Фулминантни (малигни) хепатитис

Фулминатни хепатитис - посебан облик акутног клиничке хепатитиса услед субмассиве или масивног хепатална некроза изазване етиолошки агенс, а одликује сложене клиничких и биохемијских симптоме прогресивне инсуфицијенције јетре.

Малигни ХЦВ инфекција је описана различитим именима: акутни некрозе јетре, токсична јетри, масивни или субмассиве хепатична некрозе хепатодистропхи, акутни жута атрофија јетре и сл Сви постојећи наслова не може сматрати потпуно успешна јер ни одражавају морфолошке промене (хепатиц некроза). , или уопште не покривају патогенетичку суштину промена у јетри (токсична дистрофија јетре). У страној литератури да означи такве облике термин "фулминантним хепатитиса", односно са фулминантним хепатитиса. У принципу, ово терминологија није непожељан, али термин "фулминантан", или "муња" звучи превише фатално, нарочито када узмете у обзир да је болест често завршава опоравак у последњих неколико година.

Не задовољавају клиничари и термине као што су "хепатодистропхи", "отказивање јетре", "портал енцефалопатија", "хепатиц енцепхалопатхи", "гепатаргииа" гепатонекроз "ет ал.

Према већини лекара, нпр, вирусног хепатитиса, у пратњи масивни некрозом или субмассиве јетри и прогресивне инсуфицијенције јетре, називан малигни, с обзиром на озбиљност клиничких симптома и висок морталитет. Малигни облик се не може идентификовати са тешким обликом болести. Ова два квалитативно различита стања - како у клиничким манифестацијама (малигни облик посматраних симптома нема у другим облицима хепатитиса) и морфолошким (масивним, понекад укупне јетре некроза се може наћи само у малигном облику). С друге стране, малигни облик се не може идентификовати са концептом "отказа јетре" или "хепатичног кома". Термин "малигни облик" служи да се односи на одвојену клиничку форму виралног хепатитиса, док концепт "отказивања јетре" одражава кршење функције јетре. Прихваћено је да разликује сечну инсуфицијенцију И, ИИ, ИИИ степена, као и компензиране, субкомпензиране и декомпензиране облике малигног хепатитиса. У оним случајевима када је хепатични недостатак пропраћен оштећењем ЦНС-а, уобичајено је говорити о хепатичној коми. Сходно томе, хепатична кама је изузетно озбиљна манифестација јетрне инсуфицијенције, његову завршну фазу.

Малигни облик се не може тумачити као компликација виралног хепатитиса. Ипак, С. С. Боткин је изнео тврдњу да се акутна жута атрофија уклапа у концепт "катаралне жутице" као најтежи облик, уједињен с њим у етиологији и суштини. Према савременим идејама, у сваком, чак и најлакшем случају вирусног хепатитиса, хепатичне ћелије умиру, односно постоји "атрофија јетре у минијатури". С обзиром на то, малигни облик треба сматрати најтежим обликом виралног хепатитиса.

[1], [2], [3], [4],

Узроци малигног хепатитиса

Међу факторима који могу довести до развојни процес фулминантним јетри секретују примарно хепатотропним вирусима - активатори хепатитис А, Б, Ц, Д и Е, уз њихово учешће у појави малигних хепатитиса је 60-70%.

Херпетички вируси 1, 2, 4, 5 и 6 могу бити изоловани као узрочници агенса фулминантног хепатитиса.

Фулминантни хепатитис може се јавити уз токсично оштећење јетре због тровања алкохолом, гљивама, индустријским отроама, као и лековима (антидепресиви, лекови против антитуберкулозе, парацетамол итд.). Неке метаболичке болести "као што је Вилсон-Коноваловова болест, стеатохепатитис, у неким случајевима постају узрок фулминантног хепатитиса. Треба напоменути да, према разним ауторима, у 20-40% случајева етиологија фулминатног хепатитиса остаје неријешена.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Патоморфологија

У смислу озбиљности и преваленције, некроза јетре код малигних облика хепатитиса може бити масивна или подложна. Са масивном некрозо скоро цео епител пропуштати или безначајан обод ћелија остати око периферије лобула. Са подложном некрозо, већина хепатоцита је уништена. Углавном у центру лобуса.

Некроза јетре може бити акутна или субакутна. Са вирусним хепатитисом, обично се посматра на висини клиничких манифестација, од 5. До 14. Дана болести. Ређе, масивни некроза јетре јавља на почетку болести, пре појаве жутице (муње облика), или у каснијем периоду - на 3-4тх недеље онсет (субакутне форма).

Када је патоанатомска истрага открила акутну некрозу јетре, смањење масе скоро два пута, примећена је нагомилана капсула малог конзистенције; изгледа да се јетре замагљује на столу, тканина лако ломи. На одељку су опсежне области окерно жуте или тамно црвене боје одређене импрегнацијом ткива жолцем и узнемиравајућим циркулацијом крви (подвучени мушкат). Хистолошки преглед открива екстензивна поља девастиране, спале строма са очувањем само мале маргине хепатичног епитела дуж периферије лобуса; регенеративни процеси су одсутни или безначајни. Строма и ретикулоендотелијум обично не пролазе некрозе. Нецротичне промене су толико сјајне да лек личи на слику потпуне кадаверске аутолизе јетре.

Таква слика обично се примећује у случајевима смртоносног исхода на 6.-8. Дан болести. У каснијем почетку смрти јетре је такође смањена по величини и опуштен али нешто еластичну структуру, и појављује се реза шароликој наизменичним мноштво малих судопера црвена и жута вибухаиусхих неколико порција. Хистолошки одређују огромне области различитог степена распрострањености дистрофичних промена у хепатиц паренхима са постепено елиминисање ћелијске остатке, до потпуног пражњења паренхима.

У субакутне хепатална некроза најчешће плотновата, без значајно смањење телесне тежине. Микроскопски примећено хетерогеност морфолошких промена у различитим регионима њихове због постепене ангажовања режњеве у некротичном процеса: поред масовне и субмассивнсх некрозе у неким лобулес видљиво активни регенерације преживелих хепатоцита са локализацијом регенеративних ћелија пожељно око портал тракт с, уз пролиферације везивног ткива и слуха архитектонску паренхим . У регенерацију ћелија зоне постоји нека врста распршивање гојазности хепатоцита са повећањем њихове величине и упорност у центру језгра. Процеси у различитим деловима јетре поступају различито. Централни, пригилиуснтх посебно, близина развоја великих крвних судова патолошких промена у процесу пред периферних делова органа. Поред тога, десно лево јетра јетре обично више погађа. Ако акутна јетре некроза касни дуже време (5-6 месеца или више), онда је слика постнецротиц цирозе.

Код малигних облика хепатитиса дистрофичних промена детектују не само у јетри, него иу бубрезима, слезини, мозгу и другим органима. Пацијенти који су умрли од хепатиц коме, бубрега показују различите степене тежине масти и протеина дистрофије, до распрострањене некроза реналног епитела; у слезини - испирање и хиперплазија ретикуларно миелосис пулпе: у мозгу - тешке дегенеративне промене нервних ћелија, Глиа зидове посуда преференцијално локализоване у кортексу, супкортикалне регионе можданог стабла и малог мозга. У неким случајевима, хистолошким проучавање мозга деце која су умрла од јетре коме, открио периваскуларној ћелија инфилтрата око базалних ганглија у пиа матер и субкортикалног беле масе. Обично постоје поремећаја циркулације, стазу, периваскуларној едем, тешка дегенеративних промена мацроглиа, што је довело до њене смрти, и микроглиа. У неким случајевима субакутну дегенерација забележен пролифератична промене у мацроглиа. Морфолошке промене у мозгу обично су повезане са токсичним ефектима, развија због брзог распада ткива јетре.

Зашто индивидуални хепатитис узима малигни курс?

Питање је веома компликовано. С обзиром да фулминатни хепатитис развија готово искључиво у мале деце, а често -. Претерминско старости 2-6 месеци, може се претпоставити да су одлучујући фактори неадекватни имуни систем и посебна осетљивост метаболичких процеса који се дешавају у лов-диференциран хепатичке паренхима

Такође морамо узети у обзир чињеницу да се у узрасту од годину дана посебно примећује брз раст детета и повећање масе јетре, што заузврат одређује интензитет метаболичких процеса, а самим тим и њихову повећану рањивост.

Фактор који негативно утиче на ток виралног хепатитиса, такође може бити висока заразност патогена. Важно је нагласити да је сва дјеца која су умрла од масивне јетрне некрозе дијагностикована хепатитисом Б или хепатитисом Б и Д; инфекција у њима се десила интравенском трансфузијом плазме или крви, понекад вишеструка, односно инфекција је била масивна.

Парадоксални на први поглед изгледа да је одсуство ХБсАг у серуму деце са малигним облицима хепатитиса. Од 36 пацијената који су испитивани са масовном некрозо јетре, ХБсАг је детектован код 9 деце. А антиген код ових пацијената одређен је само у првим данима болести; током накнадних студија у предкоматозним и коматозним периодима више није утврђено. Ови подаци се могу објаснити потпуним уништавањем хепатичног паренхима, који служи као морфолошки супстрат за репликацију вируса.

Очигледно, са фулминантним хепатитиса због лошег синтезе ХБсАг у хепатоцитима и дубоком оштећене недовољног уноса у крви уместо вишка антигена (као што је случај са светлошћу и умереним облицима) постоји вишак одговарајућих антитела (анти-НВЕ,, анти-ХБС и анти-ХБВ).

Стога су наша истраживања омогућила да продубимо наше разумевање имунопатогенезе вирусног хепатитиса. У одређеној мјери су нам омогућили да сматрамо да хиперимунски напад на заражену јетру игра улогу у развоју малигног облика болести. Постоје основе да се утицај вируса и његових комплекса с антителима сматра детерминисаним фактором у развоју масивне јетрне некрозе. У интимном механизму интеракције вируса са хепатоцитима, активни процеси липидне пероксидације и деловања лизозомских хидролаза су од великог значаја.

Предложена хипотеза може послужити као основа за изградњу патогенетске терапије за тешке облике виралног хепатитиса и постати почетна тачка за даља детаљна истраживања патогенезе болести.

Како се развија малигни хепатитис?

Улога хепатотропних вируса

Патогенеза малигних облика остаје тешка и слабо разумљива. Пре свега, није лако одговорити на питање да лежи на срцу лавина неконтролисаног колапса јетре паренхима, која је улога вируса и аутоимуних агресије фактора, који су механизми за вожњу у цитолизу и аутолизе.

