Хронични перикардитис

Цхрониц перикардитис - инфламаторно перикардни трајање болести више од 6 месеци, појављују као примарни хроничних процесима или као резултат хроничног или поновног појављивања току акутног перикардитис; обухватају ексудативне, лепљиве, ексудативно-констриктивне и констриктивне форме.

Код ИЦД-10

• 131.0. Хронични адхезивни перикардитис,
• 131.1 Хронични констриктивни перикардитис,
• 131.8. Остале специфичне болести перикарда,
• 131.9. Перикардне болести, неспецифициране.

Епидемиологија хроничног перикардитиса

Болест је ретка, можда у било ком годинама.

[1], [2], [3], [4], [5]

Узроци хроничног перикардитиса

Конструкција перикарда обично долази услед дуготрајног упале која доводи до фиброзе, згушњавања и калцификације перикарда. Перикардитис било које етиологије у исходу може довести до изградње срца.

Типични узроци констриктивног перикардитиса:

• Идиопатски: у 50-60% случајева, не постоји ниједна основна болест (може се претпоставити да је претходно непризнатог виралног перикардитиса пренет).
• Инфективни (бактеријски): туберкулозни перикардитис, бактеријске инфекције које доводе до гнојног перикардитиса (3-6%).
• Радијација: дугорочни ефекти (после 5-10 година) медијенталног и торног зрачења (10-30%).
• Постируршки: било који оперативни или инвазивни захвати, у којима је оштећен перикардијум (11-37%).

Мање чести узроци хроничног перикардитиса:

• Гљивичне инфекције (Аспергиллус, Цандида, Цоццидиоидес) код пацијената са имунодефицијенцијом.
• Тумори: Малигна пролиферација (најчешће метастазе плућа плућа, дојке и лимфома) може се манифестовати као откуцајно срце са згушњавањем висцералних и паријеталних перикардијалних лимова.
• Болести везивног ткива (реуматоидни артритис, СЛЕ, системски склеродерма, дерматомиозитис) (3-7%).
• Лекови: прокаинамид, хидралазин (лупусов индуковани лупус синдром), метисергид, каберголин.
• Траума на грудном зиду (досадна и продорна).
• Хронична бубрежна инсуфицијенција.

Ретки узроци хроничног перикардитиса:

• Саркоидоза.
• Инфаркт миокарда: случајеви ЦП после инфаркта миокарда у случају Историја Дресслер-а у историји или хемоперикарду након тромболитичког третмана.
• Перкутане интервенције на коронарним судовима и пејсмејкерима.
• Наследан породични перикардитис (Нанисм Малибреа).
• Гиер-ИгГ4 (у литератури појединачне случајеве описане су).

У развијеним земљама, већина случајева констриктивног перикардитиса је идиопатска или, вероватно, вирусна или повезана са торакалном хирургијом. У земљама у развоју превладавају заразни узроци, нарочито туберкулоза.

[6], [7]

Патогенеза хроничног перикардитиса

Перикардна сужење обично долази када густа склеротично очврсли и често стврднути перикарда ограничава пуњење срца, изазивајући смањење срчаног оутпут. Рано дијастолни пуњење постаје убрзано због високог венског притиска, али чим је остварен обим ограничен перикарда, додатно дијастолни пуњење престаје. Ограничавање касној фази пуњења доводи до карактеристичног дијастолног "депресија и платоа" у криве притиска у десној страни и / или леве коморе и смањење обима енддијастолни коморе. Патофизиолошка цардиац маркер перикарда сужење служи прилагођавање крајњи дијастолни притисак у свим коморама срца (укључујући притисак у преткоморе лево и десно, међутим настале венске стазу од системску циркулацију много израженији него у плућном загушења). Тесно Перикардна смањује утицај флуктуација у интраторакална притиска повезана са дисање, срчаних комора до пуњења, што доводи до симптома КУССМАУЛ (но смањење системска венског притиска током инспирације), и смањују пуњење леве срца током инхалације. Све ово доводи до хроничне венске стазе и смањења срчаног излаза.

Констрикција перикарда може настати без депозиције калцијума у њему, ау неким случајевима и без загушења перикарда (до 25% случајева).

