Гестоза: узроци и патогенеза

Узроци

Узроци гестозе

Узроци развоја гестозе зависе од многих фактора, комплексни су и нису били у потпуности проучени. Упркос многобројним студијама, у свету још увијек нема консензуса о узроцима гестозе. Несумњиво је да је болест директно везана за трудноћу, пошто прекидање болести пре него што се развију тешке компликације увек доприносе опоравку.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Патогенеза

Патогенеза гестозе

Многи фактори су укључени у генезу гестозе, али механизам покретања ове болести је и даље непознат.

Гестоза је болест повезана са имплантацијом феталног јајета, а доказано је да су базе болести постављене у раним фазама гестације.

Због имунолошких и генетским карактеристикама код трудница у време имплантације примећена инхибиција трофобластне миграције и нема трансформацију мишићне слоја у спиралним артеријама очување морфологије нонпрегнант која их предиспозицију да грча, редуковани проток крви и интервиллоус хипоксије.

Хипоксија која се развија у ткивима утеруса-постељице комплекса, узрокујући оштећења ендотела у супротности својих тромборезистентности и вазоактивних својства, ослобађања медијатора (ендотела, серотонин, тромбоксан) који играју кључну улогу у регулацији хемостазе и васкуларног тона. Један од разлога који могу изазвати дисфункцију ендотела могу бити недовољна ослобађање ендотелне опуштајући фактор идентификован азот оксида, најснажнији дилататор синтетизовати ендотелијалних ћелија, од којих је ниво у гестосис нагло смањена. Истовремено са ове промене појављују синтеза повреда и неравнотеже простаноиди мајки и фетуса порекла (простагландини наставу Е и Ф, простациклин, тромбоксана и др.) Којима се динамичке равнотеже у хомеостазу, као што изазива неопходне промене код жена током трудноће.

Недовољна производња простациклина и простагландина Е или Ф хиперпродукције простагландина и тромбоксана води општој вазоконстрикције и повећање укупног периферне васкуларне резистенције (СВР), смањење минутног волумена срца, смањени ренални проток крви и гломерулар сметње филтрације мицроцирцулатори у постељици.

Тромбофилните поремећаји јављају због присуства генетичких алтерација код жена низа фактора коагулације: отпорност на протеин Ц, недостатак урођене Антитромбин и протеина С, као и друге генетске поремећаје у систему коагулације крви.

Поред тога, једна од главних патогенетских веза у развоју гестозе је депозиција циркулационих имуних комплекса у виталним органима и њихова оштећења. Код 93% трудница које су подвргнуте гестозији, чак иу одсуству патолошких промена у бубрезима, депозити имуноглобулина класа Г, М и А.

Главне везе у патогенези гестозе:

• генерализован вазоспазам;
• трачеви;
• повреда реолошких и коагулационих својстава крви;
• ендотоксемија;
• хипоперфузија ткива;
• кршење структурних и функционалних особина ћелијских мембрана са промјенама виталне активности ћелија;
• исхемијских и некротичних промена у ткивима виталних органа са кршењем њихове функције.

Класични тријада прееклампсије симптома (едем, протеинурија, хипертензија), како је описано у 1913. Од стране немачког Обстетрициан Тсангемеистером, изазване бројним Патогенетски фактора су блиско повезани.

