Опиоиди: зависност, симптоми и лечење

Употреба опиоида у медицинске сврхе, али без надзора од стране здравствених радника и свако кориштење не-медицинских индикација, може довести до озбиљних посљедица са развојем зависности. Одликује се изузетно снажну мотивацију да настави са пријемом опиоиди, развој толеранције, када је потребно повећање дозе за постизање почетне ефекат и физичке зависности, озбиљност која расте са порастом дозе и трајање употребе.

Зависност од опиоида се брзо повећава. Хероин је најчешће коришћена супстанца, употреба опијума је ретка. Учесталост зависности од опиоидних аналгетика на рецепту, као што су морфијум и оксикодон, повећава се са одређеним повећањем пропорције људи који их користе у правне медицинске сврхе. Поред тога, многи људи сматрају да употреба опиоида омогућава да толеришу оно што сматрају неподношљивим стресом живота.

Физичка зависност неизбежно доводи до наставка употребе истог опиоида или повезаног са њим ради спречавања отказивања. Укидање лека или постављање антагониста доводи до развоја карактеристичног синдрома повлачења.

Терапеутска доза која се узима редовно 2-3 дана може довести до одређене толеранције и зависности, а када узимање лекова зауставља, особа може имати благе повлачне симптоме који су тешко приметни или личе на грип.

Пацијенти са хроничним болом којима је потребна дуготрајна употреба не треба сматрати зависницима, иако могу имати неке проблеме са толеранцијом и физичком зависношћу. Опиоиди узрокују толеранцију крви, тако да пацијенти могу заменити један лек са другом. Код људи са развијеном толеранцијом, симптоми употребе дроге могу бити изражени благо, они су у стању нормално да функционишу у свакодневном животу, али добивање дроге је стални проблем за њих. Толеранција различитих ефеката ових лијекова често се развија неједнако. На пример, корисници хероина могу бити веома толерантни за еуфоричне и смртоносне ефекте хероина, али су сужили ученике и запрту.

[1], [2], [3], [4], [5],

Симптоми зависности од опиоида

Акутна интоксикација (предозирање) назначен еуфорију, плима, свраб (нарочито за морфијум), миозу, поспаност, смањење учесталости и дубину дисања, хипотензија, брадикардија, смањење телесне температуре.

Сугерише присуство физичке зависности је могуце уколико пацијент производи три или више ињекција дневно опиоида, хав е свежи трагови игле су присутни симптоми и знаци у урину или откажи одређену Глуцк морфин-ронид (хероин биотрансформишу да морфијум коњугованим са глукоронида и излаз). Пошто се хероин често удише, носни септум може бити перфориран.

Синдром повлачења обично укључују симптоме и знаке хиперактивности централног нервног система. Озбиљност синдрома повећава се са повећањем дозе опиоида и трајањем зависности. Витхдравал симптомс почињу да се појављују након 4 сата након примене лека, и хероин достигне врхунац у року од 72 сата на позадини анксиозности која је повезана са жељом лека, треба да буде убрзано дисање мирује. (> 16 удисаја у минути), обично са отворену, знојење, лакримација и ринореја. Други симптоми укључују мидријаза, пилоерецтион (Гоосебумпс), тремор, мишићима трзаје, валунге и језа, бол у мишићима, анорексије. Симптоме одвикавања код пацијената третираних метадона (има дужи полуживот), развија спорије и наизглед мање озбиљни него хероина повлачење, али пацијенти могу га описују као озбиљније.

Компликације зависности од хероина

Компликације зависности од хероина повезане су са нехигијенским увођењем лекова, карактеристичним карактеристикама лека, превеликим дозирањем или понашањем у стању интоксикације дрогом. Главне компликације се односе на плућне, костне и нервне системе; могући развој хепатитиса, имунолошке промене.