Да бисмо одговорили на ова питања покушали смо на основу свеобухватне студије о упорности хепатотропним вирусима, проучавање липидне пероксидације, активност лизозомне хидролаза, учвршћивање специфична антитела и аутоантитела на ткиво јетре.

У лзолиатах ХБВ, добијени од пацијената са фулминантним облик хепатитиса Б, знатно чешће него код пацијената са бенигном варијанти болести су открили вишеструке и јединствене мутације у регији РРЕ-цоре и цоре на П-гена, као иу гену полимеразе. Поред тога, са високом учесталошћу са фулминантним хепатитисом Б у геному ХБВ, дошло је до кршења синтезе пуне области п-е-82.

Постоје докази о доминантној детекцији код пацијената са фулминантним хепатитисом Б мутантног сева ХБВе-минуса.

Код појаве малигног облика код акутног виралног хепатитиса, поред мутантних сојама патогена, велику важност даје и мешовитим инфекцијама. На пример, ко-инфекције са вирусима хепатитиса Б и Д, као и хепатитис Д суперинфекнииа хроничног ХБВ носач или хроничног хепатитиса може бити високе фреквенције узрокује формирање фулминант облика хепатитиса.

Студије су показале да заједничко инфекцију хепатитиса Б и Д блажи облик болести је 14% је регистрован, средином - на 18, тежак - 30 и малигни - 52% пацијената.

Суперинфекција хепатитиса Д у хроничним носачима вируса ХБВ у фулминантном облику утврђена је у 42% случајева.

Наводно Хепатолози, фулминатни хепатитис развија углавном у хепатитис Б и Д, али постоје спорадичне појаве малигних облика комуникације и хепатитиса Ц. Ипак, посуда са фулминант хепатитисом ХЦВ геному детектује истовремено са хепатитиса Б вирус

Ентерални хепатитис А и Е могу се релативно ретко развити у фулминантном облику.

Са вирусом хепатитиса, велика инциденца фулминантног хепатитиса је повезана код трудница у ендемским регионима хепатитиса Е, достижући 20-40%.

Хепатитис А у погледу могућег развоја малигног облика најопаснији је за старе особе.

Механизам акутног или субакутног ор субмассиве масивном хепатална некроза је један од најтежих и најмање разумети хепатологије. Већина модерних изглед Хепатолози масивни хепатиц некрозе повезана са цитолитичку синдромом, чиме се подразумева као скуп свих промена у хепатоцитима одражавају хистолошке, биохемијске и хуморални поремећаји јетри који произилази као одговор на оштећење ћелија јетре агресивних фактора (преимусхественно хепатотропни вируси).

У овој торби се покушава да се покаже патогенеза некрозе јетре на основу проучавања липидне пероксидације, улоге лизозомских протеиназа, имунолошког статуса и аутоимунских процеса.

Пероксидна оксидација синдрома липида и цитолизе

Познато је да су примарни и најранији знаци различитих ћелијских повреда промене у ћелијским мембранама, а међу узроцима који узрокују ове поремећаје, једно од првих места је пероксидна оксидација липида.

Оксидација пероксида се јавља у било којој ћелији иу различитим мембранским структурама. Овај процес је ланац, слободна радикална природа у патолошким условима. Под физиолошким условима, то се не дешава, јер постоји систем који регулише перокидатион. Трајно низак ниво ендогеног процеса обично управљају првенствено антиоксиданте ткиво (токоферол, глукокортикоиди, итд)., Постојање глугатион пероксидазе разлаже липидних хидропероксидима без формирања слободних радикала ћелија строго уређена структура. Међутим, под различитим патолошким стањима, када задржавање ефекат антиоксиданата смањује или варира Структурна организација ћелија пероксидације може драматично убрзати, стицање "експлозив" опасна.

За испитивање липидне пероксидације коришћена је кинетичка метода за мерење хемилуминисценце крвног серума, тј. Ултрајудске луминесценције инициране ферозионим јонима. По мишљењу Иу.А. Владимирова и др. (1969), ова емисија је последица рекомбинације пероксидних радикала, па стога његов интензитет карактерише брзина процеса пероксидације липида. Ово је такође процењено према количини финалног производа, малоног диалдехида (МДА). Липидни спектар крвног серума испитан је танкослојном хроматографијом на фиксираном гелу у Иу.А. Боришкова и остали (1966); Иу.Е. Велтисхева ссоавт. (1974). Ова техника омогућава идентификацију фосфолипида, слободних холестерола, моно-, ди- и триглицерида, естара холестерола, као и НФА. Уз једноставно додавање, можете израчунати ниво укупног холестерола и укупних липида, а такође добијате фактор естерификације холестерола.

Испоставило се да у акутном периоду виралног хепатитиса у серуму у крви број значајно повећаних стопа липидне пероксидације нагло повећава и надмаши луминесценцију крвног серума. Степен озбиљности откривених поремећаја директно зависи од тежине болести.

Високе стопе липидне пероксидације примећено током развоја хепатодистропхи, у периоду акутне редукције величине јетре. Код развоја хепатичне коме, ови показатељи код неких пацијената показују тренд опадања. У периоду хепатиц цома тамно хемилуминисценције интензитета нагло смањен (за 3 пута у односу на то у прецома) и МДА садржај после извесног смањења поново порастао, приближава вредности означене тежих облика прво некрозе јетре. Ови помаци у терминалној фази некрозе јетре повезане очито са пуним колапса и пражњење паренхима овог органа. Липидне пероксидације вирусног хепатитиса су побољшане у односу на позадину значајних промена у крвном серуму липидни профил. У акутној фази болести у свим облицима повећава триглицериде, фосфолипиде, НЕФА, бета-липопротеина, слободног холестерола вхиле снижавање холестерола естерификације стопе.

Степен експресије ових поремећаја, као и параметри пероксидације, директно је повезан са тежином болести. Ако благе облику триглицерида, фосфолипида, моно- и диглиттеридов, слободног холестерола и укупних липида се повећава за 44-62%, затим са умереним и тешким облицима - од 70-135% у поређењу са нормом. Још значајније повећава садржај ПЕГЦ-а. Уз благу форму, њихова количина прелази нормално за 2.8 пута, ау случају тешког облика, 4.3 пута. Различити однос карактерише динамика естера холестерола; са благом формом, њихов садржај је у норми, са тешким - испод норме за 40,2%. Ниво укупног холестерола није у корелацији са тежином болести. У свим облицима, она се повећава за 16-21%, углавном због раста слободне фракције, чији садржај у благу форму повећава 1,6 пута, ау тешкој форми - 2,2 пута у односу на норму. Коефицијент естерификације холестерола смањује више, што је већи облик болести.

Са развојем масовне хепатална некроза нагло смањио садржај бета-липопротеина естара холестерола и триглицерида, док умерено смањење остале фракције липида, поред фосфолипида и ПЕЗХК чији садржај са развојем јетре кома повећава још више.

Када се упореди пероксидације липида из спектра липида у серуму у току болести показала директну корелацију између интензитета липидне пероксидације, са једне стране, и НЕФА садржај моно- и диглицериди, фосфолипида, триглицерида, - са друге, тада мрежне перформансе ових липидних фракција већи је интензитет крвног серума и већи је садржај МДА.

На факторе који побољшавају процесе липидне пероксидације, многи аутори приписују феномене хипоксије.

Под хипоксијом долази до делимичног поремећаја структуре мембране, смањује се гвожђе, а услови се стварају ради повећања пероксидације липида.

Студије су показале присуство хипоксије код пацијената са вирусним хепатитисом. Природа хипоксије није дефинитивно утврђена. Предложено је да развој кружне хипоксије са локалним поремећајима циркулације у хипоксији јетре и ткива повезује са падом активности оксидационо-редукционих процеса. М.В. Мелк је успоставио директну везу између степена интоксикације и јачине хипоксије.

Феномена хипоксије, акумулације гвожђа, незасићених масних киселина и изражених промена у липидном спектру стварају неопходне услове за побољшање пероксидације липида код виралног хепатитиса.

Ништа мање значајно у побољшању пероксидације липида може бити кршење антиоксидативних система - апсорбера процеса. У физиолошким условима, антиоксиданти смањују интензитет пероксидације липида. Неки истраживачи повезују антиоксидативне особине са одређеним супстанцама, на примјер са токоферолом, стероидним хормонима. Други сматрају да су антиоксидативна својства инхерентна у збиру липидних компоненти, узајамни утицај који доводи до промјене антиоксидативних својстава.

Показало се да супстанце богате сулфхидрил (СХ) групе могу ухапсити штетан ефекат липидне пероксидације производа. Међутим, овај механизам неутралише токсичне пероксиде не могу јавити у вирусног хепатитиса, јер садржај сулфхидрил група у овој болести се нагло смањује. Посебно низак ниво СХ група у крвном серуму примећен је код масивне некрозе јетре са смртоносним исходом. Сходно томе, повећана липидне пероксидације и нагомилавања отровних пероксида, узрокујући штету до ћелијске мембране током вирусног хепатитиса су повезани са смањеном активношћу антиоксидантпих системима.

Стога, наше студије открила значајне поремећаје у метаболизму липида вирусног хепатитиса, суштина која је повећање у серуму Нефа садржају, моно-, ди- и триглицерида и слободног холестерола, побољшање липидне пероксидације. Ови поремећаји су пропорционални тежини патолошког процеса у јетри. Верује се да као последица продора вируса у епителним ћелијама јетре и касније интеракције са супстратом ћелијама настати ланчани радикал реакције дјелују као иницијатори липидне пероксидације - суштинску компоненту ћелијских мембрана. Добијене хидроксилне групе узрокују појаву "рупа" у хидрофобној баријери биолошке мембране. Пре свега, повећава се пропустљивост мембрана за јоне водоника, калијума, натријума и калцијума. Ћелије губе биолошки активне супстанце, укључујући ензиме. Биолошки потенцијал хепатоцита пада. Активиране су лизозомске протеиназе, које могу постати завршни стадијум смрти хепатичног паренхима.

Лизозомски протеолитички ензими и синдром аутолизе

У лизозоми су више од 60 хидролитичких ензима (укључујући катепсини А, Б, Д, Ц), способних да деградирају биолошки активно једињење основних класа и тиме служе да узрокује смрт ћелија. Међутим, данас идеја лизозома доминира као "торба" која садржи све што је потребно за ћелијски живот.

