Акутни перикардитис

Акутни перикардитис је акутно запаљење висцералних и паријеталних перикардијалних плоча (и са перикардним изливом и без њега) различитих етиологија. Акутни перикардитис може бити независна болест или манифестација системских болести.

Код ИЦД-10

• 130. Акутни перикардитис.

Укључен је и акутни перикардни излив.

• 130.0. Акутни неспецифични идиопатски перикардитис.
• 130.1. Инфективни перикардитис.
• 130.8. Остали облици акутног перикардитиса.
• 130.9. Акутни перикардитис, неспецифициран.

Епидемиологија акутног перикардитиса

Инциденцију акутног перикардитиса је тешко проценити, јер у многим случајевима болест није дијагностикована. Инциденца акутног перикардитиса код хоспитализованих пацијената је око 0,1%. Болест се може десити у било којој доби.

[1], [2], [3], [4], [5]

Узроци акутног перикардитиса

Око 90% случајева изолованог акутног перикардитиса има вирусну или непознату етиологију. Идиопатски акутни перикардитис се дијагностикује ако специфична етиологија није успостављена са комплетно завршеним стандардним испитивањем. Не постоје клиничке разлике између идиопатских случајева и виралног перикардитиса (вероватно у најчешће идиопатским случајевима се дијагностикују вирусне инфекције).

Типични у прошлости, узроци акутног перикардитиса (туберкулоза или бактеријска инфекција) постали су ретки. Бактеријске инфекције изазване акутни гнојни перикардитис инфекцијом феедфорвард плућа продиру повредама грудног коша, субдиапхрагматиц апсцеса или хематогени инфекцијом апсцеси миокарда или инфективног ендокардитис. Туберкулоза треба узети у обзир у случајевима акутног перикардитиса без брзог протока, нарочито код група пацијената са високим ризиком од туберкулозе.

Акутни перикардитис може се јавити код пацијената са инфарктом миокарда; најчешће се развија 1-3 дана након трансмуралног инфаркта (вероватно због дејства некротичног миокарда на суседни перикардијум); други облик акутног перикардитиса који је повезан са инфарктом миокарда - дроллеров синдром - обично се јавља у недељама или месецима након инфаркта миокарда. Акутни перикардитис се може развити након трауматског оштећења срца, операције на перикардију или након срчаног удара. Посткардиотиреоидни синдром, попут Дресслеровог синдрома, се претпоставља да је аутоимунски по природи и јавља се са знацима системског упала, укључујући грозницу и полисерозитис. Инциденца перикардитиса код инфаркта миокарда се смањује после реперфузије.

Акутни перикардитис се такође примећује код пацијената са уремијом којима је потребна хемодијализа, са реуматском грозницом, СЛЕ, реуматоидним артритисом и другим реуматским обољењима. Висока инциденција акутног перикардитиса примећена је током зрачења грудног коша и медијастина.

[6]

Патогенеза акутног перикардитиса

Сви симптоми некомплицираног акутног перикардитиса су услед запаљења перикарда. Повећаном васкуларном пермеабилности током инфламације води ексудације перикардијалне флуида фракције крви, фибриноген, који се депонује у виду фибрина и формира катарална, фибринозна затим (сува) перикардитис. У широкој умијешаности у упале перикарда ексудације течних крвних фракција прелази ресорпцију, што доводи до формирања пери срчане излива (перикардни излив). У зависности од етиологије акутне перикардитис, излив може бити озбиљан, серозна-фибринозан, хеморагични, гнојни, путрид. Водоизмесение велике перикарду изливи може достићи литара или више (обично у срчаној шупљини садржи 15-35 мл серумски флуид). Брза акумулација чак и мале количине може довести до повећања притиска у перикардној шупљини. Настала повреда попуњавања десних шупљина срца доводи до компензацијског пораста системског веничног притиска. Ако притисак у срчаној шупљини постане једнак или већи од притиска десног срца попуњавање шупљина у развоју срчане тампонада са колапса десне преткоморе и коморе у дијастоле и пада срчаног аутпута и системски крвни притисак, око 15% болесника са акутним перикардитис, миокардитис заједно.

Симптоми акутног перикардитиса

Дијагноза "акутног перикардитиса" обично се даје пацијентима са карактеристичном тријадом:

• аускултација буке перикардног трења;
• бол у грудима;
• типичне секвенцијалне промјене у ЕКГ.

Даљи преглед је усмјерен на процјену присуства перикардних ефузија и хемодинамских поремећаја, као и одређивање узрока болести.