Хронични ексудативни перикардитис

Хронични ексудативни перикардитис је запаљен перикардни излив који траје од неколико месеци до неколико година. Етиологија је слична акутном перикардитису, али са већом учесталошћу туберкулозе, тумора и имунолошких болести. Клинички симптоми и дијагноза перикардног излива су описани изнад, споро растући хронични ефузији, по правилу, су мало асимптоматски. Са великим асимптоматским хроничним перикардијалним ефузијама, често је могуће неочекивано погоршање са развојем тампонаде срца. На то предиспознаје хиповолемија, пароксизма тахиаритмија, релапсе акутног перикардитиса. Важно је дијагностиковати потенцијално оздрављив облик болести који се потенцијално може излечити или захтијева специфично етиотропско лијечење (туберкулоза, аутоимуно и дифузно везивно ткиво, токсоплазмоза). Симптоматски третман и индикације за перикардиоцентезу и перикардијалну дренажу су исти као код акутног перикардитиса. Са честим релапсима изливања с срчаним тампонадом може се указати хируршки третман (перикардиотомија, перикардектомија).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Хронични ексудативно-констриктивни перикардитис

Ово је ретки клинички синдром који се карактерише комбинацијом перикардног излива и перикардијалног затезања са очувањем дизајна након уклањања ефузије. Било који облик хроничног перикардног излива може се организовати у констриктивно-ексудативној држави, а најчешћи узрок ексудативног-констриктивног перикардитиса је туберкулоза. Перикардни излив у овој болести разликују се по величини и трајању постојања, по детекција излива мора оцијенити да утврди етиологија и хемодинамски значај. Механизам сржавања срца је компресија висцералног перикарда. Затезање париеталног и висцералног перикарда може се установити путем ехокардиографије или МР. Хемодинамска карактеризација - продужен повећање енддијастолни притиска у левој и десној комора након уклањања перикардних флуида повратка притиска на нулу у перикарда или близу нуле. Нису сви случајеви ексудативно-констриктивног перикардитиса напредовали до хроничног констриктивног перикардитиса. Третман са перикардиоцентезом може бити неадекватан, висцерална перикардектомија је индицирана са потврђивањем перзистентног затезања висцералног перикарда.

[15], [16], [17], [18]

Хронични констриктивни перикардитис

Цхрониц констриктивни перикардитис - даљинско последица акутних или хроничних перикардитис, назначена тиме, што фиброзних задебљања, заптивање и / или калцификацију париеталног и, ређе, висцерални перикарда утицати на нормално дијастолног пуњења срца, што доводи до хроничне венске загушења и смањила кардијалне производње, као и компензацијска задржавања натријума и течност.

[19], [20], [21],

Симптоми хроничног перикардитиса

Констриктивни хронични перикардитис манифестује различите симптоме услед повишеног системског венског притиска и ниске цардиац оутпут, што је обично напредује у току неколико година. Најкарактеристичнија тријада Бецк - високог венски притисак, асцитесом, "мали тихи срца." Дијагноза "констриктивни перикардитис" треба посумњати у пацијената са десне једнострано конгестивне срчане инсуфицијенције са нормалном систолне функције комора, са отицањем југуларних вена, плеурални излив, хепатоспленомегалијом, асцитесом, необјашњива другим узроцима. У лабораторијском испитивању крви код пацијената са ЦП често дијагноза анемије и повећање ензима јетре.

Да би се проценила етиологија болести, важна је историја болести (болести, операције, срчана траума, излагање радијацији).

Задебљање констриктивном перикардијалне патологије није једнак, комбинација клиничких симптома, ехокардиографски и хемодинамичким знакова хеарт грчења нормалног срчаној дебљини не искључује употребу.

Клинички симптоми хроничног констрикцијског перикардитиса

Жалбе пацијента и историја болести:

• краткоћа даха приликом вежбања, кашљање (не расте у положају склоности);
• повећање абдомена, касније - отицање доњих екстремитета;
• слабост током вежбања;
• бол у грудима (ретко);
• мучнина, повраћање, дијареја, надимање, бол и тежина у горњем десном квадранту (манифестације венске циркулације у јетри, црева);
• прилично често - иницијална погрешна дијагноза криптогене цирозе јетре.

Подаци о инспекцији и методе физичког истраживања.

Општа инспекција:

• акроцианосис, цијаноза лица, повећање у положају склоности, отпуштеност лица, врата (Стокес овратник);
• периферни едем;
• у проширеним фазама може доћи губитак мишићне масе, кахексије и жутице.