Интрацелична протеолиза игра важну улогу у реакцијама имуности, синтезе и дезинтеграције физиолошки активних супстанци. Приказано је, на пример, учешће киселих хидролаза у формирању изоформи одређених ензима, као и хормоналне супстанце протеинске природе (тироксин, инсулин, итд.). Реакције које се јављају у лизозама под физиолошким условима могу се окарактерисати као ограничена аутолиза, која је интегрални део континуираног процеса обнављања ћелија. Добијени су многи подаци о улози лизозома и лизозомских ензима у убрзавању процеса клизања и лизи функционално неприкладних ћелија. Енергетски и пластични материјал ослобођен истовремено се користи у изградњи нових ћелијских структура. Тако, лизозоми "очисте пут" за интрацелуларну регенерацију, ослобађајући ћелију од производа распадања. Структурна изолација киселих хидролаза унутар лизозома је од велике биолошке важности, јер пружа физиолошку заштиту интрацелуларних протеина од деструктивног ефекта њихових сопствених ензима. Додатна заштита је присуство у ћелији инхибитора протеолизе. Тренутно су познати инхибитори катепсина Б, Ц, Д и других протеолитичких ензима.

Велику улогу може да игра пХ медијума, концентрација калцијума и натријумових јона. Лисосомал хидролазе веома лако активира помоћу пХ помака за киселине страну, будући да у киселој средини, не само да активирају хидролазу, али промовише денатурацију и протеинске супстрате, чиме се олакшава њихова Резачи ензиме лизозоме. Посебно је важно за активирање лизозомских хидролаза стање лизозомских мембрана. Уз повећану пропустљивост другог или у случају руптуре, посебно је лако контактирати ензиме са супстратима. У овом случају, хидролазе киселине могу се дифузирати у цитоплазму и узроковати хидролитичко распадање ћелија. Може се претпоставити да се слични услови стварају код виралног хепатитиса, посебно у случајевима праћене масивном некрозом јетре

Истраживања су открила неке врло важне промене у систему и антипротеолитицхескои протеолитичку активност серума крви у вирусног хепатитиса код деце. Суштина ових промена је да акутна фаза болести означен редовно повећање киселина РНКзом, леуцин аминопептидаза, катепсин Д, Ц, и у мањој мери - катепсин Б у овом случају активност инхибитора - а2-макроглобулина - изражене тенденције препознаје смањење.

Ове промене су израженије у тешким облицима болести него у плућима. Смањењем клиничке манифестације болести јетре и враћање функционалног капацитета активности лизозомне ензима смањује активност као а2-макроглобулин повећава, приближавање нормалне вредности током периода опоравка, али само у благим облицима болести.

Повећање активности ензима лизозомне указује на нагли пораст пермеабилности мембране лизозомима - "складиштење" протеолитичких ензима. Створени су услови за деструктивно дејство ензима на паренхиму јетре на коју је вирус погођен. Међутим, у случајевима који се јављају без масовног некрозе деструктивна акција лизозомне хидролаза ограничено конзервиран структурну организацију ћелија и наизглед немају оптималне услове животне средине (пХ, концентрација К +, Ца2 +, НА2 +, итд) и забрану ефекат инхибирајући система .

Када гломазни и субмассиве некрозе услед дубоких дегенеративних процеса у паренхима јетре посебно нагло смањио синтезу инхибитора лизозомне протеиназа - А2-макроглобулина и означен помак пХ на киселине стране постоје оптимални услови за активирање и ослобађање лизозомне хидролаза киселе вакуолама. Финална фаза њиховог деловања може бити аутолизе хепатиц паренхима.

У раним фазама период нецробиосис "живог ћелију" - "мртве ћелије" аутолитицхееких обрађује интензивирање настаје због повећања "нападнута" протеин ензима, а као резултат повећања активност протеолитичких ензима. На дубљем нецробиосис (углавном у периоду "мртва ћелија" - "нецротиц целл") протеолитичка активност ензима опада због сопственог пропадања даље драстично смањио могућност изложености протеаза протеине, што се дешава протеине коагулације и може произвести стабилне , умерено растворљива једињења. Очигледно је да код виралног хепатитиса постоје сложене интеракције између процеса некробиозе, коагулације и протеолизе. Изгледа да се небробиоза и протеолиза у ћелијама истовремено развијају, јачају једни друге. У овом случају, протеолитицки ензими су вероватно променити физичко и хемијско стање ћелијских структура, узрокујући њихове дегенерације, и то, заузврат, побољшава протеолизу. Створен је затворени крут - хепатоцит постаје "жртва" сопствених протеолитичких система.

Из анализе резултата утврђивања активности трипсин подобних протеиназа крви потичу важни закључци.

Са вирусним хепатитисом у акутном периоду болести, активност протеиназа сличних трипсину је нижа од нормалног, ау тешким случајевима није уопште одређена. Смањена активност трипсина налик протеаза може се објаснити нарочито наглим порастом серуму садржају њихових инхибитора - А 1-антитрипсина чија активност у благе облике превазилази норме 0.5-2 пута, док хеави - на 2-3.

Као стиханија клиничких манифестација вирусног хепатитиса и јетре функционални тестови нормализовања активности трипсин инхибитора протеина Аз опада, док серумских протеолитицхесигх повећава активност ензима, приближавају нормално. Пуна нормализација трипсину протеазе јавља у 15-20-ог дана болести, без обзира на озбиљност, и њихова инхибитор - 25-30-ог дана болести, и то само у благим облицима.

Код пацијената са фулминантним хепатитисом у предкомпатском и нарочито коматозном периоду активност трипсин подобних протеиназа почиње драматично повећавати, док се активност инхибитора брзо смањује.

Повећана активност а1-антитрипсин са повољном током вирусног хепатитиса смо посматрају као одбрамбене реакције чији је циљ сузбијање активности трипсину протеазе. - трипсин, каликреина, плазмина итд Овај став потврђују и ниским нивоом серумских протеазе у благих, умереним и тешким облицима нису у пратњи некроза јетре.

Другачија слика се види код пацијената са масивним некрозе јетре, развој јетре коме и последичног умирања. У овим случајевима, оштар пад активности инхибитора прати најмање наглим порастом трипсин налик протеазне активности крви ствара оптималне услове за њихово патолошког деловања. Познато је да повећање активност трипсина-протеазе доводи до повећања формирања прекурсора - биоактивних супстанци кинина (брадикинина, калидина) који драматично повећава васкуларну пермеабилност, нижим крвним притиском, и урина излаз, јер синдром бола, гушења и лупање срца. Постоји сваки разлог да верујемо да у патогенези јетре коми, посебно у генези хеморагијске синдрома код вирусних хепатитиса кинина, активирана протеолитиских ензима крви, играју важну улогу. Стога, подизањем лисосомал пропустљивост мембране у акутни вирусни хепатитис серума драматично повећава активност киселих протеазе ткива - Рназа. Леуцин аминопептидаза (ЛАП), катепсин Б и Ц. У повољан Током вирусног хепатитиса деструктивно деловање протеиназа ограничено конзервиран структурну организацију хепатоцита довољног производа и 1-антитрипсин и а2-макроглобулина, и евентуално недостатак оптималних услова средине (пХ, концентрација јона и други).

Када малигни начин због дубоких деструктивних процеса у паренхима јетре, поремећај организације субћелијских структурама, оштра редукција инхибитора протеолизе су оптимални услови за ослобађање лизозомне хидролаза киселе вакуолама и њихових штетних ефеката на протеинске супстрате унутар хепатоцита. Ово је у одређеној мери доприносе промене пХ на киселине стране, акумулације натријума и јона калцијума у хепатоцитима. Лисосомал хидролазе Завршна фаза дјеловања код пацијената са хепатитисом фулминантним постаје аутолизе јетре паренхима са колапса својих протеина у једноставнијим супстанци - аминокиселинама и пептидима. Клинички, манифестује смањење величине јетре и масе јетре паренхима, наглог пораста симптома интоксикације, развој хепатиц коме. Смањи активност ензима лизозомне на нулу након оштрог смањења величине јетре у периоду дубоке хепатиц коме се односи на потпуног уништења лизозомалног апарата хепатоцита затим престанком своје функционалну активност.

Ово је главни патогенетски значај лизозомских хидролаза код виралног хепатитиса, праћен великом или подложном некрозом јетре.

Улога целуларног имунитета у патогенези масивне јетрне некрозе

За ћелијске имунске реакције је познато да су од суштинског значаја за одређивање природе тока виралног хепатитиса. Предлаже се да добијени вирус уништавање ћелија јетре и прилагођавање ових других на синтези вирусних протеина имају аутоимуну реакцију против ћелија јетре, патолошки процес настаје као хиперсензитивност одложеног типа са превласт ћелијских аутоимуних реакције. РЕЗИМЕ потоње је да због интеракције вируса и индукованих вирусом хепатоцита антигена појављују на површини истог; Т ћелије које препознају ове нове детерминанте уништавају заражене хепатоците. Вирус се ослобађа из ћелија и, заправо, инфицира друге хепатоците. Сходно томе, хепатичне ћелије се ослобађају од вируса по цени сопствене смрти. Поред тога, као резултат стимулације Т ћелија оштећена хепатоцита су активирани Б-ћелија који су осетљиви на хепатоцита површинским антигенима укључујући специфична за липопротеина јетре. Се јавља синтезу антитела на овај макролипопротеиду сматра нормални саставни мембране нетакнутих хепатоцита. Ове антителе, достижући јетру, везују се на површину хепатоцита. Пошто је највероватнији механизам који доводи до некрозе је фиксација комплемента, такође се претпоставља активација К ћелија. Према овом концепту, патолошки процес у тешким облицима вирусног хепатитиса је изазвана не толико репликацију и цитотоксични ефекат вируса, већ реакцију имунских ћелија на антигених детерминанти.

Х.М. Веклер ет ал. Истраживали смо лимфоцита модел функције цитотоксични регенерациону хепатоцита култивисане биопсије експлант ткиву јетре пацијената са хепатитисом Б (1973). Студије су омогућиле да се открије значајан цитотоксични ефекат лимфоцита на ћелијама јетре код 55% пацијената са акутним вирусним хепатитисом и код 67% пацијената са цирозом. Поред тога, крвни серум, богат ХБсАг, и пречишћени препарат ХБсАг стимулисали пролиферацију ћелија биопсијских ткивних култура јетре и жучних канала.