Анамнеза и притужбе пацијената

Већина пацијената са акутним перикардитисом (90%) доживљава бол у грудима:

• бол се локализује иза грудне кости са ширењем на врат, лево раме, руке, трапезијске мишиће; деца доживљавају епигастрични бол;
• појав бол се може изненадити, тада бол постаје трајна (траје сатима и данима), често монотона, може бити акутна, тупа, с гори или притисак;
• Интензитет бола може се кретати од благе до тешке;
• бол се обично повећава са инспирацијом, лежи на леђима, приликом гутања или када се тело помера, смањује се у положају седења директно или са нагибом нагиба;
• у неким случајевима, бол у срцу може бити одсутна, на примјер, често се примећује код перикардитиса код пацијената са реуматоидним артритисом.

При проучавању анамнезе болести код пацијената може се пронаћи веза између појаве болова у срцу и инфекције; у продромалном периоду може се посматрати грозница, слабост, мијалгија. Информације о туберкулози, аутоимуним или туморским болестима у прошлости могу помоћи у дијагнози специфичних узрока акутног перикардитиса.

[7], [8], [9], [10], [11]

Клинички симптоми који дозвољавају сумњу на перикардни излив

Жалбе пацијента.

• Осећај компресије, неугодност у грудима.
• Палпитатион.
• Перзистентни суви "лајави" кашаљ, краткоћа даха, хрипавост гласа.
• Ицхота, дисфагија.

Физички преглед.

• Кардиоваскуларни систем
  • Проширење срчане тупост у свим правцима, мењају границе срца приликом промене позиције (стојеће област тупост у другом и трећем интеркосталног простора се смањује, ау доњем ектендед), необичну интензитет тупост срца, Поклапање зони апсолутног глупости срца са релативним тупост подручја у нижим дивизијама .
  • Померање апикалног импулса нагоре и надоле од доње границе глупости срца (знак Јардина), апикални импулс је ослабљен.
  • Откуцање цервикалних вена, повећање централног венског притиска.
  • Срчани звуци су оштро ослабљени у доњим левим дијеловима тупе срца, али се могу чути добро у оквиру апикалног импулса.
  • Ако постоји перикардни трење, то је боље чује у лежећем положају на крају инспирације (Потена симптома) или померањем главу (Геркс симптом), са порастом од буке излива може нестати.
  • Тахикардија (може бити одсутна код хипотироидизма или уремије).
  • Акротсианоз. 
• Респираторни систем
  • Знак Едварда - тупи ударачки звук испод угла леве лопте услед компресије левог плућа са перикардним изливом, на том месту се нагло гласно тремор повећава, дисање је ослабљено. Када се нагиње напред, тишина испод сцапуле нестаје, али се појављују мала бубуљица (знак Пен).
• Систем дигестивног система
  • Стомак не учествује у чину дисања (зимски знак) због ограничења покретљивости дијафрагме.
  • Мала или полако акумулирајућа перикардна ефузија може бити асимптоматска. Велики ефузији се примећују у не више од 5% случајева акутног перикардитиса. Непрецизирани перикардни излив може довести до брзог, неочекиваног погоршања стања и смрти пацијента из срчане тампонаде.

[12], [13], [14]

Компликације акутног перикардитиса

• срчана тампонада;
• рецидива акутног перикардитиса се јавља код 15-32% пацијената; чешће са аутоимунским перикардитисом, неки случајеви релапса могу бити повезани са реактивирањем виралног перикардитиса или неадекватним третманом у првој епизоди акутног перикардитиса. Релапс се јавља чешће након третмана глукокортикоидима, перикардиотомијом или креирањем перикардног прозора, често након третмана колхицином; рецидива може се поновити неколико година спонтано или када се обуставља употреба противнетних лекова;
• хронични конструктивни перикардитис у исходу (мање од 10%).

Идиопатски или вирусни акутни перикардитис ретко компликује срчана тампонада. Ситуације са претњом тампонаде срца укључују умерено или велики свјеже или диже излив, гнојаву акутну перикардитис, туберкулозе акутног перикардитис, перикарда крварење. Највећи ризик од прогресије у перикардног излива код болесника са тампонаде недавно појавио са великим перикардног излива са знацима дијастолном колапса десног срца. Иако мале (по ТТЕ) изливи вероватноћа тампонаде ниска, може изненада јавити у случају брзог нагомилавања течности, као што хемоперицардиум или ако у ствари постоји велики, али необично одлагати излив, непознат са ТТЕ, као и неке случајеви комбинације великог плеуралног и малог перикардног излива. Због тога је неопходно да се сумња тампонаде за кршење хемодинамике код пацијената, без обзира на износ од срчаној течности. Срчана тампонада може настати нагло нагло или се посматра дуго времена. Клинички симптоми срчане тампонаде зависи од степена повећања перикардно притиска: благи пораст притиска (<10 мм Хг) тампонаде често асимптоматска, посебно на умерен и на нагли пораст притиска (> 15 и до 20 мм Хг) јавља осећај нелагодности у срцу и недостатак даха. Клиничка и инструментална дијагностика тампонада представљена су у наставку. Ако постоји сумња на срчану тампонаду, указује се хитна ехокардиографска студија.

