Протокол лечења сепсе

Лечење сепсе је било релевантно током читавог периода студије овог патолошког стања. Број метода који се користе за лечење је огроман. Делом се то може објаснити хетерогеном природом септичког процеса.

Одлучујући помаци у техникама лечења дошли су након усвајања доследних дефиниција сепсе, тешке сепсе и септичког шока. То је омогућило различитим истраживачима да говоре исти језик користећи исте појмове и појмове. Други најважнији фактор био је увођење принципа лекова заснованог на доказима у клиничку праксу. Две ове околности омогућиле су развој научно заснованих препорука за лечење сепсе, објављене 2003. Године и назване "Барселонска декларација". Објавила је оснивање међународног програма познатог као "Покрет за ефикасан третман сепсе" (кампања преживљавања сепсе).

Предложене методолошке препоруке засноване су на анализи резултата клиничких студија које су провели стручњаци из 11 водећих свјетских професионалних удружења и дистрибуирани према степену њиховог исказа

У складу са упутствима предложене су сљедеће активности.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Микробиолошки преглед

Сви узорци за микробиолошке прегледе се узимају одмах након пријема пацијента, пре почетка лечења антибиотиком. Треба узети најмање два узорка крви. Један узорак крви узима се пункцијом периферне вене, а други из централног венског катетера (ако је раније инсталиран). Микробиолошке студије су такође послати узорке телесних течности (урина, ако поставите уринарни катетер, или постоји добар разлог да се искључи вероватноћа инфекције уринарног система), тајну бронхијалног стабла, зарастање пражњење и друге узорке у складу са клиничком сликом водећи патологије.

Примарна интензивна нега

Усмјерени су на достигнућа у првих 6 сати интензивног лијечења (акције се почињу одмах након дијагнозе) сљедећих вриједности параметара:

• ЦВП 8-12 ммХг;
• средња вредност БП> 65 ммХг;
• количина излаза урина> 0,5 мл / (кгхх);
• засићење мешане венске крви> 70%.

Ако трансфузија различитих инфузионих медија не успе да постигне повећање ЦВП и ниво засићености мешане венске крви на наведене цифре, препоручује се да:

• трансфузија еритроме до нивоа хематокрита једнак 30%;
• инфузију добутамина у дози од 20 мцг / кг у минути.

Спровођење овог скупа мера омогућава смањење смртности са 49,2 на 33,3%.

Антибактеријски третман

Лечење антибиотиком широког спектра почиње у првом сату након дијагнозе. Избор антибактеријског лијека базира се на пацијентовим испитним подацима с процјеном вјероватног патогена и узимајући у обзир податке локалног праћења микрофлора болнице (одјељења).

У зависности од резултата микробиолошких студија добијених након 48-72 часова, схема антибактеријских лекова је ревидирана како би се одабрао уски и циљнији третман.

[13], [14], [15], [16], [17],

Контролисање извора инфекције

Сваки пацијент са знацима тешке сепсе треба пажљиво испитати како би открио извор инфективног процеса и извршио одговарајуће мјере контроле извора који се састоје од три групе хируршких интервенција:

1. Одводјење апсцесне шупљине. Апсцес се формира покретање инфламаторне каскаде и формирање фибрина капсуле окружује флуидне подлоге чине некротичном ткива и микроорганизми полиморфонуклеарни леукоцити и добро су познати лекарима као гној. Одводњавање апсцеса је обавезан поступак у лечењу, међутим, техника њеног спровођења пролази кроз одређену еволуцију. Главни тренд последњих година био је одвод апсцеса користећи ултразвучну опрему или ЦТ, као и уз помоћ ендовезируршких интервенција. Употреба савремене технологије навигације значајно смањује ризик од операције услед смањења трауме ткива.
2. Секундарни хируршки третман (нецротомија). Уклањање некротичних промењених ткива укључених у инфективни процес један је од главних задатака у постизању контроле над изворима. Тек након пуног хируршког лечења, могуће је постићи контролу над локалним инфективним процесом, а самим тим и смањити тежину системске реакције. Упркос чињеници да су манифестације последице "цитокина" може бити изражен у великој мери, а понекад утврђивања неповољан исход, операција којом се уклања некротично Инфецтед ткиво треба посматрати као приоритет. Питање остаје нејасно о обиму неправтомије у одсуству инфективног процеса у девитализованим ткивима. Ширење опсега оперативне интервенције контраиндиковано је у одсуству демаркације.
3. Уклањање страних тела која подржавају (иницирају) инфективни процес. У модерном реконструктивну хирургију и замене се широко користе различите импланте: вештачке срчане залиске, пејсмејкера, стента, метал, зубни импланти, итд Доказано је да у присуству страног тела у великој мери смањена микробиолошка критичан број потребних за развој процеса инфекције .. На површини од страних тела формирају серију микробиолошких биофилмове (колонија неких врста стафилокока), која драстично смањује делотворност антибиотика. Индикације за уклањање страних тела укључених у овај инфективни процес, морају бити формулисана узимајући у обзир и позитивну страну операције (уклањање извор инфекције) и негативан - реоперација Повреда (тако да се уклоне одређене врсте пејсмејкера захтева операција на отвореном срцу), и премошћени дефициенци функције (понекад, као што су вештачки залисци, ендокардитис, такви манипулације угрожава живот).