На основу резултата ових истраживања, Хепатолози почео да верује најважнији, ако не одлучујући фактор у развоју масовног некрозе активности јетре и ммунокомпетентних ћелија имуногеним епитопе вируса. Сходно томе, вирусни хепатитис, укључујући и његове тешке облике, може се сматрати имунолошком обољењем узрокованом реакцијом имунокомпетентних ћелија. Требало би се претпоставити да код пацијената са масивном некрозом јетре у хепатоцитима превладавају посебно активне пуно вредне вирусне честице. Према тој тачки гледишта, главни механизам развоја некрозе јетре је имунска цитолиза, што узрокује смрт масе паренхима јетре. Од знакова до специфичног сензибилизације за липопротеин јетре пронађена код већине пацијената са хепатитисом, механизам сензибилизације на антиген мембране ћелија јетре је виђен као велики аутоимуни процес који је заједнички свим врстама болести, а највише од свега, постаје узрок продуженог оштећења јетре.

Међутим, упркос овим подацима, многи хепатолози показују уздржаност у тумачењу добијених резултата у односу на цитотоксичност. Чињеница да је феномен цитотоксичности лимфоцита - универзално распрострањене процеса и не треба сматрати водећи елемент у патогенези болести. Морамо узети у обзир чињеницу да је покојник пацијенти са фулминантан јетре масивне некрозе на аутопсије и морфолошких студија не успева да открије огромну лимфоцитна инфилтрација; У исто време, чврста поља некротизираног хепатичног епитела откривени су без феномена ресорпције и лимфомоноцитне агресије.

Резултати су показали да у акутној фази хепатитиса Б се одређује као крв-ХБС површину антигена и е антиген, који се односи на унутрашњи омотача вируса. Цирцулатион Е антиген је кратак (првих 2 недеље болести), а касније се појављују антитела - анти-ХБЕ. Уопштено, компоненте е-система, односно НВеАг и анти-НВЕ, су детектовани у 33,3% пацијената. Циркулација ХБсАг у крви је била дуже (у просеку 31 дана); док су титри ХБсАг код пацијената са умереним до тешким облицима били већи него код пацијената са благим обликом. Антитела на ХБсАг нису откривена. У малигном варијанти хепатитиса Б у испитиваном електронском система у почетку болести већине означио појављивање у крви заједно са НВеАг и ХБсАг, али антигени прецома и вируса кома у крви више није детектован. На позадини циркулишућих вирусне компоненте у динамици хепатитиса посматрати промене у квантитативним односима субпопулација лимфоцита. Стога, први и други деценијама болести, тј на врхунцу болести, ниво Е-РОЦ за све облике болести је значајно смањена као проценат, јер апсолутне вредности врба. У четвртој деценији са благим до умереним облике броја Е-РОЦК повећава на нормалну вредност, у тежим болести РОЦК-Е садржаја у овом периоду још није нормално, представља 47,5 ± 6,2% (1354,9 ± 175,3 Цл / мм ³ ). Садржај Б ћелија знатно се повећава усред хепатитиса само у благим облицима и варира у нормалним границама за умерене до тешке облике. До почетка Цонвалесценце периода пацијената са тешким повећања садржаја Б ћелија према 525.4 ± 98.9 ћелија / мм ³ вс. 383.9 + 33.2 ћелија / мм ³ у висини болести (п <0,05 Ин generalno, динамика садржаја Б ћелија карактерише цикличног тока болести у малим варијацијама у поређењу са динамиком у здраве деце. Sadržaj лимфоцита без ћелија Т рецептора и Б (нулл ћелије), висина хепатитиса прелази норму за више од 2 времена за све облике болести. У периоду ране опоравка, ниво нултих ћелија остаје знатно виши са благим и тешким облицима болести.

Садржај Т-лимфоцита, која се даје улогу у регулисању односа Т-Т-ћелије, Т- и Б-ћелија (ТГ и ТМ ћелије) мало зависи од тежине болести. Типично је смањење броја ТМ ћелија у облицима лаке и средње тешке, у просеку 1,5 пута у односу на норму, што је 22,7 + 3,1% (норма 36,8 ± 1,2%). ТГ ћелијска фракција остаје непромењена током болести: ниво на висини болести је 10,8 ± 1,8% (норма 10,7 + 0,8%).

Одзив лимфоцита на универзални митогени стимулатор ПХА код пацијената са акутним цикличним током хепатитиса Б остаје близу нормалности; број зрелих Т-лимфоцита је 57,2 ± 3,6% на врху болести у норми од 62,0 ± 2%.

Специфична реактивност Т-ћелија на стимулацију са припремом ХБсАг побољшаног опоравка најмање: учесталости позитивних резултата РТМЛ расте са 42% у прве две недеље болести до 60% на 4 недеље. Просечна вредност индекса миграције била 0,75 ± 0,05 (стопа 0,99 + 0,03) Резултат сензибилизације на специфичне површински антиген хепатитиса Б је откривена у 86% болесника. На накнадном прегледу од 3. До 9. Месеца након акутног хепатитиса Б, инхибиција миграције леукоцита током ин витро стимулације ХБсАг персистира на половини оболелих.

У поређењу са бенигних облика болести малигних облика ћелијски посредована и хуморални имунитет код пацијената имају бројне специфичностима. Тако, садржај Е-РОЦК. Прилично ниска у прецома. Карактерише сталним падом у периоду коме скоро 2 пута нижи од норме, док је број Б ћелија у 2 пута већи од нормалног. Квантитативни садржај субпопулација активне Е-РОЦК и РОК стабилног Е слабо варира у динамици болести и у поређењу са количином код здравих пацијената. Паралелно смањење броја Т-ћелија од нултих ћелија повећао 3 пута у односу на стандард. У малигном хепатитиса у периоду масовне хепатална некрозе и нарочито хепатиц коми показала потпуну немогућност лимфоцита бласт трансформацију под утицајем фитохемаглутинин, Стапхилоцоццус ендотоксин и ХБсАг њихову функционалну инвалидитета, може се закључити да је вирусни хепатитис, нарочито у малигном облику, има грубе штете лимфоците.

Приказани подаци сведоче о значајним поремећајима ћелијске везе имуности код пацијената са вирусним хепатитисом, праћеном масовном некрозом јетре. Природа откривених повреда остаје нејасна. Они могу указивати на недостатак ћелијског имунитета код болесника са малигним облицима вирусног хепатитиса, али вероватније да ове промене нису резултат уништења имуних ћелија периферне крви су токсични метаболити. У вези са овим питање како дегенеративне модификовани лимфоцити са абнормалним мембране нису у могућности да експлозије трансформацију и миграције, са таквим оштар пад у њиховој количини има разарајући ефекат на паренхима јетре, све до њеног потпуног некрозе и лизе. Због тога хипотеза о аутоимунској агресији која укључује имунокомпетентне ћелије захтева даље детаљно истраживање.

Улога аутоантибодија у патогенези јетрне некрозе код виралног хепатитиса

Савремене идеје о аутоимунској природи оштећења јетре засноване су на врло честој детекцији антитела против тела код виралног хепатитиса. Многи аутори верују да се аутоантибодије чешће налазе у тешким облицима болести.

Међутим, једноставна детекција анти-органских антитела која циркулишу у крви још увек не одређују њихову стварну улогу у патогенези болести. Оно што је више обећавају у овом погледу су методе проучавања имуноморфолошких промена директно у ткиву јетре. У једном од првих радова на имунопатокемијском прегледу ткива јетре код хепатитиса коришћена су флуоресцентна антитела обележена бојама на хумани и-глобулин. Показало се да у акутног вирусног хепатитиса у ткиву јетре константно откривен у глобулинсодерзхасцхие-ћелија, које се налазе углавном у портала тракту и синусоида унутар тхе лобулес. Према Ф, Паронетто (1970), ћелије које синтетишу и-глобулине нису повезане са вирусом; њихов број је повезан са степеном уништења јетре. Резултати ових студија су у великој мери потврђени недавним студијама коришћењем означених моновалентних сера која садрже антитела против ИгА, ИгГ, ИгМ.

Успоставити улога аутоаггрессион развоја некрозе масивни јетре у деце спроведена Хистохемијска и Имунофлуоресцентни студије тканина смрт 12 деце јетре са симптомима јетре кома (од њих, 8 имао масиван јетре некрозу, у 2 - субмассиве некрозе у 2 - Субакутна џиновске активне Холестатски хепатитис ). Поред конвенционалних метода морфолошког и хистохемијске студији коришћени директно варијанту Коонса.

Фактори хуморног имунитета (имуноглобулини и аутоантибодије) су испитивани код 153 пацијента са вирусним хепатитисом. Тешки облик болести је био 12, умерен - у 48, благо - код 80; 13 дјеце је погођено вирусним хепатитисом са обрисаним облицима без анемије.

Одређивање циркулишућих анти-органских антитела извршено је више пута у току болести. У истим серумима испитани су нивои ИгА и ИгМ.

Антитела органа на јетру и глатке цревне мишиће утврђене су у ПГА реакцији, према Боиденовом садржају имуноглобулина - методом једноставне радијалне дифузије у агару. Статистичка обрада резултата извршена је коришћењем вишеканалног система за појединачне и вишеструке серолошке реакције, узимајући у обзир негативне резултате.

Метод статистичког третмана који се користи од нас заснива се на логаритмички нормалној расподели титара антитела; Серијски бројеви разређивања у низу цеви распоређени су у складу са нормалним законом. Усредсређивање на серију извршено је након утврђивања положаја цијеви уз процјену реакције 2+ у сваком реду и узимајући у обзир негативне резултате, захваљујући којима је цијели материјал учествовао у лечењу.

Поузданост разлике између висине титара антитела у различитим групама пацијената израчунава се студентским тестом. Корелација између титара антитуморних антитела и садржаја имуноглобулина у сурутку утврђена је на рачунару по стандардном програму.

Резултати студија показали су да код здравих људи ретко пронађе анти-органска антитела у титрима од 1:16 и више; У 2 од 20 испитиваних, откривена су антитела на ткиво јетре, у 2 - на ткиво бубрега и 1 - на глатке мишиће црева. Пацијената са вирусним хепатитисом антитела ткиво јетре у дијагностичком титар (1:16) и вишем су пронађена у 101 (66%) од 153 испитаника на бубрежном ткиву - у 13 (21,7%) од 60, а црева глатких мишића - у 39 (26,4%) испитаних 144 испитаника. Антитела на ткива јетре код пацијената са умереним и благим облицима болести се срели са око исте фреквенције (36 од 48 и 52 80, респективно) код пацијената са тешким - знатно ређе (у 4 од укупно 12).

