Акутни постоперативни ендофталмитис

Акутни ендофталмитис је класификован као изузетно озбиљна компликација која се јавља у 1 од 1000 случајева.

[1], [2], [3], [4]

Узроци постоперативни ендофталмитис

Патогени често коагулаза негативних стафилокока (нпр Стапх. Епидемидис), грам позитивне (нпр Стапх. Ауреус) и грам негативне (нпр Псеудомонас сп., Протеус сп.) Микроорганизми.

Извор инфекције је тешко идентификовати. Најчешћи кривац се сматра сопственом бактеријском флором очних капака, коњунктива и лакиралних каналика. Остали потенцијални извори инфекције укључују инфицирана рјешења, инструменте, околину, укључујући и оперативно особље.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми постоперативни ендофталмитис

Озбиљност ендофталмитиса зависи од вируленције патогена.

1. Она карактерише изузетно јак бол, значајно смањење вида, отицање капака, цхемосис, коњуктивални убризгавање, гиоевиделеиием, рожњаче инфилтрира и велике хипопион.
2. Просечан губитак тежине карактерише фибринозан ексудатом у предњој комори, мање хипопион, витреитом, одсуство рефлекса и са очног дна офталмоскопија чак немогућношћу у индиректне светлости.
3. Милд формулар може бити праћена само благим болом, без или благог хипопион и очување рефлекс са фундуса са офталмоскопија делимичним индиректне офталмоскопом.

Одређивање временског интервала од операције до развоја симптома ендофталмитиса може бити корисно за шпекулацију о патогену. На примјер, Стапх. Ауреус и Грам-позитивне бактерије су обично присутне 2-4 дана након операције са израженим ендофталмитисом. Стапх. Епидермидис и коагулаза-негативни кокци обично се појављују на 5.-7. Дан операције са мање тешким симптомима.

Дијагностика постоперативни ендофталмитис

1. Откривање патогена у воденом хумору или стакленом је потврда дијагнозе. Међутим, негативна реакција не искључује присуство инфекције. Ограда материјала у операционој сали је сљедећа:
   • узорак од 0,1 мл водене влаге узима се аспирацијом игле на туберкулинском шприцу из већ постојећег другог реза;
   • примерак стакленог тела најбоље се узима са мини виском кроз парс плана на 3,5 мм од удова. Ако нема мини витректора, алтернативе парцијална сцлеротоми е 3,5 мм од лимбус са аспирацијом течног медијума између стакластог порцијама витреал шупљину користећи иглу на туберкулин шприца. Стакло у запремини од 0,1-0,3 мл се додаје у крвни агар, течни тиоглуколат и сабуранд агар. Ако нема готових медија, добра алтернатива је да се узорак ставља у специјалне готовости за узорке крви. Неколико капи се такође стављају на стакло бојом према Граму или Гиемси.
2. Витрецтоми је индициран само у случају акутног заразног процеса и смањеног вида на светлост. Код виших стопа оштрине вида (од покрета руке и више), витрецтомија није неопходна.
3. Избор су антибиотици и амикацин тсефтазидин осетљиви на већину грам-позитивне и грам-негативне бактерије, као ванкомицин-сенситиве коагулаза-негативни и коагулаза позитивне коке. Амикацин показује синергизам са ванкомицином, али је потенцијално ретиноксичан од цефтазидина и не показује синергију са ванкомицином.
   • Интравитреална примена антибиотика почиње одмах након одређивања врсте патогена и смањења густине очију. Амикацин (0.4 мг у 0.1 мл) ор тсефтазидин (2,0 мг у 0.1 мл) и ванкомицин (1 мг ОД мл) лагано је уведен у средње регион стакластог шупљине кроз иглу. Нагиб иглице треба усмерити спреда како би се минимизовао контакт лека са макулом. Након прве ињекције, искључите шприц и оставите иглу у шупљини да направите другу ињекцију кроз њега. Ако је вјероватноћа формирања талога велика, морате користити две различите игле са различитим антибиотиком. Након уклањања игле направљена је парабулбарна ињекција антибиотика;
   • парабулбарне ињекције ванкомицина 25 мг и цефтазидин 100 мг или гентамицин 20 мг и цефуроксим 125 мг могу постићи терапеутске концентрације. Оне се прописују дневно 5-7 дана, у зависности од стања;
   • локална терапија се користи са ограниченим, осим у случајевима праћеним инфективним кератитисом;
   • Системска терапија је у сумњи. Истраживачка група Ендотекалмитис витректомије показала је да је општа употреба цефтазидина и амикацина неефикасна. Ови антибиотици, који су растворљиви у води, имају слабу активност према грам-позитивним бактеријама и малу пропусност за видни орган. Можда су још ефикаснији други антибиотици, као што су кинолони растворљиви у масти (нпр. Ципрофлоксацин, офлокацин) и имипенем, који имају бољу пропусност и широк антимикробни спектар. Одговор на ово питање остаје да се добије током будућих истраживања.
4. Стероидна терапија се прописује након узимања антибиотика за смањење упале. Стероиди су мање опасни само ако су бактерије осетљиве на антибиотике.
   • парабулбарно бетаметазон 4 мг или дексаметазон 4 мг (1 мл) дневно у трајању од 5-7 дана у зависности од стања;
   • Унутар преднисолона 20 мг 4 пута дневно 10-14 дана у тешким случајевима;
   • Декаметхасоне локално 0,1%, у почетку сваких 30 мин, а затим и чешће.
5. Даља терапија и његова величина се одређују у зависности од изолиране бактеријске културе и клиничке слике.
   • Знаци побољшања - слабљење ћелијске реакције и смањење хипопиона и фибриног ексудата у предњој комори. У овој ситуацији, третман се не мења без обзира на резултате анализе.
   • Када се изолује отпорна бактеријска култура и погоршава клиничка слика, терапију антибиотиком треба изменити.
6. Резултати терапије су ниски, упркос снажној и коректној терапији (у 55% случајева оштрина вида је 6/60 или нижа).