1. Генерализовани васкуларни спазм (углавном у циркулацији артеријске крви) доводи до повећања интраваскуларног притиска, стеза крви у капилари, повећања пропусности малих судова. Као резултат ових процеса, дошло је до пораста ОПСС-а, што доводи до развоја артеријске хипертензије и оштећења крвотока у виталним органима. Степен повећања ОПСС-а директно зависи од тежине гестозе.
2. Дуготрајни вазоспазам доводи до поремећаја активности миокарда, што доводи до развоја исхемијске миокардиопатије. Ехокардиографска студија централне хемодинамике код трудница са гестозом показала је следеће карактеристике: како се степен озбиљности гестозе повећава, индикатори шока и срчане фреквенције смањују поуздано. Најчешће се откривају гестозе, хипокинетичке и еукинетичке врсте централне хемодинамике мајке. Постоји директно пропорционална веза између типа централне хемодинамике мајке и тежине гестозе. Тако, у хиперкинетичком типу централне хемодинамике мајке, благо гестозно озбиљност је откривено у 85,3% опсервација и без икаквих озбиљних. Истовремено, са хипокинетичком врстом централне хемодинамике, благо озбиљност гестозе откривена је само у 21,2% случајева.
3. Поремећаји хемодинамике у бубрежним судовима доводе до исхемије кортикативног слоја бубрега. Озбиљност поремећаја бубрежног и интрареналног тока крви директно зависи од типа централне хемодинамике мајке и тежине гестозе. Уз благу озбиљност гестозе, крварење бубрежног и интрареналног тока крви откривено је само у 30%, у просеку 60%, а код тешких - у 92%. Клинички, поремећаји бубрежног циркулације се манифестују развојем бубрежне инсуфицијенције, смањењем гломеруларне филтрације и смањењем диурезе, протеинурије, воде и задржавања натријума. Спазмом бубрежних крвних судова и исхемије бубрега обезбеђују прекомерно ослобађање ренина и ангиотензина, што доприноси још већој ангиоспазми и повећаном крвном притиску.
4. Спазмом церебралних судова изазива смањење церебралне циркулације, што потврђују резултати доплеровог проучавања крвотока у систему каротидне артерије. Међутим, повреда церебралне хемодинамике не зависи од почетног типа централне хемодинамике мајке. Према нашим подацима, изражени поремећаји крвотока у систему каротидних и супралатералних артерија примећени су само код гестоза са брзим повећањем клиничких симптома. Ове промене стварају услове за развој едема мозга и његових мембране, која клинички манифестује сиптоматикои мозга, а у тежим случајевима, почетак напада (еклампсија).
5. Спазм материце и спиралне артерије доводи до крварења утероплаценталног циркулације крви, што узрокује поремећаје у крвотока плода и плода. Повреда утеро-плацентал-феталне хемодинамике доводи до хроничне хипоксије и НВФП-а. Озбиљност поремећаја утеро-плацентал-феталне хемодинамике такође директно зависи од типа ЦМГ и јасно је у корелацији са тежином и трајањем гестозе. Посебну пажњу треба посветити анализи посматрања са билатералним кршењем крвотока у матерничким артеријама. Код ове врсте хемодинамичких поремећаја, у 30% случајева детектоване су средње тешке болести и тешке облике гестозе у 70%. Треба напоменути да су повреде утеро-плаценталне циркулације и интраплаценталног циркулације откривене у доплеровој студији на почетку другог тромесечја трудноће.
6. Када се анализирају динамику ОЦД промена и показатеља васкуларног отпора у каротидне, бубрега, материце, спиралне артерије, умбиликална артерија и њене гране терминалних утврдио у некомпликованим трудноћи Максимално смањење периферне васкуларне резистенције примећено у материце и спиралним артеријама, умбиликалне артерије и њених грана терминалним. Ове промене су компензаторна-адаптивни природе и имају за циљ стварање оптималних услова за нормалан развој фетуса. Истовремено, гестосис је највећи повећава системски васкуларни отпор, а најмањи пораст васкуларне резистенције забележен ин утеро-плаценте циркулације линк плода. Наши резултати могу се схватити као доказ да је гестосис, упркос паду у индекса обима централне хемодинамике и системске васкуларне спазам, формирање компензације и адаптивне механизме за циљ, пре свега, нормално функционисање система мајке-плацента-плода, и само ако њихов исцрпљеност развој фетоплацентарну инсуфицијенција и интраутерини застој раста.
7. У великом броју случајева, изражене промене у судовима доприносе депозицији фибрина у њиховом лумену, агрегацији еритроцита и тромбоцита. Истовремено, перфузија виталних органа погоршава још више и формира се синдром дисеминиране интраваскуларне коагулације.
8. Циркулаторни поремећаји узрокују смањење активности детоксификације и функције формирања протеина у јетри. Где хипо- у развоју и Диспротеинемиа доводе до смањења осмотске и онцотиц притиска, што заузврат доприноси изгледу хиповолемиа, хемоцонцентратион, натријума и задржавање воде у интерстицијални простор.
9. Иритација ангиорецептора доводи до стварања хиповолемије. Ово последње је узрок патолошке реакције ЦНС и хипоталамус-хипофизе-адреналне система, повећање производње антидиуретског хормона, 17-хидрокицортицостероидс, алдостерона, који такође доприноси задржавање у телу натријума и воде.