[15]

Клинички симптоми који указују на срчану тампонаду или његову претњу код акутног перикардитиса

Жалбе пацијента:

• појаву агонизованих напада озбиљне слабости са слабим честим пулсом;
• појавом несвестице, вртоглавице, страха од смрти;
• повећана диспнеја (због хиповолемије малих кругова крвотока).

Подаци о инспекцији и методе физичког истраживања:

Кардиоваскуларни систем:

• оток цервикалних вена (мање приметан код пацијената са хиповолемијом); високи индекси централног венског притиска (200-300 ммВ), са изузетком случајева тампонаде при ниском притиску код пацијената са хиповолемијом; смањује се венски притисак на инспирацију;
• артеријска хипотензија (може бити одсутна, нарочито код пацијената са ранијом артеријалном хипертензијом);
• Бекова тријада са перикардијалном тампонадом: артеријска хипотензија, слабљење срчаних тонова, ширење југуларних вена;
• парадоксални пулс: смањење систолног крвног притиска за више од 10 мм Хг. Када се удише;
• повећање тахикардије;
• слаби периферни пулс, ослабљен инспирацијом;
• изговорена ацроцианосис. 

Респираторни систем: 

• недостатак ваздуха или брзог дисања у одсуству пискања у плућима.

Систем дигестивног система:

• повећање и болешћу јетре;
• појављивање асцитеса.

Општа инспекција:

• положај пацијента седе с нагибом напред и чело на јастуку (Бреитманова поза), држа дубоког лука;
• бледо коже, сива цијаноза, хладни екстремитети;
• може доћи до отока лица, отицања рамена и руке, још лијево (компресија неимењене вене);
• раст периферног едема.

У најтежим случајевима, пацијенти могу изгубити свест и, с изузетком повећања венског притиска, клиничка слика подсећа на хиповолемични шок. Незамисливо развијајућа срчана тампонада може дебитовати симптомима компликација повезаних са оштећеном циркулацијом крви у органима - бубрежном инсуфицијенцијом, шоком јетре, месентеричном исхемијом. Срчана тампонада код пацијента са грозницом се погрешно може сматрати септичким шоком.

[16], [17], [18], [19], [20]

Техника одређивања парадоксалног пулса

Манжета се ињектира на притисак већи од систолног притиска. Са спором спуштањем прекораченог тонуса Коротков. У поређењу са дисање циклус задате пацијента на којој је тон се чује на издисају и нестаје на инхалацију. Са даљим смањењем притиска у манжетном, постиже се тачка на којој се тон чује током читавог циклуса дисања. Разлика у систолном притиску између ових тачака је више од 10 мм Хг. Дефинише се као позитиван парадоксални пулс. За брзо клиничке оријентације, ова функција може да се проучавају једноставним палпацији на радијалне пулса, што значајно смањује или нестаје током нормалних плитких удисаја. Парадоксално пулс није патогномонични симптом тампонаде срца и може се посматрати у плућне емболије, под-акутне митралне регургитације, десне коморе инфаркт, бронхијалне астме. С друге стране, парадоксално пулс је тешко открити код пацијената са срчаном тампонаде код тешке шока, може бити одсутни у срчаном тампонаде ин пацијената са патолошких промена срца: аортне инсуфицијенције, атријална септалним дефектом, хипертрофија или дилатације леве коморе,

Инструменталне методе за дијагнозу срчане тампонаде (Смјернице за дијагнозу и лечење перикардних болести Европског удружења за кардиологију, 2004)

