим краком у 10-40% пацијената. Стопа смртности варира између 6-35%.

У 30-60% случајева узрок гангрене је акутна оклузија главних артерија, а леталност у исто време достиже 45%. Смртност код некрозе удова узрокована илеофеморалном флеботромбозом, прилично ретка, али изузетно тешка патологија, достиже 60%.

Шта узрокује гангрену стопала?

Гангрена стопала карактерише фиксни стадијум хроничне артеријске инсуфицијенције ногу. Да води прогресивно прогресивним болестима главних артерија. Ненадна оклузија артерија доњих екстремитета са њиховом емболијом или тромбозом доводи до акутне исхемије. Развој контрактуре у зглобовима указује на смрт мишићног ткива. Код морфолошких истраживања код таквих пацијената откривена је некроза ткива ногу, упркос одсуству спољашњих атрибута гангрене.

Илеофеморална флеботромбоза, која наставља са развојем тзв. Плаве флегмасе удова; повреда протока крви у малим "нонтрунк" судова (нпр, дијабетес и различитих ћелијских артеритис), трауме (механичке, термичке, хемијске), дисталне делови ногу - све то такође доводи до уништења и ткива некрозе. Исход болести може бити не само губитак ноге, већ смрт пацијента на позадини интоксикације.

Какве гангрене има стопала?

У зависности од реакције око некротичног фокуса ткива, влажна и сува гангрена стопала се излучују.

Хиперемија, отицање ткива око некротичних маса у комбинацији са карактеристичним мирисом фетида су инхерентне у влажном облику. По правилу, његов развој изазивају гнусне микроорганизме.

Како је гангрена препозната?

Приликом испитивања пацијента који има гангрену стопала важно је одредити водећи узрок његовог развоја, као и процјену одрживости ткива ногу на различитим нивоима. После свих студија, неопходно је решити проблем могућности реваскуларизације удова како би се спречила прогресија некрозе.

За артеријску инсуфицијенцију, утрнутост и константан бол у ногама, који се смањују када се спуштају, су типични. Историја на повремено храмање постепено повећава карактеристику тромбоангиитис облитеранса или Аорто-артеритиса неспетсифигеского у младости, а код старијих особа - за атеросклеротским лезије. Оштро хлађење ногу, кршење осјетљивости и моторичке активности примећено је у емболизму или тромбози главних артерија ногу. Брзи развој едема је типичан за флеботромбозу. Умерени бол локализован у зони некрозе је карактеристичан за болести засноване на микроциркулативним поремећајима.

Приликом испитивања пацијента са гангреном доњег крака, треба обратити пажњу на његов положај. Дакле, за пацијента са декомпензованом артеријском инсуфицијенцијом, карактеристика је положај седења на кревету са спуштеном ногом, који он периодично трља. Насупрот томе, са венском патологијом, пацијент, по правилу, лежи с повишеним доњим екстремитетом.

Етиологија некрозе може се такође проценити појавом удова. Хипотрофија, одсуство покривања косе, гљивична лезија нохтних таблица су карактеристични знаци хроничне артеријске инсуфицијенције. Отицање и цијаноза или бледост ногу су типични за акутну венску или артеријску инсуфицијенцију, респективно.

Хладне маске на палпацији указују на исхемију удова. Кључна фаза клиничког прегледа пацијента са трофичним поремећајима је одређивање артеријске пулсације на погођеном делу. Ако је импулс одређен у дисталним деловима, онда се може искључити патологија главног тока крви. Одсуство пулса у типичним тачкама (испод ингвиналног пута, у поплитеалној фози, на задњем или иза медијалног маллеолуса) указује на артеријску инсуфицијенцију. Код тешке исхемије, контрактура је типична у зглобовима или коленским зглобовима.

Заустављања гангрене захтевају стандардне тестове за хируршке пацијенте:

• општи преглед крви;
• биохемијски тест крви;
• одређивање нивоа глукозе у крви.

Неопходно је микробиолошка студија некротичног фокуса са одређивањем осетљивости микрофлора на различите антибактеријске лекове.

Предложено је испитивање инструменталног прегледа пацијента са ултразвучним дуплек ангиосцаннингом. Овај метод омогућава вам да одговорите на неколико основних питања.

• Постоји ли значајна патологија главних судова ногу?
• Да ли је могућа хируршка реваскуларизација?
• Да ли је оклузивна стенотска лезија главних артерија праћена значајним хемодинамским поремећајима?