Изведене студије, засноване на принципима медицине засноване на доказима, указују на то да се алгоритам за лечење два облика хируршких инфекција може сматрати доказаним.

Доказано је да извођење операције са некротизирајућим фасциитисом после 24 сата или више након дијагнозе довело је до смањења смртности до 70%, а операција до 24 сата - смањење смртности до 13%. У основи важна ствар је потреба за стабилизацијом хемодинамичких индикатора (не нормализације!). Треба напоменути да хируршка интервенција за уклањање зоне некрозе односи се на мјере реанимације, а раније се операција врши, веће су шансе пацијента. Оперативне интервенције које су спроведене у касном периоду у присуству детаљне слике ИЦЕ и мулти-органске инсуфицијенције, нису довеле до смањења морталитета.

Такође је доказано да рана операција са озбиљном некрозом панкреаса не доводи до побољшања резултата лечења. Индикације за операцију су формулисане до краја друге недеље онсет (изузетак - опструктивна какав панцреатонецросис ОБТУРАТИОН цхоледоцх било које генезе ин Ватер брадавице) у одсуству инфекције простате. Две методе су постале стандарди у дијагнози инфективног процеса код некротичних ткива панкреаса. Прва је биопсија танких игала под надзором ултразвука или ЦТ са накнадним бојама Грам. Друга метода, која постаје све распрострањена и има доказну основу, је динамичка процена нивоа процалцитонина. Овај полукуантитативни метод је сасвим једноставан и вероватно ће у блиској будућности имати практично место у практичном раду хируршких болница. Тренутно се претвара да је "златни стандард" због високе специфичности и осетљивости, ниског трауматизма (1 мл серума или плазме је довољно) и високу репрезентативност.

Главне области лечења сепсе и септичног шока, које су добијале доказну основу и рефлектоване у документима "Покрет за ефикасан третман сепсе", укључују:

• инфузиони третман;
• коришћење вазопресора;
• инотропни третман;
• коришћење малих доза стероида;
• употреба рекомбинантног активираног протеина Ц;
• трансфузиони третман;
• АЛВ алгоритам за акутне повреде плућа / синдром респираторног дистреса одраслих (САД / АРДС);
• протокол седације и аналгезије код пацијената са тешком сепсом;
• протокол гликемијске контроле;
• протокол лијечења артритиса;
• протокол за употребу бикарбоната;
• спречавање дубоке венске тромбозе;
• спречавање улкуса стреса;
• закључак.

Крајем КСКС века. Три питања вековима нерастворљиве проблем за лекара, а посебно хирурзи, негира многе бриљантне операције у разним болестима, рана и повреда, - упала, инфекција и сепса - су представљени као интегрисани систем. Савремени ставови о патогенези запаљења указују да је одговор на све врсте оштећења на једну и, штавише, потреба за опоравак после операцији или повреде. Ово је јасно показано бројним експериментима у којима је на један или други начин искључен упални одговор на безначајну рану меких ткива у експерименталној животињи. Ако су у контролној групи сви субјекти могли самостално превладати последице повреде, онда су у експерименталној групи све животиње умрле.

Садашњи разумевање инфективног процеса данас још увек не постоји коначна јасноћа. Улазак микроорганизама у рану канал доводи до микробиолошке контаминације, али бројне студије током Другог светског рата, разни локални сукоби, искуство мирнодопска хирурга тврде да микрофлоре, загађује рану, то (вегетанс у рану) колонизацији и изазива заразних процес - три различита концепти. Само изузетно високе дозе микроорганизама када њихов број већи од 10 ⁶ по 1 г ткива спадају унутар ране током експерименталне инфекције или на пример, у клиничкој пракси ранама левој половини дебелог црева, може одмах превазићи заштитних баријера микроорганизам. Срећом, такви случајеви су ретко поштује у пракси. Потреба за диференцијацију микробне контаминације, рана микрофлоре и микрофлоре, изазвано инфективног процеса треба посебно јасно свесни када се анализирају податке о микробиолошке студије ране, као анализа узрока инфективних компликација.

Са савременим приступом разумевању патогенезе сепсе, он се дефинише као системски инфламаторни одговор на инфективни процес. Ово тумачење у више случајева узрокује двосмислену реакцију. Заправо, свака лезија је праћена упалом на локалном и системском нивоу (знаци системског запаљења).