Метод истраживања	Резултати студије са срчаним тампонадом
ЕКГ	Може бити нормално или имати неспецифичне промене (СТ-Т пронг); електрична промена (варијабилност КРС напона, мање често Т таласа, узрокована прекомерном кардијалном покретљивошћу), брадикардија (у касној фази); електромеханичка дисоцијација (у атоналној фази)
Рентген рентген	Повећана сенка срца са нормалним плућним обрасцем
ЕкоКГ	Море "цирцулар" перикардни излив: лате дијастолни колапс десне преткоморе (најосетљивији знаци примећено у 100% болесника са срчаном тампонаде), раног дијастолног колапс предњег слободног зида десне коморе; колапс десне коморе, настављајући са више од једне трећине дијастоле (најспецифицнији симптом); колапс леве преткоморе зид на крају дијастоле и раној систоле (примећена код око 25% болесника са тампонаде има високу специфичност); повећање дебљине зидова леве коморе у дијастоли, псеудохипертрофија "; дипататсин инфериор вена цава, смањење коллабированииа доње шупље вене удисања (мање од 50%); "Проклето срце"
ДЕМГ	Јачање трицуспидног тока и редукције митралног тока током инспирације (уз преклапање издаха); Системске вене смањују систолни и дијастолни ток на издаху и повећавају повратни ток са атријалном контракцијом
Цолор Допплер ецхоцардиограпхи	Значајне флуктуације митралног и трицуспидалног тока удруженог са респирацијом
Срчана катетеризација	Потврда дијагнозе и квантитативне процјене хемодинамских поремећаја; Право атриал притисак повећан за 10-30 ммХг (систолни ускладиштене Кс-падом и одсутно или смањене И-дијастолни пад притиска криве у десној преткомори и системски венског притиска); притисак у срчаној шупљини и повећана готово једнак притиску у десну преткомору (оба под сниженим Здох притиска) среднедиастолицхеское притиска десне коморе повећала и једнак притиску у десну преткомору и притиска у срчаној шупљини (без "лепљењем дијастолног и платоа"); дијастолни плућна артеријски притисак је благо издигнута и може бити на притиску у десне коморе - плућна капиларни ведге притисак такође повећана и скоро једнак притиску у срчаној шупљини и десне атријалне притисак: систолни крвни притисак у леву комору и аорта могу бити нормални или смањити потврда да тежње перикардни излив резултира побољшаним хемодинамика идентификациона пратећих поремећајима (фаилуре лефт вентрицулар, стезање, плућна гипертен зииа)
Ангиографија десне и леве коморе	Атријални колапс и мале хиперактивне шупљине вентрикула
Компјутерска томографија	Промена у конфигурацији вентрикула и атрија (атријални и вентрикуларни колапс)

Пример формулације дијагнозе

Акутни идиопатски перикардитис. ХК0 (1 ФЦ).

[21], [22], [23], [24],

Диференцијална дијагноза акутног перикардитиса

Диференцијална дијагноза се обавља са другим болестима, које карактерише бол иза прслине. Прво такво правило узрока опасних по живот бола и срца као што је инфаркт миокарда, дисекције аорте, плућне емболије, ангине. План диференцијална дијагноза садржи запалење плућа или плеуропнеумониа спонтани пнеумоторакс, херпес зостер, езофагитис, једњака спазам, једњака раскид, у неким случајевима - акутни гастритис и пептички улкус, трауматски Дијафрагмална хернија, Тиетзе синдрома и одређених других болести у којима постоји бол у грудима . Перикардна трење буке треба разликовати од буке трења плеуре, ово друго нестане када дах држи, док се одржава перикардни трења током даха чекању.

Промене електрокардиограм у акутној перикардитис подсећају промене у инфаркта миокарда, синдром раног реполаризације и Бругада синдрома. Међутим, ако СТ елеватион инфаркт миокарда куполом, уз реципрочне променама фокуса СТ депресије, а не дифузна као у акутном перикардитис (на коти постинфарктном перикардитис може локализоване и СТ сегмента); карактерише се формирањем патолошког К и смањењем напона Р-таласа, негативан Т се појављује прије нормализације СТ, депресија ПР је атипична. У синдрому ране реполаризације, елевација СТ сегмента је примећена у мање воде. Нема депресије ПР сегмента и СТ-Т степена промена. Када подижете Бругада синдром СТ сегмента ограничено право прекордијалним води (ВИ-Ве) против промена у КРС комплекса. Слично блокади десне ноге снопа.

Код перикардијалног отока диференцијална дијагноза се изводи са ефузијама не-запаљенске природе (са срчаном инсуфицијенцијом, нефротским синдромом, хипотироидизмом).

Клинички знаци срчане тампонаде разликовање са другим ургентних стања које узрокују хипотензија, шок и повећање системски венског притиска, укључујући кардиогеним шока у болестима миокарда, инфаркт миокарда десне коморе, акутне инсуфицијенције десног срца изазване плућне емболије или из других разлога. Вредновање резултата ехокардиографијом код болесника са сумњом на тампонаде срца, треба имати у виду да је дијастолни колапс десне преткоморе, карактеристичан за тампонаде срца може бити последица и масивни плеурални излив.

