Обликовање болести доњих екстремитета: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

У срцу ове групе болести је атеросклероза артерија доњих екстремитета, што узрокује исхемију. Умерени степен болести може бити асимптоматичан или изазвати повремену клаудикацију.

У тешким условима, у стању мировања може настати атрофија коже, губитак косе, цијаноза, исхемијски улкус и гангрена. Дијагноза се утврђује анамнестички, са физичким прегледом и мерењем индекса рамена-глежња. Лечење умереног степена болести укључује искључивање фактора ризика, вежбања, антиплателет лекова и цилостазола или пентоксифилина у зависности од симптоматологије. Тешки ПАБ обично постаје индикација за пластичну хирургију на посудама или хируршком ранжирању, а понекад и за ампутацију. Прогноза је углавном добра у лечењу, иако је морталитет релативно висок, јер се ова патологија често комбинује са поразом коронарних или цереброваскуларних васкуларних артерија.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Шта узрокује обољења болести доњих екстремитета?

Оклузивне болести доњих екстремитета (ОЗНК) се дијагностикује у око 12% људи у Сједињеним Америчким Државама, мушкарци чешће разболе. Фактори ризика су исте и атеросклерозе: хипертензија, дислипидемија [висок холестерол липопротеина ниске густине (ЛДЛ) холестерола, ниске - липопротеин холестерола велике густине (ХДЛ)], пушење (укључујући пасивног пушења), дијабетес, наследни склоност атеросклерозу . Гојазност, мушки пол и високи нивои хомоцистеина су фактори ризика. Атеросклероза је системска болест. 50-75% пацијената са доњег екстремитета облитеративна болести су клинички значајна болест коронарних артерија или церебралних васкуларних патологија. Међутим, ЦХД може доћи до непримећено због доњих екстремитета оклузивне пацијената са болести не може да толерише физички стрес који изазива ангине.

Симптоми обољења болести доњих екстремитета

По правилу, доњих екстремитета уништавајући болести изазвати храмање: узнемирујући бол, грчеви, нелагодност или замор у ногама који се јавља приликом хода и смањује мирује. Симптоми слабости обично се појављују у доњој нози, али се могу појавити у куковима, задњама или (ретко) рукама. Интермитентна клаудикација је манифестација индуковане реверзибилне исхемије, сличне ангини пекторис. Са напредовањем болести доњих екстремитета избришу удаљеност коју пацијент може одвијати без развоја симптома може се смањити, и код пацијената са тешким обољењем могу искусити бол током одмора, што је доказ иреверзибилне исхемије. Бол у мировању обично се дешава у дисталним деловима удова, када се подигне нога (често се бола јавља ноћу) и смањује се када нога пада испод нивоа срца. Бол се може осјетити у облику пулсирајућег сензације, мада то није карактеристично. Приближно 20% пацијената са обољењима обољења доњих екстремитета немају клиничке симптоме, понекад зато што нису довољно активни да изазову исхемију ногу. Неки пацијенти имају атипичне симптоме (на пример, неспецифични пад толеранције вежбања, кука или других зглобова у зглобовима).

Лаки степен болести често не изазива никакве клиничке манифестације. Умерени и тешки степени обично доводе до смањења или нестанка периферне (поплитеалне, на задњој страни стопала и на задњој површини тибије) пулса. Ако је немогуће открити палпацију пулса, користите Допплер ултрасонографију.

Када је екстремитет испод нивоа срца, може се појавити тамно црвена боја коже (названа зависна црвенила). Код неких пацијената подизање стопала узрокује блањање екстремитета и погоршава исхемијски бол. Када се нога спусти, време венског пуњења се повећава (> 15 с). Едем се обично не јавља ако пацијент држи стопало и у присилном положају да смањи бол. Пацијенти са хроничном облитерацијом болести доњег удубљења могу имати танку, бледу кожу са смањењем или губитком косе. У дисталним ногама постоји осећај хладноће. Погађена нога може претјерано знојевити и постати цијанотик, вјероватно због повећане активности симпатичног нервног система.

Како исхемија напредује, могу се појавити чиреви (обично на прстима или пети, понекад на доњој нози, бутину или стопалу), посебно након локалне повреде. Чире су често окружене црним некротичним ткивом (суха гангрена). Они су обично болни, али пацијенти са периферном неуропатијом, због дијабетес мелитуса или хроничног алкохолизма, можда не осећају. Инфекција исхемијских чирева (влажна гангрена) се често развија и доводи до брзог паникаулитиса.

Ниво артеријске оклузије утицаја на симптоме. Оклузивне болести доњих екстремитета утичу аорте и бедрене артерије, може изазвати испрекидан осећај у задњици, куковима и ногама, хип бол и ерекције код мушкараца (Лерицхе синдром). Ин феморо-поплитејално ОЗНК храмање типично напада тибије, а феморалне артерије пулс енларге ослабљен или одсутни. Када ОЗНК најдисталнијег артерије може палпира феморопоплитеал пулс, али он није на ногама.