Кардиоваскуларни систем:

• вратне вене (пацијената у усправном положају и лежање), високи венски притисак, Куссмаул симптом (повећање или не смањење системског венског притиска током инспирације), вратна вена је побољшана притиском на пределу десне хипохондријуму, пулсирање вене, њихов дијастолни колапс (симптома Фриедреицх);
• апикални импулс обично није опипљив;
• границе срчане тупости обично се мало мењају;
• тахикардија са вежбањем и у мировању;
• срца звук могу бити пригушени "перикардијална тоне" - додатни тон протодиастоли хигх тон (одговара наглог застоја вентрицулар попуњавања почетком дијастоле) - јавља код готово половине пацијената. Ово је специфичан, али не осјетљив знак КП-а; на почетку инхалације чује се бифуркација другог тона преко плућне артерије; понекад - трицуспидна инсуфицијенција;
• парадоксално пулсе (ретко прелази 10 ммХг, ако нема придружена перикардни излив са абнормално високим крвним притиском), слаба пулс током дубоке инспирације може нестати (ат Ригел знака);
• крвни притисак је нормалан или низак, могуће је смањити импулсни притисак.

Системи дигестивног, респираторног и других органа:

• Хепатомегалија са пулзацијом јетре може се наћи код 70% пацијената; спленомегалија, псеудоцирхоза јетре на врху;
• Други симптоми узроковани хроничним загушењем у јетри; асцитес, васкуларне астериске, еритема дланова;
• Плеурални излив (посуда је лево или двострано).

Инструментална дијагноза констриктивног перикардитиса (Смјернице за дијагнозу и лијечење перикардних болести Европског удружења за кардиологију, 2004)

Методологија	Типични резултати
ЕКГ	Може бити нормална или дијагнозу ниског напона КРС, генерализоване инверзију или Т таласа гњечења, Хигх П таласа (П висок контраст са нисконапонске КРС), атријална фибрилација (једна трећина пацијената), атријалним флатером, АВ блока, интравентрикуларно поремећаји провођења
Рентген рентген	Мала, понекад измењена форма, срце, калцификација перикарда, "фиксно" срце када се положај промени, често - плеурални излив или плеурална адхезија, плућна венска хипертензија
ЕкоКГ	Згушњавање (2 бв) и калцификацију перикард и индиректни знаци: сужење, повећана атријалне форму при нормалном и нормалном вентрицулар систолне функције (избацивање фракција он); парадоксални "пендуларни" кретање интервентикуларног септума у раној фази диастоле; изравнавање систолично-дијастолног кретања задњег зида леве коморе; пречник леве коморе се не повећава након ране фазе пуњења; доње шупље вене и хепатичне вене дилатиране ограниченим респираторним вибрацијама
Доплерова ехокардиографија	Ограничење пуњења обе коморе (са разликама у брзини трансмисије пуњења, удруженог са респирацијом, више од 25%)
Трансезофагеална ехокардиографија	Евалуација дебљине перикарда
Компјутерска томографија или МР	Згибање (> 4 мм) и / или калцификација перикарда, сужена конфигурација десне или обе коморе, повећање једне или оба атрија. Истезање шупљих вена
Срчана катетеризација	"Дијастолна и увлачења ллаго" (или "квадратни корен") на кривој притиска у десној страни и / или леве коморе, усклађен енд-дијастолни притисак у коморама срца (разлика између енддијастолни притиска у левом и десном комора не прелази 5 мм Хг ); Пада Кс је очувана и изражена је И-ка криве притиска у десном атрију
Ангиографија вентрикула	Смањење коморе и повећање повреда главе; брзо попуњавање ране фазе дијастола са престанком даљег повећања
Корелација	Приказано пацијентима старијим од 35 година

[22], [23], [24]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Кардиолог (тумачење резултата ехокардиографије, перикардиоцентезе и инвазивних хемодинамских истраживања).

Кардиохирург (процена индикација за хируршки третман).