На последње питање се може одговорити мерењем систолног притиска на главним артеријама у доњој трећини главе коришћењем ултразвучне доплерове студије. Систолни притисак на тибијалне артерије је испод 50 мм Хг. Или индикатор од глежња и браћа мањи од 0,3 означава критичну исхемију дисталних ногу. Ангиографија код пацијената са гангреном је оправдана само у припреми за хируршку интервенцију на посудама.

Једна од најинтензивних метода за процену стања тока крвног ткива у гангрену ногу је сцинтиграфија са 11Тц-пирфотецхом. Овај радиофармацеут има тропизам за ткива кока и некрозе (нарочито са перифокалним запаљењем). Након 2,5 сата након интравенске примене, процењена је дистрибуција изотопа у ногама. Ниво акумулације 11Тц-пирфотецха у погођеном краку је мањи од 60% од оног у контралатерални "здрави" крак сматра се малим, што указује на тешку исхемију.

Ласерска доплерова метода омогућава прецизно одређивање степена поремећаја протицаја крви ткива. Поред базалног тока крви, неопходно је одредити његов одговор на функционалне тестове: постуралне и оклузивне. У критичној исхемији, базални ток крви има карактеристичан монофазни изглед ниске амплитуде; реакција на постурални узорак је обрнута, а оклузални узорак је озбиљно ретардиран.

Пацијенти који присутни фоот гангрена, развијене на фоне системских болести (нпр, артериосклероза облитеранса, дијабетес, артеритис), неопходно је да се консултује лекара, кардиологије, неурологије и ендокринолога. Понекад је потребно консултације гастроентеролог, од 30% пацијената који имају гангрену стопала у светлу критичке ноге исхемије откривеног ерозивни и улцеративни лезије горњег гастроинтестиналног тракта.

Гангрена престаје да се разликује од следећих болести:

• са тешким дерматитисом;
• са некротичном облику еризипела;
• са синдромом позиционог компресије.

Дијагностички алгоритам укључује процјену стања ногу и других органа и система. Клиничко и инструментално испитивање пацијента са гангреном доњег удјела треба да резултира јасно формулираном дијагнозом која, поред стања и преваленције некротичног фокуса, одражава природу основне болести.

Како се лијечи гангрена?

Циљ лијечења је елиминација гнојног некротичног фокуса и накнадног потпуног зарастања ране. Жеља за максималном очувањем удова је постулат модерне хирургије.

Амбулантно лечење је могуће код локалне некрозе због поремећаја микроциркулације. Патологија главних крвних судова, компликована некрозом, указује на хоспитализацију.

Лечење лековима је усмерена да побољша ткива проток крви, а симптоми тровања - комплекс укључујући антибактеријске, анти-инфламаторни и дисинтокицатион терапија. Када треба имати у виду антибиотици да код свих пацијената са дугорочним некроза је заражен регионалним лимфни систем. И микробиолошка истраживања поплитеалне и ингвинална лимфни чворови, маде ин 20-30 дана болничко лечење, идентификује, као по правилу, исти микрофлора, који је био на подручју трофичким поремећаја у време хоспитализације. Тако, антибиотска терапија за овог стања, као гангрене стопала дуге и додељен са обзиром на осетљивост на лекове као што постоје у вршењу ране (ако их има) од микрофлоре и микроорганизама који су идентификовани у некротичном фокусом на пријему.

Количина хируршке интервенције зависи од величине некротичног фокуса, карактеристика регионалне хемодинамике и општег стања пацијента.

Развој некрозе на фоне мицроцирцулатори поремећаја на сачуване главног тока крви у дисталних делова ногу може ограничити радикалну нецрецтоми монитрано систем дренаже-прање (или без ње) и примарни рана шав.

Задовољавајућа перфузија околног некротичног ткивног фокуса, чак и услед кршења главног тока крви - основа за минимизирање количине интервенције за санитацију (уклањају се само некротичне масе). Када се сумња о одрживости преосталих ткива, примарни шавови се не преклапају, остављајући рану отворену.

Пацијенти који имају гангрену стопала у светлу екстремитета исхемије треба узети у обзир озбиљност општег стања, као васкуларне интервенције у декомпензованом коморбидитета имају већу стопу смртности од основног ампутације на нивоу кука. Приликом избора степена интервенције код пацијената са критичном исхемијом, треба проценити да ли ће подршка бити задржана у случају хемодинамички ефикасне реваскуларизације. Индикације за ампутацију на нивоу ногу или бутине:

• укупна гангрена стопала;
• некроза калканални регион са укључивањем структура костију;
• оклузија дисталног дела артеријског лежаја ногу.

