Тромботична микроангиопатија: узроци и патогенеза

Узроци тромботичне микроангиопатије су различити. Исолирати инфективне облике хемолитичко-уремичног синдрома и нису повезане са инфекцијом, спорадично. Већина случајева инфективног синдрома хемолитичке-уремиц (90% код деце и 50% код одраслих) је цревна Продромоу - типично повезана са дијарејом или постдиареини синдром хемолитичка уремичног. Најчешћи узрочник у овом облику хемолитички уремијски синдром је Е. цоли, производећи веротоксин (познат као још и схига налик токсина за њеним структурним и функционалним сличности за токсин Схигелла дисентериае куцам такође изазива хемолитички уремијски синдром). Скоро 90% пацијената са дијарејом + хемолитичке уремичног синдрома у економски развијеним земљама изолована Е. Цоли серотип 0157: Х, међутим познати још најмање 10 серотипова патогена повезане са развојем тромботске микроангиопатија. У земљама у развоју, уз Е. Цоли патогена често оф Схигелла дисентериае И типа.

Пост-дијареални хемолитичко-уремички синдром је најчешћи узрок акутне бубрежне инсуфицијенције код деце. Инциденца пролива + хемолитички уремијски синдром је у просеку 1.5-2.1 предмета по 100 000 деце годишње са максималном учесталошћу у деце испод 5 година старости (6/100 000 годишње). Код одраслих узраста од 20 до 49 година, учесталост је смањена на 1 / 100,000, достижући најмање 0,5 / 100,000 код особа старијих од 50 година. Постдиареини хемолитички уремијски синдром је распрострањена широм света, с времена на време Трепери су ендемски, регистровање најчешћи у Њега дете домова. Морбидитет се карактерише сезонским флуктуацијама, његов врхунац пада у летњим месецима. Природни резервоар патогена дијареје + хемолитичко-уремички синдром је стока. Бактеријска контаминација хране, посебно меса и млека, као и воде може довести до хеморагичне колитиса, што компликује хемолитичке синдромом уремичног у 10.5% случајева. Најчешћи случајеви су деца од 9 месеци до 4 године, са једнаким вероватноћама дечака и девојака.

10% синдрома хемолитичке-уремиц код деце и више од 50% код одраслих се јавља без дијареје продромалном (тзв атипичним, нису повезани са дијарејом, Д-ХУС). Иако може бити заразна натуре (развијање после подвргавања вирусне инфекције, инфекције изазване пнеумокока, производња неураминидазу, АИДС), обично овај облик хемолитички уремијски синдром није повезана са инфекцијом у неким случајевима. Већина случајева Д-ХУС-а су идиопатске, неке су наследне.

Тромботична тромбоцитопенична пурпура је много мање честа од хемолитичко-уремичног синдрома (0,1-0,37 на 100 000), углавном код одраслих жена. Максимална инциденца пада на 3-4 деценију живота. Тхромботиц тхромбоцитопениц пурпура може развити де ново, без претходних фактора (класична или идиопатска тхромботиц тромбоцитопенијску пурпура), али постоји фамилијарна облик болести. Код већине пацијената са овим обликом, болест постаје хронична ретка, са честим погоршањима.

Уз хемолитички уремијски синдром и тромбозне тхромбоцитопениц пурпура емитује секундарне облике тромботске микроангиопатија. Симптом, слично по морфологији и клиничких карактеристика са ХУС / ТТП, могу развити код жена током трудноће и након порођаја, малигне хипертензије и системским болестима - системски лупус еритематозус и системска склероза, АИДС. На крају КСКС века његов изглед и постао повезан са антипхоспхолипид синдромом. Развој може тромботски микроангиопатија код пацијената са малигним туморима (у 50% случајева где откривају метастатског аденокарцинома желуца, барем - рак дебелог црева, рак дојке, малих ћелија рака плућа), у примаоцима трансплантација коштане сржи, срца, јетре, и бубрега. Недавно, све више и чешће описују тромботичке микроангиопатија у примени лекова, листа се стално проширује. Најчешће развој ХУС / ТТП резултирати оралне контрацептиве, антиканцерогене лекове (митомицин, блеомицин, цисплатин), калцинеурина инхибиторе (циклоспорин, такролимус), тиклопидин, клопидогрел, интерферон алфа, кинин.