Са цикличним протоком виралног хепатитиса, кривуља титара про-хепатичних антитела код лаких и умерених облика болести имала је значајно повећање у периоду клиничких и биохемијских манифестација болести. Крива титара глатких мишића антитела поновила је претходну криву, али на нижим нивоима. Слика показује да се с повећањем озбиљности болести, титри антитела органа значајно смањују, при чему су најнижи титри антитела били у тешкој форми вирусног хепатитиса. Код пацијената са малигним облицима, титри антитела на ткиво јетре били су нарочито мали, а у периоду дубоке хепатичне коме нису откривени никакви аутоантибоди.

Када се истовремено испита ниво имуноглобулина у серуму крви, добијени су следећи резултати.

Код тешких облика болести на висини од клиничких манифестација приметили умерен пораст (1.5-1.8 пута у поређењу са нормом) концентрацију имуноглобулина свих класа, ИгМ садржај једнак 1,72 ± 0,15 г / л "- 13, 87 ± 0,77 г / л, ИгА - 1,35 ± 0,12 г / л. У периоду ране реконвалесценције, смањење нивоа ИгМ било је статистички значајно. Настала је повећана концентрација ИгА и ИгГ.

Код пацијената са малигним облицима у периоду дубоке хепатичне коме, садржај имуноглобулина је имао тенденцију смањења и просек од 1,58 наспрам 2,25 г / л у периоду прекоматозе.

Резултати корелациона анализа противопецхеноцхних титра имуноглобулин антитела и дозвољено да успоставе високу корелацији између јетре и ИгМ антитела (корелације коефицијенти 0,9 и 0,8).

Пошто вирусни хепатитис откривена аутоантитела (противотканевие, антитела на ћелије компонентама, реуматоидни фактори и др.), Заједнички базен имуноглобулина може бити антитело да буде домаћин ткива и ћелија. Такође је познато да током акутне вирусног хепатитиса генерисано антитела глатких мишића су ИгМ антитела, али је могуће да нижи ниво ИгМ код пацијената са хепатитисом Б због малог садржаја серумских антитела противоорганних. Код пацијената са малигним форму у којој аутоантитела нису откривени или утврђеним у ниским титре, са развојем дубоке садржаја смањио јетре кому.

Према томе, подаци студија потврђују могућност аутоимуних реакција код виралног хепатитиса код деце. Укључивање аутоантибодија у патогенезу јетрне некрозе индиректно потврђује смањење титра циркулационих аутоантибодија у тежим облицима болести, нарочито код пацијената са малигним облицима. Очигледно је да је дубина оштећења јетре код виралног хепатитиса у корелацији са степеном фиксације антитела на органу. Виши тигри антитела хепатичног и глатког мишића код благих облика виралног хепатитиса могу одражавати низак степен њихове фиксације.

Студије које су изводили флуоресцентног антитела такође указују укључивање јетре вирусног хепатитиса у иммунопатхологицал процесу. Сви пацијенти који су умрли од масивног и субмасивного некрозе јетре у јетри, слезине и лимфних чворова су детектовани имуноглобулин - садржаја ћелије. Ове ћелије су се налазили како појединачно или у групама око преживелих хепатоцита иу ћелијама јетре девастирана од стране централне и ин- гермедиарнои зонама долиут карактеристично да ћелије које садрже ИгА, ИгГ и ИгМ биле приближно једнаке. Такође су идентификоване групе светлосних хепатоцита са имуноглобулинама фиксираним на њиховој површини.

На основу података из литературе указују да је јетра у постнаталном периоду под нормалним условима није укључен у иммуногенесис и не садржи плазма ћелије које и не произведени имуноглобулини могу се сматрати да када малигни облик јетре укључених у иммунопатхологицал процесу и да специфичне Луминесценце групама хепатоцити, очигледно, због формирања комплекса антиген-антитела. Познато је да комплемент или неке од његових компоненти током фиксација на антиген-антитело изазвати низ патолошких процеса који доприносе некрозе (интраваскуларне коагулације крви, агрегација леукоцита у кршење интегритета мембране и каснијим испуштањем хидролитичких ензима лизозомима, ослобађања хистамина ет ал.) Нот Такође је искључена могућност директног штетног ефекта фиксних антитела на хепатоците.

Тако, свеобухватна студија имунолошких процеса у пацијената са вирусном хепатитису сугерише да као одговор на више антигена настале аутолитиц распадања, противоорганние антитела акумулирају у крвном серуму пацијената који су вероватно ИгМ. Пошто титар антитела противоорганних опада са растом озбиљности болести, и ломтиками јетре лечи моновалентни анти-ИгМ, Иг-ИгА- и флуоресцентни сера детектовани комплексе антиген-антитело, можемо претпоставити да је вирусни хепатитис су фиксације аутоантитела у хепатиц ткиву. Нарочито интензивна, овај процес одвија у тешких облика болести. Фиксни аутоантигела у стању да продуби патолошки процес у јетри. Ово вероватно органа и испољава улоге антитела у патогенези некрозе јетре код вирусног хепатитиса.

Хипотеза патогенезе масивне јетрне некрозе код виралног хепатитиса

Резултати свеобухватну студију липидне пероксидације, маркер, лизозомне хидролаза у вези са њиховим инхибиторима, имуних и аутоимуних статусу сменама омогућавају представљање патогенеза некрозе јетре прати.

Вируси хепатитиса дужну тропизма уз епителним ћелијама јетре продиру хепатоците, где интеракција са биолошким макромолекула (евентуално са мембраном компонентама ендоплазматски ретикулум, способног да учествује у детоксикације процесима, по аналогији са другим штетним агенсима, као што је показано у односу на тетрахлорид царбон, слободни радикали формирају тај чин као иницијатори пероксидације ћелијске мембране липида оштар пораст у улошцима оксидације да ли. Липиди доводи до промене у структурне организације компонената липида мембране услед формирања гидроперекицних група које изазива појаву "рупа" у хидрофобне баријере биолошких мембрана и повећавајући њихову пропустљивост. То постаје могуће кретање биолошки активним супстанцама концентрационог градијента. Од концентрације ензима унутар ћелија десетине или чак бенд хиљаду пута већа него у екстрацелуларни простор, повећање серумског ензимском активношћу цитоплазматског, мит хондриалнои и других лисосомал локализација, што посредно указује на смањење њихове концентрације у интрацелуларних структурама и, сходно томе, смањене биоенергетски лечења хемијских трансформација. Замена интрацелуларног калијума натријума и јона калцијума повећава прекид оксидативне фосфорилације и промовише интрацелуларни ацидозе (акумулација Х-јона).

Промијењена Реакциони медијум у хепатоцитима и нарушавања структурне организације субћелијских мембране доводи до активације и излаз лизозомне вакуолама кисела хидролаза (ПХК-Асе, ДНК-АСЕ и катепсин ал.). Ово је, у извесној мери, олакшано смањењем активности инхибитора протеиназе-а2-макроглобулина и а1-антитрипсина. Деловање протеолитичких ензима крају доводи до распада ћелијама јетре да ослободи протеинске компоненте. Они могу да делују као аутоантигенима, а уз хепатотропни вируси стимулише формирање специфичних антитела противопецхеноцхних способна нападају паренхима јетре. Ово може бити последња фаза у настанку неповратних промјена у паренхима јетре. Питање сензибилизације Т и Б лимфоцита и њихово учешће у патогенези масивне јетрне некрозе захтијева даља студија.

Производи липидне пероксидације, који контролишу, као што је доказано, пропустљивост ћелијских мембрана, покрену патолошки процес. Резултати студија су показали оштро повећање процеса пероксидације од првих дана болести до виралног хепатитиса.

Хипотеза о улози липидне пероксидације и смрти ћелије подигнута је и поткрепљена од стране Иу А. А. Владимирова и А.И. Арцхаков (1972). Према овој хипотези, у условима довољног снабдевања кисеоником било која врста оштећења ткива у некој фази подразумева радикалну ланца оксидацију липида, и ИТ оштећења ћелијског због тешке нарушавања пропусности ћелијских мембрана и инактивације основних ензима и процеса. Међу последицама прекомерног формирања липидних пероксида, према ауторима, суштина може бити акумулација Ца2 + у ћелији, рано неудвајајући оксидативног фосфорилације и активацију лизозомне хидролаза.

Студије су показале да се код виралног хепатитиса примећује нагло повећање активности киселих хидролаза и редовно се примећује кретање електролита дуж градијента концентрације.

У предложеном хипотезе о патогенези хепатална некрозе као директан узрок хепатоцита смрти током раних стадијума болести изгледају раздвојени оксидативне фосфорилације. Овај процес се укључује лисосомал хидролазе и вероватно иницијално ограничена на аутолитиц дезинтеграције и ослобађање специфичних комплекса антиген хепатоцита. Међутим, у будућности, процес постаје лавина. Постоји неколико разлога за овај механизам развоја процеса.

Прво, пероксидна оксидација липида по својој природи има карактер лавинског лавина, тако да се на висини болести акумулира довољна количина токсичних пероксидних производа. Они узрокују полимеризација протеина униште сулфхидрил групе ензима сломити структурну организацију ћелијске мембране која на крају доводи до укупног Унцоуплинг оксидативни фосфорилировапииа. Друго, на врхунцу болести у посебно високом активношћу лизозомне хидролаза: њихов патолошка ефекат се олакшава структурном неорганизованост ћелија и оштрог пада активности инхибитора протеолизе. И, коначно, у крви до овог периода, акумулирају се довољно високи титри анти-хепатских антитела, који оштећују јетрену паренхима.

Појава масивног некрозе јетре претходи интензивну производњу вируса, што доказује присуство ХБсАг и ХБеАг у крви у најранијим фазама развоја малигних облика хепатитиса. Истовремено стално смањење броја Т лимфоцита у очигледној повећања садржаја Б ћелија и уочени у протоку крви избацивања високих концентрација имуноглобулина, углавном ИгМ. Ови подаци корелира добро са подацима да многи пацијенти са малигним током хепатитиса Б премашује анти-ХБГ-ИгМ, док је повољан ток болести против ХБЕ у акутном периоду налазе веома ретко.

Недовољна и пролазне детекција ХБВ антигени у крви у фулминантним хепатитиса је тешко објаснити изненадну престанак њихових производа; највероватније, производе се у изобиљу, али су у крви и јетри блокираног вишком антитела, као што је назначено детекцију комплекса ХБсАг-анти-ХБС пада крвног хуморални титри аутоантитела и имуноглобулина фиксације на хепатоцитима су умрли од масивног некрозе јетре. Може се претпоставити да као последица масивне заразе инфекта (обично код пацијената који примају трансфузије крви и крвних компонената) у телу постоји висок чврстоће имуни одговор типа ИгМ-одговор, који је мало погођено утицајем Т ћелија и доводи до блокаде вируса ин ситу очување и, сходно томе, до смрти заражене ћелије. Пошто постоји масивна инвазија вируса јавља и масовно уништавање епителних Дуе ткива приказано у Шеми механизмима.