Приликом избора степена интервенције треба се фокусирати на клиничку слику болести и податке инструменталног истраживања. На пример, у акутном васкуларних обољења (емболија и тромбозе великих артерија, тромбоза главних вена) ампутација врши 15-20 цм изнад проксималне граници клиничких манифестација исхемије. Одређивање тока крвног ткива у различитим сегментима удова омогућава обављање ампутације у подручју задовољавајуће микроциркулације.

Хируршка тактика хроничне артеријске инсуфицијенције ногу, компликована некрозом, има различит карактер. Директна реваскуларизација доњег екстремитета је назначена када волумен уништења и накнадне некрозе омогућавају ослањање на очување супортне функције и постоји дистални артеријски канал погодан за реконструкцију. Препоручљиво је истовремено изводити и обнављање огњишта и васкуларну реконструкцију. Нелтоомија гиљотина је оптимална запремина (минимална, јер додатна трауматност исхемијских ткива доводи до прогресије некрозе), истовремено са васкуларном реконструкцијом санитативне интервенције. У будућности, рана је отворена.

Према инструменталним методама истраживања, максимална рестаурација крвотока ткива се јавља месец дана након хемодинамски ефикасне васкуларне реконструкције. Због тога понављајућа интервенција на стопалу, која комбинује, по правилу, фазу нектректомије и пластичног затварања ране, препоручује се да се изводи не пре више од месец дана након реваскуларизације.

Методе хируршког третмана

Ексартикулација прста

Главна индикација за операцију је гангрена стопала и дистална фаланка прста на позадини задовољавајућег тока крвног ткива у стопалу. Изрезати задње и подножје коже-поткожне фасциалне флапсове. Капсула и бочни лигаменти интерфалангеалног зглоба се исцртавају, претварајући главну фалансу на дорзалну страну. Неопходно је покушати да не оштете зглобну површину метатарзалне главе. Након уклањања структура костију примењују се примарни шавови и, ако је потребно, одвод се исушује.

[6], [7]

Ампутација прстију са метатарзалном ресекцијом метатарзалне кости

Индикације за операцију - гангрене стопала и дисталних и главних фаланга прста на позадини задовољавајућег тока крвног ткива у стопалу. Изрезати задње и подножје коже-поткожне фасциалне флапсове. Гила је видјела пролазно кроз главу метатарзалну кост, пиљевина се третира рашом. Изолирати и максимално прелазити тетиве мишића - флексори и екстензори прста. Завршите операцију наметањем примарних шавова и одвода (или без ње, овисно о клиничкој ситуацији).

[8], [9]

Оштра Ампутација

Индикације за операцију - гангрене стопала и неколико прстију на позадини задовољавајућег тока крвног ткива у стопалу. Изрезати задње и подножје коже-поткожне фасциалне флапсове.

Изолирајте и максимално прелазите тетиве мишића - флексори и екстензори прстију. Одвојено, метатарзална кост је сијечена и сијачена у средини, пиљевина се обрађује ражњем. Завршите операцију наметањем примарних шавова и одвођењем или одашиљањем с њим, овисно о клиничкој ситуацији.

[10], [11],

Ампутација Схопару

Индикације за операцију - гангрене стопала и прстију, пролазећи до дисталног дела на позадину задовољавајућег тока крви ткива у њему. У пределу глава метатарзалних костију израђују се две резне резове.

Доделите метатарзалне кости. Тендони прелазе што је више могуће. Ампутација се врши на линији попречног зглоба тарсала (Схопарова) са очувањем пете, талуса и дела метатарауса. Култ је одмах затворен затварањем или након упалног процеса.

[12], [13], [14]

Ампутација доњег нога

Индикације за операцију - гангрена стопала на позадини задовољавајућег проток крви до главе и ниске - у стопалу. Пресећи два дермално-субкутана-фасциална клапна: дугачак задњи и кратак антериор, 13-15 и 1-2 цм, респективно.

У трансверзалном смеру прелазе мишиће око фибуле, луче и пређу перонеални нерв и посуде. Фибула фибуле се производи 1-2 цм изнад нивоа тибијалног раскрснице. Масохистомија дуж линије дисекције се помера само у дисталном правцу. Прво пиле фибуле, а затим тибију. Изолирајте и лигирајте предње и задње тибијалне посуде. Диссецт мусцлес. У вези са посебностима снабдевања крвљу, препоручљиво је уклонити солеус мишиће.

Обради костију костију тибије се обрађују, меки ткиви су сешиви без напетости, остављајући тубуларну дренажу за активну аспирацију на дну ране.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Ампутација бутине

Индикације за операцију - гангрена стопала на позадини ниског тока крвног ткива у стопалима и шљаку. Исеци предње и задње дермално-поткожне графте.