За дијагнозу истовременог миокардитиса код пацијената са акутним перикардитисом важни су следећи симптоми:

• необјашњива слабост и замор током вежбања, палпитације,
• аритмије, нарочито вентрикуларне аритмије;
• ехокардиографски знаци дисфункције миокарда;
• Надморска висина СТ сегмента на почетку болести;
• повећан ниво тропонина И више од 2 недеље, ЦК и миоглобина.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Дијагноза акутног перикардитиса

Патогномонски знак акутног перикардитиса је перикардијални буки трења, који се одређује код 85% пацијената са овом болести:

• бушење буке, стругање, као што је трљање коже на кожи;
• Типична бука (више од 50% случајева) има три фазе:
  • 1-та фаза - пресистолични шум пред И тон, који се јавља током атријалне систоле;
  • 2. Фаза - систолни шум између И и ИИ тона, који се јавља у систолици вентрикула и поклапа се са врхом импулса на каротидним артеријама;
  • Трећа фаза - рани дијастолни шум након ИИ тона (обично најслабији), одражава брзо пуњење вентрикула у раној дијастоли;
• са тахикардијом, атријалном фибрилацијом или на почетку болести, бука може бити двостепени систолично-дијастолни или монофазни систолни;
• буку се боље чује преко леве доње ивице грудне кости у границама апсолутне глупости срца и не врши се било гдје;
• бука је променљива у времену, слабије је чула на почетку болести. Да не би пропустили, неопходна је честа поновљена аускултација;
• може настати чак и са појавом перикардног излива.

Често пацијенти имају субфебрилну температуру; али грозница изнад 38 Ц са мокрењи је неуобичајена и може указивати на вероватноћу густог бактеријског акутног перикардитиса. У складу са етиологијом, могу бити и други знаци општег или системског обољења. Ритам срца са акутним перикардијалом је обично тачан, али често постоји тахикардија. Дишење може бити површно због болова; Могућа је кратка даха.

У присуству перикардног излива, симптоми настају услед повећања волумена перикардног врећа, повреде венске бочице и смањења срчаног излаза.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Инструментална и лабораторијска дијагностика акутног перикардитиса

Промене ЕКГ - трећи класични дијагностички знак акутног перикардитиса (код 90% пацијената). Типичне промене ЕКГ константно пролазе кроз 4 фазе.

• У раној фази акутног перикардитис типичан СТ елевацијом са позитивним Т таласима свих одвода изузев води АВР и ВИ и ПР сегмент девијација у смеру супротном од зуба Р. У неким случајевима, ПР сегмент депресија је примећено у одсуству елевације СТ сегмента.
• Неколико дана касније, сегмент СТ, а затим ПР, се враћа на линију контуре
• Зуби Т прогресивно су гурнути и обрнути у већини електрода.
• ЕКГ се обично враћа у првобитно стање након 2 недеље.
• Код пацијената са уремицним перикардитисом, типичне ЕКГ промене могу бити одсутне. Са перикардним изливом карактеристични су мали ЕЦГ напон и синусна тахикардија.

Трансторацни ехокардиограм је стандард за неинвазивну дијагнозу перикардног излива. То морају урадити сви пацијенти са акутним перикардитисом или са сумњивим обољењем. Код ехокардиографије код пацијената са акутним перикардитисом, може се открити перикардни излив, чији знак је слободни простор између висцералног и паријеталног перикарда. Мали ефузији представљају слободни простор мање од 5 мм и видљиви су на полеђини срца. Са умереним ефузијама, дебљина слободног простора је 5-10 мм. Велики ефузији имају дебљину већу од 1 цм и потпуно окружују срце. Присуство изливања потврђује дијагнозу акутног перикардитиса, али код већине пацијената са сувим акутним перикардитисом ехокардиограм је нормалан. Ехокардиографија омогућава да подесите хемодинамичне поремећаја изазваних развојем тампонаде срца, карактеристична, чиме, значај излива, као и проценити функцију миокарда, који је важан за дијагнозу пратећег миокардитис. Трансезофагеална ехокардиографија је корисна за карактеризацију локалних ефузија, перикардијално згушњавање и лезије перикардијалних тумора.

Рентген плуца изведена да би се проценила нијансу срца, плућа промене и изузетака медијастинума, што може указивати специфичан етиологија перикардитис. Када се осуши акутна перикардитис срце сенка није значајно промењена .. Вхен перикардни излив (250 мл) повећање и промена срца сенке конфигурације ( "алтернативног тегли" сферног облика под оштрим излива велике, троугласте са дугим постојеће излива), слабљење цирцуит риппле сенке срца.

Лабораторијски тестови крви (опћа анализа, биохемијска анализа):

• пацијенти са акутним перикардитисом обично имају знаке системског запаљења, укључујући леукоцитозу, повећање ЕСР и повећање нивоа Ц-реактивног протеина;
• мало повишен ниво тропонина И је примећен код 27-50% пацијената са вирусним или идиопатским перикардитисом без других знакова оштећења миокарда. Ниво тропонина нормализован у року од 1-2 недеље, дуже повећање указује на миоперикардитис, што погоршава прогнозу; повећање нивоа ЦК код акутног перикардитиса је мање посматрано;
• Креатинин и плазма уреа су се нагло повећали са уремским акутним перикардитисом;
• тест за ХИВ инфекцију.