Фаллинг броја Т-ћелија, посебно код пацијената у коми, а пареза функционална способност лимфоцита (росеттинг да наздравим РБТЛ и РТМЛ, без прерасподеле субпотгулиатсииах Т-лимфоцита, и повећане пропустљивости лимфоцита мембрана постају секундарни појаве због токсичних ефеката на имунокомпетентних метаболита ћелија и непотпуне средњи метаболизма радикала.

У закључку, треба нагласити да је изнад хипотеза о патогенези тешких облика болести могу се продужити у случајевима вирусног хепатитиса са повољном курсу, остати само имају да све везе у патогенези тако остварила квалитативно другачији ниво. За разлику од малигних форми, уз повољну ток вирусног хепатитиса липидне пероксидације умножене није толико значајна: активација киселих хидролаза доводи само до ограниченог аутолизе са ирелевантним антигенским комплексном ослобађања стога без масовног аутоаггрессион. То јест, све везе у патогенези на повољан исход се обављају у оквиру текуће структурне организације паренхима јетре и адекватност система заштите, а овај процес нема такву деструктивну силу, као фулминантним хепатитиса.

Симптоми малигног хепатитиса

Клинички симптоми малигних облика зависе од преваленце хепатитиса масивне хепатална некроза, стопа развоја, у фази патолошког процеса. Разликовати почетног периода болести или прекурсори период, време масивног некрозе јетре (који обично одговара државни прецома), а период брзо прогресивни јетре декомпензацију функција клинички манифестне кома и кома сам ИИ.

Болест често почиње оштро - температура тела се повећава на 38-39 ° Ц, постоји летаргија, адинамија, понекад поспаност, праћена узбуђењем узнемирености или узбуђењем мотора. Диспептички поремећаји су изражени: мучнина, повраћање (често поновљено), понекад дијареја. Међутим, сви ти симптоми се не појављују на први дан болести. Међу пацијентима које смо приметили, акутни почетак био је скоро 70%, поновљено повраћање је забележено на пола, анксиозност са поремећајима заспаности - у 40%, дијареју - код 15% пацијената. У неким случајевима, у почетку су одсутни симптоми интоксикације, а почетак жутице је сматран почетком болести. Трајање периода пре-зложенице малигног облика је мала: до 3 дана - у 50%, до 5 дана - код 75% пацијената.

Са појавом жутице, стање пацијената се брзо погоршава: симптоми интоксикације се повећавају, повраћање постаје често и са додатком крви. Жутица је пропраћена брзим прогресивним хеморагичним синдромом, смањивање величине јетре и појављивање симптома кардиоваскуларне инсуфицијенције.

Неуропсихијатријски поремећаји. Највећи и најранији клинички знак развоја малигног облика код мала деца је психомоторна узнемиреност, у којој постоји оштра забринутост, неплашени плач, вриштање. Напади трају сатима, обично се јављају ноћу. Дијете брзи, тражи руке, тражи мајчину груди, покушава сисати с похлепом, али одмах уз вапај одбија груди, удари и окреће главу. Узрок овог узбуђења највероватније је пораст субкортичких центара, који се манифестује у раним фазама болести путем дезинбирације субкортичке и базалне ганглије. Као развој и продубљивање отказивања јетре и развој хепатичне коме, развија се процес кочења, шири се на субкортичке чворове, мождани стуб и мождани кортекс.

Учесталост клиничких симптома у различитим периодима малигног облика вирусног хепатитиса (%)

Клинички симптом	Период
	Почетак болести	Прећи	Цома
Летаргија	100	100	100
Оштећење апетита, Ансхекиа	42.2	100	100
Поновљено или поновљено повраћање	44.4	66.6	97.7
Повраћање са додатком крви	17.7	66.6	86.6
Анксиозност	64.4	86.6	95.5
Инверзија сна	26.6	42.2	64.4
Вриштање	26.6	44.4	66.6
Конвулзивни синдром	22,22	53.3	84.6
Повећана телесна температура	48.8	31.3	46.6
Тахикардија	45.4	81.5	85.2
Токсично дисање	13 3	55.5	86.6
Хеморагијске ерупције	40	62.2	66.6
Пулверизирајућа ткива	17.7	33.3	41.5
Блоатинг	26.6	64.4	91.5
Асцитес	-	4.4	8.8
Мирис јетре	-	28.8	40.0
Симптом празног хипохондрија	-	6.8	60.4
Ануриа	-	_	31.1
Мелена	-	-	15.5
Плућни едем	-	-	13.5

Код старијих дјеце и одраслих, међу симптомима који указују на учешће ЦНС-а, треба напоменути нестабилност психе, раздражљивост, дезоријентацију у времену и простору. Старија деца могу да се жале на узбуђења, нестанка меморије, поремећаја рукописа. Даљња прогресија ових симптома може бити праћена акутном психозом и делириозном стањем уз узбуђење мотора, делиријум, халуцинације. У завршној фази болести примећује се стање узбуђења и конвулзија.

Према истраживању, деца у првим месецима живота, промене у централном нервном систему карактерише појавом симптома као што су анксиозност, оутцриес, поспаност, дрхтање браде, тоник клонусни напада, и израженим случајевима отмецхатис смањење тетивних рефлекса, оштећењем свести и често - појава другачије патолошки рефлекси (пробосцис, симптом Бабински, стопост клонуса).

Карактеристична за малигни облик код одраслих "треперења тремор", коју многи аутори приписују кључном за дијагнозу предстојеће хепатичне коме, не примећује се код деце. Они обично имају нехотично хаотично трзање прстију, мање често четке. Многи од ових симптома, који указују на пораз централног нервног система, појављују се чак и пре појављивања предкоматног стања, али најчешће и најчешће се јављају у коматозном периоду.

Повраћање је карактеристичан знак малигног облика хепатитиса. Ако се у вирусним облицима повраћања вирусним хепатитисом јавља у пре-желтусном периоду, онда код пацијената са малигним облику, понавља се, током читаве болести. У малој деци, поред тога, често се често јављају регургитације. На почетку болести, повраћање се обично јавља након ингестије хране, воде или лекова, затим се појављује спонтано, често узима боју кафе. Смеша крви у бубрезним масама примећује се само код пацијената са малигним облицима. Овај симптом указује на појаву тешких поремећаја у систему коагулације крви. Смеша крви на почетку може бити незнатна, тамно смеђа боја се примећује само у појединим деловима повраћања, тако да овај важан симптом понекад није забележен. Уз обилно гастрично и цревно крварење, обично се појављују на висини клиничких манифестација малигног облика, мрље од мрља постају интензивније и стичу тамно-браон боје. Такође се појављује мрачна катрана. Међу дјецом коју смо приметили, уочено је поновљено повраћање, повраћање са примјесом крви - у 77%, тарри столица (мелена) - у 15%.

Поред тога, било је крварење у носу, мања крварења, па чак и екхимоза на кожи врата, прслука, а мање често на удовима.

Може доћи до крварења у слузницама орофарингеалне шупљине и крварења у материци. У срцу хеморагичног синдрома лежи оштро кршење синтезе у јетри фактора коагулације и токсичне оштећења крвних судова. Велики значај је везан за коагулопатију потрошње (интраваскуларна коагулација), која се наставља на позадини повећане активности фактора прокоагулације. Верује се да се процес одвија коагулопатију углавном тромбопластинско, је ослобођен некротичних хепатоцита и евентуално вируси утицај на ендотелне ћелије и тромбоцита.

Хеморрхагиц синдром може се сматрати као типичан знак малигног облика хепатитиса Б. Према истраживању, хеморагични осип на кожи и видљивих слузокожа су били присутни на 66,6% болесника, а пронађени су у свим случајевима са правним исход морфолошког студије крварења у унутрашње органе: Често - испод плеуре у епикарда, суштина мозга, плућа, јетре, желуца и црева, барем - у бубрег, слезина, тимус, а понекад у надбубрежне жлезде, панкреаса, срчаног мишића и мезентеријуму.

Јетски мирис (фоетор Пеацх) такође се може сматрати патогномоничним знаком малигног облика болести. Обично се подсећа на мирис свеже сирове јетре. Најбоље је да се ухвати када пацијент дише, али око истог мириса као и урин, повраћање, контаминирани веш. Претпоставља се да је овај знак због кршења метиолин метаболизма, због чега метил меркаптан акумулира у крви даје карактеристичан мирис. Појав мириса скоро увек указује на озбиљно оштећење јетре, али се то не дешава у свим случајевима малигних облика хепатитиса. Овај симптом примећује се само код трећине пацијената.

Грозница се обично јавља у терминалу малигних облика, али се понекад појављује у тренутку акутног смањења величине јетре, што нам омогућава размишљање о односу између пораста телесне температуре и дезинтеграције хепатичног паренхима. Код наших пацијената са малигним обољењем, грозница је забележена у 46,6% случајева. Температура тела је достигла 40 ° Ц и више. У терминалу, грозница је била упорна и није реаговала на антипиретичка средства. Можемо претпоставити да је хипертермија код ових пацијената последица озбиљног оштећења диенцефалног региона са кршењем функције терморегулаторног центра.

Код неких пацијената, болест се може јавити при нормалној телесној температури. Понекад појављивање грознице је повезано са стратификацијом међусобне болести - акутном респираторном болешћу, пнеумонијом, итд.

По својој природи, грозница у малигној форми нема специфичне особине. Најчешће, температура тела постаје постепено или степенично. Постоје случајеви у којима се брзо креће до високих вредности.

Болни синдром се може приписати раним знацима развоја малигних болести. Одрасли се обично жале на тупе болове у правом хипохондријуму. Понекад постоје оштри болови који могу у неким случајевима подсећати на напад холелитијазе или акутног апендицитиса. Појава бол у малој деци је пре свега доказ акутне анксиозности и периодичног вриштања, када покушава да палпира јетру, постоји анксиозност мотора и повећава се плач.

Узроци болова, највероватније, су некроза и аутолитичко распадање хепатичног паренхима. Мања важност, очигледно, је пораст билијарног тракта, капсуле и панкреаса.