Изолирајте и лигирајте велику поткожну вену. Разбацују сопствену фасцију на бутину, мобилишу и пређу кројачеву мишицу. Затим су изложене површинске феморалне артерије и вена. Пловила су мобилисана и, након што су два пута преплављена, раздвојени. У задњој групи мишића бутине се исјезни нерв се излучује, инфилтрира се анестетским раствором, везаним са резервоарима и резом што је могуће више. После тога ампутацијски нож прелазе предње и задње групе мишића кука. Обучена фемура се очисти од периостеума у дисталном смеру од стране расхера и после проксималне ретракције мишића помоћу ретрактора поново се сјече.

Оштре ивице пиљевине обрађене су ражњем, заобљеним. Спроведите темељну хемостазу у пресеченим мишићима, онда су или шавови, или не са својом отоплењем, лоше крварење, досадном бојом). Нужно се преклапају фасци и кожа, остављајући под фасцијом и мишићима цевасту дренажу за активну аспирацију.

[21], [22], [23], [24]

Постоперативне компликације

Главна постоперативна компликација код пацијената са гангреном стопала је прогресија некрозе удова, која је, по правилу, повезана са грешком у избору нивоа интервенције. Значи, ампутације (у односу на позадину артеријске инсуфицијенције) захтевају ре-ампутацију у више од 50% случајева; на нивоу шљаке - у 10-18%; фемора - само код 3% пацијената. Са развојем компликација ране (суппурација, некроза ивица ране), често се захтевају поновљене интервенције. Продужене не-зарастне ране, као и избочене од фрагмената костију меког ткива - индикације за ре-ампутацију. Међутим, важно је запамтити да су стопе смртности за поновне жалбе увек веће од оних након примарних интервенција на истом нивоу.

Код пацијената који имају гангрене ногу у позадини атеросклерозе, често се развија акутни инфаркт миокарда или акутно поремећај церебралне циркулације. Да би се смањио ризик од ових компликација, антикоагулантна терапија омогућава нискомолекуларне хепарине. Оштро смањење активности мотора са губитком функције подршке, нарочито код пацијената са тешком патолошком патологијом, често доводи до развоја хипостатичке пнеумоније.

Продужена синдром бола, хронични интоксикације, неконтролисано пријем таблета аналгетика и нестероидних антиинфламаторних лекова у оперативног шанта, траума интервенција - све то прејудицира учестало развој како хроничне и акутне чир на желуцу или дванаестопалачном цреву, а затим крварења или перфорацијом. Зато сви пацијенти критичну исхемију уда током периода лечења неопходно прописати лекове који потискују производњу хлороводоничне киселине (ХЦл).

Пожељна је рана активација болесника. После разних ампутација, можете већ у првом дану постоперативног времена да устанете и шетате. Са спремљеном функцијом подршке, потребно је смањити оптерећење на удду, за који се користе штаке. Са повољним током процеса ране, шавови се уклањају 10-14 дана након операције. Дуже лечење у болници (1,5-2 месеца) доносе пацијенти који су подвргнути реваскуларизацији удова и неректомије, пошто се ткивни проток крви у стопалима постепено обнавља.

Како је гангрена спријечена?

Заустављање гангрене може се спречити ако се благовремено открије васкуларна патологија и поставља адекватан третман.

Која прогноза је гангрена стопала?

Гангрене постаје другачија прогноза. То зависи пре свега од узрока, као и степена прекида екстремитета. Пораз разних васкуларних базена предетерминише високу смртност у акутној декомпензованој артеријској инсуфицијенцији и гангрени против васкуларне атеросклерозе. Највећу смртност карактерише ампутација на нивоу кука (до 40%), као иу комплексним интервенцијама укључујући директну реваскуларизацију и нерецтомију (до 20%).

Губитак пратеће функције ногу доводи до трајне инвалидности. Према статистици, након ампутације на нивоу шљаке, само 30% пацијената издржава удове, на нивоу кука - не више од 10%. Само 15% пацијената користи ортопедску обућу после ампутације на нивоу зглоба. Прогресије основне болести и нерешених проблема медицинске и социјалне рехабилитације након ампутације довести до тога да 2 године после ампутације бутне половине пацијената умрло, а једна трећина од преживелих је изгубио други уд. Након ампутације након 2 године стопа смртности достигне 15%, 10% пацијената који се оперишу на удовима, 5% контралатералних пацијената губи удио, а 1% пацијената има оба екстрема.