Додатне студије са акутним перикардитисом

Додатни лабораторијски тестови крви према клиничким индикацијама:

• бактериолошки преглед (сјемење) крви у случају сумње на гнојни акутни перикардитис;
• титре антистрептолизина-О због сумње на реуматску грозницу (код младих пацијената);
• реуматоидни фактор, антинуклеарна антитела, антитела на ДНК, посебно ако је болест продужена или озбиљна са системским манифестацијама;
• процена функције стилоидне жлезде код пацијената са великим перикардијалним изливом (сумња на хипотироидизам):
• Специјалне студије о кардиотропним вирусима, по правилу, нису приказане, јер њихови резултати не мењају тактику лечења.

Вјежба туберкулинског теста, испитивање спутума за микобактеријску туберкулозу, ако болест настави више него педери.

Перикардиоцентеза приказано у срчаном тампонаде или сумња пурулентним, туберкулозе или тумора ексудативну акутне перикардитис. Клиничка и дијагностички ефикасност рутина одводњавање великих перикардни излив (више од 20 мм дијастоле поднео ехокардиографија недоказану перикардиоцентеза не приказује, ако се дијагноза може утврдити без ове студије, или ако ексудат под типичним вирусним или идиопатске акутним перикардитис ресорбује због антиинфламаторно лечење перикардиоцентеза је контраиндикована у случајевима сумња. Дисекција аорте, са непречишћену коагулопатије, антикоагулантна терапија (ако планирате да пери ардиотсептезу пацијенти континуирано примају антикоагуланте унутра треба да смањи ИНР <1.5), тромбоцитопенија мање од 50к10 ⁹ / Л

Анализа Перикардна течности треба укључити студију ћелијском саставу (леукоцити, туморске ћелије), протеини, лактат дехидрогеназе, аденозин деаминазу (маркер ћелијски посредованог имунолошког одговора против Мицобацтериум туберцулосис, укључујући активацију Т-лимфоцита и макрофага), сетве, директним истрагама и ПЦР дијагностику фор Мицобацтериум туберцулосис, посебних студија перикардни течности у складу са клиничким подацима (туморски маркери сумње на малигнитет, ПЦР дијагностике при кардиотропним вирусе тврде Када сумња пас вирусног перикардитис, "млекара" тип излива испитивани су за триглицерида).

Компјутеризоване томографије, магнетна резонанца може детектовати малим и локализоване перикардијалне изливи који могу бити пропуштене ехокардиографијом за карактеризацију састав срчаној флуида и могу бити корисни у контрадикторне резултатима других студија имиџинг.

Ако експресирана клиничка активност опстане 3 недеље. Након почетка лечења или срчане тампонаде понавља након перикардиоцентеза ако није основано етиолошки дијагнозу, неки аутори препоручују перикардиоскопииу, перикардијални биопсију са хистолошке и бактериолошко студија.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Индикације за консултације са другим специјалистима

У акутним идиопатским случајевима, пацијент администрира кардиолог или терапеут.

У специфичним случајевима компликовано или акутна перикардитис (туберкулоза, гнојних, уремиц, тумор) захтева мултидисциплинарни приступ, укључујући саветовање и срчане стручњака хирурга (инфективна болест, пхтхисиатрициан, нефрологију, ендокринологије, онкологије).

Лечење акутног перикардитиса

Са терапијом идиопатског и вирусног перикардитиса циљ је смањење упале перикарда и олакшање болова. У специфичним случајевима акутног перикардитиса познате етиологије могуће је етиотропично лечење; Ако је перикардитис манифестација системске болести, обавља се лечење ове болести.

Индикације за хоспитализацију

Већина пацијената са акутном вирусном или идиопатска перикардитис (70-85%) може се третирати као амбулантно, јер генерално бенигно обољење са симптомима трају око 2 недеља и добар одговор на НСАИЛ. Ако постоји мали или средњи излаз, он се раствара у року од неколико недеља. Други преглед није потребан ако се симптоми не настављају или не постоје погоршања.

Да би се утврдиле индикације хоспитализације, неопходно је процијенити присуство хемодинамске нестабилности и сигурност амбулантног лијечења. Главне индикације за болничко лечење су индикатори лоше прогнозе:

• грозница изнад 38 ° Ц;
• субакутни ток болести;
• имуносупресија;
• веза акутног перикардитиса са траумом;
• акутни перикардитис код пацијента који узима оралне антикоагуланте;
• миоперицардитис;
• велики перикардни излив;
• недовољан ефекат лечења НСАИД.