Може бити аспирациони пнеумонитис, пнеумонија, апсцес плућа, септичка плућна емболија, ателецтасис. Може да доведе до развоја плућне фиброзе због грануломатоза талка, ако се ињектирају таблетирани опиоидни аналгетици. Хронична зависност од хероина доводи до смањења виталног капацитета плућа и лаког или умереног смањења дифузионог капацитета. Ови ефекти су различити од плућног едема, који се може развити уз ињекцију хероина. Многи корисници хероина пуше један пакет цигарета дневно или више, што их чини посебно подложним различитим плућним инфекцијама.

Може бити вирусни хепатитис А, Б, Ц. Комбинација виралног хепатитиса и често значајне потрошње алкохола може бити важна у великој појави јетрне дисфункције.

Најчешћа мускулоскелетни компликација је остеомијелитис (посебно лумбалне кичме), вероватно као резултат хематогени ширења микроорганизама као резултат нестерилној ињекције. Може доћи до заразних спондилитиса и сакролита. Вхен миозитис оссифицанс (увођење лека у улнар веин) брахијалног мишића оштећене неправилном манипулацијом игле, затим заменом мишића лигамената калцификација масе (внекостнаиа метаплазије).

Хипергаммаглобулинемија, и ИгГ и ИгМ, примећује се у приближно 90% ад-диктација. Разлози за то нису јасни, али вероватно одражавају репетитивну антигенску стимулацију због инфекција и дневних ињекција парентералних ињекција страних супстанци. Хипергаммаглобулинемија се смањује са терапијом одржавања метадоном. Пацијенти који користе хероин и друге интравенске лекове имају изузетно висок ризик од ХИВ инфекције и АИДС-а. У заједницама у којима се користе заједничке игле и шприцеви, ширење АИДС-а је бескрајно.

Неуролошки поремећаји код пацијената који користе хероин су обично незаразне компликације коме и церебралне аноксијом. Токсични Амблиопиа може посматрати (вероватно због фалсификовати замене хероин кинин), попречна мијелитис, мултиплу мононеуропатију и полинеуропатије, Јулиана-Барре синдром. Церебрал такође укључују секундарних компликација услед бактеријски ендокардитис (бактеријског менингитиса, микотичног анеуризма, мозга апсцеса, субдурални и епидуралну апсцес), због вирусног хепатитиса или тетануса, и акутни церебрална маларија, фалципарум. Неке неуролошке компликације могу бити повезане са алергијским реакцијама на смешу хероина и нечистоће.

Може бити површински кутни апсцес, целулитис, лимфангитис, лимфаденитис и флебитис због контаминираних игала. Многи корисници хероина почињу са субкутаним ињекцијама и могу се вратити у овај начин примјене, када изговаране цицатрициалне промјене чине да су вене неприступачне. Када зависници од дрога достигну стање очајања, улцерација коже се може открити на атипичним местима. Контаминиране игле и лекови могу изазвати бактеријски ендокардитис, хепатитис и ХИВ инфекцију. Ове компликације праћене су честим ињекцијама. С обзиром на то да се снага хероина недавно повећала, више људи почиње да удише и пуши хероин, што може смањити проблеме везане за контаминацију микроорганизама.

Компликације повезане са употребом хероина често се преносе на фетус од мајки који користе хероин. Пошто хероин и метадон лако пролазе кроз плацентну баријеру, дете брзо постаје физички зависно. Мајке заражене ХИВ-ом или хепатитисом Б могу пренијети инфекцију дјетету. Рано откривање трудница треба да предложи прелазак на терапију одржавања метадоном. Абстиненција од дроге свакако је боља за дете, али се такве мајке обично враћају у употребу хероина и одбијају пренаталну негу. Касније уклањање хероина или метадона код трудница може довести до превременог порођаја, па су труднице у дужем периоду трудноће боље способне да се стабилизују са метадоном него ризик узимајући покушај укидања опиоида. Мајке на терапији одржавања метадона могу дојити своје дете без значајних клиничких проблема код детета, јер је концентрација лека у млеку минимална.