У неким случајевима, смањен вид може бити због ретинотоксичности антибиотика, посебно аминогликозида. ПХАГ је одређен хипофлуоресценцијом изазваном исхемијом.

[13], [14], [15], [16], [17]

Диференцијална дијагноза

1. Остаци маса лећа у предњој комори или стакло могу изазвати акутни антериорни увеитис.
2. Токсична реакција је могућа на флуидима за наводњавање или страним материјалима који се користе током операције. Мање изражен фибринозни филм се развија на предњој површини интраокуларног сочива. У овом случају, велике дозе стероида (локално или парабулбарно) у комбинацији са циклоплатиком су ефикасне, али је могуће формирати синекију са интраокуларним сочивом.
3. Компликована или продужена операција доводи до едема рожњаче и увеитиса, који се детектује директно у постоперативном периоду.

[18], [19], [20], [21], [22]

Превенција

Оптимална превенција и даље није дефинисана. Међутим, следеће мере могу бити корисне.

1. Преоперативни третман већ постојећих инфекција, као што су стафилококни блефаритис, коњунктивитис, дакриоциститис и код особа са протезама - санација контралатералне шупљине.
2. Ињекција повидон-јода у операције:
   • комерцијално доступни 10% бетадин раствор који се користи за третман коже разблажује физиолошким раствором док се не добије 5% концентрација;
   • две капи разблаженог раствора се пропуштају у коњунктивалну врећу неколико минута пре операције, а пажљиве манипулације доприносе дистрибуцији раствора на површини ока. Ово решење се може користити за лечење капака пре наношења капака;
   • Пре почетка операције очување очију се наводњавају физиолошким раствором соли.
3. Пажљиво постављање капака. Што значи изолацију трепавица и ивица капака.
4. Профилактичка примена антибиотика
   • постепено администрирање антибиотика у подземном простору се широко користи, али докази о ефикасности методе нису довољни;
   • интраоперативно наводњавање предње коморе са додатком антибиотика (ванкомицин) у инфузиони раствор може бити ефикасна мера, али истовремено промовише појаву отпорних сојева бактерија.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]