Постоје разумни најбоље праксе кратко хоспитализовани пацијенти са акутним перикардитиса све да процене факторе ризика, затим 24-48 сати пражњења за амбулантно лечење оних пацијената који немају факторе ризика и бол брзо донет почетком НСАИЛ. Хитна хоспитализација и лечење у јединици интензивне неге неопходна је за отицање перикарда са срчаним тампонадом. Хоспитализација је такође обавезна ако су потребне додатне инвазивне студије за утврђивање етиологије болести.

Не-фармаколошки третман акутног перикардитиса

Пацијенти са акутним перикардитисом показују ограничење физичке активности.

Лијек за лијечење акутног перикардитиса

Главни начин лечења акутних перикардитис - НСАИЛ - доводи до престанка бола у грудима у 85-90% пацијената са идиопатске или вирусне акутним перикардитис року од неколико дана. Према препорукама Европског удружења кардиолога (2004) пожељно коришћење ибупрофена (мање споредних ефеката и нема негативни ефекат на коронарни проток крви) у дози од 300-800 мг сваких 6-8 сати неколико дана или недеља до нестанка бола и излива. Пожељна НСАИД Сматра ацетилсалицилна киселина (аспирин), 2-4 грама / дан за лечење пацијената са перикардитис након инфаркта миокарда (као постоје експериментални докази да НСАИЛ могу деградира формацији постинфарктном ожиљака). Ефикасна за олакшавање бола у раним данима болести могу бити парентерална примена кеторолак (НСАИД са израженом аналгетски ефектом) до 30 мг на сваких 6 сати. Понекад интензиван бол захтева додатну употребу наркотичких аналгетика. Постоји препорука о постављању у таквим случајевима кратког курса третмана преднизолон орално у дози од 60-80 мг / дан за 2 дана са постепеним потпуном укидању током недеље. Додајући ефикасности НСАИЛ статин (росувастатин 10 мг / дан) за бржи смањење инфламације, обележена у изолованим студијама, тек треба да се потврди и даље евалуације. Када треба обезбедити НСАлД за заштиту слузнице гастроинтестиналног тракта (најчешће се користи смањивање желудачне инхибитори секреције Х + К + -АТПаза}). НСАИДс не дозвољавају да спречавају да дође до срца, стезања перикарда или рецидива изливања у будућности.

Резултати недавно објављене рандомизиране студије ЦОПЕ (Цолцхицине фор Ацуте Перицардитис, 2005) омогућавају ширу употребу колхицина у лечењу акутног перикардитиса. Пацијената са рекурентне акутним перикардитис и продужава за 14 дана до првог дана бола дајући 2.1 мг колхицина а затим на 0-5-1 мг / дан подељено у две дозе (најмање 3 месеца), саме или у комбинацији са НСАИЛ. Овај третман је добро подноси и смањује вероватноћу срчаног тампонаде и констриктивном перикардитиса исхода у најефикаснији за превенцију рецидива акутног перикардитис.

Акутни перикардитис углавном добро реагује на третман со глукокортикоиди, али постоје докази да пацијенти који их је одвео на почетку болести, често релапса акутних перикардитис (вероватно услед експерименталној потврди вероватноће акутне вирусне инфекције). Према рандомизиране студије о ЦОПЕ, употреба глукокортикоида је независан фактор ризика за понављања акутних перикардитис, тако да апликација може сматрати само када отпор пацијената са лошег општег стања на НСАИЛ и колхицин код пацијената са аутоимуним или акутном перикардитис. Пре именовања глукокортикоида мора бити темељно испитивање да се разјасни етиологија акутне перикардитис. Апплиед орал преднисолоне при дози од 1-1,5 мг / кг на дан најмање један месец, праћено спорим смањењем дозе пре отказивања. Отказивање глукокортикоида следи у року од 3 месеца, а затим поставите колхицин или ибупрофен. Постоје докази да су аутореактивних акутни перикардитис ефективно а не прати повећаним ризиком од рецидива внутриперикардиалное увођења глукокортикоида, али ограничава инвазивни природу методе.