Деца рођена мајкама које су зависне од опиоида могу доживети треморе, гласно плаче, трепавице, конвулзије (ретко), тахипнеја.

[6], [7],

Лечење зависности од опиоида

Акутна употреба. Прекомерно дозирање се обично лечи опиоидним антагонистом налоксона (од 0.4 до 2 мг интравенозно), јер нема својство за сузбијање респирације. Брзо се уклања из несвесног стања изазваног опиоидима. Пошто неки пацијенти постану узнемирени, агресивни, након што напусте коматозно стање, може се захтевати физичко ограничење, које се мора применити пре употребе антагониста. Сви пацијенти са прекомерном дозом требају бити хоспитализовани и под надзором најмање 24 сата, с обзиром на то да је деловање налоксаона релативно кратко. Такође, током неколико сати, респираторна депресија може се поново јавити, нарочито када се користи метадон, што може захтијевати поновно постављање метадона за овај период у одговарајућој дози. Изговорени плућни едем, који може довести до смрти због хипоксије, обично није заустављен налоксоном, а његова повезаност са превеликим дозама је нејасна.

Хронична употреба. Клиничко лечење зависника од хероина је изузетно тешко. Епидемија АИДС-а изазвала је покрет за смањење штете, проналажење одговарајућих начина смањења штете изазване лековима, без заустављања потрошње. На пример, обезбеђивање чисте игле и шприцева за убризгавање може смањити ширење ХИВ инфекције. Упркос овим доказима о смањењу штете, САД савезни финансирање не обухвата пружање шприцеви и игле за наркомана који користе интравенски дрогу. Други стратегије за смањење штете, као што је лак приступ метадона програмима супституције или бупренорфин, алтернативним стратегијама подршке, смањење ограничења на изјаве психоактивних супстанци су чешћи у неким европским земљама него у САД, где су ови програми сматра подстицање употребе дрога.

Доктор треба да буде потпуно свестан савезног, регионалног и локалног законодавства. Лечење је компликовано због потребе да се носи са ставом друштва према лечењу зависних пацијената (укључујући став полицајаца, других доктора, здравствених радника). У већини случајева, лекар треба да пошаље таквог пацијента специјализованом центру за лечење, уместо да покуша сами да се лечи.

За законску употребу опиоидних лекова у лечењу зависности, лекар мора утврдити постојање физичке зависности од опиоида. Међутим, многи пацијенти који траже помоћ користе хероин ниског степена, што можда не узрокује физичку зависност. Зависност од ниског хероина (може се јавити код особа узимају опиоидних аналгетика дуго) се може третирати са спором смањењем дозе заменом слабе опијате (нпр пропоксифенил) или употреба бензодиазепина (које немају унакрсну отпорност са опијатима) у опадајућим дозама.

Синдром повлачења престаје самостално и, иако изузетно непријатан, не представља пријетњу животу. Мањи метаболички и физички ефекти отказивања могу трајати до 6 месеци. Да ли је овакав продужени синдром повлачења погоршан, није јасно. Понашање пацијента који тражи лечење обично почиње са првим симптом повлачења, а особље болнице мора бити на чувању јер ће пацијент покушати да узме дрогу. Посете посетилаца треба ограничити. Многи пацијенти са симптомима повлачења имају истовремене здравствене проблеме које треба дијагностиковати и лијечити.