Акутно смањење величине јетре је један од најкарактеристичнијих знакова малигног облика који се развија. У покојнику је утврђено да је смањење тежине органа 1,5-2 или чак 3 пута. Важно је обратити пажњу на стопу смањења величине јетре и његове конзистенције. У најранијим фазама развоја болести јетра је и даље обично увећано, али постаје мање густо, чак и тестис, у доследности. Даље, почиње брзо смањење јетре, а његова брзина одражава динамику развоја масивне некрозе хепатичног паренхима, његовог распадања и аутолизе. У случајевима остропротекаиусцхих малигна облик величине јетре се обично своди прилично брзо, буквално 12-24 сати, са шупљим грмљавина током болести - постепено Јерки, сваки следећи смањење телу праћено повећаним симптомима тровања. Понекад, код акутне болести, смањење величине јетре није тако брзо - у року од 2-3 дана; у неким случајевима са токовима грома немогуће је открити овај процес, јер већ на пријему димензије јетре су мале (његова ивица је видљива на обалном луку и има конзистенцију тестиса). Смањење величине јетре обично се примећује у случајевима хепатичне коме код хроничног хепатитиса. Ова околност мора бити узета у обзир приликом дијагнозе малигних облика.

Жутица у настанку малигног облика болести рапидно расте и достигне максимум у коматозном периоду. Међутим, малигни облици се јављају и са релативно слабо израженим иктеризмом. Обично се то дешава са брзим муњевитим токовом обољења, када се масовна некроза јавља у првом, пре-зујању периоду болести, али понекад благе жутице могу да се јављају у субакутним и малигним облицима. Међутим, при таквим пацијентима на самом почетку болести јасно је назначена жутица, тада, пре почетка кома, почиње да се смањује и у коматозном периоду може бити већ слаб. У ретким случајевима, са малигним облицима, такође се може приметити поновљена природа жутице.

Процењујући жутицу као индикатор озбиљности, мора се нагласити да је код дјеце прве године живота просјечан садржај билирубина у крви малигних облика знатно мањи него код старијих дјеце с сличним облицима болести. Дакле, према нашим подацима, у малој деци овај индикатор је био на висини малигног облика у границама од 137-222 μмол / л, док је код старијих дјеце изнад 250 μмол / л са истим облицима.

Промене у кардиоваскуларном систему примећују се код свих пацијената са малигним обољењем. Обично их карактерише појављивање тахикардије и смањење притиска артерије - чешће су систолични, чешће дијастолни. У коми, може доћи до смањења кардиоваскуларне активности према врсти колапса. На висини клиничких манифестација, понекад постоји поремећај у ритму пулса у облику екстразистола у комбинацији са тахикардијом. Сматра се да је преурањени изглед ИИ тона услед убрзаног пражњења срца ("ударање жутог") типичан за малигне облике. Ова појава појављује се као резултат крутих повреда контрактилног процеса у срчаном мишићу.

Са напредовањем малигног форме у својој терминалној фази промене у кардиоваскуларном систему често придружио феномен кардиопулмоналну неуспех, што доказује све веће бледило, цијаноза, плућни едем.

Промене у кардиоваскуларном систему код пацијената са малигним облицима, с једне стране, могу се објаснити екстракардијским ефектом у вези са. Пораз централног нервног система (средњи и дуголични мозак), као и аутономни нервни систем; ас друге - са развојем нестанка јетре гепатокардиалного тзв синдром услед метаболичких поремећаја у миокарда (енергетски-динамички срчана инсуфицијенција изазвана кршењем АТП метаболизма).

Међутим, без обзира на механизам кардиоваскуларног оштећења у пракси, важно је знати да је изглед тахикардије код виралног хепатитиса прогностички неповољан знак.

Електрокардиографске промјене у малигним облицима изражене су у равнотежењу и снижавању Т таласа, елонгације КТ интегрираног, а често у изостављању СТ интервала.

Патолошке промене у срцу карактеришу дилатација његових шупљина и груби дистрофични процеси у миокардију.

Промене на страни респираторних органа код пацијената са малигним облику чине појављивање диспнеја (токсично бучно дисање); Како се кома продубљује, дисање постаје прекинуто, као што су Куссмаул или Цхеине-Стокес. У фази терминала, дисање може бити оштро смањено. Појављује се и брзо напредује плућни едем. Код таквих пацијената, велики број различитих величина прислушкиваних влажних кркљање, уста и носа издвојила пенасти течност, понекад помешан са крвљу (хеморагичне едем плућа).

За дијагностику посебно је важно да се промене код органа респираторних органа код пацијената са малигним обликом у облику токсичне диспнеје често појављују у најранијим фазама развоја некрозе јетре.

Промене у бубрезима примећују се код свих пацијената са малигним облицима. Дневна количина излученог урина значајно је смањена већ у раним стадијумима болести, што је од дијагностичке важности. Понекад с напредовањем процеса може доћи до анурије. У овим случајевима, болест, по правилу, има лошу прогнозу. И обратно, повећање диурезе, посебно полиурије, може се сматрати као повољан прогностички знак, посебна криза, након чега почиње постепени опоравак.

Уз смањење диуреза, малигна форма може се уочити благи пораст у садржају заосталог азота уз смањење садржаја инулина и креатинина прогресије хипонатремије и хипокалемије. Смањио бубрежни плазмоток и, нарочито, гломеруларну филтрацију. Ове промене могу се тумачити као хепаторенални синдром. Велики значај у кршењу функционалног стања бубрега даје хормонска регулација, нарочито ренин-ангиотензин-алдостеронски систем. Према истраживању, код пацијената са малигним обликом, синтеза, цепање и инактивација одређених хормона су озбиљно оштећени.

Од стране кортекса надбубрежне жлезде забележена је изговорена проминералокортикоидна оријентација са знацима хипералдеростеронизма. Акумулација алдостерона у крви доводи до задржавања натријума и калијума, што доводи до повећања реабсорпције воде у бубрезима, што узрокује његово задржавање у организму. Клинички, то се манифестује патоситетом ткива, па чак и асцитесом. Међутим, едематозно-асцитски синдром, посматрали смо само у субакутном току малигног облика. У случајевима акутног тока обољења, такође је изражена ренална дисфункција, али није било едематозно-асцитног синдрома.

Требало би се претпоставити да су повреде функције бубрега код пацијената са малигним облицима последица многих фактора. Међу њима, важно место припада морфолошких промена у паренхима ноцхек, који очигледно настале и са имунолошким реакцијама које је иницирала вирусом, и токсичних ефеката многих производа поремећеног метаболизма. Важни и функционални (углавном екстраарни) поремећаји повезани са акумулацијом у крви алдостерона и антидиуретичког хормона хипофизе. Важну улогу игра метаболичка ацидоза и поремећаји равнотеже воденог електролита, као и брзо напредујућа хипопротеинемија.

Тако, пацијенти са малигним виду клиничких симптома мост цонстант - узнемиреност поновљена повраћање помешана са крвљу, тахикардија, токсични даха, надутост, обележен хеморагијске синдром, грозницу и смањење диурезом истаћи да симптоми попут повраћање тип талог, слееп инверзија, Конвулзиван синдром, хипертермија, тахикардија, токсични дах мириса јетре, смањење величине јетра су примећени само код малигних облика болести. Након ових симптома или истовремено са затамњења јавља са типичном клиничком сликом јетре коме.

Дијагноза малигног хепатитиса

За рану дијагнозу малигног облика, брзина стварања жутице и серумски ниво билирубина су важни. Уз малигни облик, садржај билирубина у крви се веома брзо повећава и достигне своје максималне вредности већ на 3-5 дан након појаве жутице. Од посебног значаја је брз раст серумских нивоа не-коњугованог билирубина. Као резултат тога, однос слободног билирубина са садржајем коњугованог фракције прилази јединство, а понекад више, док је код пацијената са тешким без развоја масовне некрозе јетре, ова цифра је увек мање од јединства. Међутим, његова величина је прогностичке вредности само у случајевима високог садржаја укупног билирубина у серуму крви; и озбиљност клиничке слике мора бити узета у обзир.

За малигне облике карактеристичне билирубина-ензимска раздвајања - са високим нивоима серумског билирубина постоји смањења цитоплазматском активности, митохондријалног, лисосомал и других ензима. Овај процес је повезан са распада јетре паренхима, а самим тим, одређивањем активности ензима са различитим субклетоцхноилокализатсиеи, се могу подесити не само локације примарне структуре хепатоцита повреде, већ и корак у којем ћелије функционише поремећаја постати неповратан.

Према студијама, активност свих цитоплазми, митохондријских и лизозомне ензима највиши у раним малигних облика болести у будућности, уз раст симптома отровности и смањити величину јетре, њихова активност рапидно опада. Активност динамика пада знатно другачија у групама ензима, одражава стање различитих субћелијских структурама. Суштина ове разлике је да активност лизозомне ензима као смањење величине јетре посебно убрзо пада у периоду дубоке хепатиц коме генерално нису откривена, док се активност митохондријских и цитоплазми ензима смањује полако, па чак непосредно пред серума смрти одређен повећана активност ових ензима. Наши подаци указују да је смрт хепатоцита у малигним формама, настаје услед исцрпљивања система лисосомал ензимских, а касније потпуно неорганизовано митохондрија ензимског система, најдужим сачуваног функционални капацитет цитоплазмичког матрице.

Високо информативни и липидограмски индекси. Код пацијената са малигним облицима, садржај бета-липопротеина, триглицерида, холестерола и холестерола везаног за естер је оштро смањен. Степен естерификације холестерола се смањује. Нарочито значајно бета липоптротеиди чији садржај почиње већ опада у врло раној фази масивним некрозе јетре, када клиничке манифестације и нормалним биохемијских параметара још не указују посебну озбиљност обољења јетре.

Помоћна вредност за дијагнозу малигних облика хепатитиса може имати промене у периферној крви. Код малигних облика већ у раним фазама често постоји умерена анемија микроциптичког карактера, прати се тачна тенденција смањења количине хемоглобина и тромбоцита. Са стране беле крви је чешће запажена леукоцитоза, израженија у периоду прекоматозе; карактерише се неутрофилијом са променом бора (понекад младим облицима и мијелоцитима), лимфопенијом и еозинопенијом; ЕСР се, по правилу, смањује.

За рану дијагнозу малигних облика, такође је важно откривање слободних антитела против површинског антигена, анти-ХБс. Према истраживању, анти-ХБс су често откривени већ у раним фазама малигних облика, док су код бенигних болести откривени не прије 2-3 месеца од појаве хепатитиса.