Патогенеза тромботичне микроангиопатије

Тромботична микроангиопатија је стање заједничко многобројним болестима са различитим патогенетским механизмима. Међутим, без обзира да ли у развоју тромбозне микроангиопатија примарни или секундарни, је централни патогенези васкуларних ендотелијалних оштећења у циљним органима, углавном у бубрезима. Када Овај покретач механизми активације ендотелијалних ћелија су различити: бактеријски егзо- анд ендотоксини испод типичних облика хемолитички уремијски синдром, излагања антитела или имуних комплекса у системским болестима, лекова.

Најпознавнија патогенеза постдиаралног хемолитичко-уремичног синдрома. У овом облику болести, узрочник који у већини случајева је Е. Цоли серотип 0157: Х7, оштећења микроваскуларни ендотелијалних у бубрезима индукује веротоксин. Веротоксин састоји од подјединица А има цитотоксични ефекат, и 5 подјединица Б, која се везују за специфичне Гликолипидни рецепторе ћелијске мембране, што омогућава продирање у ћелије А. Након подјединица А подјединица интериоризацијом инхибира синтезу протеина, што доводи до умирања ћелија. Рецептори за веротоксин одређено Микроваскуларни ендотелне мембране, укључујући гломеруларне капиларе, углавном у детињству. Са годинама, њихов број опада, што објашњава преовлађујући инциденцу хемолитички уремијски синдром деце. Када се прогутају контаминираном храном или водом веротоксинпродутсируиусцхие сојевима Е. Цоли везују за специфичне рецепторе на слузокожи дебелог црева, производе егзо- и ендотоксини, умножава и изазвати оштећење и смрт ћелија, што доводи до развоја колитиса, често хеморагични. Узимајући у системску циркулацију, веротоксин изазива оштећење органа, манифестује у већини случајева клиничких симптома хемолитички уремијски синдром, бар - тхромботиц тхромбоцитопениц пурпура.

Бактеријски липополисахарид (токсин) може деловати синергистички са веротоксин, отежава оштећења ендотелне ћелије индукцију локалне синтезе проинфламаторних цитокина - фактора некрозе тумора а (ТНФ-а) интерлеикина1р (ИЛ-ип). Заузврат, пораст ТНФ-алфа производњу побољшава оштећење ендотела, стимулише активирање неутрофила у оштећеним делу пловила, затим ослобађање токсичних медијатора до васкуларног зида. Синергистички ефекат веротоксин и бактеријског ендотоксином против бубрежне локалне синтезе добит ТНФ, као што је показано у експерименту, делимично објашњава озбиљности болести бубрега у типичном хемолитичке-уремиц синдрома.

Кључни елемент патогенези тхромботиц тхромбоцитопениц пурпура сада ефикасније од конвенционалних размотри присуство у крви супер мултимере Виллебранд фактора (ф. В.), што представља масивни ослобађање из ендотелних ћелија у тромбозне микроангиопатија сматра као важан механизам за повећану агрегацију тромбоцита, јер ови екстра-великих мултимере бинд рецептори на мембрани тромбоцита, што доводи до брзог формирања тромба у микроваскулатури. Екстра велики мултимере ф. Б. Утврђено у циркулацији пацијената са тхромботиц тхромбоцитопениц пурпура и нестају после опоравак је вероватно због чињенице да њихов колиина током акутне болести превазилази капацитет протеолизе. Персистенце мега мултимере ф. Б. Ат тхромботиц тхромбоцитопениц пурпура повезана са недостатком протеаза их Цепање. У породичне случајеви ове болести је наследна дефект и стална, уз стечене тромботичне тромбоцитопеничне облика Пурпура - пролазна због присуства инхибиторних антитела.