Запаљење је суштинска компонента репаративне регенерације, без које је процес зарастања немогућ. Међутим, према свим канонима савременог третмана сепсе, мора се сматрати патолошким процесом који се мора борити. Овај сукоб добро разумеју сви водећи стручњаци у сепси, тако да је 2001. Године направљен покушај да се развије нови приступ лечењу сепсе, која у суштини наставља и развија теорију Р. Бон. Овај приступ се зове "ПИРО концепт" (ПИРО - исход одговора на предиспозицију). Писмо П означава предиспозиције (генетски фактори основног хроничног обољења, итд), и - инфекције (типа микроорганизама, процес локализације и слично), П - резултат (почевши процес) и О - одговор (карактер одзива од различитих система организма за инфекцију). Такво тумачење изгледа веома обећавајуће, али сложеност, хетерогеност процеса и екстремна ширина клиничких манифестација нису дозвољавали уједињавање и формализацију ових карактеристика до данас. Схватајући сва ограничења интерпретације коју је предложио Р. Бон, широко се користи на основу два концепта.

Прво, наравно, тешка сепса - резултат интеракције микроорганизама и микроорганизама која је изазвала прекид једне или више великих система за одржавање живота, која је призната од стране свих научника укључених у овај проблем.

Друго, једноставност и лакоћа приступа користи у дијагностици тешке сепсе (системског инфламаторног критеријума одговор, инфективног процеса, критеријуми за дијагнозу отказивања органа) дозвољено да издвоји више или мање хомогена група болесника.

Употреба оваквог приступа омогућила је да се ријеше таквих двосмислено дефинисаних појмова као што су "септикемија", "септикопемија", "хрониосепсис", "ватростални септични шок".

Најважнији достигнућа практичној примени приступу разумевању сепсе, предложио Р. Бонг, био да се добије објективна податке о епидемиологије сепсе, по први пут показала да је инциденца тешке сепсе премашује инциденцу инфаркта миокарда и морталитет у тешке сепсе прелази смртност од инфаркта миокарда.

Ни мање, а можда и важније, практични резултат имплементације овог приступа је био развој научно заснованих метода лечења тешке сепсе на бази принципа клиничке епидемиологије и медицине засноване на доказима. Барселонска декларација, која је објективно одредила алгоритме третмана за пацијенте са тешком сепшом, у великој мјери су помогле у изједначавању бројних спекулација о кориштењу различитих метода за лијечење сепсе. Тако, нарочито, многи од предложених метода имунокоррекције, који се изузетно користе у руској медицинској пракси, нису потврђени. Једини метод који је добио теоријско оправдање за имунокорекцију код сепса је пасивни имуно-супститутивни третман. Изведене клиничке студије откривене

• неусаглашени подаци приликом коришћења ИгГ, што нам не дозвољава да препоручимо г
• његове припреме за ове сврхе. Једини који је добио базу доказа
• метода - употреба обогаћених имуноглобулина, који садрже ИгГ, ИгМ, ИгА.

Употреба екстракорпорних хемокоррекција (хемодијализа или настављена хемофилтрација), распрострањена у Русији, показана је само у лечењу акутне бубрежне инсуфицијенције.

Подстицајна је Барселонска декларација о смањењу смртности у тешкој сепси за 25% током 5 година као резултат увођења принципа третмана заснованих на доказима. Напори специјалиста треба да буду усмерени на побољшање ефикасности лечења ове изузетно тешке категорије пацијената. Данас је то могуће ако се напори научника различитих специјалности комбинују на основу одлука Концепције и теорије патогенезе сепсе развијене на њиховој основи. Међутим, још увијек постоји много неријешених питања везаних за рану дијагнозу и праћење сепсе, могућност његовог раног и дјелотворног предвиђања.

Као један од важних трендова у развоју позитивних трендова у лечењу тешке сепсе, можемо назвати имунофизиолошки приступ, фокусиран на интеракцију генетски одређених медијатора индивидуалног системског инфламаторног одговора.

То није математички проверен равнотежа проинфламаторних и компензацијских анти-инфламаторних цитокина и на сарадњи у јединственом процесу медијатора обављају стимулативног инхибиторни лигантное, адјувант и понекад одлучујући акцију. Овде је, можда, прикладно подсетити на пресуду коју смо добили од прошлог века да је живот "симфонија коју изводи оркестар инструменталних посредника". Сваки инструмент у резултату има свој музички део, а заједно стварају синхрони полифонски звук. Тада се роди чудо, комбинујући креативни почетак композитора, креативно тумачење диригента и креативно индивидуалну перцепцију слушатеља. Системска инфламаторна реакција даје се кулминирајућем делу "симфоније живота", њеној апотхеози. Можда ово упоређујући олакшало разумевање иммунопхисиологи индивидуалне системске инфективне упале, с једне стране, и патогенезе сепсе - са друге стране.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],