[12], [13], [14], [15], [16],

Лечење малигних облика вирусног хепатитиса и хепатичне коме

Пацијенте са фулминантним хепатитисом и хепатичном комомом треба лијечити у јединици за интензивну негу Клинике за инфективне болести или у специјализованом хепатолошком центру.

У исхрани пацијената, садржај протеина је значајно ограничен - до 0,5 г / кг дневно, након чега следи повећање, када се стање побољшава на 1,5 г / кг. Са развојем хепатичне коме, протеини и масти потпуно су искључени из исхране. Након што пацијент напусти стање коматозе, садржај протеина у дијети се постепено повећава на 20 г, а затим на 40-50 г, углавном због млијечних производа. Енергетска вредност дневне исхране је 900-1200 кцал. Препоручују се сокови од воћа и поврћа, чорба дивље руже, желе, желе, меда, мукозне супе, оборени сос, кремасти несаљени путер. Хранити пацијента сваких 2 сата; храна се даје у нарибаној врсти.

Дан који обезбеђује енергетске потребе тела за кому је парентерална примена 10% раствора глукозе. Док одржава гутање, пацијенту се прописује 20-40% раствора глукозе, сокова од воћа и поврћа за пиће.

За ентерална исхрана се користе формулације које садрже аргинин, пуринске нуклеотиде, омега-3 масне киселине. Ентерална исхрана доприноси очувању заштитне баријере цревне слузокоже која спречава транслокацију патогених микроба у васкуларни слој.

Изводи се деконтаминација црева. За ту сврху, пацијенти учинити високе чишћење клистир, испирање желуца и поновљено ординирати ентерално антибактеријски :. Семисинтетичких пеницилина, аминогликозиде, метронидазоле итд црева деконтаминација фулминант хепатитиса пацијената смањује појаву компликација инфекггионних до 20%.

Не постоји етиотропна терапија за фулминантни вирусни хепатитис. Употреба рекомбинантних интерферон-алфа препарата у имунопатогенези схибу акутне подложне и масивне јетрне некрозе је неефикасна.

Детоксикација је на првом месту у лечењу болесника са хепатичном енцефалопатијом и комом. У овом случају комбинује се парентерална администрација нисконапонских раствора глукозе и полиионичких кристалоидних раствора. Ефективне комбинације хемодије, раствора глукозе и полиионичких кристалоидних раствора. С обзиром на настајању под оштрим масовном некрозе поремећаја микроциркулацију јетре, стварање услова за развој "муља" еритроцита накнадни тромбозу и дистрибуирају побољшати аутолизе у терапији болесника са инсуфицијенцијом коми додају увођењем раствора мале молекулске дскстрана - реоподиглиукина. Према АА Микхаиленко и В.И. Покровскиј (1997), укључени у програм лечења пацијената са инсуфицијенцијом коми допринео реоподиглиукина излаз из коме су третиране 4 од 5 пацијената, у поређењу са 3 од 14, није добио лек.

Борба са едемом мозга врши се интравенским убризгавањем 20% манитолског раствора - његово постављање код пацијената са хепатичном комом повећало је проценат преживелих пацијената са 5,9 на 47,1%.

Узимајући у обзир поремећаје електро-електролита у фулминантној инсуфицијенцији, неопходно је контролисати ниво калијума и исправити хипокалемију.

Мора се запамтити да је терапија инфузија код пацијената са малигним облик хепатитиса треба вршити под строгом контролом диурезом, јер прекомерно увођења течности постаје један од узрока церебрални едем, што се дешава када неуспех коматогеннои јетре.

У вези с пада функције детоксификације јетре, она мора бити надокнађена лековима. Један од њих је домаћи реамберин дрогом. Овај ИВ инфузиони лек је уравнотежен изотонски детоксикацијски инфузиони раствор заснован на сукцинској киселини. Има антихипоксичне и антиоксидативне ефекте. Реамберин систем активира антиоксидантна ензиме и инхибира липидне пероксидације у исхемизированих органима који врше мембрану стабилизујући ефекат на мождане ћелије, јетре, бубрега; Поред тога, има умерени диуретички ефекат.

Један од дебатних тренутака интензивне терапије за коматозне услове је употреба глукокортикоида. Од објављивања дела Х Дуцција и к. Цатз 1952. Године, постављање глукокортикоида код коматогене јетрне инсуфицијенције постало је обавезно. Многи истраживачи примећују висок ризик од нежељених ефеката глукокортикоида - стимулацију протеина катаболизма са растом азотемије, развојем септичких компликација и гастроинтестиналних улкуса.

К. Мајер (2000) сматра да су глукокортикоиди у фулминантном хепатитису контраиндиковани.

Према клиничким запажањима у педијатријских болесника са малигним глукокортикоида облику вирусног хепатитиса, нарочито прије развоја коме, даје позитиван резултат и доприноси преживљавању пацијената. Препоручљиво је да се изврши кратки (7-10 дана) ток хормонске терапије, са максимумом глукокортикоиди доза добио 1- 2. Дан, праћен значајним смањењем дозе за 4-7 дана.

С обзиром на Патогенетски улоге протеолитичких ензима у развоју фулминантним хепатитиса аутолизе током терапије у малигним облицима вирусног хепатитиса укључују инхибиторе протеолизи: апротинина (трасилол, гордокс, цонтрицал) у дозном режиму, узрасту.

Један од метода терапије за хепатичну кому је анестезија централног нервног система, заснованог на употреби натријум оксибутира. Овај лек не само уклања психомоторну агитацију, већ и успорава брзину прогресије коми. Заштита основа анестетик ЦНС, вероватно лежи анестетик прекину зачарани круг патолошких импулса од центра ка периферији, у коматогеннои развоју отказивање јетре.

У коматозним стањима хемостазу коригују хепарин, фибриноген, аминокапроична киселина, као и трансфузија свеже замрзнуте плазме. Механизам терапеутског деловања плазме повезан је са ефектом детоксификације, корекцијом дефицита протеина у плазми, што доприноси пружању транспорта, онкотској функцији крви и нормализацији метаболичких процеса. Такође можете користити концентриране растворе албумин и протеина (комплекс свих протеинских фракција плазме). С њиховим хемодинамским ефектом оне превазилазе матичну плазму, што их чини кориснијим за корекцију хемодинамских поремећаја, церебралног едема, плућног едема.

Екстракорпореалне методе детоксификације, као што су дијализа и сорбентна хемоперфузија (хемосорпција), коришћене су за лечење болесника са фулминантном хепатичном инсуфицијенцијом. Ове методе значајно умањују манифестацију енцефалопатије код хроничних болести јетре, али су неефикасне код пацијената са фулминантним хепатитисом.

Примена већег обима плазмаферезом с заменој 1 литра / сат плазмом 3 дана побољшава хемодинамичне параметре и церебрални проток крви, смањује симптоме енцефалопатије, нивое билирубина и нормализује протромбинског времена код пацијената са фулминантним инсуфицијенције јетре. Међутим, не постоји смањење морталитета.

Вештачка јетра са малигним хепатитисом

Као вештачка јетра коришћене су хумане хепатобластомске ћелије и хепатоцити свиња. Плазма или крв пацијента са фулминантном хепатичком инсуфицијенцијом пролази кроз мрежу танких пропустљивих капиларних цеви постављених у комору која садржи културу хепатоцита. Сврха употребе вештачке јетре је створити услове за враћање функције јетре пацијента или га замијенити при припреми трансплантације донаторског органа.

Недавно је покренута употреба вештачке јетре и потребно је разрадити многе техничке аспекте и параметре. Пријављује се да код употребе система са хепатоцитима свиња код пацијената са фулминантном хепатичном инсуфицијенцијом, постоји смањење интракранијалног притиска и стадијума енцефалопатије.

Треба утврдити да ли се вештачка јетра може користити за враћање функције јетре код пацијента или ће то бити само палијативна метода која ће омогућити вријеме за припрему и трансплантацију јетре.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Трансплантација јетре са фулминантним хепатитисом

Трансплантација јетре се врши код пацијената са фулминантним хепатитисом са развојем коме који није одговорио на терапијски третман. Сврха трансплантације је привремена замена функције јетре пацијента за период регенерације органа и регенерације.

Прву операцију трансплантације је извршио Т. Старзл 1963. Године. Тренутно се трансплантација јетре редовно изводи у многим медицинским специјализованим центрима у иностранству и код нас.

Практично у свим случајевима говоримо о ортопотској трансплантацији, односно донаторској трансплантацији јетре на место удаљеног јетре примаоца.

Хетеротопична трансплантација јетре, у којој је јетра донора смештена у леву илеалну фосу као додатни орган, тренутно се користи само у неким центрима за лечење фулминантне откази јетре.

Израђене индикације за трансплантацију јетре, контраиндикације, критеријуми за хитност операције, критеријуми за одабир донатора за узимање јетре. Након завршене трансплантације јетре, пацијент улази у одјел хируршке трансплантације, где је просечан боравак у некомплетном постоперативном периоду 3 недеље. Након пражњења из хируршке службе, пацијент прелази на амбулантно опсервирање хепатолошког терапеута.

Основа терапије у посттрансплантном периоду је адекватна имуносупресија, која спречава одбацивање трансплантиране јетре.

Према С.В. Гаултиер и сар. (2007), више од 200 таквих операција је обављено од прве трансплантације јетре у Русији (14. Фебруара 1990. Године), укључујући 123 деце старосне доби од 6 месеци до 17 година. Неколико операција трансплантације јетре извршено је хитно код пацијената са фулминантним вирусним хепатитисом. Аутори примећују високу стопу преживљавања пацијената након трансплантације јетре и достигну 96,8%.

Треба нагласити да је трансплантација јетре је технички компликована главна операција, која је једина реална могућност чувања живот болесника са фулминантним јетре пацијента неуспех у одсуству одговора организма на терапијске интервенције.

Употреба хепатопротективних препарата који садрже фосфолипиде се показује обећавајућим у комплексном третману пацијената са малигним вирусним хепатитисом. Неопходно је да ови лекови имају високу биорасполозивост, односно да су припремљени на бази нанотехнологије. Пример оваквог лека је наносфолип, креиран у лабораторији нано-лекова Истраживачког института за биомедицинску хемију. В.Н. Орекховицх. У нанофосфолипе фосфолипида молекули су у најмањим гранулама 20 нм, а све постојеће аналози дрога (нпр Ессентиале) Мацродименсион састоје од честица које су неколико редова величине већи. Може се сматрати Патогенетски поткрепљена нанофосфолипа именовање као "мембраном лепак" јачања ћелијске мембране и спречили ендотоксемију на ћелијском нивоу када фулминантном хепатитис.