Последица ендотелијалне лезија, без обзира на узрок, то је губитак природног тхромборесистанце, који подржава низ биолошки активних супстанци произведених нетакнуте ендотелне ћелије (тромбомодулина, активатор ткивног плазминогена, простациклин, азотни оксид). Њихова активност спречава агрегацију тромбоцита и стварање ткива фибрина. Активира ендотел, насупрот томе, производи неуротрансмитера који су обележили прокоагулантну ефекат и проагрегантним: Виллебранд фактора, инхибитор активатора плазминогена, фактор ткива. Као одговор на оштећење васкуларног ендотела са тромботичном микроангиопатијом, поред прекомерног ослобађања ф. Б., постоји смањење производње простациклина и азотног оксида, који су моћни антиплателет агенси, што такође доприноси стварању тромба. Даља амплификација функције тромбоцита у патогенези тромбозне микроангиопатија карика има повреду плазма коагулацију и фибринолизу. Да би то резултира повећањем изразу на површини ендотелне ћелије фактора ткива, затим локална активацијом коагулације јавља на местима оштећења ендотела, уз побољшану формирања и таложење фибрина. Формирање фибрина такође је олакшано смањењем производње инхибитора фактора ткива, ендогеног антикоагулантног протеина који припада породици серинских протеаза. Штавише, тромботски микроангиопатија карактерише локална инхибицијом фибринолизе у зонама микроваскуларног штету због амплификације производе инхибитор активатора плазминогена. Стога, васкуларног ендотелијума лезија са тромбозне микроангиопатија доводи до израженог дисбаланса између анти- анд про-коагуланта механизама са преваленце потоњег, да ојачана завршава тромба у микроваскулатури различитих органа, али углавном бубреге и ЦНС.

Патогенеза Д-ХУС-а је мање разумљива. Већина случајева је повезана са излагањем лековима или другим факторима који доводе до оштећења ендотела или повећане микроваскуларне тромбозе. У породичним облицима болести, у крвној плазми је откривен низак ниво комплементарне Ц3 компоненте, што је последица недостатка фактора Х-протеина који регулише алтернативни начин активације комплемента. Узрок овог дефекта су бројне мутације у гену фактора Х. Као резултат губитка регулаторног ефекта фактора Х долази до константне активације комплемента, што доводи до оштећења ендотела и микро-мембогенезе.

Главни симптоми ХУС / ТТП: тромбоцитопенија, хемолитичка анемија, бубрежна инсуфицијенција - су директно повезани са внутрисо-судистим тромбозе. Тромбоцитопенија је последица активације са каснијим потрошњом тромбоцита у васкуларни ендотел оштећених делова, хемолитичке анемије - еритроцита оштећења у додиру са тромб пуњење микроваскулатури. Оштећена бубрежна функција је повезана са њиховом исхемичном лезијом, услед смањења перфузије због тромботичне оклузије интрареналних судова.

Патоморфологија тромботичне микроангиопатије

Без обзира на узрок и основни патогенетски механизми, морфолошки образац за све облике тромботичне микроангиопатије је исти. Васцулар ренална патологија карактеристика тромботичке микроангиопатија, карактерише оштећење ендотела и васкуларна тромбоза малокалибарског артериола примарном лезијом и гломеруларне исхемија. Главне морфолошке карактеристике су тхромботиц микроангиопатија отицање ендотелијалних ћелија са својом одвојености од базалне мембране, шири субендотелном простору га из акумулације новоформиране мембраном као материјала. Тромботски микроангиопатија је посебна врста васкуларних лезија, при чему тромбоза и некрозу реналних артерија и артериола нису у пратњи ћелијском инфилтрацијом васкуларног зида.