Као резултат свеобухватне студије централног хемодинамике и ренални, церебралне и утеруса-плаценте-фетална циркулације и внутриплатсентарного и анализирања исходе трудноће и порођаја примећено 4 патогенетски утјеловљења мајки системској хемодинамици током гестосис:

1. Хиперкинетички тип ЦМГ без обзира на ОПСС вриједности и еукинетички тип ЦМГ са нормалним ОПСС нумеричким вриједностима. Са овим типом забележене су умерене повреде церебралне, бубрежне, утеро-плаценталне и интраплаценталне крвотокације.
2. Еукинетички тип ЦМГ са повећаним ОПСС вредностима (више од 1500) и хипокинетички тип ЦМГ са нормалним ОПСС вредностима. Код овог типа поремећаји крвотока претежно И и ИИ степена су регистровани у систему реналних артерија, утеро-плацентал-феталног и интраплаценталног крвотока.
3. Хипокинетички тип ЦМГ са повишеним ОПСС-ом. Код ове врсте озбиљних повреда бубрежног, утеро-плацентални-фетални и интраплацентални ток крви откривени су у 100% опсервација.
4. Означене поремећаји церебралне хемодинамике (повећање ПИ Ица преко 2.0 и - или ретроградне протока крви у супратроцхлеар артерију). За ову врсту карактеристичних облика прееклампсије са брзим појавом и повећање клиничке слике (у оквиру 2-3 дана) и развој прееклампсије, при чему максимални период од регистрације вреднује патолошку проток крви у унутрашње каротидне артерије до развоја клиничке прееклампсије не прелази 48 сати.

Обрасци

Класификација гестозе

(010-016) Едем, протеинурија и хипертензивни поремећаји током трудноће, порођаја и пуерперијума

• 010 Постојећа хипертензија која компликује трудноћу, порођај и постнатални период
  • 010.0 Постојећа есенцијална хипертензија компликује трудноћу, порођај и пуерперијум
  • 010.1 Пре-васкуларна хипертензија, која компликује трудноћу, порођај и пуерперијум
  • 010.2 Постојећа бубрежна хипертензија која компликује трудноћу, порођај и пуерперијум
  • 010.3 Претходна кардиоваскуларна и ренална хипертензија компликује трудноћу, порођај и пуерперијум
  • 010.4 Постојећа секундарна хипертензија која компликује трудноћу, порођај и пуерперијум
  • О10.9 Постојећа хипертензија која компликује трудноћу, порођај и пуерперијум, неодређено
• 011 Постојећа хипертензија са придруженом протеинуријом
• 012.2. Едем узрокован трудноћом са протеинуријом
• 013 Хипертензија изазвана трудноћом без значајне протеинурије
• 014.0 Прееклампсија (нефропатија) умерене јачине
  • 014.1 Тешка прееклампсија
  • 014.9 Прееклампсија (нефропатија) неспецифицирана
• 015 Ецлампсиа
  • Укључени су конвулзије узроковане условима класификованим под 010-014 и 016
  • 015.0 Еклампсија током трудноће
  • 015.1 Еклампсија при порођају
  • 015.2 Еклампсија у пуерперијуму
  • 015.3 Еклампсија, неодређено временом
• 016 Хипертензија код мајке, неодређено. Прелазна хипертензија током трудноће

Гестоза се назива болест теорија, пошто су разни фактори коришћени да би се то објаснило. Постоји неколико међусобно комплементарних теорија гестозе, укључујући неурогичне, реналне, плаценталне, имунолошке и генетске. Тренутно је улога ендотелне дисфункције у генези гестозе најважнији приоритет. Дисадаптација функције ендотелне ћелије делује као окидач за интраваскуларне хиперкоагулабилне плочице инхерентне свим облицима гестозе.

Свака појединачна теорија не може објаснити разноврсност клиничких манифестација, али многи елементи објективно забележених абнормалности потврђују се у патогенези промјена које се јављају током гестозе.

Међу факторима ризика за појаву гестозе води се екстрагенитална патологија (64%). Најважније су:

• хипертензија изван трудноће (25%);
• патологија бубрега (80% првог рођеног са гестозом има болест бубрега, потврдјено биопсијом бубрега);
• кардиоваскуларне болести (50%), укључујући 10% хроничне венске инсуфицијенције;
• ендокринска патологија (дијабетес - 22%, дислипидемија - 17%, гојазност - 17%);
• аутоимуне болести (67%).

Остали фактори ризика за гестозу укључују:

• старост трудних жена млађих од 17 година и преко 30 година;
• честе инфекције горњих дисајних путева;
• вишеструка плодност;
• генетски фактор (повећана учесталост мутираног облика метиленететрахидрофолат редуктазе, замена 677 Ц-Т);
• опасности по основу занимања;
• неповољни социјални и животни услови;
• присуство прееклампсије, перинатални морбидитет и морталитет током претходне трудноће.

[10], [11], [12], [13]