Диференцијална дијагноза хроничног перикардитиса

Укључује:

• Рестриктивна кардиомиопатија (са луком доза, амилоидоза, хемохроматоза, ендокардитис Леффлер);
• конгестивна десна комора срчана инсуфицијенција друге етиологије, укључујући плућно срце, инфаркт десног вентрикула, трикуспидне деформитете;
• срчана тампонаде (с тампонаде чешће него рестрикцијом, испољавају парадоксално пулсе форума И-криза системски венског притиска, изражено током грчења системске венског притиска током тампонаде инспиријуму смањује, док сужење венски инспираторни притисак није смањена или повећана.);
• срчани тумор - мјешавина десног атриума, примарни срчани тумори (лимфом, сарком);
• тумори медијастина;
• Ексудативно-констриктивни перикардитис;
• цироза јетре (системски венски притисак није повећан);
• инфериор вена цава синдроме, нефротски синдром и други услови гипоонкотицхеские изазвати озбиљне едем и асцитес (нпр хипоалбуминемија у примарним цревном лимфангиоектазии, интестинална лимфом, виплова болест);
• карцинома оваријума треба сумњивати код пацијената са асцитесом и едемом;
• изолована калцификација врхова или задњег зида леве коморе највероватније је повезана са анеуризмом леве коморе него са калцификацијом перикарда.

[25], [26], [27], [28], [29]

Лечење хроничног перикардитиса

Циљеви хроничног лечења перикардитиса су хируршка корекција срчаних затезања и лечење конгестивног срчана инсуфицијенција

Индикације за хоспитализацију

Хоспитализација је назначена ако је потребно за инвазивне прегледе и за хируршки третман.

Конзервативни третман хроничног перикардитиса

Конзервативна лецхениехроницхеского перикардитис изводити на малим степеном сужавања, у припреми за операције или пацијената са нересектабилним тога, појединачни пацијенти у односу на недавне појаве акутног перикардно грчења описано нестанка или смањења симптома и знакова сужење у лечењу антиинфламаторних лекова, колхицина и / или глукокортикоиди.

[30], [31], [32]

Не-фармаколошки третман хроничног перикардитиса

• ограничавање физичког и емоционалног оптерећења;
• ограничење соли (оптимално мање од 100 мг / дан) и течност у исхрани, конзумирање алкохола;
• годишња вакцинација против грипа;
• препоручује се избјегавање кориштења лијекова који промовишу задржавање натријума (НСАИДс, глукокортикоиди, препарати за сладолед).

Лековито лијечење хроничног перикардитиса

Диуретике (петље) са отицањем и асцитесом треба користити у најнижим ефективним дозама. Неопходно је избегавати хиповолемију, артеријску хипотензију и хипоперфузију бубрега. Поред тога, користе се диуретици који штеде калијум (под контролом функције бубрега и нивоа калијума у плазми). Ултрафилтрација плазме може побољшати стање пацијената са тешким преоптерећењем волумена.

Неопходно је избјећи постављање бета-адреноблоцкера или блокатора споро калцијумских канала, који смањују компензаторну синусну тахикардију. Пожељно је да се срце не смањи испод 80-90 минута.

Инхибитори ангиотензин конвертујућих ензима или блокатори ангиотензин рецептора који могу смањити крвни притисак и изазвати бубрежну хипоперфузију треба користити са опрезом под контролом функције бубрега.

[33], [34], [35], [36]

Хируршки третман хроничног перикардитиса

Перикардектомија са широким уклањањем висцералног и париеталног перикарда је главни метод лечења са изразито хроничном констрикцијом. Потпуно нестанак констриктивних хемодинамских поремећаја после ове операције описан је код приближно 60% пацијената. Операција је индикована за пацијенте са ЦОП-ом са циркулационим неуспехом 2. Или 3. Функционалне класе (МУНА). Операција се обично врши помоћу средњег стернотомијског приступа, у неким случајевима, торакоскопски приступ је прикладан. Са гнојним перикардитисом, примарни приступ са латералном торакотомијом. Ова операција са значајним оперативним ризиком није означена слабим манифестацијама затезања, изражених калцификацијом перикарда или тешке повреде, обележене фиброзе миокарда. Оперативни ризик је највећи код старијих пацијената, у случају болести везаних за зрачење, са тешким манифестацијама констрикције, тешке бубрежне дисфункције и дисфункције миокарда.

Приближни услови неспособности за рад

Са константним хроничним перикардитисом, радни капацитет, по правилу, се стално смањује.

[37], [38]

Прогноза хроничног перикардитиса

Оперативни морталитет током перикардектомије на ЦОП износи 5-19% чак иу специјализованим установама. Дугорочна прогноза после перикардектомије зависи од етиологије ЦП (боља прогноза за идиопатски констриктивни хронични перикардитис). Уколико су рано утврђени индикатори за хируршки третман, дугорочни морталитет након перикардектомије одговара смртности у општој популацији. Смртност у перикардектомији је најслабије повезана са непрепознатом фиброзом миокарда пре операције.