Хистолошка слика хемолитичко-уремичног синдрома зависи од облика и старости пацијената. Постоје 2 главна типа патологије која се може прећи. Д + ХУС код деце млађе од 2 године карактерише углавном гломеруларне лезије. У раној фази болести, тромби превладавају у гломеруларним капиларама без или са минималним оштећењем артериола. После неколико месеци, у већини гломерула, промене практично нестају, али неки гломерули су склерозирани. У најчешће клинички тешким случајевима забележена је фокална кортикална некроза. Дифузна кортикална некроза, коју је 1955. Описао С. Гассер, сада је изузетно ретка.

Код старије деце, одраслих и атипичне синдром хемолитичке-уремијски развија углавном типа артериола лезије са најчешћи сајту микроангиопатских процеса у аферентних артериола. У акутним лезијама артериола изражено отицање и пролиферацију миоинтималних ћелије, што доводи до сужење или облитерацијом лумена. Сегментална некроза васкуларног зида или тромбоза артериола са депозицијом на местима оштећења фибрина је могућа. Хронична процеса карактерише акумулација у васкуларном зиду колагених влакана, и истезање миоинтималних ћелија хиперплазију стицање оригинални концентрично аранжман налик "лук-кору", што узрокује фибротичног оклузија лумена суда. Ове промене довести до секундарног гломеруларне исхемије колапса капиларних петљи гломеруларних манифестује повлачењем приговора, згушњавање и бора на капиларних зидова. Уз потпуну облитерацију артериоларног лумена, развија се гломеруларна некроза. Тешко исхемијско оштећење гломерула може довести до фокалне кортикалне некрозе. Морфолошке знаци гломеруларне исхемије, обично у комбинацији код болесника са атипичним хемолитичке уремичног синдрома са тромбозом гломеруларних капилара. Код артериоларне врсте лезије, промене се такође развијају у артеријским и интерлобарским артеријама.

Тромботичка тромбоцитопенична пурпура карактерише пораст микроциркулационог лежаћа не само бубрега, већ и мозга, срца, панкреаса, надбубрежних жлезда. Морфолошке промене у бубрезима са тромботичном тромбоцитопеничном пурпуро су сличне онима у артериоларном типу лезија унутар хемолитичко-уремичног синдрома.

У свим облицима тромботске микроангиопатија, гломерулска лезија фокална у природи, дакле, углавном утиче само одређене сегменте гломерула. Важне карактеристике тромбозне микроангиопатија су Турбофан задебљања и гломеруларне базалне мембране које могу да симулирају фарбање месангиоцапиллари гломерулонефритис. Мезангиолизис и Анеуризматска дилатација капилара и артериола из гломерула наведено у биопсија бубрега од малог броја пацијената са тромботске микроангиопатија. Иммунохистоцхемицал испит за све врсте тромбозне микроангиопатија идентификује наслаге фибрина у капиларима и артериола из гломерула, са тхромботиц тхромбоцитопениц пурпура ИгГ депозитима се могу детектовати када хемолитички уремијски синдром - ИгМ и Ц3 уз зид капилара. После подвргавања акутне облике тромбозне микроангиопатија може развити фокална сегментни гломерулосклероза, која се обично откривен код пацијената са дугом перзистентном хипертензијом.

Класификација тромботичних микроангиопатија

И. Примарни облици:

• Хемолитичко-уремички синдром
  • Типично
  • Атипичниј
  • Наследно
• Тромботична тромбоцитопенична пурпура
  • Схарп
  • Хронична рекурентна
  • Наследно

ИИ. Секундарни облици везани за: трудноћу и порођај (прееклампсија-еклампсија, ХЕЛЛП-синдром)

• малигна хипертензија
• системске болести (системски еритематозни лупус, системска склеродерма)
• антифосфолипидни синдром
• малигни тумори
• трансплантација органа и ткива
• ХИВ инфекција
• терапија лековима
• друге болести и стања (панкреатитис, гломерулонефритис,
• аортокоронарни бипасс, вештачки вентили срца)

[1], [2], [3], [4]