Дијагноза обољења болести доњих екстремитета

Обликовање болести доњих екстремитета може се сумњати на клинички, али често болест није препозната, јер многи пацијенти имају атипичне симптоме или нису довољно активни да развију клиничке манифестације. Радикуларног синдром такође може изазвати ногу бол при ходу, али се разликује по томе је бол (назван псевдохромотои) захтева усвајање седећем положају, не само прекид саобраћаја на смањење, а дистални пулс се чувају.

Дијагноза потврђују неинвазивни прегледи. Мјерите БП на обе руке и на обе ноге. Пошто је пулсирање на ногама тешко палпирати, Доплер сензор се поставља преко а. дорсалис педис или задња тибијална артерија. Допплер ултрасонографија често се користи, јер градијенти притиска и пулсног таласа форма може помогли разликовању изолованом облику ОЗНК са локализације у аорте Бифуркациа бутне-поплитејално оличењу и локализација васкуларних промена одлаже испод нивоа колена.

Низак (0.90) Индекс рамена зглоба (однос крвног притиска у глежња региона у крвног притиска на руци) показује варијанту болести која се може класификовати као благи (0,71-0,90), умерен (0,41-0 , 70) или тежак (0,40). Ако је индекс нормалан (0.91 -1.30), али се сумња ОЗНК, индекс се одређује после физичког напора. Висок индекс (> 1.30) може указивати смањење еластичности зидовима крвних судова ноге (нпр артериосклероза Монкеберг уз калцификацију артеријском зиду). Ако није уклоњена индекс> 1.30, али сумња доњи удови болести оклузије, изврши додатне студије (нпр Допплер ултрасонографија, мерење крвног притиска на И прста, користећи манжетне до пете) идентификовати могуће стенозе артерије или оклузије. Исхемијске лезије обично не лече када систолни крвни притисак <55 мм Хг. Чл. (<70 мм Хг код пацијената са дијабетесом мелитусом); Ране након ампутације ногу испод колена обично леже ако је АД> 70 мм Хг. Чл.

Васографија даје детаљно објашњење локације и преваленције артеријске стенозе или оклузије. Према овој студији утврђене су индикације за хируршку корекцију или перкутану интраваскуларну ангиопластику (НДА). Васографија не замењује неинвазивне студије, јер не пружа додатне информације о функционалном стању патолошких локација. ВАСОГРАФИЈА СА МРИ И ВАСОГРАФИЈОМ СА ЦТ је атрактивна студија која може на крају заменити контрастну васографију.

[7], [8], [9]

Лечење обољења болести доњих екстремитета

Сви пацијенти требају активну елиминацију или модификацију фактора ризика, укључујући одлазак и контролу тока дијабетес мелитуса, дислипидемије, хипертензије и хиперхомоцистеинемије. Б-Адреноблоцкери су безбедни ако је озбиљност болести умерено изражена.

Физичко оптерећење, на пример 35-50 минута теста глодала или ходање дуж пута у режиму оптерећења оптерећења 3-4 пута недељно, је важан али неуобичајен начин лечења. Може повећати ходник без појављивања симптома и побољшати квалитет живота. Механизми вероватно укључују јачање колатерална циркулација, побољшава ендотелне дисфункције услед капиларних вазодилатације, смањење вискозности крви, побољшавајући флексибилност еритроцита мембрана, смањење инфламације и побољшања исхемијског оксигенације ткива.

Пацијентима се саветује да држе своје ноге испод нивоа срца. Да би се смањили ноћни болови, глава се може подићи за 4-6 цм (10-15 цм) како би се побољшао ток крви до ногу.

Савјетује се и да се избјегне прехлад и лекови који изазивају вазоконстрикцију (на примјер, псеудоефедрин садржан у многим лијековима за главобољу и прехладу).

Превентивна брига за стопала треба да буде изузетно темељна, слична специјалној бриги код пацијената са дијабетесом:

• дневна контрола ногу за оштећења и лезије;
• лечење калуса и кукуруза под правцем ортопеда;
• дневно прање стопала у топлој води са благим сапуном, праћено нежним, али темељним пуцањем и потпуним сушењем;
• спречавање топлотних, хемијских и механичких повреда, посебно због неугодних ципела.

Антиплателети могу донекле смањити симптоме и повећати растојање коју пацијент може проћи без клиничких симптома. Још важније, ови лекови модификују атерогенезу и спречити коронарне нападе болести срца и пролазни исхемични напади / могућност именовања ацетилсалицилне киселине у 81 мг 1 пут дневно, ацетилсалицилна киселина 25 мг плус дипиридамол 200 мг 1 пут дневно, клопидогрел 75 мг унутар 1 пута дневно или тиклопидина унутар 250 мг са или без ацетилсалицилне киселине. Ацетилсалицилне киселине обично се користи у монотерапији као први лек онда може допунити или заменити друге лекове, ако доњи екстремитети уништавајући болест напредује.