Карактеристике лијечења акутног перикардитиса у присуству перикардног излива без опасности од тампонаде:

• специфични третман перикардног излива зависи од етиологије;
• са идиопатским или вирусним акутним перикардитисом, по правилу, ефикасно анти-инфламаторно лечење;
• показује ограничење физичке активности;
• потребно је избјећи дехидратацију (погрешна примјена диуретика може довести до развоја тампонаде срца са "ниским венским притиском");
• требају избјећи кориштење бета-адреноблокера који потискују компензацијску активацију симпатичног система и друге лекове који смањују срчану фреквенцију;
• ако је пацијент претходно примио антикоагуланте, препоручљиво је привремено отказати или замијенити индиректне антикоагуланте хепарином,

[45], [46], [47], [48], [49]

Тактика лечења са отицањем перикарда са срчаним тампонадом

• хитна перикардиоцентеза или перикардна дренажа (уклањање чак и мале количине течности доводи до значајног олакшања симптома и побољшања хемодинамике;
• уклањање свих излива нормализује крвни притисак у срчаној шупљини, дијастолни притисак у преткоморе, коморе, крвни притисак и минутног волумена срца, уколико пацијент не пратећи сужавање перикарда или других болести срца). Перикардиоцентеза је контраиндикована у срчаној тампонади због аортне дисекције;
• допуњавања Интраваскуларни звука у припреми за одводњавање перикарда (мале количине соли или колоидних раствора - 300-500 мл - може побољшати хемодинамику, нарочито у хиповолемиа, васопрессорс добутамин у дози од 5-20 мг / кг по минуту допамина смањење јачине);
• одсуство вентилације при позитивном притиску - ово смањује венски повратак и излаз срца и може изазвати изненадни пад крвног притиска;
• мониторинг хемодинамике.

Ехокардиографски знаци дијастолног колапса десних комора срца у одсуству клиничких знакова тампонаде нису обавезна основа за хитну перикардиоцентезу. Такви пацијенти захтевају пажљиво клиничко посматрање, пошто чак и мало даље повећање излива може проузроковати срчану тампонаду. Код неких пацијената, ехокардиографски знаци компресије праве подјеле могу проћи неколико дана, а пери-кардиокентеза се може избјећи.

Хируршки третман акутног перикардитиса

Перикардиоцентеза је назначена у следећим случајевима.

• срчана тампонада;
• сумњиви густи или неопластични перикардитис;
• веома велике знојење клиничких манифестација, отпорних на лијечење током недеље.

Дренажа перикард кроз катетер (преко неколико дана) смањује ризик од поновног тампонаде настављајући акумулација течности. Хируршка дренажа Перикардна првенствено у случају гнојних перикардитис, релапсне излива или перикардни биопсији неопходне, у малом броју пацијената са акутним перикардитис честе и тешке рецидива упркос лека може требати хируршких перикардектомииа.

Приближни услови неспособности за рад

У некомпликованом идиопатском акутном перикардијалном периоду неспособности за рад је око 2-4 недеље.

[50], [51], [52]

Даље управљање

Након акутног акутног перикардитиса, пацијенте треба надгледати од стране кардиолога у циљу благовремене дијагностике поновног појаве или везивања констриктивног перикардитиса.

Лечење и спречавање рецидива акутног перикардитиса

Лечење лековима - резултати случајном студијског ЦОРЕ (цолцхицине у једнократном перикардитис, 2007) показала ефикасност лечења са колхицина за до 6 месеци у комбинацији са аспирином; традиционално коришћени и други НСАИД или преднизолон унутар; у случају квара такав третман, у редовним рецидиви, иммунопатхологицал облици могу бити ефикасна употреба циклофосфамид или азатиоприн (50-100 мг / дан) или унутар пери срааног административном триамцинолон (300 мг / м ³ ).

Перикардектомија или перикардни прозор се приказује само са честим и клинички израженим релапсима, отпорним на лечење лијекова. Пре перикардектомије, пацијенти не би требали примати глукокортикоиде неколико седмица.

Информације за пацијенте

Пацијенти морају бити информисани о клиничким знацима пропадања акутних перикардитиса и тампонаде претње (повећане диспнеје, смањене толеранције напора), када се појаве, одмах потражити лекарску помоћ због вероватног потреби хитног лечења. Пацијенти који су раније прошли кроз акутни перикардитис, треба да буду информисани о могућности понављања болести и симптома (бол у грудима, отежано дисање, лупање срца), када се појаве, потребно је да приступ лекару и фоллов-уп испитивање.

Како спречити акутни перикардитис?

Превенција акутног перикардитиса се не спроводи.

Прогноза за акутни перикардитис

Исход акутног перикардитис, излив може ресорпција у стихании упале ретко - организација еффусион перикардијалне прираслице да формирају, делимично или потпуно уништење срчаној шупљини. Мали број пацијената који су прошли ову болест, у будућности могу развити констриктивни перикардитис. Леталитет зависи од узрока. Идиопатски и вирусни перикардитис имају само-ограничен повољан курс без компликација код скоро 90% пацијената. Гнојни, туберкулозни перикардитис и тумор имају оштрије: туберкулозне Перикардитис смрти пријављено у 17-40% случајева, нетретиране гнојних перикардитис смртност достиже 100%.