Замена метадона је пожељна метода за укидање опиоида код озбиљно зависних пацијената због дугог полувремена метадона и мање израженог седација и еуфорије. Метадон се примењује интерно у минималним количинама (обично 15-40 мг 1 пут дневно), што спречава тешке повлачне симптоме, али не и нужно све. Веће дозе се дају ако се примећује доказ о повлачењу. Дозе од 25 мг или више могу довести до губитка свести ако пацијент не развије толеранцију. Након подешавања одговарајуће дозе, требало би да се прогресивно смањује, али не више од 20% дневно. Пацијенти обично постају иритирани и затраже додатна именовања. Синдром повлачења изазваног метадоном је сличан оном хероина, али је почетак постепенији и касније, 36-72 сати након престанка употребе лека. Акутни симптоми повлачења обично су се смањили за 10 дана, али пацијенти често говоре о дубоком мишићном болу. Слабост, несаница, уобичајена анксиозност често се јављају неколико месеци. Укидање метадона код овисника који су део програма замјене метадона може бити посебно тешко, јер доза метадона може досећи 100 мг дневно. Уопште, детоксикација треба започети са смањењем дозе до 60 мг 1 пута дневно неколико седмица прије покушаја потпуне детоксификације.

Централни адренергични лекови клонидин могу зауставити готово све знаке опиоидног повлачења. Вероватно смањује централну адренергичну размену поново кроз стимулацију централних рецептора (према сличном механизму, клонидин смањује крвни притисак). Међутим, клонидин може изазвати хипотензију и поспаност, а отказивање може изазвати анксиозност, несаницу, раздражљивост, тахикардију и главобољу. Клонидин може помоћи пацијентима са одлагањем хероина или метадона пре него што почну са оралним лечењем налтрексоном. Муфни опиоидни агонист-антагонист бупренорфин се такође може успешно користити за отказивање.

Подржан третман за зависност од опиоида

Не постоји консензус о дугорочној терапији опиоидно зависних пацијената. У Сједињеним Државама, хиљаде опиоидно зависних пацијената су на програму замене метадона, који је осмишљен да надгледа проблеме пацијената пружајући им велике дозе оралног метадона, што им омогућава да буду социјално продуктивни. Метадон блокира ефекте ињекционог хероина и олакшава страствену жељу за лечењем. Код многих пацијената овај програм ради. Међутим, распрострањена употреба метадона проузрокује друштвено и политичко незадовољство, а многи људи доводе у питање корисност таквог третмана.

Бупренорфин, агонист антагониста, доступан је за одржавање третмана опиоидно зависних пацијената и постаје пожељнији од метадона. Он блокира рецепторе, стога спречава илегално коришћење хероина или других опиоидних аналгетика. Бупренорфин могу прописати специјално обучени лекари сертификовани од стране савезне владе. Уобичајена доза је 8 или 16 мг по таблету 1 пут дневно. За многе опиоидне зависнике, ова опција је пожељнија за метадонски програм, јер елиминише потребу за посјетом клинике која се бави метадонском терапијом замјене.

Левометадил ацетат (ЛААМ) је опиоид дугог дејства, близу метадона. Код неких пацијената који примају ЛААМ, откривени су кршења КТ интервала . Стога, његова употреба није одобрена, а пацијенти који га примају, боље је превести у метадонску терапију. ЛААМ се примењује 3 пута недељно, што смањује трошкове и проблеме свакодневних посета клијенту или узимању лекова код куће. Доза од 100 мг 3 пута недељно може се упоредити са метадоном у дози од 80 мг једном дневно.

Налтрексон, орално биолошки доступан опиоидни антагонист, блокира ефекте хероина. Има слабе агонистичке особине, а већина пацијената који зависе од опиоида добровољно не узимају. Уобичајена доза је 50 мг једном дневно или 350 мг / седмично, подијељена у 2 до 3 дозе.

Концепт терапијске заједнице, гдје пионири су Даитоп Виллаге и Пхоеник Хоусе, укључује не-фармаколошки третман приликом боравка у центрима где су корисници дрога обучени и преоријентисало људи, омогућавајући им да изграде нови живот. Смештај у центру обично траје 15 месеци. Ове заједнице помажу, чак и трансформишу неке пацијенте. Међутим, ниво почетне пензије је веома висок. Колико ове заједнице функционишу, колико од њих би требало да буде отворено, колико их треба субвенционирати од друштва, остаје нејасно.