За смањење повремено храмање, побољшање протока крви и повећање оксигенације ткива у погодјеним подручјима могу доделити Пентокифиллине орално 3 пута дневно са 400 мг на оброка или изнутра цилостазол 100 мг; Међутим, ови лекови не замењују елиминацију фактора ризика и вежбања. Узимање овог лијека у трајању од 2 месеца или више може бити сигурно, јер су штетни ефекти, иако различити, ретки и благи. Најчешћи штетни ефекти цилостазола су главобоља и дијареја. Цилостазол је контраиндикована у тешком срчаном инсуфицијенцијом.

Други лекови који могу смањити хромост су у фази студије. Они укључују Л-аргинина (претходницу ендотел-зависне вазодилататором) оксидазота, вазодилататорно простагландина и ангиогене факторе раста (нпр васкуларног ендотела фактор раста, основни фактор раста фибробласта). Такође се истражују генске терапије које обликују болести доњих удова. Код пацијената са тешким исхемију уда дужег парентералне употребе васодилатор простагландина да смањите бол и олакшало зарастање чирева, и интрамускуларно убризгавање генетског инжењеринга ДНК, који садржи васкуларни фактор раста ендотелијума, може изазвати раст крвних судова колатерала.

Перкутана интраваскуларна ангиопластика

Перкутана интраваскуларна ангиопластика са или без стента је главни нехируршки метод за проширење васкуларних оклузија. Перкутана интраваскуларна ангиопластика са стентацијом може да подржи дилатацију артерије него само дилатација балона, са мањом фреквенцијом реоклусације. Стентови имају бољи ефекат у великим артеријама са високим протоком (илиак и ренално), мање су ефикасни у артеријама мањим пречником и дугим оклузијама.

Индикације за перкутану интраваскуларну ангиопластику су сличне индикацијама за хируршки третман: интермитентна клаудикација, која смањује физичку активност, бол у миру и гангрене. Куративне лезије су кратке стомозе стомака (мање од 3 цм дужине) које ограничавају проток крви и кратке појединачне или вишеструке стенозе површног феморопоплитеалног сегмента. Пуне оклузије (дужине до 10-12 цм) површинске феморалне артерије могу се успешно проширити, али резултати су бољи за оклузију дужине 5 цм или мање. Перкутана интраваскуларна ангиопластика је такође ефикасна код ограничене илиак стенозе, која се налази проксимално од шантора феморално-поплитеалне артерије.

Перкутана интраваскуларна ангиопластика је мање ефикасна код дифузних лезија, дугих оклузија и ексцентричних калцификованих плака. Ова патологија најчешће се развија код дијабетес мелитуса, која углавном утиче на мале артерије.

Компликације укључују ангиопластика, перкутана Интраваскуларни тромбоза на месту дилатације, дисталне емболизације, дисекцијом унутрашње оклузија артерије шкољке са преклоп преклопом и компликација повезаних са коришћењем натријум хепарина.

Са правилном избору пацијената (на основу пуног и добро обављен ангиографија), иницијална стопа успеха приближава 85-95% за илијачних артерија и 50-70% за бедара и ногу артерија. Стопа рецидива је релативно висока (25-35% у току 3 године), поновљена перкутана интраваскуларна ангиопластика може бити успешна.

Хируршко лечење обољевајућих обољења доњих екстремитета

Хируршко лечење се препоручује пацијентима који могу безбедно да издрже главну васкуларну интервенцију и чији тешки симптоми не реагују на атриуматске терапије. Циљ је смањити симптоме, излечити чиреве и спријечити ампутацију. Пошто многи пацијенти пате од истовременог ИХД, у светлу опасности од акутног коронарног синдрома, спадају у категорију високог ризичног хируршког лечења, стога се обично процењује функционално стање пацијентовог срца пре операције.

Тромбоендартеректомија (хируршко уклањање обтурујућег објекта) врши се са кратким ограниченим лезијама у аорти, илиаку, уобичајеним феморалним или дубоким феморалним артеријама.

Реваскуларизације (као што је наметање феморопоплитеал анастомозе) коришћењем синтетичке или природне (често субкутане Вена Вена ноге или друге) материјале користе за бипасс полузаклоњених сегментима. Реваскуларизација помаже у спречавању ампутације удова и смањењу хроматичности.

Код пацијената који нису у могућности да толеришу обимну хируршку интервенцију, симпатектомија може бити ефикасна када дистална оклузија изазива тешке исхемијске болове. Блокада хемијске симпатије је слична по ефикасности хируршкој симпатектомии, тако да се ретко спроводи.

Ампутација је екстремна мера прописана за неоштећну инфекцију, неугодан бол у миру и прогресивну гангрену. Ампутација би требала бити што је више дистална, при чему се колено задржава ради оптималне употребе протезе.

Вањска терапија компресије

Вањска пнеуматска компресија доњег удјела, која служи за повећање дисталног тока крви, је начин избора за спасавање удова код пацијената са тешком обољењем и неспособност да се подвргне хируршком лијечењу. Теоретски, смањује едем и побољшава проток артеријске крви, венски одлив и оксигенацију ткива, али студије у корист кориштења ове методе нису довољне. Пнеуматске манжете или чарапе се постављају на грбове и ритмично се попуњавају током дијастола, систоле или делова оба периода 1-2 сата неколико пута недељно.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]